Protocolo de Anticoagulação Oral

para Patologia Cardiovascular

 ÍNDICE

1. Mecanismo de Ação e Farmacocinética

1.1 – Varfarina 3

1.2 – Acenocumarol 3

2. Níveis alvo de INR recomendados 5

3. Inicio da terapêutica 6

4. Manutenção de INR terapêutico

4.1. Interações farmacológicas 7

4.2. Interações alimentares 7

4.3. Ajuste terapêutico para INR ≤4,9 8

4.4. Ajuste terapêutico para INR ≥ 5 10

4.5. Observações 10

5. Hemorragia Major 11

6. Ajuste Peri-Operatório

6.1. Quando suspender a anticoagulação oral? 12

6.2. Como suspender a anticoagulação oral e quando utilizar terapêutica ponte

com heparina? 12

7. Contra-indicações ao Uso da anticoagulação oral 13

8. Determinação do Risco Tromboembólico 15

9. Determinação do Risco Hemorrágico 16

10. Bibliografia 17

11. Anexos 18
1. MECANISMO DE AÇÃO E FARMACOCINÉTICA

1.1 - Varfarina
 Inibe a redutase do epóxido da vitamina K limitando a activação dos factores de
coagulação dependentes de vitamina K: II (protrombina), VII, IX e X;
 Inibe a síntese das proteínas anticoagulantes C, S e Z (potenciais efeitos
procoagulantes);
 Absorção gastrointestinal imediata e completa no intestino proximal;
 Distribuição: primariamente intravascular e com alta tendência de ligação
proteica, em particular à albumina (95-99%);
 Valor máximo de concentração plasmática (Cmax) dentro de 60 minutos e tem
uma semivida de 36-42 horas;
 Metabolismo hepático: os isómeros da varfarina são ambos metabolizados no
fígado;
 S-isómero: é metabolizado primariamente pelo citocromo P450 (CYP) 2C9;
o R-isómero é metabolizado pelo CYP 1A2 e pelo CYP 3A4;
 Como o S-isómero é muito mais potente que o R-isómero, medicamentos que
inibam ou reduzam a CYP2C9 provocam as interações medicamentosas mais
significativas;
 No fígado e no rim, a varfarina dá origem a metabolitos inativos, que são
excretados na urina (mas também nas fezes);
 Sem interferência significativa pela hemodiálise.

1.2 - Acenocumarol
 Partilha o mesmo mecanismo de ação farmacológica da varfarina (assim como
muito das características farmacodinâmicas e farmacogenéticas);
 Absorção gastrointestinal imediata e completa no intestino proximal;
 Distribuição: primariamente intravascular e com alta tendência de ligação
proteica, em particular à albumina (98,7%);
 Valor de Cmax atingida 1 a 3 horas após a administração e tem uma semivida
plasmática de 8-11 horas;
 Metabolismo hepático: tal como a varfarina, o acenocumarol, sendo uma
mistura de isómeros com o S-isómero mais potente que o R-isómero, é
extensivamente metabolizado no fígado;
 Eliminado, essencialmente metabolizado, na urina e nas fezes;
 Sem interferência significativa pela hemodiálise.

Observações:
Apesar do tempo de semi-vida para ambos os fármacos ser diferente, os
esquemas para o inicio da terapêutica, manutenção de INR terapêutico e ajuste
peri-operatório utilizados neste protocolo serão os mesmos para a varfarina e
para o acenocumarol.
Na prática, o acenocumarol necessita de doses menores do que a varfarina
para a obtenção do INR terapêutico.
 2. NÍVEIS ALVO DE INR RECOMENDADOS

Patologia Duração Intervalo INR Terapêutico

Fibrilhação/Flutter auricular
paroxístico ou permanente com
score de risco tromboembolico Crónica 2a3
CHA2DS2-VASc ≥2

≥1 Mês (até evidência

ecocardiográfica de dissolução
Trombo intracardíaco do trombo) 2a3

Estados hipercoaguláveis (Ex.

Trombofilias; síndroma do
anticorpo anti-fosfolipidico) Crónica 2a3

3 meses (se fatores de risco

embólico transitórios) ou
Tromboembolismo (TVP e TEP) cronicamente 2a3

Prótese valvular biológica Considerar até 3 meses 2a3

Prótese valvular mecânica Crónica 2,5 a 3,5

De acordo com as Guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia1 para

doença valvular de 2012 é possível adequar o valor alvo de INR de acordo com o tipo
de prótese mecânica e risco trombogénico associado a cada doente.
3. INÍCIO DA TERAPÊUTICA

 Determinar o risco hemorrágico, através do Score HAS-BLED (vide seção 9), e

excluir a presença de contra-indicações para anticoagulação oral (ACO) (vide
seção 7).
 Obter um valor de INR, Tempo de Protrombina e de Hemoglobina basais e
investigar se valores anormais.
 Iniciar com Varfine® 5mg ou Sintron® 4mg, 1 comprimido (cp) diário.
- Em doentes com idade >70 anos, iniciar com a dose de ½ cp diário.
- Em doentes com idade >80 anos, iniciar com a dose de ¼ cp diário.
- Em doentes com doença hepática ou alterações da nutrição, iniciar com dose
inferior.
 Ensino do doente em Consulta de Enfermagem sobre inicio da terapêutica.
 Reavaliar INR 3-4 dias depois → semanalmente até INR terapêutico →
quinzenalmente no 1 mês → a cada 4-6 semanas.
 Recomendar toma do anticoagulante oral à mesma hora todos os dias.
 Desencorajar alterações dietéticas extremas e consumo etanólico excessivo.

Para um INR alvo entre 2,5-3,5:

 A ACO deve ser iniciada com heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou
heparina não fracionada (HNF) devendo haver sobreposição de ambas as
terapêuticas durante 4 a 5 dias até manutenção do valor desejado de INR,
altura em que a heparina deverá ser descontinuada.
HBPM
- Enoxaparina: 1 mg/kg de 12/12h ou 1,5mg/Kg id, ou
- Dalteparina: 100U/kg 12/12h ou 200U/Kg id
HNF
- Para obtenção de aPTT 1.5-2 vezes o valor de referência
 Se insuficiência renal:
HBPM
- Enoxaparina ClCr < 30 → 1mg/Kg id
- Dalteparina ClCr < 30 → 100-120U/Kg id
 4. MANUTENÇÃO DE INR TERAPÊUTICO

 Ter em conta variações e ajustes de INR no passado.

 Confirmar cumprimento da terapêutica de acordo com a posologia
estabelecida.
 Confirmar que o doente sabe subdividir o comprimido.
 Ter em conta possíveis interferências alimentares e/ou farmacológicas.

4.1 – Interações Farmacológicas

 São comuns e devem sempre ser tidas em conta aquando do início de uma
nova terapêutica.
 Considerar toda a medicação do doente, incluindo medicamentos naturais.
 Considerar alterações do estado de saúde: doença aguda, infeção,
desidratação, insuficiência hepática ou renal.
 Fármacos:
- Anti-inflamatórios não esteróides (AINES): os AINES não seletivos
apresentam um grau de interacção superior que os AINES COX2 seletivos.
- Anti-agregantes
- Antibióticos:
Interação comprovada: Cotrimoxazol, Quinolonas,
Interação provável: Macrólidos, Cefalosporinas, Metronidazol,
Amoxicilina/Ácido Clavulanico, Doxiciclina, Fluconazol
- Outras interações prováveis: Inibidores selectivos da receptação de
Serotonina, Tramadol, Paracetamol, Produtos naturais/ervanárias.
- Para maior detalhe, consultar anexo 1.
 Monitorizar o valor de INR 48h-72h após o início da interação farmacológica.
 Continuar a monitorização a cada 48-72h durante a interação farmacológica até
a estabilização do valor de INR.

4.2 – Interações Alimentares

 Consultar anexo 2.
4.3 - Ajuste terapêutico para INR ≤4,9
Exemplos práticos

Dose diária 1mg (dose semanal 7mg) INR alvo 2-3

Valor de INR 1,6

INR 1,6 → recomendação → aumentar 10% dose semanal

7mg x 10% = 0,7mg → necessário aumentar na dose semanal

Exemplo de novo regime: 6 dias 1mg + 2mg ao Domingo

Dose diária 4mg 2ª, 4ª e 6ª + 3mg outros dias (dose semanal 24mg) INR alvo 2-3

Valor de INR 4, 2

INR 4,2 → recomendação → necessário omitir uma toma e diminuir a dose

semanal em 10-20%

24mg x 10-20% = 2,4 – 4,8mg → necessário diminuir na dose semanal

Exemplo de novo regime: omitir 1 dose + 3mg diariamente (↓ semanal de

3mg)
4.4 - Ajuste terapêutico para INR > 5
 Os seguintes algoritmos devem ser aplicados para INR alvo de 2-3 e 2,5-3,5.

4.5 – Observações
 A vitamina K ev reduz o INR em cerca de 12-14h e deve ser diluída em 20-30
minutos (não ultrapassar 1mg/min).
 A vitamina K não deve ser dada por via subcutânea.
 Doses altas de vitamina K (10-15mg) podem levar a uma resistência ao efeito da
varfarina por um período estimado entre 1-2 semanas, facto importante a ter
em conta nos doentes com risco tromboembólico elevado (ex. próteses
valvulares mecânicas).
 A administração de Octaplex® reduz o INR em cerca de 10 minutos.
5. HEMORRAGIA MAJOR

 Definida como hemorragia sintomática em órgão ou área crítica; com

diminuição de hemoglobina ≥ 2 g/dL e/ou necessidade de transfusão de ≥ 2UCE
6. AJUSTE PERI-OPERATÓRIO

6.1 – Quando suspender a ACO?

Após avaliação do risco hemorrágico do procedimento, em todas as intervenções com
um risco hemorrágico elevado (>1,5%) deverá ser interrompida a ACO. Por outro lado,
os procedimentos de risco hemorrágico baixo (≤1,5%) podem ser realizados sem a
suspensão da ACO. Como procedimentos de risco hemorrágico baixo2 consideram-se:
- Cirurgia a catarata: exclui outro tipo de cirurgia ocular, nomeadamente
cirurgia do vítreo/retina.
- Procedimento dentário minor: inclui a extração de raízes e cirurgia
endodontica; é recomendado o uso de pró-hemostáticos orais.
- Procedimento dermatológico minor: inclui a excisão de cancro basocelular e
escamoso, queratoses actínicas e nevos pre-malignos e malignos; é
recomendado o reforço da hemostase local.

6.2 – Como suspender a ACO e quando utilizar terapêutica ponte com

heparina?
 Parar a ACO 3-5 dias antes do procedimento.
 Recomeçar ACO na dose habitual na noite do procedimento se hemostase
adequada.
 Nos doentes com risco tromboembólico elevado* e risco hemorrágico baixo
realizar terapêutica ponte com HBPM da seguinte forma:
- Parar a ACO 5 dias antes do procedimento;
- Iniciar HBPM 3 dias antes da cirurgia;
- Última toma de HBPM 24h antes da cirurgia;
- Recomeçar HBPM 24h após a intervenção ou nas 48-72h (cirurgia alto risco
hemorrágico);
- Recomeçar ACO na dose habitual na noite do procedimento se hemostase
assegurada;
- Parar a HBPM quando INR terapêutico.
 *Consideram-se doentes com risco tromboembólico elevado:
- Fibrilhação auricular com risco tromboembólico elevado (CHADS2 ≥3, vide seção
8, ou episódio tromboembólico prévio aquando de interrupção da ACO);
- Próteses valvulares mecânicas;
- Tromboembolismo pulmonar há 3-12 meses;
- Trombofilias;
- Neoplasia activa;
- Episódios tromboembólicos de repetição.
7. CONTRA-INDICAÇÕES

7.1 – Contra-indicações Absolutas

 Varizes esofágicas.

 Trombocitopénia significativa (< 50 000).

 Nas primeiras 72h após cirurgia major com risco grave de hemorragia.

 Hipersensibilidade prévia.

 Hemorragia aguda clinicamente significativa.

 Doença hepática descompensada ou alterações basais da coagulação (INR

inicial > 1,5).

7.1 – Contra-indicações Relativas

 Hemorragia intracraneana prévia.

 Hemorragia extracraneana major prévia nos ultimos 6 meses sem causa

identificada.

 Úlcera péptica nos últimos 3 meses → aguardar até conclusão do tratamento.

 História de quedas recorrentes em paciente com risco hemorrágico alto (HAS-

BLED >3).

 Demência ou deteriorização intelectual → má adesão à terapêutica.

 Alcoolismo crónico ativo.

 HTA não/má controlada (valores >160/90mmHg).

8. DETERMINAÇÃO DO RISCO TROMBOEMBÓLICO

8.1 – Score CHDAS2

8.2 – Score CHDAS2VASC

9. DETERMINAÇÃO DO RISCO HEMORRÁGICO

Score HAS-BLED

Risco Baixo – 0-1

Risco Intermédio – 2
Risco alto - ≥ 3
10. BIBLIOGRAFIA
[1] – Vahanian A et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Euro Heart J(2012)

33, 2451–2496.

[2] – Holbrook A, Schulman S, Witt D, Vandvik P, Fish J, Kovacs M, Svensson P, Veenstra D, Crowther M, Guyatt G.

Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-

Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e152S–e184S.

[3] – Keeling D, Baglin T, Tait C, Watson H, Perry D, Baglin C, Kitchen S, Makris M. British Committee for Standards in

Haematology. Guidelines on oral anticoagulation with warfarin – fourth edition. Br J Haematol. 2011

Aug;154(3):311-24.

[4] – Camm A, Lip G, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser S, Hindricks G, Kirchhof P. 2012 focused update

of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Euro Heart J (2012) 33, 2719–2747.
11. ANEXOS

Anexo 1 – Interações Farmacológicas

Anexo 2 – Interações Alimentares