EXAMEN FÍSICO GENERAL

SIGNOS VITALES

• TENSIÓN ARTERIAL: 100/60 mm Hg

• TEMPERATURA AXILAR: 37.4 °C
• PULSO: 78 x min
• FRECUENCIA CARDIACA: 78 x min
• FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 x min
• Sat O2: 90%

ESTADO GENERAL

• Paciente alerta, orientado en tiempo, lugar y persona

• Glasgow: 15/15
• Actitud decúbito dorsal, biotipo normosómica
• Sin facies caracteristicas
• Marcha. Eubásica
• TALLA: 1.79m
• PESO: 64kg
• INDICE DE MASA CORPORAL: 19.97 kg/m²

PIEL Y FANERAS

PIEL:

• Rosada, caliente, turgencia y elasticidad

PELO:

• Cabello negro con implatación normal de acuerdo a la edad y sexo

UÑAS:

• Color blanco rosado, con implatación normal

• Grosor normal
• Brillo conservado
EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA

CRÁNEO:

• Normocéfalo sin exostosis ni hundimientos, implantación de cabello de acuerdo a su

edad y sexo

CARA:

• simetrica, movilidad y sensibilidad conservada

OJOS:

• simétricos, movilidad y reflejos conservados

• PÁRPADOS: color, volumen y movilidad normales, permitiendo una apertura ocular
espontánea.
• PESTAÑAS: implantación y volumen normal.
• CONJUNTIVAS: normal sin patología
• GLOBOS OCULARES: Simétricos, conservan movilidad, esclerótica y córnea
normales.
• PUPILAS: Color negras, redondeadas, 4 mm aproximadamente, centrales, foto-
reactivas isocóricas, reflejo consensual y a la acomodación conservados. Campo visual
conservado.

NARIZ:

• Ligea desviación del tabique nasal hacia la derecha

BOCA:

• MUCOSAS ORALES: Humedas

• LABIOS: Color normal, comisura labial simétrica, y encías normales
• DIENTES: Piezas dentales completas, estado de higiene bueno.
• ITSMO DE LAS FAUCES Normales
• AMÍGDALAS: Color rosadas, aspecto y volumen conservados
• PALADAR: Paladar duro, paladar blando, velo del paladar y úvula normales.
• GLÁNDULAS SALIVALES: Normal

OÍDOS:

• Pabellón auricular normales, conducto auditivo externo y membrana tímpanica

normales
CUELLO:
• Cilíndrico, móvil. No adenopatías ni otras tumoraciones.
• Movimientos de rotación, estiramientos laterales y hacia adelante y atrás
conservados.
TÓRAX
• Con tendencia a la forma de tones
• En área pulmonar disminución del ruido repiratorio
• Sibilancias espiratorias
• Disminucion de las vibracione vocales
• Timpanismo a la percusión
• En area cardiaca ruidos ritmicos sin soplos

ABDOMEN
• Blando, depresible, sin visceromegalias
• Ruidos peristálticos normales
• agruras a la ingesta de irritantes

COLUMNA VERTEBRAL
• Alineada y con movilidad normal

ANOPERINEAL:
• No valorado

INGUINOGENITAL:
• No valorado

EXTREMIDADES
• delgadas
• movilidad, pulsos y reflejos normales.
EXAMEN FISICO POR APARATOS

APARATO RESPIRATORIO

 INSPECCIÓN: Movimientos respiratorios visibles, disnea de mediano esfuerzo

y lo anotado en padecimiento actual. Uso de músculos respiratorios accesorios

 PALPACIÓN: Expansibilidad pulmonar conservada, elasticidad torácica

conservada, disminución de las vibraciones vocales conservadas. No frémitos
pleurales ni bronquiales.

 PERCUSIÓN: Presenta timpanismo

 AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular disminuid, sibilancia respiratoria

APARATO CARDIOVASCULAR

 INSPECCIÓN: palpitaciones al esfuerzo

o Circulación colateral: no presenta

 PALPACIÓN: Latido de la punta no palpable. No frémito cardiaco.

o Pulsos periféricos: Presentes, simétricos y sincrónicos de amplitud

normal

 PERCUSIÓN: Matidez en área precordial normal

 AUSCULTACIÓN: Ritmos cardiacos de R1 y R2 hipofonéticos, sin la presencia

de ruidos sobreañadidos y soplos.

Sistema venoso

Inspección y palpación del sistema venoso periférico sin patología

SISTEMA DIGESTIVO

BOCA: Labios, comisuras labiales y mucosa yugal normal. Lengua húmeda y bien
papilada. Dientes normales. Orofaringe normal

HÍGADO:

 INSPECCIÓN: no se observa abombamientos

 PALPACIÓN: se percute sobre el borde superior a 6 cm por arriba de la arcada

costal sobre la línea medio clavicular.

 PERCUSIÓN: se palpa borde inferior sobre arcada costal derecha, de

consistencia normal, no doloroso
PÁNCREAS:

 INSPECCIÓN: No se observa abombamientos

 PALPACIÓN: No dolorosa, no palpable por maniobra de Grott ni Mallet Guy,

punto pancreático de Desjardins negativo

INTESTINO:

 CIEGO: palpación bimanual por rastreo normal

 COLÓN ASCENDENTE, TRANSVERSO Y DESCENDENTE: palpación

bimanual por deslizamiento dolorosa.

 TACTO RECTAL: Región perianal normal, no tumoraciones, no fístulas, no

hemorroides visibles. Paredes rectales normales.

APARATO GENITOURINARIO

 No valorado

SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO

1. INSPECCIÓN: No manifestaciones purpúricas ni hemorrágicas.

2. PALPACIÓN: Bazo no palpable por maniobra de Schuster, decúbito dorsal ni

enganche

Tiroides: glándula de tamaño normal, no dolorosa.

3. PERCUSIÓN: Matidez del bazo desde el 9no hasta el 11vo espacio intercostal

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR

1. INSPECCIÓN: movimientos activos disminuidos

2. PALPACIÓN: tono y sensibilidad conservados

SISTEMA NERVIOSO

 CONCIENCIA: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona.

Con memoria remota y reciente conservadas

 FACIE: No relacionada con procesos neurológicos

 ACTITUD: letárgico

 LENGUAJE: bradispsiquico

 MARCHA: Eubasica
  TAXIA:
o ESTÁTICA: Romberg simple y sensibilizado negativo.
o DINÁMICA:
 MANIOBRA ÍNDICE-ÍNDICE: normal
 MANIOBRA ÍNDICE- NARIZ: normal
 MANIOBRA SUPINACIÓN-PRONACIÓN: normal
 MANIOBRA MARIONETA: normal
 MANIOBRA TALÓN-RODILLA: normal

 PRAXIA:

o TRANSITIVA: Conservada

o INTRANSITIVA: Conservada

o IMITATIVA: Conservada

 MOTILIDAD:

o INVOLUNTARIA: No movimientos involuntarios, ausencia de tics,

fasciculaciones y convulsiones.

o VOLUNTARIA:

 ACTIVA: Fuerza muscular en miembros inferiores conservada

Maniobras de Barré y Minganzzini negativo.

 PASIVA: Tono y trofismo muscular conservado. No signos

meníngeos: Maniobra de Levinson negativa, Maniobra de Kerning
y Brudzinski negativa.

 REFLECTIVIDAD:

o REFLEJOS CUTÁNEO-MUCOSOS:

 REFLEJO CONJUNTIVAL: Conservado

 REFLEJO CORNEAL: Conservado

o REFLEJO CUTANEOABDOMINAL:

 SUPERIOR: Conservado

 MEDIO: Conservado

 INFERIOR: Conservado
 o REFLEJO MEDIO PLANTAR: Conservados. No signo de Babinsky ni
sucedáneos

o REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

 REFLEJO NASO-PALPEBRAL: Conservado

 REFLEJO MENTONIANO: Conservado

 REFLEJO BICIPITAL: Conservado

 REFLEJO TRICIPITAL: Conservado

 REFLEJO ESTILORADIAL: Conservado

 REFLEJO ROTULIANO: Conservado

 REFLEJO AQUILIANO: Conservado

 SENSIBILIDAD:

o SUPERFICIAL:

 TÉRMICA: Conservado

 DOLOROSA: Conservada

 TÁCTIL: Conservada

o PROFUNDA:

 BARESTESIA: Conservada

 BAROGNOSIA: Conservada

 PALESTESIA: Conservada

 BATIESTESIA: Conservada

 ESTEROGNOSIA: Conservada

 SENSIBILIDAD VISCERAL Y PROFUNDA: Conservada

 TÁCTIL EPICRÍTICA: Conservada

 PARES CRANEALES

o I PAR CRANEAL (OLFATORIO): Percepción de los olores

conservada

o II PAR CRANEAL (ÓPTICO): Disminución de la agudeza visual.

 o III, IV Y VI (MOTOR OCULAR COMÚN, PATETICO Y MOTOR
OCULAR EXTERNO)

 PORCIÓN EXTRÍNSECA: Movimientos oculomotores

conservados

 PORCIÓN INTRÍNSECA:

 REFLEJO FOTOMOR: Conservado

 REFLEJO DE ACOMODACIÓN: Conservado

 REFLEJO DE CONVERGENCIA: Conservado

 REFLEJO CONSENSUAL: Conservado

 V PAR CRANEAL (TRIGÉMINO): Fuerza muscular, tono y trfismo de los

músculos masticadores conservados.

o PORCIÓN SENSITIVA: Sensibilidad termoalgésica y táctil de cara,

cuero cabelludo y cavidad oral conservada.

 VII PAR CRANEAL (FACIAL):

o PORCIÓN MOTORA: Movimientos de la mímica conservados. Existe

simetría facial.

o PORCIÓN SENSORIAL: Sensación gustativa de los 2/3 anteriores de la

lengua, conservada

 VIII PAR CRANEAL (VESTÍVULO-COCLEAR):

o PORCIÓN COCLEAR: Agudeza auditiva conservada.

o PORCIÓN VESTIBULAR: No Romberg, no nistagmo.

 IX Y X PARES CRANEALES (GLOSOFARÍNGEO Y VAGO): Reflejo

nauseoso conservado. Úvula central, no trastornos de la deglución. Sensación
gustativa del tercio posterior de la lengua conservada.

 XI PAR CRANEAL (ESPINAL): Fuerza muscular, tono y tropismo de trapecio

y esternocleidomastoideo conservados.

 XII PAR CRANEAL (HIPOGLOSO): Lengua simétrica, con trofismo normal

y con fuerza muscular conservada.