SINERGIA EN ENFERMERÍA

LICENCIATURA EN ENFERMERIA.
HOSPITAL PEDIATRICO.
PROCESO DE ATENCION DE ENFEMERIA REALIZADO A UN PACIENTE
CON DIAGNOSTICO ENFERMERO DE TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE
PRIMARIA.

ELABORO:
JOSÉ ARTURO ORTEGA JIMÉNEZ
ASESOR:
Mtra. ENF. ELIA ROSA BARRADAS VELÁZQUEZ.

1
 ÍNDICE

Índice Página
I. Introducción 3

II. Justificación 4

III. Objetivos: 5
 General
 Específico

IV. Metodología 6

V. Marco teórico 7
 Bibliografía de la teórica
 Teoría
 Proceso de Atención de Enfermería

VI. Desarrollo del Proceso de Atención Enfermería: 10

 Valoración (Valoración de las 14 necesidades de
Virginia Henderson)
 Jerarquización de diagnósticos
 Diagnósticos de enfermería
 Planeación y ejecución
 Evaluación

VII. Plan de alta 22

VIII. Conclusiones 23

IX. Bibliografía 24

X. Glosario 25

XI. Anexos 27

2
 1) Introducción:
La purpura es producida por la extravasación de las células sanguíneas a la piel y
/o mucosas, dando origen a lesiones de coloración purpurea que no desaparecen a
la vitropresion. A nivel clínico, se manifiesta con hemorragias cutáneo – mucosas,
pudiendo afectar en casos graves a cualquier otro órgano o sistema, condicionando
sintomatología muy diversa.
Se clasifican de acuerdo con su localización y tamaño:
 Purpuras superficiales: se denominan petequias las lesiones menores de 2
mm y equimosis las de mayor de cm, las de tamaño intermedio constituyen
la purpura propiamente dicha.
 Purpuras profundas o hematomas: cuando invade los distintos estratos
cutáneos.
El color es inicialmente rojo o rojo violáceo, al evolucionar, adquieren tonalidades
verdosas y amarillas hasta desaparecer totalmente o dejar un tono marrón por
depósito de hemosiderina. sí ala extravasación de hematíes acompañada una
lesión vascular significativa (vasculitis) la lesión purpúrica puede estar elevada y ser
palpable.
El objetivo de este proceso de atención de enfermería tiene como finalidad el
analizar la evolución del paciente con trombocitopenia autoinmune primaria, se
realiza teniendo en cuenta que esa enfermedad es de gran complejidad, en cuanto
a su tratamiento de larga duración.
Es de gran importancia el conocimiento de la patología, ya que puede afectar a
cualquier edad.

3
 1) Justificación:
La incidencia general de la purpura trombocitopénica inmunológica se calcula entre
1 a 12.5 casos (2.25 a 2.68) por 100,000 personas, otras estadísticas informan 100
casos por 1 millón de individuos por año y en niños se informa una incidencia de 4
a 5.3 por 100,000 personas. Estas cifras pueden ser mayores sin embargo no
existen estudios epidemiológicos que estimen la incidencia real de la enfermedad,
incluso muchos casos de PTI aguda en niños que no reciben atención médica
especializada por lo que no se documentan casos.
En niños la prevalencia es la misma entre hombres y mujeres, sin embargo, en
adultos la relación mujer – hombre es de 2.6 – 3.1. edad: en los niños la enfermedad
puede afectar a cualquier edad, siendo el pico de prevalencia entre los 3 y 5 años.
En los adultos la mayor prevalencia se presenta entre los 15 y los 40 años, sin
embargo, un estudio realizado encontró que el promedio de edad fue de 56 años
con un crecimiento progresivo después de los 60 años.
El tratamiento de la enfermedad va encaminado en obtener:
1. Repuesta clínica
2. Respuesta de laboratorio
3. Respuesta completa y sostenidas o la curación de la enfermedad. Esto se
logra mediante diferentes fases de tratamiento secuenciales que va desde el
inicio con corticosteroides, seguido de la esplenectomía, hasta el empleo de
inmunosupresores y anticuerpos nosocomiales en caso de no haber
respuesta
no existen criterios específicos para el diagnostico de la PTI y en la practica
cotidiana ocurre una gran homogeneidad en su tratamiento.

4
 2) Objetivo general:
 Elaborar un PAE en el cual permita identificar los problemas de salud reales
y potenciales de un individuo que cursa con trombocitopenia autoinmune
primaria, estableciendo un plan de cuidados que cubra sus necesidades
alteradas.
Objetivo específico:
 Ofrecer una atención integral e individualizada al paciente.
 Implementar estrategias que faciliten el cuidado del paciente, de una forma
innovadora en beneficio de una atención integral con calidad y calidez
humana.
 Lograr una mayor satisfacción de los cuidados recibidos por el personal de
salud.

5

Se elige un paciente del
servicio de medicina interna
del hospital pediátrico de
Moctezuma, el día 25 de julio
de 2018.
En la segunda etapa se
identificaron y priorizaron los
problemas encontrados para
formular los diagnósticos de
enfermería correspondiente en
este caso reales y de riesgo. Se
inicia la etapa de planeación de
las intervenciones del paciente y
las actividades a realizar y
planeando y planeando objetivos
razonables para mantener un
estadio de salud favorable, en el
paciente en su estancia en el
servicio de medicina interna.
También nos sirve de apoyo en
caso de que el paciente pueda
presentar necesidades
alteradas, y no sean las que ya
había presentado, por medio de
este proceso de atención de
enfermería se trata de cubrir
todas y cada una de las
necesidades alteradas que se
puedan presentar en el tiempo
de hospitalización.
4) METODOLOGIA.
Se puso en practica el PAE utilizando
la teórica de Virginia Henderson, y sus
14 necesidades, así como también la
taxonomía NANDA, para los
diagnósticos, utilizados, las
indicaciones se tomaron de NIC Y
NOC para intervenciones y resultados
esperados respectivamente.
El presente estudio es de tipo cualitativo ya que los datos se analizan
conforme el padecimiento del paciente, de igual manera es descriptiva ya
que describe las características del paciente y fue transverso ya que los
datos se recogen en ese mismo momento.
Se ejecutaron las actividades pertinentes con la
ayuda y supervisión del personal de salud que
labora en el servicio, en la ultima etapa se evaluó
si se cumplen los objetivos establecidos, para las
intervenciones realizadas.
Se revaloro el paciente para corroborar que si haya presentado
avances en su estado de salud, tanto físico como emocional, basado
en esta revaloración, el paciente se observa tranquilo, estable,
cooperador, con una actitud muy diferente, esto permite que el
paciente se sienta mas animado, que su semblante cambie y se forma
de ver las cosas sea positiva.
6
 5.1) Biografía de la teórica.

5) MARCO TEORICO
Virginia Henderson nace en 1897 en Kansas City y muere en marzo de
1996. Fue en 1921 cuando se gradúa como enfermera en la escuela
del ejército, y al año siguiente inicia su trayectoria como docente que
completa con la investigación, y que no abandona hasta su muerte.
Después, acepto un puesto de enfermera en el Henry Street visiting
nursing service de Nueva york.

En 1922, Henderson empezó a dar clases de enfermería en Norfolk

protestant hospital de Virginia. Entro al teacher college de la universidad de
Columbia, donde se licencio como profesora y donde posteriormente realizo
un master.

En 1929 trabajo como supervisora del profesorado en las clínicas del strong memorial
hospital de Rochester, Nueva york.

En 1953 ingresa a la universidad de Yale donde aporto una valiosa colaboración en la

investigación de enfermería.

Durante la década de 1980, permaneció activa como

asociada emérita de investigación en la universidad
de Yale y recibe 9 títulos honoríficos.

7
 Para Henderson la enfermería es Virginia Henderson fue enfermera teorizadora
una profesión independiente cuya 5.2) teoría. que incorporo los principios fisiológicos y
función principal es ayudar, pero psicológicos a su concepto de personal de
esa labor no la hace en solitario si enfermería.
no formando parte del equipo
sanitario. Es una profesión que
precisa y posee conocimientos
bilógicos y en ciencias sociales. El
enfermero también sabe hacer las 1. Respiración. 9. Evitar peligros.
nuevas necesidades de salud 2. Nutrición. 10. Comunicación.
pública y sabe evaluar las 3. Eliminación. 11. Creencias y valores. Revoluciono el mundo de la enfermería
necesidades humanas. 4. Movilidad y postura. 12. Trabajar y sentirse redefiniendo el concepto de la misma y
5. Descanso y sueño realizado. catalogando las 14 necesidades básicas, con
6. Vestirse y desvestirse 13. Participar en las cuales hoy en día aún se trabaja, tratando
7. Termorregulación. Actividades recreativas de cubrir completamente las necesidades del
8. Higiene 14. Satisfacer la curiosidad paciente de modo posible, necesidades que
serían comunes a toda persona enferma o
sana.

Las primeras nueve necesidades se refieren al plano

fisiológico, la décima y décimo cuarta son aspectos
psicológicos de la comunicación y el aprendizaje, la
undécima necesidad, está en plano moral y espiritual y
finalmente las necesidades duodécima y decimotercera
están orientadas sociológicamente al plano ocupacional y
recreativo
Para Henderson es básica y fundamental la independencia del
paciente en la medida de lo posible, orienta sus cuidados a que este
la consiga del modo más rápido posible. Es paciente según Virginia
tiene que ser ayudado en las funciones aquí el mismo realizaría si
tuviera fuerza y conocimiento.

8
 El proceso de atención de
enfermería es:
Es una forma dinámica y
sistematizada de brindar cuidados Sistemático.
enfermeros. Eje de todos los 5.3) proceso de atención de enfermería.
abordajes enfermeros, el proceso Como el método de solución de
promueve unos cuidados problemas, consta de cinco fases
humanísticos centrados en unos que son: valoración, diagnóstico,
objetivos (resultados) eficaces. planificación, ejecución y
evaluación en los que se llevan a
cabo una serie de acciones
Dinámico. deliberadas para obtener los
resultados esperados.
Humanístico. A medida que adquiera más experiencia, podrá
moverse hacia atrás y hacia delante entre las
Porque los cuidados se planifican y se ejecutan
distintas fases del proceso, combinando en
teniendo en cuenta las necesidades, intereses,
ocasiones con distintas actividades para conseguir
valores y deseos específicos de la persona, familia
o comunidad. Como enfermeras debemos el mismo resultado final.
considerar la mente, el cuerpo y el espíritu, ver el
ser humano de una manera holística Las fases del proceso enfermero están
diseñados para centrar la atención en si la
persona que demanda los cuidados de salud
obtiene los mejores resultados de la manera
más eficiente.

Fases del proceso enfermero:

Valoración: recoge y examina la información sobre el estado de salud del paciente, buscando evidencias de funcionamiento normal de riesgo
que puedan generar problemas de salud.

Diagnósticos: ( identificación de los problemas) analiza los datos e identifica los problemas reales y potenciales, que constituyen la base del plan
de cuidados.

Planificación: a qui hay cuatro cosas clave que son: determinar las prioridades inmediatas, fijar objetivos esperados, determinar las
intervenciones, anotar o individualizar el plan de cuidados.

Ejecución: poner en practica el plan, pero no solo actuar, pensar y reflexionar sobre lo que se esta haciendo.

Evaluación: comparar las respuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos.

9
6) Desarrollo del proceso de atención de enfermería:
6.1) valoración:
Ficha de identificación:
Nombre: C.A.A edad:6 AÑOS
Nacionalidad: religión: CATOLICO
Escolariadad: fecha de nacimiento. 16-SEP-2012
Peso: 25KG talla: SE DESCONOCE.
Alergias: NEGADAS diagnostico medico: TIP
Paciente infantil de 6 años de edad, que inicia padecimiento actual
aproximadamente hace una semana con presencia de disuria, con ligera
hematuria, fatiga, hemorragia nasal, disnea, gingivorragia leve, posterior
presenta dolor en rodillas y tobillo, con edema de (++++), dolor a la movilización,
que posterior mente se volvió incapacitante EVA 8/10, con presencia de
hematomas y puntos petequiales de predominio en miembros pélvicos, refiere
dolor abdominal persistente, temperatura de 38 grados, niega alergias.
La madre refiere que hace aproximadamente un mes había presentado lesiones
tipo petequiales en antebrazos, durante 3 días, menciona que el niño sufrió de
una infección viral por varicela unas semanas antes por tal motivo se decide
realizar análisis de laboratorio.
La madre argumenta haberle dado ibuprofeno 100/5ml cada 8 hrs, menciona no
haber acudido a ningún médico previamente.
 AHF: Madre 26 años niega enfermedades crónico degenerativas, ama de
casa, niega toxicomanías.
- Padre 26 años desconoce datos de rama paterna.
- Abuelos: aparentemente sanos.
- Abuela: materna hipertensa controlada.
 APNP: habita en casa propia la cual cuenta con todos los servicios básicos
de urbanización, zoonosis negativa, esquema de vacunación completo
(muestra cartilla), baño y cambio de ropa diario.
 APP: niega enfermedades crónico degenerativas, alergias, fracturas,
cirugías, transfusiones, hospitalizaciones, convulsiones previas.
Exploración física en servicio de medicina interna:
Masculino de edad aparente a la cronológica es traído en brazos por imposibilidad
para caminar se encuentra activo, reactivo, irritable, Glasgow 13, integro simétrico,
marcha disminuida Eva 8/10, en miembros pélvicos inferiores, llenado capilar de 2
segundos, palidez de tegumentos generalizada, pupilas reactivas, mucosa oral

10
hidratada con gingivorrea, cuello sin adenopatías, ruidos cardiacos rítmicos, sin
soplos, campos pulmonares con dificultad respiratoria. Signos vitales: T/A 95/ 75,
FR 12 rpm, FC 70 lpm, temp 38 grados, PESO:25 kg, Sat oxig: 80%
Cabeza:
normocéfalo sin hundimientos, ni exostosis, cabello abundante, grueso, pupilas
isocóricas y normo reflectivas, conjuntivas pálidas, narinas con hemorragia nasal,
conducto auditivo derecho e izquierdo permeables, membranoso timpánico
integras, aperladas, labios simétricos.
Tórax:
Normolíneo sin retracciones ni protrusiones, movimientos de lamplexion
disminuidos, pezones sin alteraciones, ruidos cardiacos ritmos, transmisión de la
voz normal.
Abdomen:
Con cicatriz umbilical centrada, abdomen blando depresible sin dolor a la palpación
Miembros torácicos:
Miembros íntegros simétricos, catéter venoso periférico en brazo izquierdo, limpio y
permeable, edema en miembros pélvicos inferiores (++++) en rodillas y tobillos, con
temperatura en la extremidad, hematomas y petequias, dificultad para caminar, Eva
8/10 al movimiento.
Paciente el cual se decide su ingreso al presentar plaquetopenia de 2000, ya que el
cuadro es mas compatible a purpura de Enoch. Se deja en ayuno, se solicitan
estudios de laboratorio, se solicita inter consulta al servicio de hematología, y
dependiendo el resultado se valorara el uso de esteroides.

11
6.2) jerarquización de diagnósticos:
14 necesidades de Virginia Henderson:

Necesidad alterada Diagnostico enfermero.

1) Eliminación. RIESGO DE SANGRADO.

2) Respiración. LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS

3) Termorregulación. Riesgo del desequilibrio de la
temperatura corporal.
4) Movilidad y postura Dolor agudo.

6.3) Diagnósticos de enfermería encontrados.

Necesidad alterada. Diagnostico enfermero.

1) Eliminación. Riesgo de sangrado
2) Respiración. Limpieza ineficaz de las vías aéreas.
3) Termorregulación. Riesgo del desequilibrio de la
temperatura corporal.
4) Movilidad y postura Dolor agudo.
5) higiene Deterioro de la mucosa oral.
6) Movilidad y postura Riesgo de caídas
7) eliminación Deterioro de la eliminación urinaria.
8) Movilidad y postura Deterioro de la movilidad física.
9) eliminación Deterioro de la integridad tisular.
10) Descanso y sueño Trastorno del patrón del sueño.

12
.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: C.A. A
EDAD: 6 AÑOS. OCUPACIÓN: ESTUDIATNE
RELIGIÓN: CATOLICO ESTADO CIVIL: SOLTERO ESCOLARIDAD: 1RO DE PRIMARIA.
DIAGNÓSTICO MÉDICO: TROMBOCITOPENIA AUTO INMUNE PRIMARIA.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA:
1) (00206) RIESGO DE SANGRADO R/C DEFICIENCIA DE PLAQUETAS.
2) (00031) LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS R/C MUCOSIDAD EXCESIVA M/P SANGRADO DE FOSA NASAL.
3) (00005) RIESGO DEL DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA CORPORAL R/C ENFERMEDAD QUE AFECTA LA REGULACION DE LA TEMPERATURA.
(TROMBOCITOPENIA).
4) (00132) DOLOR AGUDO R/C EDEMA DE MIEMBROS PELVICOS (++++) M/P INCAPACIDAD PARA MOVILIZARSE POR SI MISMO (CAMINAR).
5) 00045) DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL R/C INFLAMACION DE ENCIAS M/P SANGRADO
6) (00155) RIESGO DE CAIDAS R/C EDEMA DE MIEMBROS PELVICOS (TOBILLOS Y RODILLAS), EVA 8/10, DIFICULTAD PARA CAMINAR.

13
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO: 11 CLASE:2 lesión
seguridad/ física.
protección
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACION DIANA
(NANDA) (NOC)
ETIQUETA (PROBLEMA) (P): Coagulación 040902 sangrado 1. Gravemente MANTENER:2
Riesgo de sangrado (00206) sanguínea (0409). comprometido.
FACTORES REACIONADOS (CAUSA) €: 2. Sustancialmente AUMENTAR:3
Coagulopatías esenciales
Extensión de los comprometido.
3. Moderadamente
(trombocitopenia) coágulos sanguíneos EVALUACIÓN:5
comprometido.
dentro de un
4. Levemente
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS periodo normal de
comprometido.
Y SINTOMAS) tiempo. 5. No comprometido.

DEFINICIÓN DE LA ETIQUETA: riesgo de 1. Gravemente

disminución del volumen de sangre que comprometido. MANTENER: 2
puede comprometer la salud. 040917 purpura 2. Sustancialmente
comprometido. AUMENTAR: 3
3. Moderadamente
ALTERACIÓN: eliminación. comprometido. AVALUACION: 5
4. Levemente
comprometido.
5. No
comprometido

14
6.4) planeación y ejecución.

OBJETIVO DIRIGIDO AL INTERVENCION DE ENFERMERIA ACTIVIDAD DE ENFERMERIA FUNDAMENTACION CIENTIFICA

DIAGNÓSTICO/EVALUACIÓN
 Vigilar al paciente por si
Prevención de hemorragias se producen La hemorragia es un flujo de
( 4010). hemorragias. sangre que seproduce por fuera
Observar si existe disminución de Disminución de los estimulo que  Observar si hay signos y de la circulación sanguínea
sangrado nasal. pueden inducir hemorragias en síntomas de hemorragia natural.
pacientes con riesgo de sufrirlas. persistente. Puede consistir en simple
Realizar limpieza bucal para  Proteger al paciente de sangrado de poca cantidad como
disminuir la inflamación de traumatismos que el caso de una pequeña herida en
encías. puedan ocasionar la piel o de una gran perdida de
hemorragias. sangre que amenace la vida.
 Administrar El sangrado se puede exteriorizar
medicamentos si está a través de la piel o a través de un
indicado. origen respiratorio que sale
 Indicar al paciente que agraves de la boca, o sangrado
aumente la ingesta de rectal.
alimentos ricos en
vitamina K.
 Utilizar colchones
terapéuticos para
minimizar el
traumatismo cutáneo.

EVALUACIÓN DE LAS ACCIONES REALIZADAS. El paciente se encuentra tranquilo, reactivo, poco irritante, con disminución de sangrado nasal, y
se mantiene en observación.

15
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO: 11 CLASE: 2 lesión
seguridad/ física.
protección
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACION
(NANDA) (NOC) DIANA
ETIQUETA (PROBLEMA) (P): Estado respiratorio: (040331) 1. Gravemente MANTENER:3
(00031) limpieza ineficaz de las vías ventilación. (0403) Acumulación de comprometido.
aéreas. esputos. 2. Sustancialmente AUMENTAR:4
FACTORES REACIONADOS (CAUSA) Movimiento de comprometido.
3. Moderadamente
Mucosidad excesiva. entrada y salida del EVALUACIÓN:5
comprometido.
aire en los
4. Levemente
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS pulmones
comprometido.
(SIGNOS Y SINTOMAS) 5. No comprometido.
Sangrado de fosas nasales.
1. Gravemente
comprometido.
DEFINICIÓN DE LA ETIQUETA: (040301) Frecuencia 2. Sustancialmente MANTENER:2
incapacidad para eliminar las respiratoria. comprometido.
secreciones u obstrucciones del tracto 3. Moderadamente AUMENTAR:3
respiratorio para mantener las vías comprometido.
aéreas permeables. 4. Levemente EVALUACIÓN:5
comprometido.
ALTERACIÓN: oxigenación. 5. No
comprometido

16
6.5) evaluación.
OBJETIVO DIRIGIDO AL INTERVENCION DE ENFERMERIA
DIAGNÓSTICO/EVALUACIÓN
1.Ayuda a la ventilación. (3390).
estimulación de un esquema
respiratorio espontaneo optimo
Mantener al paciente con que maximice el intercambio de
dispositivos de oxigenación. oxígeno y dióxido de carbono en
los pulmones.
Realizar limpieza de vías aéreas,
para mejorar la oxigenación
2.Mejorar la tos. (3250).
Fomento de una inhalación
profunda en el paciente con la
subsiguiente producción de altas
presiones intratorácicas y flexionadas.
compresión del parénquima
pulmonar subyacente para la
expulsión forzada de aire.
EVALUACIÓN DE LAS ACCIONES REALIZADAS: se coloca mascarilla de oxigeno al paciente para mejorar la ventilación y se realiza limpieza de vías
nasales para mejorar la misma.
17
ACTIVIDAD DE ENFERMERIA
1.mantener una vía aérea
permeable.
- Colocar al paciente de forma
que se alivie la disnea.
- fomentar una respiración lenta
y profunda, cambios posturales y
tos.
2. ayudar al paciente a sentarse
con la cabeza ligeramente
flexionada, los hombros
relajados y las rodillas
- animar al paciente a que realice
respiraciones profundas, la
mantenga durante 2 segundos y
tosa dos o tres veces seguidas.
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
La oxigenación designa el hecho
de oxigenarse, es decir, de
alimentar el cuerpo con oxígeno.
Este proceso es indispensable
para la vida de la mayoría de los
seres humanos, ya que el oxigeno
es el que hace posible el buen
funcionamiento del organismo.
La oxigenación se divide en varios
tiempos, la inspiración (que lleva
el aire oxigenado a los
pulmones). La penetración del
oxigeno a la sangre y su difusión
en el organismo hasta las células.
Si la oxigenación es deficiente
pueden aparecer diversos
síntomas.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO:11 CLASE: 6
seguridad / termorregulación.
protección
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACION
(NANDA) (NOC) DIANA
ETIQUETA (PROBLEMA) (P): Detección del (1902019 1. Gravemente MANTENER: 2
(00005) riesgo del desequilibrio de la riesgo. reconoce los comprometido.
temperatura corporal ( 1902) factores de riesgo 2. Sustancialmente AUMENTAR: 3
personales. comprometido.
3. Moderadamente
FACTORES REACIONADOS (CAUSA): Acciones EVALUACIÓN: 5
comprometido.
Enfermedad que afecta la regulación de la personales para
4. Levemente
temperatura (trombocitopenia) comprender ,
comprometido.
evitar, eliminar, o 5. No comprometido.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS reducir las
Y SINTOMAS): amenazas para la 1. Gravemente
salud que son comprometido.
DEFINICIÓN DE LA ETIQUETA: riesgo de modificables. (190208) modifica 2. Sustancialmente
fallo En el mantenimiento de la el estilo de vida comprometido. MANTENER: 2
temperatura corporal dentro de los para reducir el 3. Moderadamente
límites normales. riesgo. comprometido. AUMENTAR: 3
ALTERACIÓN: termorregulación. 4. Levemente
comprometido. EVALUACIÓN: 5
5. No
comprometido

18
 OBJETIVO DIRIGIDO AL INTERVENCION DE ENFERMERIA ACTIVIDAD DE ENFERMERIA FUNDAMENTACION CIENTIFICA
DIAGNÓSTICO/EVALUACIÓN
Regulación de la temperatura. Cuando la temperatura se eleva,
Controlar la temperatura Comprobar la temperatura al ocurren cambios en el diámetro
corporal. menos cada 2 horas, según de los vasos sanguíneos y el flujo
Consecución y mantenimiento de corresponda. de sangre a través de la piel que
Monitorizar la temperatura una temperatura corporal dentro activan procesos como la
corporal. del rango normal. Observar el color y la sudoración, lo que permite
temperatura de la piel. perder calor y bajar la
Administrar medios físicos y temperatura corporal.
químicos si son indicados. Favorecer una ingesta nutricional
y de líquidos adecuada. Es de suma importancia
mantener estable la
Administrar medicamentos temperatura, ya que la misma
antipiréticos si están indicados. logra inestabilidad diversos
síntomas y complicaciones en un
Controlar la presión arterial, el paciente.
pulso y la respiración, según
corresponda.

EVALUACIÓN DE LAS ACCIONES REALIZADAS: Se logra estabilizar la temperatura corporal por medio de antipiréticos indicados, así como la
aplicación de compresas frias, el paciente se encuentra monitorizado, y estable.

19
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO: CLASE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACION
(NANDA) (NOC) DIANA
ETIQUETA (PROBLEMA) (P): Estado de (201001) control 1. Gravemente MANTENER: 2
(00132) dolor agudo. comodidad: física. de síntomas. comprometido.
(2010) 2. Sustancialmente AUMENTAR: 4
FACTORES REACIONADOS (CAUSA) € comprometido.
3. Moderadamente
Edema de miembros pélvicos Tranquilidad física EVALUACIÓN: 5
comprometido.
inferiores (++++). relacionada con
4. Levemente
sensaciones
comprometido.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS corporales y 5. No comprometido.
(SIGNOS Y SINTOMAS): incapacidad mecanismos
para movilizarse por si mismo homeostáticos. 1. Gravemente
(caminar) comprometido.
(211002) 2. Sustancialmente MANTENER: 2
DEFINICIÓN DE LA ETIQUETA: Bienestar físico comprometido.
experiencia sensitiva y emocional 3. Moderadamente AUMENTAR: 4
desagradable ocasionada por una comprometido.
lesión tisular real o potencial en 4. Levemente EVALUACIÓN: 5
tales términos, inicio súbito o lento comprometido.
de cualquier intensidad de leve a 5. No
rave con un final anticipado o comprometido
previsible y una duración inferior de
6 meses.

ALTERACIÓN: movilidad y postura.

20
 OBJETIVO DIRIGIDO
DIAGNÓSTICO/EVALUACIÓN
Brindar cuidados específicos para Alivio del dolor o disminución del
el cuidado de la piel.
Evitar riesgos que puedan causar
una lesión física.
AL INTERVENCION DE ENFERMERIA
1.Manejo del dolor ( 1400)
dolor a un nivel de tolerancia que
sea aceptable para el paciente.
2.Cambio de posición. (0840)
Colocación deliberada
paciente o de una parte corporal articulaciones del paciente.
para favorecer el bienestar
fisiológico y / o psicológico.
ACTIVIDAD DE ENFERMERIA FUNDAMENTACION CIENTIFICA
1.realizar una valoración El dolor es una sensación
exhaustiva del dolor que incluya molesta, aflictiva y por lo general
la localización, características, limita la habilidad y la capacidad
aparición, duración, frecuencia, de los pacienes para realizar sus
calidad, intensidad, o gravedad actividades.
del dolor y factores
desencadenantes. Actua como una señal inicaial de
advertencia de que algo no
Asegurarse que el paciente funciona bien en el organismo.
reciba los cuidados analgésicos
correspondientes. El dolor es una experiencia
sensorial y emocional
2.determinar el rango de desagradable asociada a un daño
del movimiento y estabilidad de las tisular, real o potencial.
El dolor es una causa de
incomodidad y sufrimiento para
Comprobar la integridad de la nuestros pacientes por este
piel. motivo para nosotros como
personal de salud es muy
importante lograr su comodidad
y que el paciente sienta alivio.

EVALUACIÓN DE LAS ACCIONES REALIZADAS: se administran medicamentos preescritos para lograr controlar el dolor, se coloca al paciente en
una posición que logre que se sienta cómodo, y lo movilizamos posteriormente, se encuentra tranquilo, y con disminución del dolor.

21
 7) Plan de alta:
Se le informa a la madre las medidas preventivas que debe tener en su domicilio a
relación con la patología que presenta su paciente (trombocitopenia).
 Se le da una expiración a la madre de cómo debe de tomar los medicamentos
prescritos y los horarios que se deben administrar.
 Se le brinda información nutricional, para ayudar a lograr una alimentación
equilibrada.
 Se le informa que el paciente debe continuar con sus consultas previas en
fechas y horarios estipulados.
 Se da información a relación de lo que implica la patología del paciente para
que tengan mayor conciencia de los cuidados del niño.
 Tienes consulta abierta, por cualquier alteración que pueda presentarse.

22
Conclusión:
La trombocitopenia autoinmune primaria es una enfermedad que tiende a aumentar
su incidencia y a igualar la frecuencia de presentación entre pacientes infantiles, a
medida que aumenta la edad de los pacientes.
A un que, con mayor riesgo de complicaciones, la corticoterapia sería el tratamiento
de elección en estos pacientes, dejando el empleo de madazol, o la esplenectomía.
El tratamiento optimo seguirá implicando un enfoque personalizado a la terapia que
combina el arte de la medicina con la ciencia a través de una estrecha colaboración
entre el paciente y el personal de salud, en el futuro previsible.
El presente trabajo también es una breve explicación de lo que conyeba una
enfermedad de esta clase, con el fin de saber como manejar un paciente con este
tipo de alteraciones.

23
8) Bibliografías:
 escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/boletin/html/dolor/3_2.html
 medlineplus.gov › Página Principal › Enciclopedia médica
 www.medigraphic.org.ms el residente. Trombocitopenia autoinmune
primaria.
 Guía de practica clinia. Diagnóstico y tratamiento de purpura
trombocitopénica inmunológica.
 https://www.ulceras.net/.../111/99/ulceras-por-presion-escalas.html
 https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/edemas
 https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034...
 https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/idiopathic...

24
 9) Glosario:
1) Hematoma:
describe una marca que aparece en alguna parte del cuerpo humano como consecuencia
de una acumulación de fluido sanguíneo ocasionada por un daño que ha roto un vaso
capilar.

2) Petequias:
se refieren a pequeñas manchas rojizas y redondas. Es una afección médica
singular que da lugar a pequeñas manchas rojas sobre la piel. Cuando las
erupciones de petequia o equimosis en forma punteada, aparecen primero, son de
color rojo. Gradualmente, se vuelven de color púrpura o azulado
3) Disuria:
es el dolor, escozor o ardor al orinar, y se siente generalmente en el tubo que lleva
la orina de la vejiga (uretra) o el área que rodea los genitales (perineo).
4) Hematuria:
Sangrado en la orina.
5) Fatiga:
fatiga no es más que una respuesta normal y común que una persona manifiesta
cuando se encuentra en situaciones de esfuerzo físico, estrés ya sea emocional o
corporal, aburrimiento, falta de sueño, entre otros.
6) Disnea:
La disnea es una enfermedad caracterizada por la falta de aire o dificultad para
respirar.
7) Gingivorrea:
Una gingivorragia es un sangrado de las encías que aparece a menudo en caso de gingivitis
(inflamación de las encías), de piorrea (inflamación que lleva a la pérdida de dientes) o incluso
de cáncer (leucemia).

8) Edema:
El edema, o retención de líquidos, corresponde a una hinchazón del tejido
debido a una acumulación de líquidos fuera de los vasos sanguíneos .
9) Hematoma:
describe una marca que aparece en alguna parte del cuerpo humano como
consecuencia de una acumulación de fluido sanguíneo ocasionada por un daño que
ha roto un vaso capil

25
26
 10) anexos:
Patología:
Se define como trombocitopenia a un recuento de plaquetas por debajo de 100,000
/L este umbral se prefiere al nivel mas comúnmente usado de menos de 150. 000
/L con base en un estudio de cohorte prospectivo de sujetos sanos con un recuento
de plaquetas entre 10.000 y 150,000/L, que mostro que la probabilidad a diez años
de desarrollar una trombocitopenia mas grave, es solo de 6.9%. el nuevo nivel de
corte también evita la inclusión de la mayoría de las mujeres con trombocitopenia
asociada con el embarazo, un fenómeno fisiológico bien conocido que no requiere
seguimiento especifico en ausencia de características clínicas adicionales.
Clasificación:
La trombocitopenia inmune se puede clasificar según su etiología en primaria y
secundaria.
Primaria: enfermedad autoinmune caracterizada por trombocitopenia aislada (
recuento de < 100 x 10 elevado a 9/L) en ausencia de otros problemas o
enfermedades que la justifiquen.
El diagnostico es de exclusión y cursa con un aumento del riesgo de hemorragia,
aun que no siempre existe clínica hemorrágica.
Secundaria:
Todas las formas de trombocitopenia de mecanismo inmune, exceptuando la
trombocitopenia inmune primaria.
La distinción entre TIP primaria y secundaria es clínicamente releante debido a sus
diferenes historias naturales y sus distintos tratamientos, existen otras condiciones
que predispones a la trombocitopenia, como la trombocitopenia gestacional, ( un
mecanismo fisiológico), y el síndrome microangiopático asociado con el embarazo.
El grupo de trabajo internacionalde TIP propone una nueva clasificación según las
fases de la enfermedad. Anteriormente se denomina aguda cuando la evolución era
menor a seis meses y crónica mayor a seis meses.
Fisiopatología:
La trombocitopenia inmune primaria es un síndrome causado por la destrucción
excesiva de plaquetas por autoanticuerpos dirigidos contra antígenos de la
membrana plaquetaria, a si como por su deficiente producción por el megacariocito
debido a la acción de estos anticuerpos antiplaquetarios sobre la membrana de este
en la medula ósea. Además se encuentran involucrados en la fisiopatología.
mecanismo mediados por células T citotóxicas. La destrucción de plaquetas se
lleva a cabo en macrófagos del sistema reticuloendotelial. La mayoría de estos
anticuerpos están dirigidos contra epitopes de glucoproteínas de la membrana

27
plaquetaria, principalamente el complejo GPII Y GPIb / III a, GPIb /lx. Estos se
detectan en 43-57% y en un 18-50% de los pacientes con TIP Y TIP, crónica
respectivamente, la presencia de anti – GPIb/IX se asocia con la resistencia a la
adminitacion de inmunogloulina y con trombocitopenia mas severa.
La clase de inmunoglobulina involucrada es IgG en el 92% de los casos la sub clase
IgGI es la mas frecuente (82%). Se ha podido demostrar la presencia de
autanticuerpos en el suero de individuos con TIP hasta en el 80%. Hay clones
reactivos de células T contra epitopes de GPIIb/ IIIa en sujetos con TIP crónica,
tienen una relación Th/ Th2 alterada, existe un aumento de Th17 e IL- 17 que
aumenta los niveles de células T oligoclonales y células T citotóxicas contra las
plaquetas.
Las plaquetas opsonizadas por anticuerpos de tipo IgG son destruidas por
macrofagos en el bazo con baja afinidad de receptores GcYRIIA y FcYRIIIA estos
receptores tienen una porción ITAM enlas regiones citoplasmáticas y la fosforilación
de esta porción produce la unión a la fracción Fc en el macrófago, de manera
consecuente, se forforila la protina Syk y activa la fagocitosis.
Se ha identificado cambios de generativos en el nucleo y cotoplasma d
emegacriocitos, como dilatación de retículo endoplamatico, edema de mitocondria,
fragmentación nuclear y cromatina condensada, presentes hsta en 80% de los
enfermos con TIP.
Dentro de la inmunopatologia participa la disminución en la secreción de IL – 10
proveniente principalmene de linfocitos B CD5 +, quepromuene realimentaicon
negativa de la respuesta inmune, las personas con TIP tienen niveles de IL- 10
bajos.
Uno de los beneficios del uso de dexametasona es ue genera un aumento de IL –
10 despues de su administración y modula la respuesta inmunológica, a si pues, el
ciclo de la respuesta inmune de esta patología comienza con la sensibilización
plalquetaria mediante la fijación de anticuerpos IgG a determinantes antigénicos en
la membrana plaquetaria como ya se comento, siendo principalmente contra los
complejos GPIIb/ IIa, Ib/ IX.
La plaqueta con el complejo GPIIb/IIa, Ib/IX. Laplaqueta con el complejo antígeno –
anticuerpo es captada por los macrofaagos del bazo mediente receptores para el
fragmento Fc de la inmunoglobulina. Una vez ligada la plaqueta, es fagcitada conla
posterior internalización, digestión, y degradación. Estas glicoproteínas son
presentadas de novo a linfocitos T, como el antígeno CD154 y su ligando CD40,
además de CD4 e IL – 2. Los lonfocitos activados se unen atraves de puentes
formados por los complejos inmunológicos a clones de linfocitos B para que
produzcan nuevos anticuerpos antiplaquetarios por intermedio de proteinas tipo
cinasas, dichos anticuerpos van a amplificar la respuesta inmunológica.

28
Cuadro clínico:
Los acontecimientos que desencadenan los eventeos de la TIP no están del todo
claros, los factores que contribuyen pueden ser genéticos y adquiridos.
Las condiciones involucradas mas comunes son infecciones por lo general de origen
viral, y las enfermedades sistémicas que perturban la homeostasis inmunológica.
La forma aguda de la enfermedad es la presentación caracteristcia en los niños, a
diferencia de los adultos, en quienes tienen un inicio insidioso y habitualmente no le
precede una infección.
Los signos y síntomas. son muy variables y pueden ir desde presentaciones
asintomáticas, pacintes con hemorragias mucocutanes hasta individuos con
hemorragias activas en cualquier sitio.
En los sujetos con cuenta de plaquetas > 50x10 elevado a la 9/L, el diagnostico de
TIP es incidental debido a que no presenta síntomatologia hemorrágica. Los
enfemos con cuenta plaqueria entre 30 y 50 x 10/L muestran petequias, equimosis,
epistaxis, gingivorragias, y/o metrorragias espontaneas. Los pacientes con cifras de
plaquetas menor a 10 x 10 elevado a la 9/L tienen un alto riesgo de hemorragias
internas, incluyendo hemorragia en órganos vitales ( por ejemplo el SNC) la
correlacion entre el reciento de plaquetas y el riesgo de sangrado es débil y hay
pocos datos que describan el riesgo de hemorragia clínicamente importante en los
diferentes niveles de la trombocitopenia.
Existen algunos factores de riesgo de sangrado para la TIP, siendo los mas
importantes la edad avanzada, a si como haber presentado un episodio previo de
hemorragia, con un riesgo relativo.
Grados de hemorragias:
 Grado 0 ( ausentes)
 Grado 1 ( petequias)
 Grado 2 equimosis y / o moderada perdida de sangre
 Grado 3 hemorragia de mucosa mayor y sangrado sin secuelas
 Grado 4 hemorragia mayor, hemorragia parenquimatosa, sangrado que deja
secuelas.
Diagnostico:
El diagnostico de TIP se establece por exclusión sistematica de oras causas de
trombocitopenia. Se basa en la historia clínica, exploración física, biometría
hemática y extensión de sangrado periférica. No existe un estándar de oro para el
diagnostico, se deben evaluar las caracerisicas de la hemorragia, si es cutánea o
en mucosas, su gravedad, extensión y tiempo de evolución.
Deben identificarse condiciones concomitantes que aumenten el riesgo de
hemorrágico. El examen de las extensiones de sangre periférica es esencial para
29
confirmar la trombocitopenia excluir la pseudotrombocitopenia, por acido
etilendiaminotetraacético y otras trombocitopenias asociadas con mielodisplasia,
leucemia, anemia. Megaloblástica, microangioplatica o alguna de origen congénito.
El estudio de infecciones virales como hepatitis virales como hepatitis B y C y la
infección por VIH, es la obligatorio la determinación de anticuerpos antiplaquetarios
no esta indicada. El estudio de la medula ósea debe considerarse en pacientes
mayores de 60 años que demuestres refractariedad o mala respuesta periférica y
antes de indicar la esplenectomía.
Signos y síntomas:
La purpura trombocitopenia puede no tener síntomas ni signos. Cuando aparecen
pueden incluir los siguientes:
 Tendencias a tener moretones o excesos de moretones.
 Sangrado superficial en la piel que aparece sarpullido de manchas de color
purpura o rojizas, del tamaño de puntitos (petequias), normalmente en la
parte baja de las piernas.
 Sangrado de encías o nariz
 Sangre en la orina o heces
 Flujo menstrual raramente denso.

Tratamiento:
Los objtetivos principales del tratamiento son revertir y evitar las hemorragias,
manteniendo la cifra de plaaqutetas pr arriba de 20-30x10elevado a ala 9 /L, el
riesgo de hemorragia grave suele asociarse con recuentos de plaquetas inferiores
a 10-30 x10 levado a la 9/L, y es mayor en individuos de edad avanzada.
La decisión de iniciar el tratamento se basa fundamentalmente en la presencia de
manifestaciones dehorragicas y en determinadasd ocasiones, en la cifra de
plaquetas . con cuenta de plaquetas inferior a 20-30x10 elevado a la 9/L, los
pacienes pueden ser candidatos a recibir tratamiento independientemente de las
manifestaciones de hemorragia.
Los criterios para iniciar el tratamiento se resumen en:
La elección de la terapiea depende de que tran rápido se necesita incrementa el
conteo plaquetario, también de los diferentes perfiles de toxicidad de las terapias
disponibles.

30
Tratamiento de primera línea:
Lo mas común usado como tratamiento de primera línea para TIP son
glucocorticoides y la inmunoglobulina intravenosa. El anti -RhD es un tipo de
inmunoglobulina que puede ser efectiva en pacientes con Rh +, y que no han sido
esplenectomizados.
Los glucocorticoides son fáciles de administrat es generalmente bien toloerado, sin
embarg conla inmjnoglobulina intravenosa, el conteo plaaquetario se eleca mas
rápido que con los glucocorticoides, es por eso que es mas empleada en individuos
que tienen sangrado activo, en a quellos en los que se necesita realozar un
procedimiento invasiv o en sujetos que han tenido efectos secuendarios graves con
el uso de estos.
Tratamiento de segunda línea:
Logra una mayor tasa de respuestas completas sostenidas, esta indicada en
pacienes que recaen o no responden adecuandamente al tratamiento de primera
línea y aquellos con TIP persistente o crónica grave en los que no este
contraindicado llevar a acabo esta intervención qirurgica.
No se recomienda su realizaciónanes de que transcurran seis eses desde el
diagnostico debido a la mejoría espontanea, que se obserca en un grupo de
enfermeos. Aproximadamente el 80% de los individuos responde, manteniendo un
conteo adecuado de pñaquetas a los cinco años en mas del 60% de los casos. La
tasa de morbilidad de esplenectomía aumenta con factores como obesidadad edad
avanzada y presencia de comorbilidades.
Las complicaciones perioperatorias mas frecuentes son hemorragias y laceración
de órganos. Ls complicaciones post operatorias son hemorragias, abuso
subfrénicos, trombosis venosa profunda, complicaciones respiratorias.
La esplenectomía puede llevarse acabo con cifras por arrba de 20x 10 elevado a
la 9/L, por laparoscopia y por arriba de 80x10 elevado a la 9/L, por laparotomía. A
si mismo debe realizarse vacunación del sujeto entra a bacterias encapsuladas
como Heamophilus Estreptococos neumonía, al menos dos semanas antes del
procedimiento.

31
Instrumentos de valoración.
Instrumento de Valoración de las 14 necesidades V. Henderson
1.- RESPIRACIÓN - CIRCULACIÓN

RESPIRACIÓN:

Vía Aérea: Permeable x. No Permeable __. Intubación: No.__ Sí.___ Traqueotomía: No.__ Sí.___

Obstrucción: Parcial.__ Total.__ Nariz. _x_ Boca. ___ Bronquial. __ Pulmonar. __ Causa: por
sangrado de fosa nasal

Cánula Tipo: No. __ Sí__.: Naso traqueal. __ Oro traqueal. __ Traqueal. __.Tipo: _____________
Nº.__

Mascarilla: No. __ Sí. __ Gafa Nasal: No. __ Sí. __ % O2: _______

Frecuencia: Respiraciones: ___12_ por mto. SO2: __80_ %.

Tipo: Eupnea. __ Taquipnea. __ Bradipnea. __ Ortopnea. __ Cheyne-stokes. __ Apnea. _x_Aleteo

Nasal.

__ Tiraje: __ Supra esternal. __ Infra esternal. __Amplitud: Normal __ Profunda. __ Superficial __

Movimiento: Torácica. _x_ Abdominal. __

Secreciones: Ausente. __Escasa. __Abundante. __Boca. __ Nariz. _x_ Color_____rojo___

Olor:__________

Volumen: Normal.___ Hiperventilación.___ Hipo ventilación.___ Ruidos: Normal __

Crepitaciones.__

Estertores. __ Silbido. __ Gorgoteo. __ Estridor. __ Otros: _normales_

32
Dificultad Respiratoria: No. __ Si. _x__ Tos: __ Seca. __ Húmeda. __ Quintosa. __Ronquera.__

Afonía. __Disfonía. ___Estornudo. ___ Ronquido. ___Obesidad. ___ Ansiedad. ___Estrés.___

Cianosis: No. __ Sí.__ Central: No.__ Sí.__ Periférica: No.__ Sí.__ Localización:
__________________

Dolor: No. __ Si. __: Garganta. __ Tórax. __ Abdomen. __ Otros: miembros pélvicos inferiores

Deformaciones: No. __ Sí__:. __ Nariz. __ Boca. __ Tórax. __ Abdomen. ___

Otros:_______________

Fumador: No. __ Si. __ Nº Cigarrillos día: _____ Alergias: No _x__ Si. __

Tipo:__________________

Intoxicación: No. __Si. __: Respiratoria. __ Metabólica. ___ Medicamentosa. __

Tóxico:____________

Otras manifestaciones de Independencia:

_________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____

Otras manifestaciones de Dependencia:

__________________________________________________

________________________________________________________________________________
_____

Datos a Considerar: paciente irritable,

33
Otros:
______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
_____

1.- RESPIRACIÓN - CIRCULACIÓN

CIRCULACIÓN:

F.C.: __70__ X´. Pulsos: Si _____ No___ Localización: ____________________ Tipo:

_______________

T/A.: Sistólica. _______ Diastólica. _______ P.V.C: ____________cm/H2O

ECG: No ____ Si. ____ Alteraciones: ____ No ____ Si. Tipo:

_________________________________

Dolor: No. _____ Sí. ____ Torácico: ____ No. ____ Sí.
Localización:___________________________

Edemas.: No. ____ Si. ____ Localización:

________________________________________________

Heridas: No ____ Si. ___ Tipo:____________________ Localización:

__________________________

Hemorragia.: No. _____ Sí. ____ Localización:

____________________________________________

Color piel y tegumentos: Normal. __ Cianosis ___ Equimosis __

Localización:____________________

34
Cambios Temperatura: No ____ Si. ____ Localización:
______________________________________

Otras manifestaciones de Independencia:

_________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____

________________________________________________________________________________
_____Otras manifestaciones de Dependencia:
________________________________________________________________________________
_____

________________________________________________________________________________
_____

Datos a Considerar:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________

Otros:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________

2.- BEBER Y COMER, ALIMENTARSE

Vómitos: No._x_ Sí.__ Nº veces _________ Cantidad:________

Contenido:______________________

Estado de la boca: Normal. ____ Deficiente. __x__ Causas: gingivorragia oral

Dentición Suficiente: Sí. __x___ No. ____ Prótesis. ____ No. ____ Sí. Ajustada: _____ Si. ____
No.

35
Mucosa oral rosada: Si. x___ No. ___ Color: _________ Encías rosadas: _x_ Sí. __ No. Color:
________

Lengua rosada: Sí. __x__ No. ____ Color________________ Húmeda: Sí. ___x_ No. _____

Heridas: No._x__ Sí. ___ Tipo:________________ Localización:

_______________________________

Masticación: lenta. __x__ rápida.___ Reflejo deglución: Sí. x___ No. ___
Causa:___________________

Apetito: Si. ___x_ No. ____ Saciedad: Sí._x___ No.____

Causas:_______________________________

Horario Comidas: Mañana. ____x___ Tarde. ___x_____ Noche. ___x___

Toma entre comidas: No. ____x_ Sí. ____ Tipo y Cantidad: _____________________
Hora:________

Cantidad de sólidos día: Mucho, _______Normal, ___x_____ Escaso. _____ grms./día. _________

Cantidad de liquidos día: Mucho, _______Normal, ___x_____ Escaso. _____ cm3./día _________

Digestión: Ligera, ____ Lenta, __x__ Pesada. ____ Alimentos indigestos: jamon, verduras, pan ,
leche.

Alimentos Preferidos: Verduras. ___ Carnes. __x_ Pescados. ___ Frutas. _x_ Otros:
________________

Alimentos No Deseados: se desconoce

36
Restricciones: no ingerir sas.

Otras manifestaciones de Independencia: no comer alimentos salados

Otras manifestaciones de Dependencia:

__________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________

Datos a Considerar:
__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____

Otros:
______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
_____

3.- ELIMINACIÓN

ELIMNACIÓN URINARIA:

Cantidad: ______350_____ cm3/día. ________ cm3/hora. Satisfactoria: Si: ____ No: __x__

Frecuencia: ___2__ veces día. Cantidad por micción: _____100___ cm3

Dolor: No. _____ Sí. ___x__ Coloración: Trigo __x_ Ámbar. ___ Transparente. ____

37
Olor: No.__x__ Si. _____ Débil. ______ Fuerte. ______ Semejanza a:
___________________________

Contenido: No: ____ Sí: __x_ Tipo y características:___ligero sangrado en la orina

____________________________

1. PH: _____ Densidad: ___________ Urea: _____________ Creatinína: ______________

Vía Uretral: Permeable __x__. No Permeable ____.

Obstrucción: Total.__ Parcial: __

Causa:_________________________________________________

Sonda Vesical: No. ___ Sí. ___ Permanente : Sí. ___ No. ___ Tipo: ___________________ Nº
______

Características y/o dificultad del Sondáje:

________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________

Otras manifestaciones de Independencia:

_________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________

Otras manifestaciones de Dependencia:

__________________________________________________

________________________________________________________________________________
_____

38
Datos a Considerar:
__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____

Otros:
______________________________________________________________________________

3.- ELIMINACIÓN

ELIMNACIÓN FECAL:

Frecuencia: ___3__ veces día. Satisfactoria: Si. __x__ No. ____

Estreñimiento: No.__x_ Si.___ Diarrea: No. _x__ Sí. ___ Habitual: No.___ Sí.___

Coloración Marrón: Sí. _x_ No. __ Otro

color:_____________________________________________

Cantidad: Normal. _x__ Escasa.___ Abundante. ___ Peso: _______ gms/deposición. ________
gms/día.

Olor: Débil. ____x__ Fuerte. ______ Semejanza:

____________________________________________

Consistencia: Dura. ___ Blanda. _x___ Liquida. ____ Otros Contenidos:

________________________

Obstrucción: Total.__ Parcial: __

Causa:_________________________________________________

39
Toma Laxantes: No. ___x Sí. ___ Tipo:
____________________________________________________

Sonda Rectal: No. __x_ Sí. ___ Permanente: Sí. ___ No. ___ Tipo: ___________________ Nº
______

Características y/o dificultad del Sondáje:

________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________

Otras manifestaciones de Independencia:

_________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________

Otras manifestaciones de Dependencia:

__________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________

Datos a Considerar:
__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____

Otros:

40
3.- ELIMINACIÓN

ELIMNACIÓN SUDOR:

Sí: __ No: ___x

Cantidad: Normal. ___ Escasa.___ Abundante. ___ Valoración.

_______________________cm3/día.

Olor: No.___ Si. ___ Débil. ______ Fuerte. ______ Semejanza a:

______________________________

Otras Fuentes de Eliminación y Características:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________

Otras manifestaciones de Independencia:

_________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________

Otras manifestaciones de Dependencia:

__________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________

Datos a Considerar:
__________________________________________________________________

41
Otros:

4.- MOVIMIENTO: MANTENER POSTURA ADECUADA

Dé ambulación: Sí.___ No.__x__ Sillón. Sí.___ No.____ Cama. Sí._x__ No.____

Mantiene posición adecuada: Sí.__x_ No.___ Dificultad:

_____________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________

Lesión: No.____ Sí.____ Cabeza: ____ Cuello: ___ Tronco:____ Extremidades: ___

Tipo:
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________

Deformación: No. __ Sí__ Tipo:

_________________________________________________________

Dolor: No __ Sí __ Localización y Tipo: miembros pélvicos inferiores_

Realiza ejercicio: Activo: Sí.___ No._x__ Pasivo: Sí.___ No.___ Tipo:

42
Fuerza muscular: Normal. Sí.__ No.__ Disminuida: No.x__ Sí.__ dificultad:_________para caminar

Posibilidad de movimientos:

Levantarse: Sí.___ No.____ Caminar Sí.___ No._x__ Inclinarse: Sí.x___ No.__ Sentarse: Sí.__x_
No.___

Acostarse: Sí._x__ No.___ Correr: Sí.___ No.__x_ Agacharse: Sí.__x_ No.___ Arrodillarse: Sí.___
No.__x_

Levantar Peso: Sí.___ No.__x_ Estirarse: Sí._x__ No.___ Coger objetos: Sí.__x_ No.___

Alcanzar objetos: Sí.___ No.___ Dificultad: __

Prótesis: __ No._x___
Tipo:___________________________________________________________

Utiliza medios mecánicos: ___ No.___x_

Tipo:____________________________________________

Otras manifestaciones de Independencia:

_________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________

Otras manifestaciones de Dependencia:

__________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________

Datos a Considerar:
__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________

43
Otros: ______

5.- NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR

SUEÑO:

Nocturno: Sí.___ No.___ Duración: ___4_______h. Diurno: _ No._x__ Duración: ________h.

Normal: _x__ Profundo: ___ Ligero: ____ Satisfactorio: Sí.___ No: x

Características: _______________irritabilidad por falta de sueño y descanso

Hábitos ligados al sueño: Baño: No.___ Sí.___ ducha: No.___ Sí.___ Infusión: No.___ x_

Leche: Sí.___ No.___ Lectura: Sí.___ No.___ Medicación: No.__ Sí.x__ Tipo:
______________________

Otros hábitos de reposo/sueño:

________________________________________________________________________________
_____

________________________________________________________________________________
_____

Otras manifestaciones de Independencia:

_________________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia:

__________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________Datos a Considerar:

44
Otros:
______________________________________________________________________________

6.- VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Capacidad: Sí.___ No.___ Dificultad: No.___ Sí.___ x Tipo:

___________________________________

_________________________________________________

Utiliza ropa y/o calzado adecuado al: Frío: Sí.__x_ No.___Calor: Sí.___ No.___ Humedad: Sí.___

No.___ Movimiento: Sí.__x_ No.___ Actividad física: Sí.___ No.__x_ Trabajo: Sí.___ No.___x
Evitar

peligros: Sí.__x_ No.___ Creencias y/o cultura: Sí.___ No.___ Estética y/o gustos: Sí.___ No.___

Limpieza: Sí._x__ No.___ Objetos Significativos: Sí.___ No.___ Gusto: Sí.___ No.___

Otras manifestaciones de Independencia:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________

________________________________________________________________________________
_____

Otras manifestaciones de Dependencia:

__________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________

Datos a Considerar:
__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________

45
Otros:
______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
____

7.- MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LIMITES NORMALES

Temperatura: ____38_____ g/c. Axilar: Sí._x__ No.___ Oral: Sí.___ No.___ Rectal Sí.___ No.___

Homeotermia: Sí.___ No.___ Hipertermia: No.___ Sí.__x_ Hipotermia: No.___ Sí.__ Duración:
______h.

Sensación de: Frió: No.___ Sí.__x_Calor: No.___ Sí.___ Escalofríos: No.___ Sí.__ Sudor: Sí.__ No.__

Piel Rosada: Sí.___ No.___ Cianosis: No.___ Sí._x__ Periférica: Sí.___ No.___ Central: Sí.___ No.___

Otras manifestaciones de Independencia:

_________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____

________________________________________________________________________________
_____

Otras manifestaciones de Dependencia:

__________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________

Datos a Considerar:
__________________________________________________________________ _

46
Otros:
______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
_____

________________________________________________________________________________
_____

8.- HIGIENE

Estado de la Piel:

2. Limpia. Sí. _x_ No. __ Hidratada: Sí. _x_ No. __ Integra: Sí. _x_ No. __ Color Rosada: Sí. __ No. _x_

Pigmentación: No.__ Sí. x__Tipo: _____________________Turgencia: Sí. __ No. __ Lisa: Sí. __

No.__

Suavidad: Sí. x__ No. __ Flexibilidad: Sí. __ No. x__x Transpiración: No. x__ Sí. __ Olor: No. _x_ Sí.
__

Frecuencia de lavado: _____________diario__x__ Productos usados:

_________________________________

3. Baño: Sí. x___ No. ___ Ducha: Sí. ___ No. ___ Frecuencia: ______diario_________ Duración:
___________
4.
5. Productos Usados: _________________________________jabon y
shampoo___________________________________

Lesión Tipo y localización:

______________________________________________________________

________________________________________________________________________________
_____

Nariz: Limpia Sí. x__ No. __ Mucosa Integra: Sí. _x_ No. __ Humedad mucosa Sí. _x_ No. __

47
Ojos: Limpios: Sí. x__ No. __ Íntegros: Sí. __ xNo. __ Humedad mucosa Sí. _x_ No. __ Prótesis No
_x_ Sí.__

Orejas: Limpia Sí. __x No. __ Integra: Sí. x__ No. __ Configuración _____________________

Genitales: Limpios Sí. _x_ No. __ Mucosa Integra: Sí. __xx No. __ Humedad mucosa Sí. _x_ No. __

Ano: Limpio Sí. _xx_ No. __ Mucosa Integra: Sí. x__ No. __ Lesión No._x_ Sí__ Tipo:
_________________

Cabello: Limpio: Sí. _xx_ No. __ Integro: Sí. x__ No. __Longitud: _________x_____
Aspecto____________

Frecuencia de lavado: _________si________ Productos usados:

____________________________jabon y agua_____

Vellos: Escaso: Sí. x__ No. __ Medio: Sí. __ No. __ Abundante: Sí. __ No. __

Uñas: Limpias Sí. _x_ No. __ Integras: Sí. x__ No. __ Configuración
_____________________________

Boca: Limpia Sí. _x_ No. __ Mucosa Integra: Sí. _x_ No. __ Humedad mucosa Sí. __ No. __

Dientes: Limpios Sí.__ No __ Prótesis: No.__ Sí.__ Faltas: Sí. __ No. __

Tipo:_____________________

Frecuencia de lavado: _____________diario____ Productos usados:

_________________________________

Otras manifestaciones de Independencia:

_________________________________________________ _______

48
Otras manifestaciones de Dependencia:
__________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________

Datos a Considerar:
__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________

Otros:
______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
_____

________________________________________________________________________________
_____

9.- SEGURIDAD

Mantiene seguridad física: Sí. _x_ No. __ Riesgo:

____________________________________________

Mantiene seguridad biológica: Sí. __x No. __ Riesgo:

________________________________________

Mantiene seguridad psicológica o emocional: Sí. __x No. __ Riesgo:

____________________________

Mantiene entorno social: Sí. x__ No. __ Riesgo:

_____________________________________________

49
Mantiene estrés: No. __ Sí. __ x
Tipo:______________________________________________________

Mantiene Entorno familiar seguro: Sí. xx__ No. __ Riesgo:

____________________________________

Mantiene medio ambiente seguro: Sí. __ No. __ Riesgo:

_____________________________________

Mantiene inmunidad segura. Sí. _x_ No. __ Riesgo:

__________________________________________

Vacunas: Sí. _x_ No. __ Necesidad de:

____________________________________________________

Mantiene Trabajo seguro: Sí. __ No. __ Riesgo:

___________________________________________

Mantiene medidas preventivas: Sí. __ No. __ Necesidad de:

__________________________________

Mantiene factores hereditarios de riesgo: Sí. __ No. __ Riesgo:

_______________________________

Conoce los peligros: Sí. x__ No. __ Tipo:

___________________________________________________

Mantiene medidas de protección: Sí. x__ No. __ Tipo:

________________________________________

Mantiene Entorno sano: Temp. ambiental 18.3 a 25º c. Sí. __x No. __ Riesgo:
____________________

50
6. Humedad 30 y 60 %: Sí. _x_ No. __ Riesgo:
__________________________________________________
7.
8. Iluminación oscura o brillante: Sí. _x_ No. __ Riesgo:
_________________________________________

Ruido 120 decibelios: Sí.x __ No. __ Riesgo:

________________________________________________

Aire con humos, polvo, microorganismos productos químicos: Sí. __ No. _x_ Riesgo:
______________

Aparatos y/o artefactos posibles accidentes: Sí. __ No. x__ Riesgo:

_____________________________

Conoce y sabe los mecanismos de protección: Sí. _x_ No. __ Riesgo:

____________________________

Conoce normativas legales: Sí. __ No. _x_ Riesgo:

___________________________________________

Factores Culturales /religioso /sociales. Sí. __ No. __ Tipo:

___________________________________

Mantiene régimen terapéutico: Sí. __ No. __ Riesgo:

________________________________________

Riego de accidente: Sí. __ No. __ Riesgo:

__________________________________________________

Riesgo de infección: Sí. __ No. _x_ Riesgo:

__________________________________________________

51
Riesgo de agresión: Sí. x__ No. __ Riesgo:
__________________________________________________

Otras manifestaciones de Independencia:

_________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________

Otras manifestaciones de Dependencia:

__________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________

Datos a Considerar:
__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____

Otros:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________

COMUNICACIÓN

Comunicación verbal: Sí. _x_ No. __ Fácil: Sí. _x_ No. __ Moderado: Sí. _x_ No. ___ Claro: Sí. __
No. __

Preciso Sí._x_ No. __ Asertivo Sí. __ No.__ Agresivo: No. x__ Sí. __ Voluntad de comunicar: Sí. __x
No. __

9. Limitaciones: No. _x_ Sí. __ Tipo:

_________________________________________________________

52
Mantiene Lenguaje No verbal: Sí. __ No. _x_ Símbolos No. _x_ Sí. __
Otros:_____________________

Expresa movimientos significativos: No. __x Sí. __ Tipo:

____________________________________

Expresa Gestos significativos: No. x__ Sí. __ Tipo:

___________________________________________

Mirada significativa: No. _x_ Sí. __ Tipo:

__________________________________________________

Manifiesta necesidades: Sí. _x_ No. __ Tipo:

________________________________________________

Manifiesta opiniones / ideas: Sí. _x_ No. __ Tipo:

____________________________________________

Manifiesta Sentimientos / experiencias: Sí. __ No. __ Tipo:

___________________________________

Solicita información: Sí. __ No. __x Tipo:

__________________________________________________

Presenta alteración, intelectual, psicológica, sociológica: No. x__ Sí. __ Tipo: _______________

Mantiene Todos los sentidos: Sí. _x_ No. __

Oído: Agudeza: Sí. _x_ No. __ Limitación No. __ Sí. __ Tipo:

___________________________________

53
Vista: Agudeza: Sí. _x_ No. __ Limitación No. __ Sí. __ Tipo:
___________________________________

Olfato: Fineza: Sí. _x_ No. __ Limitación No. __ Sí. __ Tipo:

___________________________________

Gusto: Fineza: Sí. _x_ No. __ Limitación No. __ Sí. __ Tipo:

________________________incapacidad para caminar___________

Tacto: sensibilidad: Sí.__x_ No.___ Limitación No. __ Sí. __ Tipo:

______________________________

1. Utiliza Prótesis: No.___ Sí.___ Tipo:

______________________________________________________
2.
3. Mantiene: Silencio: Sí._x__ No.___ lloros: Sí.___ No.___ Risas.___ Sí.__ No.__ Otros:
_____________

Manifiesta Perfección objetiva de mensaje recibido: Sí._x__ No.___

Mantiene capacidad de verificar sus percepciones: Sí.x___ No.___

1. Busca atención de afecto de los demás: Sí. __x_ No. ___

Manifiesta Reacciones Particulares : No.___x Sí.___ Tipo:

____________________________________
2.
3. Manifiesta actitud receptiva y/o confianza: Sí. _x__ No. ___
Tipo:______________________________

Otras manifestaciones de Independencia:

_________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________

54
Otras manifestaciones de Independencia:
_________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________

Otras manifestaciones de Dependencia:

__________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________

Datos a Considerar:
__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________

Otros:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________

11.- CREENCIAS Y VALORES

Solicita ayuda religiosa: No._x__ Sí.___ Tipo:

______________________________________________

55
Mantiene limitaciones religiosas: No._x__ Sí.___ Tipo:
_______________________________________

Mantiene limitaciones morales y/o culturales: No.__x_ Sí.___ Tipo:

_____________________________

Utiliza objetos religiosos y/o culturales: No.__x_ Sí.___ Tipo:

__________________________________

Otras manifestaciones de Independencia:

_________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________

Otras manifestaciones de Dependencia:

__________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________

Datos a Considerar:
__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______

Otros:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________

56
12.- REALIZACIÓN: Ocuparse de Algo útil

13.- OCIO – RECREARSE

Solicita medios o actividad de realización o recreativa: No.___ Sí.x___ Tipo:

_____________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________

Mantiene limitaciones para su actividad recreativa o de realización : No.___ Sí._x__ Tipo:

_________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________

Utiliza objetos particulares de actividad recreativa o de realización : No.x___ Sí.___ Tipo:

_________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________

Lectura: No._x_ Sí.__ Música: No.___ Sí._x_ Bricolaje: No.__ Sí.__ Arte: No.__ Sí.__Deporte: No.__
Sí._

Tipo:____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________

Otras consideraciones:
_________________________________________________________________

57
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________

Otras manifestaciones de Independencia:

_________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________

Otras manifestaciones de Dependencia:

__________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________

Datos a Considerar:
__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________

Otros:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________

58
14.- APRENDER

Conoce su estado de salud: Sí. _x_ No. __ Conoce sus diagnósticos Sí. x__ No. __ Tipo:
_____________

Conoce los medios terapéuticos Sí. x__ No. __ Tipo:

_________________________________________

Conoce los fármacos, horarios y vías de administración: Sí. x__ No. __ Tipo:
_____________________

Manifiesta necesidad de aprender Sí. _x_ No. __ Tipo:

_________________________________aprender a jugar futbol______

Manifiesta capacidad receptiva o memoria Sí. __x No. __ Limitación

:___________________________

Existen factores que limitan su aprendizaje: No. __ Sí. x__ Tipo: _________________________su
patologia______

Necesita medios de apoyo para el aprendizaje: No. _x_ Sí. __ Tipo __________________________

Otras consideraciones:
_________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
_____

Otras manifestaciones de Independencia:

_________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________

59
Otras manifestaciones de Dependencia:
__________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________

Datos a Considerar:
__________________________________________________________________

Otros:
________________________________________________________________________________
____

Escalas de valoración:

60
61