Cuantitativos PDF

“De la Verificación de
Procedimientos de
Medida a la
Planificación del Control
Estadístico Interno
de la Calidad”
Procedimientos de Medida Cuantitativos
Agenda
Introducción
Calificación de Equipos
Requisitos de la Calidad
Evaluación de Procedimientos de Medida
Precisión
Veracidad
Linealidad
Intervalos de Referencia
Control Estadístico Interno de la Calidad
Conclusiones
Introducción
¿Cuál es el principal
objetivo del Laboratorio
Clínico o Banco de Sangre?
Introducción
Generar resultados,
productos y servicios
clínicamente útiles para
el cuidado de la salud del
paciente……
Introducción
Muestras de
pacientes y Laboratorio
donantes Clínico o Banco
de Sangre
Etapa Etapa Resultados,

Etapa productos y
Pre- Pos-
Analítica
Analítica Analítica servicios
Sistema de Gestión de
la Calidad
Clínicamente
Útiles
Introducción
Etapa Analítica
Validación Verificación
Resultados y Productos Clínicamente Útiles
Especificaciones
Especificaciones Requisitos de la Requisitos de la
del fabricante y
del fabricante Calidad Calidad
/ o requisitos de
la calidad
Evaluación de
Calificación QC QC
procedimientos
de Equipos de medida Interno Externo
TEa
Sistema de Gestión de Buenas

Planificación
la Prácticas
Calidad
Referencia
QC: Control de la Calidad
TEa: Requisitos de la Calidad
Agenda
Introducción
Precisión
Veracidad
Linealidad
Conclusiones
¿Qué es la Calificación de Equipos?
“Proceso documentado por el cual

se verifica la correcta instalación
y operación de un equipo”
Etapas
Calificación de Instalación ( IQ )
Calificación de Operación ( OQ)
Calificación de Desempeño ( PQ )
Mantenimiento de Equipos
Calibración / Verificación de Equipos
Documentación de Equipos
(Historial del Equipo)
10
Agenda
Introducción
Precisión
Veracidad
Linealidad
Conclusiones
Son especificaciones acerca de la tasa
de error que puede ser permitida en
un método analítico sin invalidar la
utilidad clínica del resultado.
Definen la calidad necesaria para el

producto básico del laboratorio:
“Resultados de Pacientes”
Considerar el uso previsto del
procedimiento de medida.
Acceder o calcular el requisito de la
calidad.
Asignar una parte del requisito de la
calidad al error aleatorio y otra parte al
error sistemático:
- Error Aleatorio: 0,25 TEa
- Error Sistemático: 0,50 TEa
1)- Requerimientos Médicos
2)- Variabilidad Biológica
3)- Intervalos de Referencia
4)- Requerimientos Regulatorios (Ej. CLIA 88 )
5)- Error Alcanzable
- EQAs o PT (resultados grupo par CV/SD)
- SD/CV del proceso en el propio laboratorio
- CLSi (NCCLS) EP 21
6)- Especificaciones del fabricante para el
método
Distintas
Fuentes
• Podemos acceder a la información
empleando dos criterios de búsqueda:
-Por fuente
http://www.westgard.com
- Por mensurando (analito)

http://www.datainnovations.com
Búsqueda por fuente: www.westgard.com
http://www.westgard.com/clia-quality.htm
http://www.westgard.com/clia-quality.htm
CLIA
http://www.westgard.com/clia.htm
Búsqueda por mensurando (analito)
http://www.datainnovations.com/
Distintos
formatos de
expresión
Formas de expresión:
- Porcentaje (%)
- Unidades de Concentración (Ej. mg/dl)
-Porcentaje y unidades de concentración
-Unidades de desvío estándar (SD) o
múltiplos de CV
Agenda
Introducción
Precisión
Veracidad
Linealidad
Conclusiones
Evaluación de Procedimiento
de Medida
Evaluación:
“término genérico para cualquier estudio que
mide la capacidad de desempeño de un
ensayo;
NOTA: El término evaluación se puede
aplicar a un procedimiento que es menos
estricto que el requerido para la validación
y verificación.”
http://login.clsi.org/termsall.cfm
Evaluación de Procedimientos
de Medida
Validación:
“Verificación de que los requisitos especificados
son adecuados para un uso previsto.”
(2.45 JCGM 200:2008)
“Confirmación, mediante el suministro de

evidencia objetiva, de que se han cumplido los
requisitos para una utilización o aplicación
específica prevista.”
(ISO 9000)
de Medida
Verificación:
“Aportación de evidencia objetiva de que un
elemento satisface los requisitos especificados.
Ejemplo 2 La confirmación que se satisfacen las
propiedades de funcionamiento declaradas o los
requisitos legales de un sistema de medida.”
(2.44 JCGM 200:2008)
“Confirmación, mediante el suministro de evidencia

objetiva, de que se han cumplido los requisitos
especificados.”
(ISO 9000)
de Medida
“Estudios que se realizan para determinar si un método
cumple con los requisitos de la calidad del usuario
y/o especificaciones de desempeño del fabricante”
Validaciones y/o
Verificaciones
Aleatorio Sistemático
Evaluación de errores
Protocolos Empleo de herramientas estadísticas
Magnitud del error Utilidad clínica del resultado
TE Sigma TEa
de Medida
Tipo de Error Concepto Vinculado Estadístico

Aleatorio Precisión / Imprecisión CV; SD y Varianza
Sistemático Veracidad Media; Sesgo
Total Exactitud TE
Referencias
CV: Coeficiente de Variación
SD: Desvío Estándar
TE: Error Total
de Medida
EVALUACIÓN
VALIDACIÓN VERIFICACIÓN
de Medida
Procedimiento
de medida
Marca IVD/CE
Desarrollo
Aprobados Modificados Mezclas
casero
FDA
Verificación Validación Validación Validación

de Medida
Verificación
“Confirmar que el laboratorio utilizando

un procedimiento de medida puede
obtener un desempeño semejante al
declarado por el fabricante en el inserto
del ensayo”
de Medida
Parámetros de desempeño
- Veracidad Verificación de
Procedimientos de
- Precisión Medida Cuantitativos
- Linealidad
- Límite de Cuantificación (cuando
corresponda)
- Intervalos de referencia (cuando
corresponda)
de Medida
Verificación de
Procedimientos de
Medida Cuantitativos
Parámetro Protocolo Aplicación

Precisión EP 15 A2 Siempre
Veracidad EP 15 A2 Siempre
Linealidad EP 6 A Siempre
Límite de cuantificación EP 17 A Cuando aplique
Intervalo de Referencia C 28 A3 Cuando aplique
de Medida
Vamos a un caso de aplicación:
Procedimiento de medida Glucosa en Suero
Unidades mg/dl
Requisito de la Calidad (CLIA) 6 mg /dl o 10 %
Plataforma Analítica SuperQC
Reactivo SuperQC
Alcance de la Evaluación Verificación
Precisión Glucosa en SI
Veracidad Suero en mg/dl SI
Linealidad SI
Límite de Cuantificación NO
Verificación de Intervalo de Referencia SI
de Medida
Procedimiento de medida Colesterol en Suero
Unidades mg/dl
Requisito de la Calidad (CLIA) 10 %
Plataforma Analítica SuperQC
Reactivo SuperQC
Precisión Colesterol en SI
Veracidad Suero en mg/dl SI
Linealidad SI
Límite de Cuantificación NO
Verificación de Intervalo de Referencia NO
de Medida
Procedimiento de medida TSH en Suero
Unidades µIU/ml
Requisito de la Calidad (VB) 24.6 %
Plataforma Analítica SuperH
Reactivo SuperH
Precisión TSH en Suero SI
Veracidad en µIU/ml SI
Linealidad SI
Límite de Cuantificación SI
Verificación de Intervalo de Referencia SI
Agenda
Introducción
Precisión
Veracidad
Linealidad
Conclusiones
Precisión
La precisión debe ser evaluada cerca del
valor de corte.
(1) Repetibilidad y precisión intermedia
para procedimientos de medida
cuantitativos.
cuantitativos simplificado.
Precisión : EP 15 A2
cuantitativos.
Precisión (EP 15 A2)
¿Qué necesito?
a)- El protocolo.
b)- 2 materiales de control
- niveles de decisión médica
(*) Positivo débil
(*) Positivo
c)- Planillas de cálculo o software
Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5
Rep. Rep. Rep. Rep. Rep. Rep. Rep. Rep. Rep. Rep.
1 3 1 3 1 3 1 3 1 3
Rep. Rep. Rep. Rep. Rep.

2 2 2 2 2
Desvío Estándar Repetibilidad (Sr)

Varianza para las medias diarias (Sb2)
Desvío Estándar Intralaboratorio (Si)
Grados de Libertad Efectivos (T)
Fundamento:
- Estimar la desviación estándar en
condiciones de repetibilidad “Sr” (recordar
3 replicados por día).
- Estimar la desviación estándar entre días
(recordar triplicados, media diaria, 5 días).
- Combinar varianzas y estimar la
desviación estándar intermedia o
intralaboratorio “Si” (antes llamada total).
- Trabajar las especificaciones del
inserto del fabricante para llevarlas a la
concentración del material que nosotros
usamos.
- Estimar valores de verificación para las
especificaciones del fabricante obtenidas
en condiciones de repetibilidad y
precisión intermedia.
- Comparar la desvíación estándar
obtenida en condiciones de repetibilidad
con la especificación adaptada obtenida
a partir del inserto del fabricante para
repetibilidad o de ser necesario con su
valor de verificación.
Repetibilidad
Si Sr (datos propios) < SDr (fabricante) Repetibilidad

verificada
Si Sr (datos propios) > SDr (fabricante) Repetibilidad

Aplicar
verificación
Si Sr (datos propios) < V.V. SDr (valor de verificación)
Verificación de
Repetibilidad
Aceptada
Si Sr (datos propios) > V.V. SDr (Valor de verificación)
Verificación de
Repetibilidad
Rechazada
- Comparar la desviación estándar
obtenida en condiciones de precisión
intermedia con la especificación
adaptada obtenida a partir del inserto
del fabricante para precisión intermedia
o de ser necesario con su valor de
verificación.
Precisión Intermedia
Si Si (datos propios) < SDi (fabricante) Precisión

Intermedia
verificada
Si Si (datos propios) > SDi (fabricante) Precisión
Intermedia
Aplicar
verificación
Si Si (datos propios) < V.V. SDi (valor de verificación)
Verificación de
Precisión
Intermedia
Aceptada
Si Si (datos propios) > V.V. SDi (Valor de verificación)
Verificación de
Precisión
Intermedia
Rechazada
Precisión: Planilla
La planilla efectúa los cálculos:
La planilla
saca sus
conclusiones
<
Desvío estándar en condiciones de repetibilidad
obtenido a partir de nuestros datos:
0.548
Especificación del fabricante obtenida a partir
del inserto para precisión en condiciones de
repetibilidad:
1.714
¿Ha sido la precisión en condiciones de
repetibilidad aceptada? ¿Por qué?
Si 0.548 < 1.714

¿Ha sido necesario aplicar una verificación
adicional? ¿Por qué?
No 0.548 < 1.714
¿Cuál es el valor de verificación (especificación

aumentada) para el desvío estándar en
condiciones de repetibilidad?
2.543
Repetibilidad
Verificada
<
Desvío estándar en condiciones de precisión
intermedia obtenido a partir de nuestros datos:
1.024
Especificación del fabricante obtenida a partir
del inserto para precisión en condiciones de
precisón intermedia:
1.861
¿Ha sido la precisión en condiciones de
precisión intermedia aceptada? ¿Por qué?
Si 1.024 < 1.861

¿Ha sido necesario aplicar una verificación
adicional? ¿Por qué?
No 1.024 < 1.861
¿Cuál es el valor de verificación (especificación

aumentada) para el desvío estándar en
condiciones de precisión intermedia?
2.890
Precisión
Intermedia
Verificada
Precisión: Modelo
Simplificado
Procedimiento para Repetibilidad:
- Seleccionar dos materiales de control
con concentraciones próximas a niveles
de decisión médica.
- Procesar el material de control 20 veces
dentro de la misma corrida analítica.
- Estimar: Media, desviación estándar y
coeficiente de variación (estos
estadísticos han sido obtenido en
condiciones de repetibilidad).
Precisión: Modelo
Simplificado
Replicado Resultado Unidades
1 2,78 mg/dl Criterio para
2 2,97 mg/dl
3 3,01 mg/dl verificación de
4 2,68 mg/dl
5
6
2,59
3,00
mg/dl
mg/dl
precisión en
7
8
2,89
2,76
mg/dl
mg/dl
condiciones de
9
10
2,65
2,73
mg/dl
mg/dl
repetibilidad
11 2,98 mg/dl
12 3,03 mg/dl
13
14
2,67
2,76
mg/dl
mg/dl
CVr < TEa* 0,25
15 2,89 mg/dl
16 2,54 mg/dl
17 2,98 mg/dl
18 3,00 mg/dl
19
20
2,67
2,69
mg/dl
mg/dl
TEa = 25 %
Media 2,814 mg/dl
DEr 0,1600 mg/dl
CVr 5,7 %
N 20
Precisión: Modelo
Simplificado
Replicado Resultado Unidades
1 2,78 mg/dl Criterio para verificación
2
3
2,97
3,01
mg/dl
mg/dl
de precisión en condiciones
4
5
2,68
2,59
mg/dl
mg/dl
de repetibilidad
6 3,00 mg/dl
7 2,89 mg/dl
8 2,76 mg/dl CVr % < TEa* 0,25
9
10
2,65
2,73
mg/dl
mg/dl 5,7 % < 25 * 0,25
11
12
2,98
3,03
mg/dl
mg/dl
5,7 % < 6,25
13
14
2,67
2,76
mg/dl
mg/dl
“Repetibilidad Aceptada”
15 2,89 mg/dl
16 2,54 mg/dl
17 2,98 mg/dl
18 3,00 mg/dl
19 2,67 mg/dl TEa = 25 %
20 2,69 mg/dl
Media 2,814 mg/dl
DEr 0,1600 mg/dl
CVr 5,7 %
N 20
Precisión: Modelo
Simplificado
Procedimiento para Precisión
intermedia o intralaboratorio
- Seleccionar dos materiales de control con
concentraciones próximas a niveles de
decisión médica
- Procesar el material una vez por día durante
30 días.
- Estimar: Media, desviación estándar y
coeficiente de variación (estos estadísticos
han sido obtenido en condiciones de
precisión intermedia).
Precisión: Modelo
Simplificado
Fecha Resultado Unidades
01/03/2013
02/03/2013
2,78
2,98
mg/dl
mg/dl Criterio para
03/03/2013 3,03 mg/dl
04/03/2013
05/03/2013
2,76
2,49
mg/dl
mg/dl verificación de
06/03/2013 2,98 mg/dl
07/03/2013
08/03/2013
3,10
2,67
mg/dl
mg/dl
precisión
09/03/2013 2,87 mg/dl
10/03/2013
11/03/2013
2,56
2,87
mg/dl
mg/dl
intralaboratorio
12/03/2013 2,98 mg/dl
13/03/2013 3,03 mg/dl
14/03/2013 3,01 mg/dl
CVi < TEa* 0,33

15/03/2013 2,98 mg/dl
16/03/2013 2,67 mg/dl
17/03/2013 2,56 mg/dl
18/03/2013 2,56 mg/dl
19/03/2013 3,01 mg/dl
20/03/2013 2,98 mg/dl
21/03/2013 2,46 mg/dl
22/03/2013 2,67 mg/dl
23/03/2013 2,56 mg/dl
24/03/2013
25/03/2013
2,89
2,90
mg/dl
mg/dl
TEa = 25 %
26/03/2013 3,02 mg/dl
27/03/2013 2,98 mg/dl
28/03/2013 2,39 mg/dl
29/03/2013 2,78 mg/dl
30/03/2013 2,87 mg/dl
Media 2,813 mg/dl
DEi 0,2049 mg/dl
CVi 7,3%
N 30
Precisión: Modelo
Simplificado
Fecha Resultado Unidades
01/03/2013
02/03/2013
2,78
2,98
mg/dl
mg/dl
Criterio para verificación
03/03/2013
04/03/2013
3,03
2,76
mg/dl
mg/dl de precisión
05/03/2013 2,49 mg/dl
06/03/2013
07/03/2013
2,98
3,10
mg/dl
mg/dl
intralaboratorio
08/03/2013 2,67 mg/dl
09/03/2013 2,87 mg/dl
10/03/2013 2,56 mg/dl
11/03/2013
12/03/2013
2,87
2,98
mg/dl
mg/dl
CVi < TEa* 0,33
13/03/2013
14/03/2013
3,03
3,01
mg/dl
mg/dl 7,3 % < 25 * 0,33
15/03/2013 2,98 mg/dl
16/03/2013
17/03/2013
2,67
2,56
mg/dl
mg/dl
7,3 % < 8,25 %
18/03/2013 2,56 mg/dl
19/03/2013 3,01 mg/dl
20/03/2013 2,98 mg/dl
21/03/2013
22/03/2013
2,46
2,67
mg/dl
mg/dl
“Precisión
23/03/2013
24/03/2013
2,56
2,89
mg/dl
mg/dl intralaboratorio
25/03/2013 2,90 mg/dl
26/03/2013
27/03/2013
3,02
2,98
mg/dl
mg/dl
Aceptada”
28/03/2013 2,39 mg/dl
29/03/2013 2,78 mg/dl
30/03/2013 2,87 mg/dl
Media
DEi
2,813
0,2049
mg/dl
mg/dl
TEa = 25 %
CVi 7,3%
N 30
Agenda
Introducción
Precisión
Veracidad
Linealidad
Conclusiones
Veracidad : EP 15 A2
Seleccionar dos materiales de control
que cuenten con una estimación
confiable de su valor verdadero.
Tomara los datos de la corrida de
precisión.
Estimar una media a partir de los datos
propios.
Estimar un intervalo de confianza para
la media estimada.
Veracidad : EP 15 A2
Verificar si la mejor estimación del valor
verdadero del material empleado se
encuentra incluido dentro del intervalo
de verificación de la media obtenida.
Veracidad: Planilla
Muchos datos se cargan en forma

automática cuando son ingresados en la
planilla de precisión y otros dependen
del diseño del ensayo.
Veracidad: Planilla
Mejor estimación del valor

verdadero:
“Media acumulada del
grupo par”
Veracidad: Planilla
Sa
Sa = S.D. / √ n
Sa = 2.84 / √ 41
Sa = 0.444 mg/dl
Cantidad de replicados por

día; cantidad de corridas
analíticas (cantidad de días).
Veracidad: Planilla
Todos estos
datos vienen
de la
planilla de
precisión
Veracidad: Planilla
Media de los 15
resultados (3 x 5)
X X = 85.26 mg/dl
Veracidad: Planilla
Veracidad: Planilla
X = 85.26 mg/dl
Sa = 0.444 mg/dl
Intervalo de Verificación = 85.26 + 2.624 x (0.9692 + 0.4442)1/2
Intervalo de Verificación = 85.26 + 2.80

Veracidad: Planilla
85.26 – 2.80
85.26 + 2.80

Veracidad: Planilla
Media acumulada del
grupo para de
comparación
Valor
Evaluado
86.58 mg/dl
Verificación
Aceptada
82.46 85.26 88.06

Veracidad: Planilla
Media acumulada del
grupo para de
comparación
Valor
Evaluado
86.58 mg/dl
Veracidad: Planilla
Bias (c) = Valor Obtenido – Concentración Evaluada
Bias (c) = (85.26 – 86.58) mg/dl
Bias (c) = - 1.32 mg/dl

Veracidad: Planilla
Bias % = Valor Obtenido – Concentración Evaluada x 100

Concentración Evaluada
Bias % = [85.26 – 86.58] x 100

86.58
Bias % = 1.5 %
Veracidad
Otros Modelos Válidos
“Comparación de Métodos”
- Contar con un método de comparación
(procedimiento de medición de referencia o
materiales de referencia).
- Calidad de las muestras.
- Cantidad de muestras.
- Estabilidad del mensurando en la
muestra.
Veracidad
- Aplicar el modelo estadístico apropiado.
Regresión lineal simple

Regresión de Deming
Passing Bablock
Prueba t
- El sesgo evaluado no debe superar el 50 %

del requisito de la calidad seleccionado.
Agenda
Introducción
Precisión
Veracidad
Linealidad
Conclusiones
Linealidad
Linealidad
Aplica el concepto de linealidad estadística y

clínica
Linealidad
En los protocolos de linealidad se

ensayan una serie de muestras de
concentración conocida, o una serie de
muestras diluidas.
Las muestras o diluciones deben cubrir la
mayor parte del rango de medición
analítico (AMR) del procedimiento de
medida seleccionado.
AMR es el rango de valores de analito que un método
puede medir directamente en una muestra sin
ninguna dilución, concentración u otro pre-
tratamiento que no es parte del ensayo
habitualmente.
Linealidad
¿Qué muestras?
Pueden emplearse:
Estándares
Soluciones comerciales
Muestras de pacientes
Muestras suplementadas
Linealidad
¿Qué diluyente empleo cuando uso
muestras no comerciales?
Dependiendo del analito pueden emplearse:

Solución fisiológica
Agua
Suero bovino
Albúmina
Muestras sin o con bajas concentraciones de
analito.
Diluyente recomendado por el fabricante.
Linealidad
(1) Establecer Rango Analitico de Medición
De 9 a 11 niveles de concentración.
Entre 2 y 4 replicados.
(2) Validar especificaciones para un método

casero o modificado
De 7 a 9 niveles.
Entre 2 y 3 replicados.
(3) Verificación de especificaciones del fabricante

De 5 a 7 niveles.
Duplicado.
Linealidad
Opción 1 : Material Comercial para
Linealidad.
http://www.mainestandards.com/Products/search-results.php?i=1&a=5
Linealidad
Opción 2 : Protocolo de concentraciones
equidistantes.
Partes iguales
0 25 50 75 100
% % % % %
Partes Partes
iguales iguales
Linealidad
Criterio de Aceptación
Y Rechazo
Linealidad
Linealidad estadística
Ecuación
obtenida a partir Orden 2, 3 , 4
de los datos
El procedimiento de
Orden 1 medida no es
Y = m.x + b estadísticamente lineal
en el rango evaluado
Procedimiento de medida
estadísticamente y Evaluar linealidad
clínicamente lineal en el Clínica
rango evaluado
Linealidad
Linealidad Clínica
Error de no Error
Linealidad Sistemático
Hasta el 50 %
Error
Error
de no del Requisito
Sistemático
Linealidad de la Calidad
Linealidad : Estadística
Nombre del Laboratorio
Fecha y Operador
Método
Unidades
Comentarios
Niveles ensayos
Diluciones equidistantes
Valor Muestra 1
Valor Muestra 5
Enter
Concentraciones teóricas
de las 5 diluciones
Línea de referencia
Opción (1)
No existe referencia
Opción (2)
Línea recta
Opción (3)
Calibración, se ingresan
las concentraciones de los
calibradores alto y bajo.
Se ingresan los valores

obtenidos de los triplicados
de cada dilución y luego se
selecciona Update
Curva Referencia
A
obtenida Orden 1
Ensayo no lineal desde

el punto de vista
estadístico
Selecciono la solapa
polinomios
Curva grado 3
Selecciono la
solapa
Nonlinearity
Curva Referencia
obtenida Orden 1
mg/dl
Error de no Máximo a X= 500

Promedio Unidades
linealidad mg/dl
Máximo error de no linealidad

X= 500 mg/dl
En concentración: 3.76 mg/dl
En porcentaje: 0.77 %
Linealidad : Clínica
mg/dl
Error de no Máximo a X= 500

Promedio Unidades
linealidad mg/dl
Máximo error de no linealidad TESa permitido se presupuesta

X= 500 mg/dl como 50% ETa
En concentración: 3.76 mg/dl TESa = 0,50 * 10%
En porcentaje: 0.77 %
TESa = 5 %
Linealidad : Clínica
Máximo error de no linealidad TEa (CLIA)

X= 500 mg/dl 6 mg/dl 0 10%
En concentración: 3.76 mg/dl TSEa : 0.5 * TEa
En porcentaje: 0.77 % TSEa : 3 mg/dl o 5%
Error máximo de NO linealidad < TESa

0.77 % < 5 %
LINEALIDAD CLÍNICA ACEPTADA entre 0 y 500 mg/dl

Agenda
Introducción
Precisión
Veracidad
Linealidad
Conclusiones
Verificación de Intervalos de Referencia

(1) INDIVIDUOS DE REFERENCIA
Componen una
(2) POBLACIÓN DE REFERENCIA

De la cuál es seleccionada una
(3) MUESTRA DE GRUPO DE REFERENCIA

En la cuál son determinados
(4) VALORES DE REFERENCIA

Que caracterizan
(5) DISTRIBUCIÓN DE REFERENCIA

Desde la cuál son calculados
(6) LÍMITES DE REFERENCIA

Que pueden definir
(7) INTERVALOS DE REFERENCIA

Seleccionar un grupo de individuos
sanos (muestra) de la población.
20 individuos.
Criterios de exclusión
Consumo de alcohol Lactancia
Transfusión Obesidad
Presión sanguínea alta Ocupación
Abuso de drogas Anticonceptivos orales
Prescripción de drogas Embarazo
Factores genéticos Cirugía
Hospitalización reciente Consumo de tabaco
Enfermedad reciente Abuso de vitamina
Cuestionario con consentimiento
Examen físco
Se identifica el intervalo de referencia
propuesto.
Se procesan las muestras de los 20

individuos “sanos”.
Se procesan los datos.
Evaluación de los datos
Si NO más de 2 valores caen fuera del intervalo

propuesto
El IR se considera verificado para el Laboratorio

Evaluación de los nuevos 20 datos
Si 3 o 4 valores caen por fuera del intervalo

propuesto
El Laboratorio debería considerar seleccionar y

evaluar 20 datos nuevos
Evaluación de los datos
Si 5 o más valores caen fuera del intervalo

propuesto
El Laboratorio debería considerar determinar su

propio IR
Resumen
Cantidad de Individuos fuera Porcentaje Conclusión / Acción
del intervalo de referencia
propuesto sobre 20
individuos evaluados
< 2 < 10 % Intervalo Propuesto
Verificado
de 3 a 4 de 15 a 20 % Ensayar 20
individuos “sanos”
nuevos.
>5 > 25 % Establecer Intervalo
de Referencia
Si se evalúan mas de 20 individuos prestar atención

a los porcentajes
Cantidad de Individuos fuera Porcentaje Conclusión / Acción
Caso de Aplicación
del intervalo de referencia
propuesto sobre 20
“Herramientas: C 28 A3 ”
individuos evaluados
< 2 < 10 % Intervalo Propuesto
Verificado
de 3 a 4 de 15 a 20 % Ensayar 20
individuos “sanos”
nuevos.
>5 > 25 % Establecer Intervalo
de Referencia
Agenda
Introducción
Precisión
Veracidad
Linealidad
Conclusiones
Control Estadístico Interno de
la Calidad
Voy a comenzar a procesar muestras de
pacientes!!!!!
¿Qué va a ocurrir de ahora en adelante?
¿Cómo se que todo sigue funcionando bien

de ahora en más?
Requisito
Control Estadístico de la Control Externo de
Interno de la Calidad Calidad la Calidad
Seguimiento del
Desempeño
Control Estadístico
Interno de la
Calidad
Buenas
Planificación
Prácticas
la Calidad
Vamos a generar una situación frecuente
en el ámbito del laboratorio clínico.
Compramos un material de control.
¿Qué deberíamos hacer?

la Calidad Buenas
Prácticas
Primero debemos buscar material de
control!!!
¿Qué vamos a tener en cuenta?
- Matriz - Duración del Lote

- Concentraciones - Disponibilidad
- Estabilidad - Interlaboratorios
- Costos - Tratamiento
la Calidad Buenas
Prácticas
Tratamiento del Material de Control

- Temperatura de almacenamiento
- Diluyente
- Material Volumétrico
- Fraccionamiento
- Recipientes
- Descongelado
- Homogenización
la Calidad Buenas
Prácticas
Situación actual:
- Tengo material de control.
- He escrito un instructivo para el
correcto tratamiento del material de
control.
¿Qué debo hacer ahora?
Armar las cartas

de control
la Calidad Buenas
Prácticas
¿Cuál es el propósito del control estadístico
interno de la calidad?
Monitorear la incertidumbre de un
procedimiento de medida.
Alertar al analista sobre problemas que

pueden limitar la utilidad clínica de los
resultados .
la Calidad Buenas
Prácticas
Bases del Control Estadístico Interno de la
Calidad
Selecciono materiales de control apropiados.
Establezco media y desvío estándar para los
valores obtenidos en condiciones estables.
Genero los límites de control.
Comparo los resultados diarios con los
esperados en condiciones estables.
Identificar situaciones inusuales que pueden
representar desempeño inestable.
la Calidad Buenas
Prácticas
Carta de Control
“La media y desvío estándar asignados a

la carta de control de la calidad deben
representar el desempeño actual del
método en el laboratorio”
la Calidad Buenas
Prácticas
Cartas de Control
Situación : “Nuevo material de control”
- (1) “Periodo inicial ” Trabajar con las cartas de

control provistas por el proveedor del material.
- (2) Establecer media y desvío estándar propio

a partir de los datos de 30 días.
-(3) Aplicar la media y desvío estándar

estimados a las cartas de control.
la Calidad Buenas
Prácticas
…Necesito manejar estadística básica para

armar una carta de control!!
- Media
- Desvío Estándar
- Coeficiente de Variación
- Distribución Normal
X = ∑ (Xi)
Buenas
n Prácticas
Estimo la media para cada

nivel de control
X : Media
∑ : Sumatoria
Xi : Resultado Individual
n : Cantidad de resultados
la Calidad Buenas
Prácticas
¿Qué tenemos hasta

ahora?
la Calidad Buenas
Prácticas
la Calidad Buenas
Prácticas
Bases del Control Estadístico Interno de la
Calidad
Selecciono materiales de control apropiados.
Establezco media, desvío estándar para los
valores obtenidos en condiciones estables.
Genero los límites de control.
Comparo los resultados diarios con los
esperados en condiciones estables.
Identificar situaciones inusuales que pueden
representar desempeño inestable.
la Calidad Buenas
Prácticas
Distribución Normal
Performance Driven Quality Control Zoe C Brooks
1) Aprox. 68 % de los datos + 1 SD

la Calidad Buenas
Prácticas
- 3SD - 2SD - 1SD X + 1SD + 2SD + 3SD
X : Media
SD : Desvío Estándar
la Calidad Buenas
Prácticas
+ 3SD 3
+ 2SD 2
+ 1SD 1
X0 68 % 95 % 99 %
- 1SD-1
- 2SD-2
- 3SD-3
-4
1 6 11 16 21 26
Días
la Calidad Buenas
Prácticas
Vamos a nuestros datos:
Media + 3SD 196.683 196.68

Media + 2 SD 193.442 193.44
Media + 1 SD 190.201 190.2
Media 186.96 186.96
Media - 1 SD 183.719 183.72
Media - 2 SD 180.478 180.48
Media - 3 SD 177.237 177.24
la Calidad Buenas
Prácticas
177.24 180.48 183.73 186.96 190.20 193.44 196.68

la Calidad Buenas
Prácticas
196.68
3
193.44
2
190.20
1
186.96
0 68 % 95 % 99 %
183.77
-1
180.48
-2
177.24
-3
-4
1 6 11 16 21 26
Días
la Calidad Planificación
Esquema aplicado a procedimientos manuales

Esquema aplicado a sistemas automatizados

¿Qué implica?
- Definir procedimientos de control ensayo por ensayo.
¿Qué debemos considerar?
- TEa (Requisitos de la Calidad)
- Precisión (Coeficiente de Variación “CV %”)
- Veracidad (Sesgo)
¿De dónde obtengo estos datos?
- TEa (Bibliografía, PT, EQA)
- CV % (Evaluación de Métodos, Esquemas Interlab.,CCI)
- Sesgo (Evaluación de Métodos, Esquemas Interlab.,CCE)
CCI : Control Estadístico Interno de la Calidad
CCE: Control Externo de la Calidad
¿Qué datos obtengo?

- Reglas de control a aplicar .
- Cantidad de controles (N) a procesar para cada ensayo .
- Cantidad de corridas analíticas a considerar.
¿Qué herramientas utilizo?
- OPSpecs Charts.
- Error crítico (Seis Sigma).
- Métodos Gráficos o Software.
¿Cuáles son los beneficios?
- Disminución de los falsos rechazos.
- Aumento de la capacidad de detección de errores.
- Disminución de Costos de no Calidad.
- Asegurar la utilidad clínica de los resultados.
Requisitos • Considerando el uso previsto

de la Calidad del procedimiento de medida
Error • Precisión (Imprecisión)

Aleatorio • CV; Desvío Estándar
Error • Veracidad
Sistemático • Sesgo
Requisitos
• Páginas Web
de la • Bibliografía
Calidad
Error • Validación / Verificación

• Esquemas Interlaboratorio
Aleatorio • Control Estadístico Interno de la calidad
• Validación / Verificación
Error • Esquemas Interlaboratorio
Sistemático •
•
Control Externo de la Calidad
Coeficiente de Variación (Error Aleatorio)

a)-Estudios de precisión:
- EP 5 A2
- Protocolos alternativos
- EP 15 A2
b)-Datos del Control Estadístico Interno de la
Calidad.
c)- Datos de los programas “Peer Group” o
Interlaboratorio.
Sesgo (Error Sistemático)

a)- Protocolos de comparación de métodos:
- EP 9 A2
- EP 15 A2
b)- Protocolos de Recuperación:
- EP 15 A2
c)- Esquemas de Evaluación Externa de la
Calidad.
d)- Programas Interlaboratorio o “Peer Group”.
TEa
Sigma
σ
CV Sesgo
Sigma (σ) = ( TEa% – Sesgo% )

CV %
TEa : 10 %
Valor Verdadero : 100 mg/dl ¿Cuántas veces entra 2 mg/dl
en 10 mg/dl?
SD: 2 mg/dl
10 / 2 = 5 Sigma= 5
10 mg/dl 10 mg/dl
90 mg/dl Valor Verdadero 110 mg/dl
100 mg/dl
la Calidad
Media
CV %
TEa
.
Sesgo (TEa – Sesgo)
DE
100 mg/dl
TEa : 10 %
Valor Verdadero : 100 mg/dl ¿Cuántas veces entra 5 mg/dl
en 10 mg/dl?
SD: 5 mg/dl
10 / 5 = 5 Sigma= 2
10 mg/dl 10 mg/dl
100 mg/dl
Sigma Desempeño
Inaceptable, no válido como procedimiento de
σ<2 medición de rutina.
Marginal, necesita se le aplique un esquema de
2<σ<3 mejoramiento de la calidad.
Pobre, va a necesitar de un esquema de control
3<σ<4 estadístico interno de la calidad con más de una
corrida analítica (R) y varios resultados por
corrida (N).
Bueno, con un esquema de reglas múltiples se
4<σ<5 asegura la utilidad clínica de los resultados.
Muy Bueno, con un esquema de regla única se
5<σ<6 asegura la utilidad clínica de los resultados.
Excelente!!!!!!!!!!!!
σ>6
TEa
Sigma
CV Sesgo
“σ”
ES crítico
Error Sistemático Crítico (EScrítico) = σ – 1.65
σ : Sigma
la Calidad
Media de las “n”
ES crítico = Sigma -1,65 Media Media Media
repeticiones
5%
TEa Valor Verdadero TEa
EScrit
Planificación
la Calidad
ES crítico = Sigma -1,65 Media Media de las “n”
repeticiones
1,65
5%
95 %
EScrit
Planificación
la Calidad
ES crítico = Sigma -1,65 Media de las “n”
Media repeticiones
5%
EScrit
Planificación
Ped : Probabilidad de detección de errores

- Ideal 1.0 (100%)
- Práctica 0.90 (90%)
Pfr : Probabilidad de falso rechazo
- Ideal 0.00 (0%)
- Práctica 0.05 (5%)
“Cada regla o combinación de reglas tiene una

cierta probabilidad de detectar errores
significativos y una cierta probabilidad de
generar falsos rechazos”
Probabilidad de detección de errores (Ped) del

esquema de control interno de la calidad
seleccionado:
Ped > 0.9 0.5 < Ped < 0.9 Ped < 50
Alta Moderada Baja

Gráficos Manuales
http://www.westgard.com/downloads/cat_view/53-
worksheets
Herramientas Gráficas
Regla / Reglas de
Control
Probabilidad de
Detección de Errores
Probabilidad de Falso
Eje de Probabilidades
Rechazo
Cantidad de
Controles
Cantidad de Corridas
Eje de Error Analíticas
Sistemático Crítico
Caso de
Aplicación
Procedimiento de medida:
- Glucosa en suero (mg/dl)
Niveles de decisión médica:
- CTL 1
- CTL 2
Trabajamos dos niveles para la planificación del control
estadístico interno de la calidad
2 niveles de control
Acceder a la siguiente información sobre

el procedimiento de medida:
TEa (Requisito de la Calidad)
CV (Coeficiente de Variación)
Sesgo
Desempeño Analítico
- Resumen de EP 15 A2, protocolo de verificación
para precisión:
-El nivel dos es el limitante porque:

a)-Tiene el sigma mas bajo
b)-Tiene el error total mas alto
Desempeño Analítico
- Resumen de EP 15 A2, protocolo de verificación
para precisión:
CV : 1.8 % Sesgo = 1.0 %

TEa (Requisito de la Calidad)

TEa = 10 %
CV (Coeficiente de Variación)
CV = 1.8 %
Sesgo
Sesgo = 1.0 %
Estimar la métrica Sigma
Sigma (σ) = ( TEa% – Sesgo% ) TEa : 10 %

CV % Sesgo: 1.0 %
CV: 1.8 %
Sigma (σ) = ( 10 % – 1.0% )

1.8 %
Sigma (σ) = 5.0

Estimar el Error Sistemático Crítico
Sigma (σ) = 5.05
Error Sistemático Crítico (EScrítico) =5.0 – 1.65
Error Sistemático Crítico(EScrítico ) = 3.35

Ubicar en el gráfico de dos niveles los

siguientes datos:
Ped : 0.90 ( 90 %) ( ).
Pfr : 0.05 (5 %) ( ).
Ped :0.90
Pfr :0.05
Ubicar en el eje “X” el valor del error

sistemático critico del procedimiento
de medida evaluado.
Error Sistemático Crítico(EScrítico ) = 3.35

ES crítico : 3.35
Trazar en ese valor una línea

perpendicular al eje “X” ( ).
Trazar un punto (●) en la intersección de la

línea anterior y la línea de Ped 0.90 ( ).
●
Los esquemas cuyas curvas pasen por

debajo del punto de intersección (●)
deberían ser descartadas por tener una
Ped < 0.90 .
●
Criterio de elección de esquemas:
- Esquema de regla simple por sobre

esquema de reglas múltiples.
- N: 2 en vez de N: 4 (N: 3 en vez de N:6)
- Ped; lo más alta posible
- Pfr; inferior al 0.05 (5%).
Reglas Múltiples
Herramientas
Reglas Múltiples
N: 4
Gráficas
Reglas Múltiples
N: 4
N: 6
R :1
R :2
Pfr: 0.03 Pfr: 0.07
Pfr: 0.03
●
Regla Simple
N: 4
Pfr: 0.04
Regla Simple
N: 2
Pfr: 0.03
Reglas
Múltiples
Estimar la Ped trazando una línea

paralela al eje “X” ( ) donde la curva
seleccionada ( 12.5s ) corte a la línea
perpendicular al eje “X” que representa
el error sistemático crítico del
procedimiento de medida ( ).
El valor se obtiene en el punto de corte de
la línea ( ) con el eje de las
probabilidades.
Ped : 0.96
0.96
Procedimiento de medida Glucosa en Suero

Nivel Limitante 285.36 mg/dl
Requisito de la Calidad 10 % CLIA
Regla/s
1 2.5s
N: 2
R: 1
Probabilidad de detección de errores 0.96
Probabilidad de falso rechazo 0.03
Esquema con probabilidad de

detección de errores alta
Conclusión:
“Un control estadístico interno de la

calidad de una regla simple, con una
corrida analítica por día y dos controles
por corrida, permite asegurar la utilidad
clínica de los resultados”
Software (EZ Rules 3): Gráficos de Error

Crítico
Software (EZ Rules 3): Gráficos de Error

Crítico
Casos de Aplicación
Glucosa Planificación
Plantearemos diferentes escenarios y

resolveremos juntos los ejercicios de
planificación.
1)- Laboratorio que ha validado / verificado
inicialmente sus procedimientos de medida y
cuenta con un esquema de evaluación
externa de la calidad
2)- Laboratorio que no tiene validaciones /
verificaciones pero participa de un esquema
de evaluación externa de la calidad y lleva un
control estadístico interno de la calidad.
Laboratorio que participa en un

esquema de comparación de
grupo par “interlaboratorio”.
CTL 1 CTL 2
Mensual Acumulado Mensual Acumulado
(grupo par)
CTL 1 CTL 2
(grupo par)
CTL 1 CTL 2
(grupo par)
Sesgo (%) = (Media Mensual – Media Acum.Grupo par ) * 100

Media Acum.Grupo par
CTL 1 CTL 2
(grupo par)
Sesgo (%) = (Media Mensual – Media Acum.Grupo par ) * 100

Media Acum.Grupo par
Estimar las siguientes métricas:

CV %

Estimar las siguientes métricas:

CV %

Trabajar con el gráfico y completar el siguiente

cuadro:
Procedimiento de medida Glucosa en suero
Requisito de la Calidad (%) 10 % CLIA
Regla/s
N:
R:
Probabilidad de detección de errores
Probabilidad de falso rechazo
ES crítico : 6.65
Procedimiento de medida Glucosa en suero

Requisito de la Calidad (%) 10 % CLIA
Regla/s 13,5 s
N: 2
R: 1
Probabilidad de detección de errores > 0.90
Probabilidad de falso rechazo 0.00
Esquema con probabilidad de

detección de errores alta
Agenda
Introducción
Precisión
Veracidad
Linealidad
Conclusiones
Conclusiones
-Conocer el desempeño del método en
condiciones estables
-Verificar si el desempeño es aceptable según

nuestros requisitos de la calidad
hacer correctamente….
el control de la calidad…..
correcto !!!!!!
Conclusiones
¿Por Qué?
Objetivo Principal del Laboratorio

“Resultados Clínicamente útiles”
MUCHAS GRACIAS!
www.gmigliarino.com
Info@gmigliarino.com

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“De la Verificación de

Etapa Etapa Resultados,

Sistema de Gestión de Buenas

¿Qué es la Calificación de Equipos?

“Proceso documentado por el cual

Definen la calidad necesaria para el

- Por mensurando (analito)

“Confirmación, mediante el suministro de

“Confirmación, mediante el suministro de evidencia

Magnitud del error Utilidad clínica del resultado

Tipo de Error Concepto Vinculado Estadístico

Verificación Validación Validación Validación

“Confirmar que el laboratorio utilizando

Parámetro Protocolo Aplicación

Rep. Rep. Rep. Rep. Rep.

Desvío Estándar Repetibilidad (Sr)

Si Sr (datos propios) < SDr (fabricante) Repetibilidad

Si Sr (datos propios) > SDr (fabricante) Repetibilidad

Si Sr (datos propios) > V.V. SDr (Valor de verificación)

Si Si (datos propios) < SDi (fabricante) Precisión

Si Si (datos propios) > V.V. SDi (Valor de verificación)

Si 0.548 < 1.714

No 0.548 < 1.714

¿Cuál es el valor de verificación (especificación

Si 1.024 < 1.861

No 1.024 < 1.861

¿Cuál es el valor de verificación (especificación

CVi < TEa* 0,33

Muchos datos se cargan en forma

Mejor estimación del valor

Cantidad de replicados por

Intervalo de Verificación = 85.26 + 2.624 x (0.9692 + 0.4442)1/2

Intervalo de Verificación = 85.26 + 2.80

Intervalo de Verificación = 85.26 + 2.80

82.46 85.26 88.06

Bias (c) = Valor Obtenido – Concentración Evaluada

Bias (c) = (85.26 – 86.58) mg/dl

Bias (c) = - 1.32 mg/dl

Bias % = Valor Obtenido – Concentración Evaluada x 100

Bias % = [85.26 – 86.58] x 100

Regresión lineal simple

- El sesgo evaluado no debe superar el 50 %

Aplica el concepto de linealidad estadística y

En los protocolos de linealidad se

Dependiendo del analito pueden emplearse:

(2) Validar especificaciones para un método

(3) Verificación de especificaciones del fabricante

Se ingresan los valores

Ensayo no lineal desde

Error de no Máximo a X= 500

Máximo error de no linealidad

Error de no Máximo a X= 500

Máximo error de no linealidad TESa permitido se presupuesta

Máximo error de no linealidad TEa (CLIA)

Error máximo de NO linealidad < TESa

LINEALIDAD CLÍNICA ACEPTADA entre 0 y 500 mg/dl

Verificación de Intervalos de Referencia

(2) POBLACIÓN DE REFERENCIA

(3) MUESTRA DE GRUPO DE REFERENCIA

(4) VALORES DE REFERENCIA

(5) DISTRIBUCIÓN DE REFERENCIA

(6) LÍMITES DE REFERENCIA

(7) INTERVALOS DE REFERENCIA