Ficha de DATOS DEL ESTUDIANTE

Inscripción Nombres y apellidos

DNI / carné de extranjería / pasaporte Edad

Sexo Hombre Mujer

¿Pertenece a la IE núcleo? Sí No

Código modular de la IE de procedencia

Tipo de gestión de la IE de procedencia Público Privado

La inscripción en Expresarte Distrito de residencia

supone el compromiso de
participación en la totalidad
Nivel educativo Primaria Secundaria Grado
de los talleres programados, (En número)
así como el cuidado de los
materiales, espacios y otros ¿Tiene algún tpo de discapacidad que quisiera comunicar? Especifque.
recursos asignados para el
desarrollo de las actividades.

Datos del padre, madre o apoderado/a

Nombres y apellidos

DNI / carné de extranjería / pasaporte

Teléfono

Correo electrónico

Persona adicional a contactar en caso de emergencia Teléfono

Con la firma de esta ficha:

• Autorizo el uso de la imagen de mi menor hijo/hija para los fines de difusión de las
actividades del Ministerio de Educación.
• Me comprometo con la asistencia de mi hijo/hija al taller inscrito de manera puntual
y permanente.
• Me comprometo apoyar con el proceso de aprendizaje de mi hijo/hija y participar en
las actividades programadas en el marco de Expresarte.

_____
Firma del padre, madre o apoderado/a
DNI / carnet de extranjería / pasaporte:

Para el/la promotor/a cultural

( ) Talleres de proyectos creativos
( ) Elencos artístico-culturales

Días________________ Horario_________________