POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III LUMAJANG
Jalan Kyai Ilyas 07 Lumajang 67311

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. SRI HANDAYANI, MMRS
Jabatan : Karumkit Rs. Bhayangkara Lumajang
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Jl. Taman Sulfat XIII 2 Rt. 007 / Rw. 021 Ds. Bunulrejo Kec. Blimbing Kota. Malang

Selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa

2. Nama : FIBRIA TRI RATNASARI

Jabatan : KASIR, Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Rs. Bhayangkara Lumajang
Alamat : Perum Bumi Rejo Indah T. 7 Rt. 002 Rw. 001 Ds. Sumberejo Kec. Sukodono Kab.
Lumajang

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua dan Penerima Kuasa.

Dengan ini Pihak Pertama, Memberikan kuasa sepenuhnya kepada pihak kedua, mengurus dan menerima
penggantian biaya rawatan atas korban Sdr. Puriyanto Akibat kecelakaan pada tanggal 17 Januari 2019
di Jl. Mayor Komari Sampurno Kel. Ditotrunan Kab. Lumajang dan dirawat pada rumah sakit Bhayangkara
Lumajang yang sepenuhnya telah di bayarkan / di tanggulangi oleh pihak pertama dari
PT. Jasa Raharja( Persero ) Kantor Perwakilan Probolinggo.

Dengan surat kuasa ini, dibuat dangan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, serta apabila dikemudian hari dinyatakan tidak benar kami bersedia
dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Lumajang, 22 Januari 2019

Yang menerima kuasa, Yang memberikan kuasa,
Materai sesuai
yang berlaku

FIBRIA TRI RATNASARI dr. SRI HANDAYANI, MMRS

Pihak Kedua AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67100385