Corrección de mordida profunda por extrusión posterior

La mayoría de los pacientes con mordida profunda requieren algo de extrusión de los dientes
posteriores. Junto con el crecimiento facial, esto puede dejar una corrección de mordida profunda
estable. Los arco con fuerza intrusiva en los incisivos puede producir extrusión posterior que es
una combinación de traslación y rotación. En la arcada mandibular, la extrusión translatoria y
reducción en el angulo del plano oclusal son descrita como extrusión tipo I. La extrusión tipo II es
producida por el rompimiento del contacto anterior con elásticos verticales en posterior.
Combinar la mecánica de extrusión tipo I con un headgear extrusivo ofrece un método adicional
para paralelizar la extrusión posterior. Nivelar los arcos puede extruir los posteriores, pero hay
falta de control. La colocación excesiva de una curva de Spee en la arcada maxilar o curvas
reversas en la arcada mandibular produce momentos indeseables. Los arcos completamente plano
es una construcción ortodóncica que no es valido biológicamente.

No todos los pacientes con mordida profunda requieren intrusión de los incisivos. Debido a que la
intrusión requiere mecanicas demandantes, es deseable identificar la situación donde las
mecanicas extrusivas posteriores pueden ser empleadas. Pacientes que muestran un buen
crecimiento mandibular o tienen un espacio interoclusal amplio pueden ser exitosamente
corregidos aumentando la dimensión vertical. Consideremos tres posibilidades en el tratamiento
por extrusión: 1) movimiento dental intra arco donde la alineación inicial es pobre; 2) arcos
completamente alineados donde los respectivos planos oclusales convergen en anterior; y 3)
cambios sincronicos en el plano oclusal asociados con elásticos clase II o III.

Extrusion posterior Tipo I

Algunos pacientes muestran un segmento posterior mesializado que requiere la combinación de

extrusión y rotación fig 7-1. Una fuerza intrusiva hacia el canino o dientes anteriores produce un
momento de tip-back en el segmento posterior. Esta combinación de rotación y extrusión esta
clasificado como extrusión posterior tipo I para la corrección de la mordida profunda. Es la
extrusión más sencilla de producir durante la nivelación debido a las fuerzas intrusivas en los
caninos o incisivos creará momento rotacional (tip-back) sobre el segmento posterior.

Otros pacientes requiere extrusión del plano oclusal del segmento posterior sin cambiar la
inclinación. En fig 7-2, la extrusión paralela (extrusión tipo II) es mostrada. Las mecanicas de la
extrusión tipo II requiere métodos especiales para eliminar los tip-backs indeseables.

La extrusión tipo I es comúnmente observada en la arcada mandibular asociado con curvas de

Spee exageradas. A pesar de que un arco recto puede crear un momento deseable en el segmento
posterior, anterior al arco recto puede desplazar las raíces de los caninos hacia mesial fig 7-3.
Algunas veces una curva reversa es colocada en un arco continuo mandibular. Esto puede ayudar a
aliviar algo del desplazamiento de la raíz del canino; sin embargo, es muy impreciso para resolver
el problema y puede crear otros efectos indeseables.

El arco de intrusión de tres egmentos discutido en el capitulo anterior puede ser utilizado para
extruir y tip-back el segmento posterior fig 7-4. El aparato y el sistema de fuerza se mira similar al
mecanismo de intrusión salvo, hay pequeñas diferencias. Durante la intrusión, las fuerzas son
distribuidas solamente hacia los incisivos. Para la extrusión, por otra parte, la fuerza intrusiva es
aplicada sobre los seis dientes anteriores. Tambien fuerzas mas largas son usadas, quizás 100 g por
lado en vez de 30 a 40 g por lado. Se pone énfasis en liberar un momento largo suficiente para tip-
back eficientemente y extruir el segmento posterior. Fig 7-4ª muestra un momento tip-back de -
2000 gmm. Note que la fuerza intrusiva actua en el centro de resistencia del segmento anterior
para prevenir a los incisivos de vestibularizarse. Si se indica, el espacio puede ser efectivamente
reganado por tip-back individual de los dientes posteriores en casos seleccionados sin ninguna
fuerza distal. Los premolares van espontáneamente tipearse hacia distal debido a las fibras
transeptales o ligadura metálica que une al segmento posterior. El hook sobre el resorte del tip-
back, el cual puede deslizarse distalmente sobre el segmento anterior, permite el movimiento
distal del segmento posterior fig 7-5. Así, el espacio puede abrirse para aliviar un apiñamiento
moderado en la arcada mandibular. A diferencia de la mayoría de los arcos continuos, esto puede
ser alcanzado sin vestibularizar los incisivos mandibulares al colocar fuerza intrusiva distal al CR de
los dientes anteriores. Esto además asegura que no ocurra vestibularizacion y permite un mayor
rango de deslizamiento distal sobre la extensión distal del segmento anterior. Un arco lingual o
transpalatal puede ser usado para mantener la forma de arco, ancho del arco e inclinaciones buco-
linguales de los molares. El arco de segmentos para tip-back consiste en: 1) un segmento posterior
derecho e izquierdo; 2) un segmento anterior, y 3) resortes extrusivos y para tip-back. Fig 7-7. El
diseño puede ser simplificado si no se requiere de movimiento distal de los dientes posteriores al
utilizar resortes tip-back en un arco continuo (sin slinding hook) desde el tubo auxiliar molar
derecho e izquierdo fig 7-8. El punto de aplicación de fuerza en los incisivos puede también ser
movido mas cercano al CR o mas anterior a los brackets de incisivos fig 7-9. La posición de la fuerza
influye no solo en la tendencia a vestibularizar de los incisivos pero también la rotación de los
segmentos posteriores-fuerzas intrusivas sobre incisivos aplicados mas adelante produce mayor
rotación posterior relativa a la extrusión translatoria posterior. Puede ser difícil de nivelar la
arcada mandibular usando alambres y arcos en un paciente con mordida profunda, debido a que
las fuerza oclusales pueden desprender los brackets de los incisivos inferiores. Fig 7-10 muestra un
arco de intrusión tipo I colocado sobre los tubos auxiliares molares. Una fuerza intrusiva (150 g)
fue colocada en la línea media incisiva, causando rotación y extrusión de los dientes posteriores.
Un plano de mordida fijo, un aparato temporal, fue colocado en la arcada maxilar para prevenir
que la oclusión debondeará los brackets anteriores mandibulares. El plano de mordida fue
removido una ves que la arcada mandibular fue nivelada por extrusión (aproximadamente 10
semanas)

EXTRUSION POSTERIOR TIPO II

Es mas fácil de extruir y rotar un segmento posterior durante la alineación intra-arcada que
extruirlos de manera paralela, manteniendo el mismo plano oclusal. Las mecanicas tipo II
(paralelas) de extrusión requiere fuerzas verticales, y momentos intra-arco que tienen que ser
evitados. Momentos intra-arco indeseables puede venir desde un escalonamiento apical de
incisivos, curvas de Spee mandibulares y cualquier tipo de intrusión de incisivos.

Los aparato para la extrusión tipo II se apoyan en el rompimiento de contacto de los dientes
posteriores con una placa de mordida anterior. Los segmentos posteriores están libres para
erupcionar espontáneamente o de extruirse usando elásticos verticales. Los planos de mordida
mandibulares abren la mordida y extruyen fig 7-11. Usualmente no es preferible tener un arco
continuo colocado para que la separación de los segmentos posteriores maxilar y mandibular
puedan ser extruidos como una unidad. Un plano de mordida en maxilar unido con un arco palatal
en herradura o aditamentos bondeados a la superficie palatina de los incisivos maxilares fig 7-13
pueden ser empleados para romper el contacto. Los planos de mordida no son confortantes y no
son fáciles de usar por la mayoría de los pacientes. Por esa razón, los planos de mordida
bondeados son preferibles.

Cuando el plano de mordida esta colocado, los dientes posteriores se separan. Dependiendo de la
maloclusión ellos se pueden unir juntos como una unidad fig 7-14 o manejados como dientes
individuales 7-15. Los elásticos verticales son aplicados a través del CR de un segmento si la
erupción paralela es requerida. Los elásticos amarillos van a aplanar el plano maxilar y empinar el
plano mandibular fig 7-14. Algunas veces, la dirección de los elásticos van con ligero vector clase II
o III no exactamente en el CR; por ende, debe de tenerse cuidado para minimizar cualquier
problema al evaluar cuidadosamente el progreso del movimiento dental. En resumen, para la
corrección de mordida profunda por extrusión tipo II, momentos indeseables son evitados al evitar
mecánicas desde el arco y confiando directamente sobre las fuerzas verticales a partir de elásticos
intermaxilares verticales.

Efectos secundarios indeseables son posibles con esta mecánica. La fuerza de los elásticos es bucal
al CR, el cual significa que los segmentos posteriores se tipearan hacia lingual. Por un corto
periodo de tiempo en el cual los elásticos son utilizados, no se debería de observar mayores
problemas; para control total del ancho de la arcada, se pueden utilizar arcos linguales.

Fig. 7-16 muestra una mordida profunda en la cual la discrepancia esta en ambas arcadas. Note el
escalón en la relación entre bracket de canino y primer premolar. Los dientes posteriores son
separados por un plano de mordida fig. 7-16b. el espacio esta ahora presente entre los dientes
maxilares y mandibulares. La resultante de los elásticos en caja es cercana al CR de ambos
segmentos posteriores. Los segmentos posteriores ahora erupcionaràn, sin cambiar la inclinación
del plano oclusal. Fig. 7-16c

Puede ser ventajoso usar cintas composites con fibra de vidrio en vez de un arco de estabilización
en la arcada de anclaje fig. 7-16d. aquí la discrepancia esta en la arcada maxilar, con el escalon
entre canino y primer premolar. Solo los dientes maxilares se brackearon. Para algunos pacientes,
la mordida profunda debe ser corregida en la etapa inicial del tratamiento. Un acercamiento es
colocar la cinta FRC (composite con fibra de vidrio) antes de colocar los brackets y los elásticos
verticales. Estas cintas FRC pueden ser removidas y los brackets colocados para continuar con el
tratamiento.

Si una fuerza intrusiva es colocada sobre los incisivos con un arco continuo fig. 7-17ª, la respuesta
en los dientes posteriores será tanto extrusión como rotación. La rotación es inevitable debido a
que la fuerza extrusiva tiene una gran distancia perpendicular hasta el CR posterior. Por ende, el
sistema de fuerza equivalente en el CR muestra un gran momento fig 7-17b. como resultado, el
plano oclusal va a empinarse por rotación posterior y extrusión acompañado de posible intrusión
del segmento anterior fig. 7-17c. Esto puede ser aún ventajoso utilizando un alambre conectando
los dientes posteriores y anteriores para que algo de intrusión sobre los incisivos ocurra incluso si
el objetivo es principalmente extrusión de los posteriores. Como minimo, es deseable prevenir a
los incisivos que continúen erupcionando màs. Pero como podemos evitar los efectos secundarios
indeseados del empinamiento del plano maxilar y el aplanamiento del plano mandibular fig. 7-
18?? Erupción paralela de los dientes posteriores puede ser llevada a cabo al agregar una fuerza
extrusiva distal al CR del segmento posterior fig. 7-19. En orden para que la fuerza resultante
atraviese el CR, los momentos de las fuerzas tanto anteriores como posteriores deben de sumar
cero, medidos alrededor del CR. El uso de un elástico vertical es problemático debido a que la
fuerza debe ser mayor debido a la longitud limitada en el brazo de momento (L1 en fig. 7-19). Una
de las soluciones a este problema puede ser el uso de un Headgear cervical fig. 7-20. Con una
fuerza tan atrás como sea posible y principalmente dirigida hacia abajo; esto puede ser una
manera eficiente para balancear el momento de empinamiento por la fuerzas anteriores. Claro, el
sistema de fuerza para el Headgear no esta absolutamente balanceado con la fuerza intrusiva del
incisivo, debido a que el arco de intrusión actua continuamente mientras que el headgear es solo
una parte del tiempo. Note en fig. 7-20b y 7-20c que el balance exacto para una extrusión paralela
requiere una línea de acción que atraviese el CR de la arcada maxilar, que sea hacia abajo y atrás.

Este no es un balance instantáneo pero se balancea con el tiempo, se requiere cuidadoso

monitoreo del progreso del paciente.

El paciente en fig.7-21 fue tratado con un arco de intrusión continuo y un Headgear cervical. La
fuerza del Headgear fue dirigida hacia abajo y atrás y produjo un largo momento para balancear la
fuerza intrusiva. El paciente tuvo favorable crecimiento mandibular relacionado al pico máximo de
crecimiento, en el cual se contabiliza para la mayoría de los pacientes Clase II con mordida
profunda.

CURVAS DE SPEE Y CURVAS REVERSAS

Un método que es comúnmente sugerido para la corrección de mordida profunda es la colocación

de una exagerada curva de spee en la arcada mandibular o una curva de Spee exagerada en la
arcada maxilar. Sin embargo, tanto en diagnostico como en biomecánica esto no tiene mucho
sentido.

Empecemos considerando el plano oclusal o las metas en el tratamiento ortodóncico en cuanto a

la curvatura oclusal. Naturalmente, las superficies oclusales no se alinean en un plano, algo de
curva de spee, esta presente. A como lo muestra la fig. 7-22, una pequeña curvatura puede ser
evidente anterior al primer molar. La curvatura distal al primer molar puede ser marcada debido a
la inclinación axial inmadura del segundo molar asi a como ellos erupcionan. Luego, en el
desarrollo, la corona de los segundos molares maxilares pueden exhibir una inclinación distoaxil
similar. Esta curvatura posterior es natural y no debe de ser nivelada. Los momentos del nivelado
podrían empeorar una clase II a medida que los segundos molares maxilares se dirigen hacia
adelante mientras que los inferiores hacia atrás Fig. 7-23. Porque entonces, algunos ortodoncistas
creen que la finalización de la arcada debe ser dientes alineados con curvas de spee planas? Quizás
sea una incapacidad de corregir fácilmente la mordida profunda o el deseo de tener un arco que
deslice a través del tubo de los molares durante las mecanicas de deslizamiento. Hay otros
métodos biomecánicos más lógicos para resolver la mordida profunda y problemas de cierre de
espacio mientras aun permita una curvatura del plano oclusal normal.

Otro malentendido se relaciona con pacientes con una curva de spee excesiva. Es asumido que los
brackets son alineados junto con la curvatura con las raíces divergiendo desde el frente hacia atrás
en el arco. Ha sido sugerido que los dientes son análogos del rayo de una rueda fig.7-24. En los
pacientes típicos de mordida profunda, sin embargo, las inclinaciones axiales de los dientes
pueden ser relativamente normales debido a que la mordida profunda esta causada por posición
vertical y no por angulación dental. El paciente en fig 7-25 tiene una mordida profunda, pero la
angulación dental son relativamente normales; las raíces de los incisivos mandibulares no están
labialmente posicionadas a través de la cortical labial del hueso asi como en el modelo de la rueda
de carreta. Lo que se requiere es principalmente movimiento dental vertical ya sea extrusión o
intrusión con pequeños cambios en la inclinación axial. A como se discutió previamente, cualquier
erupcion posterior podría ser por translación (extrusión tipo II). Debido a una curvatura dentro de
un arco produce momentos, una curva reversa de Spee no esta indicada para la arcada mandibular
en este tipo de maloclusión.

El efecto de colocar un arco continuo con una curva reversa de spee fue estudiada por Kojima y
Fukui usando un análisis numérico fig 7-26. Los brackets fueron alineados en una línea recta, y se
incorporó una curva de spee reverse en la arcada mandibular.

Note que no ocurrio cambio vertical en dientes individuales mientras que las raíces de los dientes
convergen hacia el centro del arco. Esto se espera debido que curvas uniformes que son parte de
un circulo básicamente producirá momentos, no fuerzas verticales. El sobremordida vertical puede
mejorar, pero se sacrifica las inclinaciones axiales.

Sigamos en que pasaría si un arco con una curva reversa exagerada de spee fuera colocada en la
arcada mandibular fig. 7-27ª contribuyendo a la mordida profunda. A diferencia del paciente en fig
7-25, hay un problema de inclinaciones axiales que necesita corrección. Un primer premolar fue
extraido, y el segmento anterior y posterior fue tipeado durante el cierre de espacio. Inclusive
aquí, donde los momentos son necesarios, una curva reversa de spee es un error. La discrepancia
dental es solamente entre canino y segundo premolar. Hacia mesial del canino y distal del segundo
premolar, todos los brackets están en buen alineamiento fig 7-27b. ahora hagamos un análisis de
diente por diente, comenzando con el problema en el área canino a segundo premolar. Un arco
recto entre estos dos brackets producirá fuerza equitativas y cuplas opuestas fig 7-27c. esto puede
ser apropiado para mover raíces juntas, al arco se le colocan retroligaduras o estos dientes son
ligados juntos. Ahora agreguemos una curvatura a toda la arcada colocándola solo entre estos dos
dientes fig 7-27d. otra vez, esto no es un problema debido al momento deseable moviendo las
raíces juntas. Una suave curvatura o un segmento del circulo produce cuplas equitativas y
opuestas.