Diagnóstico de la

Enfermedad de Wilson

22 NOV 2016

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Casos Clínicos Interdisciplinarios
Servicio de Bioquímica y
Genética Molecular
Coordinación
Dra. Irene Madrigal Bajo

Edición
Esther Fernández Galán

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 Dra. Celia Badenas Orquin Dra. Nayra Rico Santana Dra. Mercè Torra Santamaria
Consultora Especialista Sénior Consultora
Sección de Genética Molecular Área Operativa CORE Sección de Farmacología y Toxicología

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 INTRODUCCIÓN
DEFINICIÓN
 Trastorno del metabolismo del cobre que se hereda de forma autosómica recesiva.
Se caracteriza por un defecto en la excreción del cobre que se acumula en el
organismo, principalmente en hígado y encéfalo. El diagnóstico y tratamiento
precoz es fundamental para evitar la progresión de la enfermedad, que puede llegar
a provocar la muerte del paciente.

PREVALENCIA
 1/30.000 habitantes y una frecuencia de portadores de 1/90.

 La mayoría de los pacientes con enfermedad de Wilson se diagnostican entre los 5 y

35 años, aunque se han diagnosticado pacientes más jóvenes y pacientes mayores.

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 CAUSAS
Causada por mutaciones en el gen ATP7B que codifica para una ATPasa tipo P
(ATP7B) implicada en el transporte del cobre en el interior del hepatocito. La
deficiencia de la proteína ATP7B impide el transporte del cobre hacia el interior
del aparato de Golgi para su incorporación apoceruloplasmina y el transporte del
cobre en exceso hacia el canalículo biliar para su excreción biliar.

Fei Wu. Int. J. Mol. Sci. 2015

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 FISIOPATOLOGÍA
El cobre (Cu) es un oligoelemento esencial, imprescindible para mantener la
viabilidad de numerosas funciones fisiológicas pero a concentraciones elevadas se
comporta como un metal tóxico.

• La disminución de la excreción biliar de cobre

conduce a su acumulación en varios órganos,
sobre todo en hígado, cerebro y córnea.

• La acumulación en hígado provoca una lesión

progresiva del tejido hepático que puede
desencadenar en cirrosis.

• Un pequeño porcentaje de los pacientes

desarrollan insuficiencia hepática aguda y/o
complicaciones neurológicas, que pueden ser
graves.

Absorción y distribución del cobre en el organismo.

Importantes pasos deteriorados en las enfermedades de
Wilson (rojo) y Menkes (azul). Dalton Trans., 2012 6
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 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Manifestación inicial en el 50 % de los casos
MANIFESTACIONES • Hepatitis aguda con serología negativa
HEPÁTICAS • Hepatitis crónica: cirrosis compensada o
descompensada

• 40-45 % de los casos

MANIFESTACIONES • Presentación en la segunda o tercera década de
vida.
NEUROLÓGICAS
• Manifestaciones: trastornos del movimiento,
disartria y disfagia, trastornos del S. N. A,
pérdida de memoria, cefaleas y convulsiones.

• Presentes en el 50% de pacientes con

MANIFESTACIONES manifestaciones neurológicas
PSIQUIÁTRICAS • Trastorno de la conducta, depresión, ansiedad,
psicosis.

MANIFESTACIONES • Anillo de Kayser-Fleischer

OFTALMOLÓGICAS • Catarata en girasol

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 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico definitivo de la enfermedad de Wilson se establece combinando el
diagnóstico clínico, el estudio bioquímico y el estudio genético. La sintomatología inicial es
poco específica y puede presentar una gran variabilidad de síntomas, siendo común la
presentación hepática o la neurológica.

Enfermedad hepática ≈ 50 %
Síntomas neurológicos ≈ 40 %
 Sintomatología Inicial Síntomas psiquiátricos ≈ 20%
Anemia Hemolítica  muy pocos casos

 Presentación aguda: En algunos pacientes, sobretodo niños y adultos jóvenes puede

desarrollarse una hepatitis aguda indistinguible de la hepatitis viral aguda, con niveles
elevados de aminotransferasas, ictericia y dolor abdominal.
Trasplante
Hepático

Anemia hemolítica
Coagulopatía
Fallo hepático

Fallo renal 8
 PAPEL DEL LABORATORIO EN EL DIAGNÓSTICO
DE LA ENFERMEDAD DE WILSON
2. ANÁLISIS BIOQUÍMICO

1. SOSPECHA CLÍNICA
Pruebas función hepática
Biomarcadores específicos
• Alteración hepática AST ,ALT, GGT, Bilirrubina
y/o neurológica sin total, Albúmina
Ceruloplasmina sérica
causa aparente Pruebas de coagulación
Cu en suero
• Anillos de TP y TPT
Cu en orina de 24h
Kayser-Fleicher Hemograma
Cu en tejido hepático
Test de Coombs
Secuenciación Sanger
NGS

3. ESTUDIO GENÉTICO

Análisis mutacional gen ATP7B

4. ASESORAMIENTO Secuenciación Sanger no cuantitativa.
Estudio de duplicaciones/ deleciones (MLPA)
GENÉTICO cuantitativo
Secuenciación masiva (NGS) 9
 ANÁLISIS BIOQUÍMICO
EN LA ENFERMEDAD DE WILSON
 Pruebas de laboratorio utilizadas en el diagnóstico de la enfermedad de
Wilson.
Incremento de transaminasas: ASAT/ALAT frecuentemente < 1

Ceruloplasmina en suero < 20 mg/dL: se trata de un reactante de

fase aguda, puede elevarse por coexistencia de
inflamación/infección. Limitaciones: algunos pacientes pueden
presentar niveles normales.

Cobre plasmático: concentraciones bajas debido a la imposibilidad

del cobre de unirse a la ceruloplasmina. Aumento de la fracción
libre. En fase aguda la concentración estará aumentada.

Cobre en orina de 24 horas: concentraciones elevadas, debido a la

excreción de la fracción libre y a la excreción del cobre unido a las
metalotioneínas.

Cobre hepático: en la mayoría de los pacientes encontraremos

concentraciones > 250 µg/g de tejido, los heterocigotos pueden
presentar concentraciones entre 50-250 µg/g.
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 ANÁLISIS BIOQUÍMICO
EN LA ENFERMEDAD DE WILSON
 Progresión de la enfermedad:
 Unión del cobre a metalotioneínas hasta la saturación

 Acumulación en los lisosomas y producción de radicales libres

 Alteración de los parámetros bioquímicos hepáticos: AST,ALT,GOT,GGT, Bilirubina...

 Salida masiva de cobre libre a la circulación: aumento del cobre en sangre y orina.

 Cambios en los parámetros bioquímicos:

PARÁMETRO VALORES DE REFERENCIA 1ª FASE 2º FASE

(unidades)

Ceruloplasmina 0.17-0.7 (g/L) < 0.16 =

Cu suero 70-140 (µg/dL) <65
Cu urinario < 40 (µg/24 h) >100
Cu hepático 10-35 > 250 = /?
(µg/g peso seco)
Heterogeneidad

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 ANÁLISIS BIOQUÍMICO
EN LA ENFERMEDAD DE WILSON
 Análisis de metales y elementos traza. Matrices biológicas analizadas:
Tejido hepático (biopsia) Orina y suero

Pretratamiento de la
muestra hepática

(Anatomía Patológica)
Biopsia de hígado en
bloque de parafina

 Análisis por Espectrofotometría de absorción atómica

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Atomización aire- acetileno Pico atómico del cobre 12

 DIAGNÓSTICO GENÉTICO DE LA
ENFERMEDAD DE WILSON
 Se basa en el estudio de mutaciones en el GEN ATP7B

• Situado en el brazo largo (q) del Cromosoma 13 (13q14.3)

• 16 transcritos
• Mensajero de referencia NM_000053
• 21 exones / 20 intrones
• 6655 bp de mRNA
• 1465 aa

• 800 mutaciones descritas

• Las mutaciones pueden ocurrir en cualquier región del gen
• Pocos individuos homocigotos
• Variabilidad fenotípica

Varios dominios implicados

en el transporte del Cobre

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 DIAGNÓSTICO GENÉTICO DE LA
ENFERMEDAD DE WILSON
 Existe una gran heterogeneidad genética entre varias etnias y regiones geográficas.

No se detectan mutaciones europeas

ni del este asiático

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Frecuencia de portadores 1/11

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 DIAGNÓSTICO GENÉTICO DE LA
ENFERMEDAD DE WILSON
 Resultados del estudio genético de la enfermedad de Wilson nuestro centro.

59 casos índice con dos mutaciones en el

207 CASOS ÍNDICE gen ATP7B
59 afectados 46 mutaciones diferentes
38 portadores (1 mutación) 3 de ellas representan el 39% de los
cromosomas mutados
110 no afectados (0 mutaciones) c.1708-1G>A (10)
p.Met645Arg (26)
Estudio 100 familiares: p.His1069Gln (10)
10 afectados 1 mutación recurrente es una deleción

61 portadores
29 no portadores Más de 30 polimorfismos (algunos no
descritos)
11 parejas de portadores/afectados:
8 no portadores MUTACIONES MISSENSE
3 portadores (1 cambio no descrito) 78/118 (66%) alelos
51 (86%) casos índice son portadores al
menos una mutación missense

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 ASESORAMIENTO GENÉTICO
DE LA ENFERMEDAD DE WILSON
 A los pacientes diagnosticados de enfermedad de Wilson y a sus familiares de
primer grado debe ofrecérseles el consejo genético. Gracias al diagnóstico
precoz pacientes asintomáticos podrían iniciar el tratamiento y evitar secuelas.

Frecuencia 1/30.000-50.000 individuos

Portadores en población general 1/90
Probablemente infradiagnosticada

Riesgo de portador
1/90 Riesgo de portador
2/3

Riesgo afectado
1/180

Riesgo de portador
2/3x1/2=1/3 16
 TRATAMIENTO

Dieta

• Evitar alimentos ricos en cobre como el hígado, patés, frutos secos,

marisco y chocolate.
Tratamiento farmacológico

• Penicilamina: ↑↑excreción urinaria de cobre (formación de un

complejo metalo-proteico soluble)
• Zinc: activa la síntesis de metalotioneinas
• Enterocito: disminuye absorción intestinal de Cu
• Hepatocito: se une al Cu de forma atóxica.
• Trientina: ↑excreción urinaria de Cu e interfiere en la absorción
intestinal.
Trasplante hepático.

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CASO CLÍNICO

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 EXPOSICIÓN DEL CASO CLÍNICO
HISTORIA CLÍNICA

Mujer de 33 años de etnia gitana sin antecedentes patológicos relevantes.

 Episodio actual: Acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal de 8 días de

evolución acompañado de náuseas, vómitos postprandiales diarios y astenia. Durante
su ingreso sufre empeoramiento y es trasladada al Hospital Clínic por insuficiencia
hepática aguda grave con posibilidad de trasplante de hígado.
 Exploración y ecografía abdominal
• Colecistitis aguda con barro biliar
• Leve hepatomegalia y lesión hepática.
 Diagnóstico diferencial:

Hepatitis Autoinmune (HAI) vs Enfermedad de Wilson (MW)

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 RESULTADOS DE LABORATORIO
PRIMERA ANALÍTICA

 Las pruebas bioquímicas muestran una marcada afectación hepática.

Parámetro Resultado Valores de referencia

Bilirrubina total 4,3 mg/dL <1,0 mg/dL
PCR 5,9 mg/L 0,0-3,0 mg/L
ALT 129 U/L 5-55 U/L
AST 168 U/L 5-37 U/L
TP 34 % 80-100 %

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 RESULTADOS DE LABORATORIO
EVOLUCIÓN
72 h 72 h Valores de
Parámetro 0h 24 h 48 h
1 2 referencia
Hto (%) 41,5 33,5 33,0 25 20,4 37 -47
Hb (g/dL) 13,9 11,5 11,2 8,5 7,2 12,0 - 16,0
ALT (U/L) 129 91 108 79 167 5 - 55
AST (U/L) 168 145 317 311 449 5 - 37
Bilirrubina Total 4,3 4,5 24 26 40,4 0,2 - 1,0
(mg/dL)
TP (%) 34 41 26 34 80 -100
Lactato (mmol/L) 5,3 3,5 0,4 - 2,0
Proteínas T. (g/L) 38,4 62 - 82
0,8 0,8 0,6 1,22 2,53 0,8 -1,3
Creatinina (mg/dL)

Calcio (mg/dL) 5,8 8,5 -10,1

I. Q. : colecistectomía abierta y colangiografía directa.

Hígado granular (biopsia) 21
 RESULTADOS DE LABORATORIO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PARÁMETRO RESULTADO V. REFERENCIA

Ceruloplasmina 12,9 > 20 (mg/dL)

Serologías virales Negativas

Coombs directo Negativo

 Aproximadamente un 85 % de los pacientes con Enfermedad de Wilson tienen niveles

bajos de Ceruloplasmina < 20 mg/dL.

 Resultado de la biopsia: Hepatopatía crónica precirrótica con aumento de actividad

inflamatoria y marcada colestasis.

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 RESULTADOS DE LABORATORIO
METALES Y ELEMENTOS TRAZA

PARÁMETRO RESULTADO VALORES DE REFERENCIA

Cobre en suero 331 µg/dL 70 – 140 µg/dL
Cobre en orina 1776 µg/L
Excreción de cobre en orina 24h 1510 µg/24h < 40 µg/24h

Cobre en tejido 867 µg/g * 10 – 35 µg/g

* Resultados expresados en µg de Cobre / gramos de peso seco del tejido.

 Valores superiores a 250 µg/g se consideran diagnósticos de Enfermedad de Wilson.

Se diagnóstica hepatitis fulminante por Enfermedad de Wilson

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 RESULTADOS DE LABORATORIO
RESULTADOS ESTUDIO GENÉTICO

 Por Secuenciación Sanger se

detecta la presencia de la
mutación c.1708-1G>A en
homocigosis

Según estudio MLPA no hay

cambios en el número de
copias del gen ATP7B

RESULTADO: c.[1708-1G>A;1708-1G>A] 24
 RESOLUCIÓN DEL CASO

 Diagnóstico definitivo: La presencia de una mutación previamente descrita para

esta enfermedad (c.1708-1G>A) confirma la sospecha clínica de enfermedad de
Wilson.
 Esta mutación se encuentra en homocigosis, al tener un patrón de herencia
recesiva los progenitores de la paciente son portadores obligados de la mutación
con un riesgo del 25% para sus descendientes.
 El riesgo para la descendencia de la consultante dependerá del estado de portador
de su pareja (población general 1/90)
 Se aconseja el estudio de sus progenitores para confirmar la mutación y de otros
familiares en riesgo.

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 CONCLUSIONES
• El tratamiento precoz y preciso de los pacientes con enfermedad de Wilson es
simple, efectivo y puede prevenir la evolución de los síntomas.

• El diagnóstico puede resultar complejo y requiere de pruebas bioquímicas y

moleculares.

• La concentración de cobre en sangre y orina varían dependiendo de la fase de

la enfermedad en la cual sean determinados.

• No exististe correlación genotipo-fenotipo, pero:

Diferencia portadores de afectados
Detecta individuos pre sintomáticos

• La detección de mutaciones en el gen ATP7B implica la ampliación del estudio

a familiares de riesgo (asesoramiento genético) a:

 Familiares en riesgo
 Parejas de portadores o afectados (valoración de opciones reproductivas).
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