MINYAK SAWIT MAMPAN MALAYSIA (MSPO)

BORANG PERMOHONAN
PENSIJILAN MINYAK SAWIT MAMPAN MALAYSIA (MSPO)

Borang ini adalah PERCUMA dan boleh dibuat salinan.

PEMAKLUMAN

1. Borang ini adalah untuk Pekebun Kecil Persendirian/Syarikat menyertai skim pensijilan MSPO yang
dikendalikan oleh Lembaga Minyak Sawit Malaysia (MPOB);
2. Pekebun Kecil Persendirian dengan keluasan tanaman sawit kurang daripada 100 ekar (40.46ha) layak
memohon;
3. Lot kebun yang berlainan, perlu borang berasingan; dan
4. Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar ke Pejabat MPOB berhampiran.

POLISI MSPO

Pekebun Kecil Persendirian atau pihak yang diberi kuasa ke atas kebun perlu memahami prinsip dan kriteria
MSPO MS 2530 seperti berikut:

 Komitmen dan tanggungjawab pihak pengurusan

 Keterbukaan dalam memberikan maklumat kepada pihak berkepentingan
 Dokumentasi bagi tujuan kebolehjejakan
 Pematuhan undang-undang setempat, kebangsaan dan antarabangsa yang terpakai
 Sumbangan kepada pembangunan mampan komuniti setempat
 Penyelesaian aduan dan rungutan secara telus dan adil
 Pematuhan keadaan pekerjaan, keselamatan dan kesihatan pekerja
 Penjagaan alam sekitar, sumber alam, biodiversiti dan ekosistem
 Keperluan pemuliharaan hidupan yang jarang ditemui, terancam, hampir pupus dan habitat yang
mempunyai nilai biodiversiti tinggi
 Pelaksanaan pembakaran sifar dan amalan pertanian baik
 Pematuhan terhadap pembangunan baharu sawit
 Menentang amalan diskriminasi dengan mengamalkan hak kesamarataan dalam memberi peluang
dan layanan tanpa mengira bangsa, jantina, agama, fahaman politik dan kewarganegaraan.

SENARAI SEMAK DOKUMEN

Bil. Dokumen Ya Tidak
1. Borang Permohonan lengkap diisi.
Salinan MyKad Pekebun Kecil atau Sijil Pendaftaran Syarikat atau salinan MyKad
2. pihak yang diberi kuasa (jika selain pekebun kecil) yang disahkan benar dan surat
kuasa
3. Salinan geran kebun yang disahkan benar
4. Salinan lesen MPOB yang disahkan benar
5. Salinan permohonan tukar syarat tanah (jika berkaitan)

Borang MSPO Pin. 3 1/4

 MINYAK SAWIT MAMPAN MALAYSIA (MSPO)
BORANG PERMOHONAN
PENSIJILAN MINYAK SAWIT MAMPAN MALAYSIA (MSPO)

Borang ini adalah PERCUMA dan boleh dibuat salinan.

1 MAKLUMAT PEKEBUN KECIL (sila sertakan salinan MyKad atau Sijil Pendaftaran Syarikat dan Lesen MPOB)

a) Nama Individu / Syarikat :

b) No. MyKad / Pendaftaran Syarikat :

c) Status Pekebun : Sepenuh masa / Separuh masa / Kontrak / Tidak Aktif (terbiar)

d) Alamat Surat Menyurat :

e) No. Telefon : (rumah) : (h/p)

f) No. Lesen MPOB : Tamat Tempoh :

2 MAKLUMAT KEBUN (sila sertakan salinan geran tanah yang telah disahkan)
a) Kebun:

No. Lot Kampung Mukim Daerah Negeri

b) Keluasan pada geran (ha) :

c) Keluasan Tanaman Sawit (ha) :

d) Bilangan pokok terkini :

e) Hasil Tandan (Tahun __________ ) :

f) Jualan Tandan (nyatakan pembeli utama bagi setiap kategori yang tertera)

i. Kilang :

ii. Peniaga Buah :

iii. Koperasi Penanam Sawit Mampan :

iv. Koperasi/Lain-lain (sila nyatakan) :

g) Status Pemilikan Tanah (Geran) : Kekal / Pajakan / NCR / Adat / Rezab Orang Asli / PT / TOL

Lain-lain (nyatakan) :

h) Taraf Pemilikan Tanah : Sendiri / Pusaka / Kongsi / Sewa

i) Syarat Nyata Tanah :

j) Tahun Sawit Ditanam :

3 MAKLUMAT PENGUSAHA KEBUN (diisi jika bukan pemilik, sertakan salinan MyKad dan surat kuasa)

a) Nama :
b) No. MyKad :
c) Hubungan Dengan Pemilik Kebun :
d) Alamat Surat Menyurat :

e) No Telefon : (rumah / premis) : (h/p)

Borang MSPO Pin. 3 2/4

 MINYAK SAWIT MAMPAN MALAYSIA (MSPO)
BORANG PERMOHONAN
PENSIJILAN MINYAK SAWIT MAMPAN MALAYSIA (MSPO)

Borang ini adalah PERCUMA dan boleh dibuat salinan.

4 PENGAKUAN

a) Saya dengan ini mengaku bahawa segala maklumat yang dikemukakan di atas adalah benar dan saya berjanji akan
memaklumkan kepada pihak tuan jika terdapat sebarang perubahan di dalamnya, dengan serta-merta. Saya juga
faham dan bersetuju bahawa MPOB boleh dan mengesahkan segala maklumat yang dinyatakan dalam borang ini
daripada sumber-sumber lain.

b) Saya juga maklum bahawa saya berada di bawah Kelompok Minyak Sawit Mampan (SPOC) ________________

c) Saya telah diberi penerangan dan memahami Polisi serta Faedah MSPO, dengan ini saya BERSETUJU / TIDAK
BERSETUJU untuk melaksanakan keperluan yang terkandung dalam piawaian MSPO dalam usaha untuk
memperolehi pensijilan ini.

Tandatangan :
Tarikh :

5 PENGURUSAN KEBUN
a) Diisi oleh Pegawai yang memeriksa kebun/pihak yang diberi kuasa.

Kriteria Ya Tidak
i. Kebun sawit bebas daripada rumpai dan anak kayu.
ii. Tanaman sawit dibaja mengikut kadar dan kaedah yang disyorkan.
iii. Bilangan pelepah hijau antara 32 – 56 pelepah sepokok.
iv. Pelepah yang dipangkas disusun mengikut kaedah yang disyorkan.
v. Hanya tandan yang masak dituai di antara 7 – 14 hari sepusingan.
vi. Tanaman sawit bebas serangan perosak dan penyakit.
vii. Semua buah relai dikutip.
viii. Tandan dijual dalam masa 24 jam.
ix. Tidak menanam dan menggunakan bahan kimia di kawasan zon penampan (buffer zone).
o
x. Tidak menanam di kawasan curam (>25 ).
xi. Mengamalkan pemuliharaan tanah dan air
(takungan lumpur/ sungkupan/simpan rumput lembut/kekacang penutup bumi/teres/tiada
semburan rata/tidak meracun di kawasan aliran air)
xii. Merekod dan mengemas kini Buku Rekod Kebun.
xiii. Mengamalkan integrasi tanaman dan/atau ternakan.
xiv. Amalan lain pada kebun, nyatakan:

b) Koordinat :
c) Mukabumi
i. 0° - 6° (Rata - Beralun) :
ii. 6° - 25° (Beralun - Curam), Ada teres : Ya Tidak
iii. >25° (Sangat Curam) :
d) Kebun berhampiran sungai/laut dan/atau hutan : Ya Tidak
Jika ‘Ya”, nyatakan :

Status Persediaan Pensijilan:

Sesuai Tidak Sesuai Belum Bersedia

Jika Tidak Sesuai atau Belum Bersedia:

Tiada geran tanah
Tiada dokumen sokongan pemilikan kebun
Tiada lesen MPOB
Tidak mengamalkan Amalan Pertanian Baik
nyatakan :
**Permohonan tukar syarat tanah belum dibuat
Lain-lain, nyatakan :
Nota: ** ** Jika permohonan telah dibuat, sila sertakan sesalinan permohonan berkenaan.

Tandatangan Nama/Cop Rasmi Tarikh

Borang MSPO Pin. 3 3/4

 MINYAK SAWIT MAMPAN MALAYSIA (MSPO)
BORANG PERMOHONAN
PENSIJILAN MINYAK SAWIT MAMPAN MALAYSIA (MSPO)

Borang ini adalah PERCUMA dan boleh dibuat salinan.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT [Sila tanda ( / ) mana yang berkenaan]:

Penjualan Tandan: Pengesahan Kemasukan Data oleh Pegawai TUNAS

(nyatakan pembeli utama bagi setiap kategori)
Kod SPOC :
Kilang (nyatakan kod kilang) :
Peniaga Buah (nyatakan kod peniaga) :
KPSM (nyatakan kod KPSM) : Ahli KPSM : Ya Tidak
Koperasi/Lain-lain (nyatakan)

Tandatangan : Tandatangan :

Nama/Cop Rasmi : Nama/Cop Rasmi :

Tarikh : Tarikh :

Catatan (jika ada) : Catatan (jika ada) :

Borang MSPO Pin. 3 4/4