DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DE CONTACTO

Yo, JACKSON RAFAEL GUZMAN MARTINEZ, nacionalidad VENEZOLANO, mayor de edad,

de estado civil SOLTERO, domiciliado en la parroquia SAN JOSÉ DE GUANIPA, municipio
SAN JOSÉ DE GUANIPA, estado ANZOÁTEGUI, titular de la Cédula de Identidad Nº
V-14803211, declaro bajo fe de juramento, por medio del presente documento, que el número
de telefonía móvil 0424-8306338, será mi número de contacto a los fines de recibir las
notificaciones pertinentes de la Plataforma PATRIA que forma parte del Sistema de Protección
Social del Carnet de la Patria. En el estado ANZOÁTEGUI, a la fecha de su presentación.

Firma:

Fecha:

Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho

Nombre del Funcionario Receptor y Sello de la Oficina Código de Validación:

El funcionario del Servicio Autónomo de Registro y Notarías (SAREN) verificará que los datos registrados en la planilla coincidan
con el documento de identificación del presentante. Posteriormente escaneará el código QR que aparece en el documento haciendo
uso de la aplicación veQR. Al realizar esta acción, el usuario recibirá por mensaje de texto un código de validación que deberá
entregar al funcionario de SAREN para que complete el trámite de registro del nuevo número telefónico.

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