Santander de Quilichao, Cauca, 15 de noviembre de 2016.

Señor
JUEZ CIVIL DEL CIRCUITO (Reparto)
E.S.D

Referencia: ACCIÓN DE TUTELA

Interesado: JOSE VICENTE VERGARA
Contra: ASMET SALUD EPS

JOSE VICENTE VERGARA, ciudadano colombiano mayor de edad, vecino de esta ciudad,
identificado con la cédula de ciudadanía, cuyo número y lugar de expedición aparecen con
mi firma, actuando como agente oficioso de mi hija MARIA EDILIA VERGARA identificada
con número de cedula 25.663.502 ante usted respetuosamente acudo para promover
Acción de Tutela, de conformidad con el Artículo 86 de la Constitución Política y el Decreto
Reglamentario 2591 de 1991, para que judicialmente se le conceda la protección de los
derechos constitucionales fundamentales a la Igualdad, Artículo 13 de la C.P., y a la
Dignidad Humana, Artículo 1 y SS de la C.P, así mismo el derecho a la Salud, Artículo
49 C.P; y a la Seguridad Social Artículo 48 C.P, en conexidad con los anteriores, los
cuales considero vulnerados y/o amenazados por la entidad accionada.

Mi petición se fundamenta en los siguientes hechos y consideraciones.

HECHOS

PRIMERO: Que mi hija María Edilia Vergara, tiene un diagnóstico deTROMBOSIS, y se

encuentra afiliada a la EPS ASMET SALUD.

SEGUNDO: Que, debido a su condición de salud, mi hija debe tomar sin interrupción varios
medicamentos y debe estarse trasladando constantemente a la ciudad de Cali para recibir
el tratamiento necesario para su rehabilitación.

TERCERO: Que en vista de que la EPS ASMET SALUD, no el transporte, aunque ella tenía
un fallo de tutela que englobaba todo lo necesario para la rehabilitación, incluso el transporte
de nuestra casa hasta los lugares donde se le realizarían los tratamientos.

CUARTO: Que solicite a la EPS ASMET SALUD, el reembolso por $306.950 del dinero por
el traslado de ida y regreso desde la vereda Miraflores corregimiento de Mondomo a la
ciudad de Santiago de Cali a cita clínica Dime con Cardiología, adjuntando la factura y con
carta explicando el motivo de la compra.

SEXTO: Que la EPS ASMET SALUD, me respondió “FECHA DEL EVENTO 19 JUNIO
DE 2015, FECHA DE RADICACION DE SOLICITUD DE REEMBOLSO ANTE LA EPS 23
DE DICIEMBRE DE 2015, ESTA DENTRO DE LOS TIEMPOS ESTABLECIDOS,
USUARIA CUENTA CON AUTORIZACION DE SERVICIOS VIGENTE Y APROBADA
EXPEDIDA POR LA EPS, EL REEMBOLSO SE REALIZARA CUANDO CUMPLA CON
LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS.

SEPTIMO: Que el no reembolso Urgente, por EL TRASLADO DE MI HIJA y el no

cubrimiento del 100% de los mismos y de toda la ATENCIÓN INTEGRAL que se derive
de su enfermedad, vulnera su condición de salud y por conexidad desmejora su calidad
de vida.

OCTAVO: Que para el control y manejo de su enfermedad es necesario garantizar la

correcta, oportuna y continua atención a la misma, y el suministro de los medicamentos y
tratamientos necesarios según su estado de salud y que le reembolsen el valor del traslado.
NOVENO: Que no me encuentro en condiciones económicas de sufragar el costo de los
traslados, ya que es demasiado costoso, ni las demás eventualidades referentes a su
condición de salud.

DECIMO: Que solicito al señor juez enviar copia del fallo a la Superintendencia Nacional
de Salud, para su respectiva vigilancia y control, y su eventual sanción.

CONSIDERACIONES

Que el no reembolso de la suma de $306.950., por parte de la EPS CAFESALUD, por el

valor pagado como consecuencia de la compra del medicamento TACROLIMUS CAP. X 1
MG (CAPS), para mi madre que se tuvo que comprar de Manera urgente, el no
suministro de los medicamentos, y el no cubrimiento del 100% de los mismos, y toda
de la ATENCIÓN INTEGRAL que se derive de su enfermedad; le vulneran derechos
fundamentales consagrados en la Constitución Política.

Que es indispensable la atención de manera inmediata.

En Sentencia No. T-013 de Enero 17 de 1995, la Corte Constitucional, señalaba:" ... El

derecho a la salud por estar en inmediata conexión con el derecho a la vida, como un
derivado necesario, es, esencialmente, un derecho fundamental que tiene toda persona
humana desde el momento mismo de su concepción hasta su muerte, derecho que implica
conservar la plenitud de sus facultades físicas, mentales y espirituales; y poner todos los
medios ordinarios al alcance para la prevención de las enfermedades, así como para la
recuperación...".

Según fallo de tutela T-27 de 2000 del Juzgado Treinta y Siete Penal Municipal "Es que la
EFICIENCIA es un principio que tiene como destinatario a los propios organismos
responsables de la prestación del servicio público de la Seguridad Social, el estado y los
particulares. Ella es reiterada por el Artículo 209 de la Carta como principio rector de la
gestión administrativa. Implica así mismo la realización del control de los resultados del
servicio. En cuanto a la SOLIDARIDAD, ESTE ES UN PRINCIPIO QUE ASPIRA A
REALIZAR EL VALOR JUSTICIA, QUE TIENE FUNDAMENTO EN LA DIGNIDAD
HUMANA. Respecto a la UNIVERSALIDAD, ésta se relaciona con la COBERTURA de la
Seguridad Social: Todas las personas tienen derecho de acceder a ella. Ello es natural,
por cuanto si la dignidad es un atributo y un fin inherente de la persona, no es entonces
concebible que unas personas gocen de vida digna y otras no.

Las EPS están obligadas a prestar los servicios medico asistenciales a todos sus afiliados,
OBLIGÁNDOSE ADEMÁS, entre otras, A OBSERVAR TODAS LAS NORMAS DE ÉTICA
MEDICA EN LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS MÉDICOS Y DISPONER LA
PRACTICA DE LOS PROCEDIMIENTOS Y LA PRESTACIÓN DE LOS
CORRESPONDIENTES SERVICIOS EN SUS INSTALACIONES O FUERA DE ELLAS Y
EN LOS CASOS EN LOS QUE SEA NECESARIO, a través de OTRAS INSTITUCIONES
(Públicas y Privadas) con las cuales podrá subcontratar la atención.

Las autoridades, entonces, están instituidas para proteger toda persona en su vida,
entendida esta en sentido de "VIDA PLENA". La integridad física, síquica y espiritual, la
salud, el mínimo de condiciones necesarias para la existencia digna, son elementos
constitutivos de una vida integra.

Es que "... la seguridad y la previsión social tienen por objeto la protección de la población
contra las contingencias que menoscaban la salud y la capacidad económica..." .En forma
general, se define la Seguridad Social como "un conjunto de medidas tomadas por la
sociedad y en primer lugar por el estado, para garantizar todos los cuidados médicos
necesarios, así como para asegurarles los medios de vida en caso de pérdida o reducción
importante de los medios de existencia, causados por circunstancias no propiamente
creadas voluntariamente.

Valga la pena resaltar que el nuevo orden constitucional antepone a las TRABAS,
EXIGENCIAS Y REQUISITOS DESMESURADOS DE LA ADMINISTRACIÓN, LA
PRESTACIÓN DE UN SERVICIO QUE SE DESARROLLE CON FUNDAMENTO EN LOS
PRINCIPIOS DE IGUALDAD, MORALIDAD, EFICACIA, ECONOMÍA, CELERIDAD,
IMPARCIALIDAD Y PUBLICIDAD (C.P. 209). EN ESTE SENTIDO Y CON FUNDAMENTO
EN EL CASO CONCRETO, LAS ENTIDADES ENCARGADAS DE LA PRESTACIÓN DEL
SERVICIO PÚBLICO DE LA SALUD Y LA SEGURIDAD SOCIAL, DEBEN APORTAR
TODOS LOS MEDIOS QUE HAGAN MÁS ACCEQUIBLE PARA LAS PERSONAS EL
ACCESO DE ESTOS DERECHOS DE ASISTENCIA PÚBLICA Y SOCIAL.

Ahora y sobre la igualdad de oportunidades, nuestra Corte también ha sostenido que:" ... el
derecho a la subsistencia, es consecuencia directa de los principios de dignidad humana y
del Estado Social de Derecho. Incluye tal derecho no sólo la facultad de neutralizar las
situaciones violatorias de la dignidad humana, y de exigir asistencia y protección por parte
de personas o grupos discriminados, marginados o en circunstancias de debilidad
manifiesta, sino que, sobre todo pretende garantizar la igualdad de oportunidades en una
sociedad que como la nuestra es injusta y desigual...".

Y sobre el PERJUICIO IRREMEDIABLE que puede generar en el accionante la dilación y

el no suministro de lo ordenado por el médico tratante, la Corte cree que el perjuicio que la
acción de tutela debe evitar en forma transitoria puede ser parcial, que no es necesario que
la potencialidad de la causa dañina se haya agotado o pueda agotarse; por esto cuando se
hace evidente la posibilidad de un perjuicio que sólo sea susceptible de compensación
mediante un pago dinerario o cuando tal perjuicio está en curso, aunque no se haya
agotado, es precisamente cuando cabe la Tutela transitoria, pues se trata cabalmente de
impedir que se cause daño en otra forma irreparable o de que continúe produciéndose.

Cabe resaltar la posición de la corte constitucional, sala cuarta, en Sentencia T-223 del 5
de abril de 1997."En los casos en que la (EPS), se niega a suministrar una droga
indispensable a un paciente, aduciendo la Ley 100 de 1993 y el Decreto 1938 de 1994, se
dice que la atención prestada por la mencionada entidad es incompleta o no se ciñe a las
prescripciones del médico.

Así mismo la Ley 100 de 1993, en su "ARTICULO 187. DE LOS PAGOS

MODERADORES. ¨Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social
en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los
afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el
uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados
se aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud.

En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los
más pobres. Para evitar la generación de restricciones al acceso de la población más
pobre, tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la
estratificación socioeconómica y la antigüedad de afiliación en el sistema, según la
reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud...

PARAGRAFO. Las normas sobre procedimientos de recaudo, definición del nivel

socioeconómico de los usuarios y los servicios a los que serán aplicables, entre otros, serán
definidos por el Gobierno Nacional, previa aprobación del Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud."

En Circular externa conjunta No. 015 MS- 039 SNS de Junio 27 de 1997, en su aparte 2

PETICIÓN

Con fundamento en los hechos narrados y en las consideraciones expuestas,

respetuosamente solicito al Señor Juez ordenar a la EPS ASMET SALUD, me realice de
MANERA URGENTE el reembolso de $306.950., POR EL TRASLADO DE MI HIJA Y
TODA LA ATENCIÓN INTEGRAL que se derive de su enfermedad, las pruebas
diagnósticas, citas médicas con especialistas, y los demás medicamentos requeridos para
el cubrimiento de la misma sin tener en cuenta que se encuentren fuera del POS
Subsidiado, y de esta manera, proteger los derechos sustanciales del individuo sobre los
derechos procedí mentales.

Así también, prevenir a la EPS ASMET SALUD, que puede repetir por los costos que pueda
incurrir en el cumplimiento de esta tutela, en contra del Fondo de Solidaridad y Garantía
(FOSYGA), en los términos señalados en esta tutela, y además tomar las medidas que sean
del caso para sancionar a la EPS, según la LEY 972 de 2005
 PRUEBAS

Me permito aportar las siguientes fotocopias:

1. Copia Cédula de Ciudadanía

2. Copia Orden y Fórmula Médica
3. Copia resumen historia clínica de Hospitalización
5. Copia comprobantes y facturas de la cirugía

JURAMENTO

Bajo la gravedad del juramento, manifiesto que por los mismos hechos y derechos no he
presentado petición similar ante ninguna autoridad judicial.

DIRECCIONES Y NOTIFICACIONES

A la EPS CAFESALUD:
Dirección: Carrera 4 No. 18N-46 Sector la Estancia

Yo recibiré notificaciones en la Secretaria de su despacho.

Con todo respeto le ruego al Señor juez darle el trámite a dicha petición.

Atentamente,

JOSE VICENTE VERGARA

CC. 1511883 de Santander de Quilichao.
Santander de Quilichao, Cauca, 08 de noviembre de 2016.

FUNDACION UNIVERSITARIA DE POPAYAN, SEDE NORTE DEL CAUCA.

FACULTAD DE DERECHO.

INFORME DE CONSULTORIO JURIDICO

ESTUDIANTE CODIGO SEMESTRE AREA ASESOR CONSULTANTE
DE AREA
Dalia Inés 85122013 Noveno Publico Alberto José Vicente Vergara
Ortega Balanta Ospina

Según reparto, recibí consulta del señor José Vicente Vergara identificado con
cedula de ciudadanía No. 1.511.883 de Caldono, habitante de Santander de
Quilichao, perteneciente a un estrato No 01.
De conformidad con lo establecido en el reglamento del servicio de consultorio
jurídico y encontrándome dentro de los términos señalados, me permito presentar
informe respecto del caso objeto de consulta, basándome en los siguientes:

HECHOS.
PRIMERO: Manifiesta que su hija María Edilia Vergara, tiene un diagnóstico de cáncer
uterino, y se encuentra afiliada a la EPS ASMET SALUD.

SEGUNDO: Que, debido a su condición de salud, su hija debe tomar sin interrupción varios
medicamentos y debe estarse trasladando constantemente a la ciudad de Cali para recibir
el tratamiento necesario para su rehabilitación.

TERCERO: Que en vista de que la EPS ASMET SALUD, no le presto el transporte, aunque
ella tenía un fallo de tutela que englobaba todo lo necesario para la rehabilitación, incluso
el transporte de su casa hasta los lugares donde se le realizarían los tratamientos.

CUARTO: Que solicito a la EPS ASMET SALUD, el reembolso por $306.950 del dinero por
el traslado de ida y regreso desde la vereda Miraflores corregimiento de Mondomo a la
ciudad de Santiago de Cali a cita clínica Dime con Cardiología, adjuntando la factura y con
carta explicando el motivo de la compra.

SEXTO: Que la EPS ASMET SALUD, le respondió “FECHA DEL EVENTO 19 JUNIO DE
2015, FECHA DE RADICACION DE SOLICITUD DE REEMBOLSO ANTE LA EPS 23 DE
DICIEMBRE DE 2015, ESTA DENTRO DE LOS TIEMPOS ESTABLECIDOS, USUARIA
CUENTA CON AUTORIZACION DE SERVICIOS VIGENTE Y APROBADA EXPEDIDA
POR LA EPS, EL REEMBOLSO SE REALIZARA CUANDO CUMPLA CON LOS
REQUISITOS ESTABLECIDOS.

SEPTIMO: Que, por no reembolsar de manera Urgente, el pago del traslado de su hija y
el no cubrimiento del 100% de los mismos y de toda la ATENCIÓN INTEGRAL que se
derive de su enfermedad, vulnera su condición de salud y por conexidad desmejora su
calidad de vida.

OCTAVO: Que para el control y manejo de su enfermedad es necesario garantizar la

correcta, oportuna y continua atención a la misma, y el suministro de los medicamentos y
tratamientos necesarios según su estado de salud y que le reembolsen el valor del traslado.

NOVENO: Que no se encuentro en condiciones económicas de sufragar el costo de los

traslados, ya que es demasiado costoso, ni las demás eventualidades referentes a su
condición de salud.

PRETENSIONES.

1. Incoar Acción de Tutela ante la IPS ASMET SALUD por violación al derecho
fundamental de la salud y a la vida en condiciones dignas, a la igualdad, a la
Seguridad Social en condiciones dignas, vulnerado por la entidad encargada de
 prestar el servicio de salud, al no autorizar el traslado de la paciente, ni el reembolso
respectivo del mismo.

FUNDAMENTOS DE DERECHO.
es indispensable la atención de manera inmediata.

En Sentencia No. T-013 de enero 17 de 1995, la Corte Constitucional, señalaba:" ... El

derecho a la salud por estar en inmediata conexión con el derecho a la vida, como un
derivado necesario, es, esencialmente, un derecho fundamental que tiene toda persona
humana desde el momento mismo de su concepción hasta su muerte, derecho que implica
conservar la plenitud de sus facultades físicas, mentales y espirituales; y poner todos los
medios ordinarios al alcance para la prevención de las enfermedades, así como para la
recuperación...".

Según fallo de tutela T-27 de 2000 del Juzgado Treinta y Siete Penal Municipal "Es que la
EFICIENCIA es un principio que tiene como destinatario a los propios organismos
responsables de la prestación del servicio público de la Seguridad Social, el estado y los
particulares. Ella es reiterada por el Artículo 209 de la Carta como principio rector de la
gestión administrativa. Implica así mismo la realización del control de los resultados del
servicio. En cuanto a la SOLIDARIDAD, ESTE ES UN PRINCIPIO QUE ASPIRA A
REALIZAR EL VALOR JUSTICIA, QUE TIENE FUNDAMENTO EN LA DIGNIDAD
HUMANA. Respecto a la UNIVERSALIDAD, ésta se relaciona con la COBERTURA de la
Seguridad Social: Todas las personas tienen derecho de acceder a ella. Ello es natural,
por cuanto si la dignidad es un atributo y un fin inherente de la persona, no es entonces
concebible que unas personas gocen de vida digna y otras no.

Las EPS están obligadas a prestar los servicios medico asistenciales a todos sus afiliados,
OBLIGÁNDOSE, ADEMÁS, entre otras, A OBSERVAR TODAS LAS NORMAS DE ÉTICA
MEDICA EN LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS MÉDICOS Y DISPONER LA
PRACTICA DE LOS PROCEDIMIENTOS Y LA PRESTACIÓN DE LOS
CORRESPONDIENTES SERVICIOS EN SUS INSTALACIONES O FUERA DE ELLAS Y
EN LOS CASOS EN LOS QUE SEA NECESARIO, a través de OTRAS INSTITUCIONES
(Públicas y Privadas) con las cuales podrá subcontratar la atención.

Las autoridades, entonces, están instituidas para proteger toda persona en su vida,
entendida esta en sentido de "VIDA PLENA". La integridad física, síquica y espiritual, la
salud, el mínimo de condiciones necesarias para la existencia digna, son elementos
constitutivos de una vida integra.

Es que "... la seguridad y la previsión social tienen por objeto la protección de la población
contra las contingencias que menoscaban la salud y la capacidad económica..." .En forma
general, se define la Seguridad Social como "un conjunto de medidas tomadas por la
sociedad y en primer lugar por el estado, para garantizar todos los cuidados médicos
necesarios, así como para asegurarles los medios de vida en caso de pérdida o reducción
importante de los medios de existencia, causados por circunstancias no propiamente
creadas voluntariamente.

Valga la pena resaltar que el nuevo orden constitucional antepone a las TRABAS,
EXIGENCIAS Y REQUISITOS DESMESURADOS DE LA ADMINISTRACIÓN, LA
PRESTACIÓN DE UN SERVICIO QUE SE DESARROLLE CON FUNDAMENTO EN LOS
PRINCIPIOS DE IGUALDAD, MORALIDAD, EFICACIA, ECONOMÍA, CELERIDAD,
IMPARCIALIDAD Y PUBLICIDAD (C.P. 209). EN ESTE SENTIDO Y CON FUNDAMENTO
EN EL CASO CONCRETO, LAS ENTIDADES ENCARGADAS DE LA PRESTACIÓN DEL
SERVICIO PÚBLICO DE LA SALUD Y LA SEGURIDAD SOCIAL, DEBEN APORTAR
TODOS LOS MEDIOS QUE HAGAN MÁS ACCEQUIBLE PARA LAS PERSONAS EL
ACCESO DE ESTOS DERECHOS DE ASISTENCIA PÚBLICA Y SOCIAL.

Ahora y sobre la igualdad de oportunidades, nuestra Corte también ha sostenido que:" ... el
derecho a la subsistencia, es consecuencia directa de los principios de dignidad humana y
del Estado Social de Derecho. Incluye tal derecho no sólo la facultad de neutralizar las
situaciones violatorias de la dignidad humana, y de exigir asistencia y protección por parte
de personas o grupos discriminados, marginados o en circunstancias de debilidad
manifiesta, sino que, sobre todo pretende garantizar la igualdad de oportunidades en una
sociedad que como la nuestra es injusta y desigual...".

Y sobre el PERJUICIO IRREMEDIABLE que puede generar en el accionante la dilación y

el no suministro de lo ordenado por el médico tratante, la Corte cree que el perjuicio que la
acción de tutela debe evitar en forma transitoria puede ser parcial, que no es necesario que
la potencialidad de la causa dañina se haya agotado o pueda agotarse; por esto cuando se
hace evidente la posibilidad de un perjuicio que sólo sea susceptible de compensación
mediante un pago dinerario o cuando tal perjuicio está en curso, aunque no se haya
agotado, es precisamente cuando cabe la Tutela transitoria, pues se trata cabalmente de
impedir que se cause daño en otra forma irreparable o de que continúe produciéndose.

Cabe resaltar la posición de la corte constitucional, sala cuarta, en Sentencia T-223 del 5
de abril de 1997."En los casos en que la (EPS), se niega a suministrar una droga
indispensable a un paciente, aduciendo la Ley 100 de 1993 y el Decreto 1938 de 1994, se
dice que la atención prestada por la mencionada entidad es incompleta o no se ciñe a las
prescripciones del médico.

Así mismo la Ley 100 de 1993, en su "ARTICULO 187. DE LOS PAGOS

MODERADORES. ¨Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social
en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los
afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el
uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados
se aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud.

En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los
más pobres. Para evitar la generación de restricciones al acceso de la población más
pobre, tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la
estratificación socioeconómica y la antigüedad de afiliación en el sistema, según la
reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud...

PARAGRAFO. Las normas sobre procedimientos de recaudo, definición del nivel

socioeconómico de los usuarios y los servicios a los que serán aplicables, entre otros, serán
definidos por el Gobierno Nacional, previa aprobación del Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud."

En Circular externa conjunta No. 015 MS- 039 SNS de junio 27 de 1997, en su aparte 2

RESPUESTA AL USUARIO.

Es competente entonces consultorio jurídico para llevar el caso, se procederá a

realizar Acción de Tutela en favorecimiento de mi consultante para que la entidad
correspondiente continúe con la atención integral del paciente, después de la
autorización de mi asesor de área.

DALIA INES ORTEGA BALANTA

CC 1062292525 De Santander De Quilichao
CODIGO 25122013
 FORMATO DE RECEPCION Y
CONSULTA

Personería jurídica No. 10161 de 1983

FECHA DE RECEPCION:
DIA: MES: 11 AÑO: 2016

I. INFORMACION GENERAL DEL USUARIO.

NOMBRE COMPLETO: José Vicente APELLIDOS: Vergara

CEDULA DE CIUDADANIA:
DIRECCION: Mondomo
TELEFONO FIJO: X
EDAD: 63
ESTADO CIVIL: soltero
1.511.883 TARJETA DE IDENTIDAD: x
BARRIO:
CELULAR: -----------------------
ESTRATO: 02
No. DE HIJOS A CARGO: 03

II. CONDICION SOCIO ECONOMICA.

DESPLAZADO: O VICTIMA DE LA INDIGENA: O MADRE

VIOLENCIA: O COMUNITARIA: O
SALARIO MENSUAL DEVENGADO:
LUGAR DE TRABAJO: campesino $ ------------------------------------------------

III. INFORMACION GENERAL DEL CASO.

HECHOS QUE GENERAN LA CONSULTA

PRIMERO: Manifiesta que su hija María Edilia Vergara, tiene un diagnóstico de cáncer uterino, y se encuentra
afiliada a la EPS ASMET SALUD.

SEGUNDO: Que, debido a su condición de salud, su hija debe tomar sin interrupción varios medicamentos y
debe estarse trasladando constantemente a la ciudad de Cali para recibir el tratamiento necesario para su
rehabilitación.

TERCERO: Que en vista de que la EPS ASMET SALUD, no le presto el transporte, aunque ella tenía un fallo de
tutela que englobaba todo lo necesario para la rehabilitación, incluso el transporte de su casa hasta los lugares
donde se le realizarían los tratamientos.

CUARTO: Que solicito a la EPS ASMET SALUD, el reembolso por $306.950 del dinero por el traslado de ida y
regreso desde la vereda Miraflores corregimiento de Mondomo a la ciudad de Santiago de Cali a cita clínica Dime
con Cardiología, adjuntando la factura y con carta explicando el motivo de la compra.

SEXTO: Que la EPS ASMET SALUD, le respondió “FECHA DEL EVENTO 19 JUNIO DE 2015, FECHA DE
RADICACION DE SOLICITUD DE REEMBOLSO ANTE LA EPS 23 DE DICIEMBRE DE 2015, ESTA DENTRO
DE LOS TIEMPOS ESTABLECIDOS, USUARIA CUENTA CON AUTORIZACION DE SERVICIOS VIGENTE Y
APROBADA EXPEDIDA POR LA EPS, EL REEMBOLSO SE REALIZARA CUANDO CUMPLA CON LOS
REQUISITOS ESTABLECIDOS.

SEPTIMO: Que, por no reembolsar de manera Urgente, el pago del traslado de su hija y el no cubrimiento del
100% de los mismos y de toda la ATENCIÓN INTEGRAL que se derive de su enfermedad, vulnera su
condición de salud y por conexidad desmejora su calidad de vida.

OCTAVO: Que para el control y manejo de su enfermedad es necesario garantizar la correcta, oportuna y
continua atención a la misma, y el suministro de los medicamentos y tratamientos necesarios según su estado
de salud y que le reembolsen el valor del traslado.

NOVENO: Que no se encuentro en condiciones económicas de sufragar el costo de los traslados, ya que es
demasiado costoso, ni las demás eventualidades referentes a su condición de salud.
 FORMATO DE RECEPCION Y
CONSULTA

Personería jurídica No. 10161 de 1983

IV. CONCEPTO JURIDICO DEL ESTUDIANTE QUE RECEPCIONA.

Realizar acción de tutela en favorecimiento del derecho fundamental a la salud.

V. AREA SUNTO.
PENAL: O CIVIL: O FAMILIA: O LABORAL: O ADMINISTRATIVO: O

VI. DOCUMENTACION RECIBIDA EN FOTOCOPIA.

1. Fotocopia de cedula de cada uno de los figurantes en escritura publica

2. Fotocopia de recibo publico
3. Fotocopia certificada Agustín Codazzi
4. Fotocopia de escritura publica

VII. ASIGNACION DEL PRACTICANTE.

PRACTICANTE ASIGNADO:

FECHA DE ASIGNACION: DIA: MES: AÑO:

RECHA DE RECIBIDO:

FIRMA DE RECIBIDO:

VIII. .

PRACTICANTE ASIGNADO FECHA DE REASIGNACION FECHA DE RECIBIDO

_________________________ _________________________
FIRMA DEL USUARIO FIRMA DE QUIEN RECEPCIONA