PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ABCD
Alamat : Jl……………………, Wonosari, Gunungkidul Tlp. (0274) …………

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ABCD

NOMOR 440 (kode klasifikasi)/1/PKM-ABCD/2018

TENTANG

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

KEPALA UPT PUSKESMAS ABCD,

Menimbang : a. bahwa .................................................................................;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a perlu menetapkan keputusan Kepala UPT
Puskesmas ABCD tentang ................ =
judul………………………………….;
Mengingat : 1. ………………………………………………;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 24, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5657);
3. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 Tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang
Pemerintahan Daerah;
4. ………….;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 7 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Menunjuk Penanggung Jawab Program dengan susunan
sebagaimana tersebut dalam Lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Penanggung jawab program sebagaimana dimaksud diktum
KESATU mempunyai tugas ……………………………..
KETIGA : Penanggung jawab program sebagaimana dimaksud diktum
KESATU bertanggung jawab langsung kepada Kepala UPT
Puskesmas.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Wonosari
pada tanggal ……………………….
KEPALA UPT PUSKESMAS ABCD,

ERLANGGA

1
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS ABCD
NOMOR …./…/PKM-ABCD/2018
TENTANG
……….= JUDUL SK………..

SUSUNAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

No Jenis Upaya Nama Penanggung jawab

1 Pelayanan umum
2 Pelayanan gigi
3 Pelayanan KIA, USG
4 Pelayanan KB
5 Pelayanan imunisasi
6 Pelayanan konsultasi
7 Pelayanan MTBS

KEPALA UPT PUSKESMAS ABCD,

ERLANGGA

Catatan:

a.Naskah Keputusan diketik dengan jenis huruf Bookman Old Style, dengan huruf
12, di atas kertas F4.
b.Naskah Keputusan diparaf oleh KaSubag TU

c.Hierarki Peraturan berdasarkan UU no.12 thn 2011:

1) UUD 1945
2) Tap MPR
3) UU/Perpu
4) Peraturan Pemerintah
5) Peraturan Presiden
6) Keputusan Presiden
7) Peraturan Menteri
8) Keputusan Menteri
9) Perda Provinsi
10) Pergub
11) Perda Kabupaten

2
Kode klasifikasi penomoran surat:

3
Sistematika atau format kerangka acuan upaya /Kegiatan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Contoh penomoran KAK:

4
 Penomoran:
1. KAK :Kode/KAK/nama program atau kegiatan (kia,gizi)/no urut/bulan terbit/ thn
2. Pedoman:
a. Kode/ pedoman pelayanan disingkat (PP) / no urut / bulan terbit / tahun
b. Kode/ pedoman pengorganisasian unit kerja (PPUK) / no urut/ bulan terbit / tahun
Kode maksudnya apakah masuk Admen kodenya A, UKM kodenya B, Klinis Kodenya C
Pengendalian pedoman :

Semua pedoman pakai sampul

No Dok
Yang tidak pakai sampul memakai:
Tgl terbit

5
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja, Uraian Jabatan, dan Tata Hubungan Kerja
BAB VI Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB VII Kegiatan Orientasi: orientasi dilakukan pd karyawan baru, pemegang program
baru, dan kapusk baru, tentukan jangka waktu, evaluasi, analisa, dan RTL
BAB VIII Pertemuan/ Rapat: pertemuan rutin dilakukan setiap ……
BAB IX Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan (jumlah tenaga yang seharusnya ada {sesuai standar
yang sudah ditetapkan} beserta tugasnya
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (jika ada jadwal jaga: narasi)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang (letak ruangan unit kerja di dalam puskesmas)
B. Standar Fasilitas (sesuai standar yang sudah ditetapkan)
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK (sarana-prasarana yang skrg ada di unit kerja, lihat cth bab logistik)
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
6
7
 PEDOMAN ………
UPT PUSKESMAS ABCD

No. Dokumen

No. Revisi

Tanggal Terbit

Diberikan kepada

No. Copy Dokumen

Tanggal Pemberian

Disiapkan oleh: Disahkan oleh:

Nama Nama KaPusk

NIP NIP

8
 PENGENDALIAN DOKUMEN
No. Dokumen : C/VII/SOP/Yanis/ 01 /V/2017
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 06 Mei 2017
Halaman : 9/4
UPT PUSKESMAS Dr ABCDEFGH
ABCD NIP 196703271990031004

1. Pengertian
A. Pengendalian dokumen adalah suatu cara yang digunakan untuk mengatur tata
cara pembuatan pengesahan, pendistribusian dan penyimpanan dokumen yang
berhubungan dengan mutu (keputusan, pedoman, prosedur, formulir, gambar
{leaflet, poster, dan lain-lain}, standar) baik dokumen internal maupun dokumen
eksternal, sehingga setiap dokumen yang digunakan dapat dijamin
keabsahannya, terkini dan mampu ditelusuri.
B. Pedoman mutu
Pedoman mutu merupakan gambaran umum tentang aktivitas puskesmas dan
pendekatan yang dilakukan oleh puskesmas dalam menerapkan sistem
manajemen mutu.
C. Standar Operasional Prosedur (SOP)
SOP berisi uraian tentang urutan pekerjaan/langkah-langkah suatu kegiatan, dan
hubungan kegiatan yang satu dengan yang lain secara kronologis/berurutan,
9
 dilengkapi dengan identifikasi aktivitas-aktivitasnya dibuat/ditulis oleh orang
yang berkaitan langsung dengan aktivitas tersebut.
D. Dokumen Internal adalah semua dokumen yang diterbitkan oleh internal
puskesmas.
E. Dokumen Eksternal adalah segala dokumen yang berasal dari luar puskesmas
yang dijadikan referensi dalam menyusun dokumentasi sistem manajemen atau
dalam melaksanakan pekerjaan.
F. Dokumen Master adalah dokumen asli yang disimpan oleh Sekretariat Mutu
sebagai master. Dokumen asli ditandai dengan adanya stempel ”MASTER” yang
ada dalam cover atau halaman pertama dokumen.
G. Salinan Terkendali adalah salinan dokumen asli yang didistribusikan kepada
pengguna dokumen yang tercantum dalam Daftar Pengendalian Dokumen
Internal sebagai panduan penerapan sistem yang ditandai dengan stempel
”SALINAN TERKENDALI” dan dituliskan nomor salinan sesuai dengan nomor
pengguna dokumen seperti yang tertuang dalam Daftar Pengendalian Dokumen
Internal. Sekretariat Mutu akan menarik salinan resmi yang tidak berlaku apabila
ada revisi baru.
H. Salinan Tidak Terkendali: adalah salinan dokumen yang didistribusikan
kepada pihak-pihak yang tidak tercantum dalam Daftar Induk Dokumen
Internal, ditandai dengan stempel ”UNTUK INFORMASI” yang ada dalam
cover dokumen. Sekretariat Mutu tidak akan menarik salinan ini yang sudah
tidak berlaku apabila ada revisi baru.
I. Dokumen Tidak Berlaku: adalah dokumen yang sudah tidak berlaku.
Dokumen tidak berlaku ditandai dengan stempel ”TIDAK BERLAKU”.
Dokumen internal tidak berlaku disimpan oleh Sekretariat Mutu.

2. Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam pelaksanaan pengendalian dokumen
3. Kebijakan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas ABCD Nomor ……… tentang Kebijakan
Pengelolaan UPT Puskesmas ABCD (SK Bab II)
4. Referensi
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015, tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi

5. Prosedur:
A. Pembuatan Dokumen Internal
1) Apabila ada kebutuhan pembuatan dokumen baru maka Wakil
Manajemen menerima usulan untuk pembuatan dokumen baru melalui
formulir Permintaan/ Perubahan Dokumen. Kecuali dalam pengembangan
sistem baru atau perubahan sistem secara menyeluruh, maka tidak perlu
dilakukan permintaan pembuatan dokumen.
2) Wakil Manajemen menerima usulan pembuatan dokumen baru/ perubahan
dokumen di sertai dengan usulan draft dokumen (yang ditulis sesuai
dengan pedoman tata naskah) jika usulan berasal dari pemilik proses.
3) Wakil Manajemen melakukan pemeriksaan kelayakan draft dokumen
dengan mempertimbangkan proses kegiatan puskesmas dan peraturan lain
yang terkait.
4) Wakil Manajemen melalui sekretariat mutu memasukkan dokumen yang
telah disetujui oleh pihak-pihak terkait (ditandai dengan tandatangan) ke
dalam Daftar Induk Dokumen Internal dan mendistribusikan salinan
dokumen sesuai ketentuan yang berlaku dan didata pada formulir Daftar
Pengendalian Dokumen Internal.

B. Penerbitan Dokumen
1) Wakil Manajemen memastikan setiap dokumen yang akan diterbitkan
diidentifikasi dengan format yang terdapat dalam tata naskah.
2) Wakil Manajemen memastikan formulir, sebagai bagian dari dokumen
harus diidentifikasi dengan kode dan nomor formulir yang ada dalam tata
10
 naskah.
3) Wakil Manajemen memastikan dokumen yang terbit harus diberi stempel
“MASTER” pada sampul/halaman pertama dokumen dan dicatat dalam
Daftar Induk Dokumen Internal.

C. Perubahan Dokumen
1) Wakil Manajemen menerima usulan revisi dokumen melalui formulir
Permintaan/ Perubahan Dokumen apabila ada kebutuhan perubahan
dokumen.
2) Wakil Manajemen akan berkoordinasi dengan unit terkait pemilik
dokumen untuk membahas kelayakan revisi dokumen seperti yang
diusulkan. Apabila dari hasil pembahasan revisi dokumen di sepakati
untuk tidak di lakukan, maka di lakukan penjelasan kepada pihak yang
mengusulkan tentang kesimpulan pembahasan.
3) Apabila dari hasil pembahasan di sepakati perlunya revisi dokumen, maka
di buat draft revisi dokumen oleh pemilik dokumen terkait untuk
diusulkan kepada Wakil Manajemen.
4) Apabila usulan revisi dokumen berasal dari pemilik dokumen, maka
langsung di sertai dengan usulan draft revisi dokumen.
5) Wakil Manajemen melakukan pemeriksaan kelayakan draft revisi
dokumen dengan mempertimbangkan proses kegiatan puskesmas dan
peraturan lain yang terkait.
6) Apabila draft revisi dokumen dianggap layak, maka sekretariat mutu
melakukan proses pendokumentasian, yaitu :
a) Melakukan editing dokumen
b) Merubah nomor revisi dan tanggal mulai berlakunya dokumen dalam
Daftar Induk Dokumen Internal
c) Menyimpan rekaman formulir Permintaan/ Perubahan Dokumen
terkait
d) Melakukan proses pengesahan revisi dokumen sesuai aturan
pengesahan dokumen
e) Menggandakan dokumen sejumlah pengguna dokumen sesuai Daftar
Pengendalian Dokumen Internal
f) Memberikan nomor salinan
g) Mendistribusikan salinan dokumen dengan formulir Penyerahan
Dokumen
h) Menarik salinan dokumen revisi sebelumnya dan melakukan tindakan
untuk menghindari penggunaan salinan yang tidak berlaku.
i) Menyimpan bukti penyerahan dokumen
j) Memberikan stempel ”TIDAK BERLAKU” pada dokumen master
yang telah direvisi.

D. Pemberlakuan Dokumen Eksternal

1) Wakil Manajemen melalui masing-masing unit mendaftar dokumen
eksternal yang menjadi acuan kinerja didaftar dalam formulir Daftar
Dokumen Eksternal.
2) Wakil Manajemen melalui sekretariat mutu membagikan kepada masing-
masing unit salinan Daftar Dokumen Eksternal agar tidak terjadi
kesalahan penggunaan dokumen eksternal.
3) Wakil Manajemen melalui sekretariat mutu melakukan pemberitahuan
kepada masing-masing unit apabila ada perubahan penggunaan dokumen
eksternal dengan melampirkan Daftar Dokumen Eksternal yang baru.

E. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen Tidak Berlaku.

1) Wakil Manajemen melalui sekretariat mutu menyatakan Dokumen Master
dan Terkendali yang lama sebagai dokumen Tidak Berlaku dan harus
ditarik dari penggunaan apabila dokumen diubah.
2) Wakil Manajemen melalui sekretariat mutu mengeluarkan Dokumen
Master yang tidak berlaku dari tempat penyimpanan dan diberi tanda
“TIDAK BERLAKU”, sedangkan dokumen terkendali yang tidak berlaku
dikembalikan ke Sekretariat Mutu untuk dimusnahkan dengan
11
 menggunakan Berita Acara Pemusnahan Dokumen/ Rekaman.
3) Wakil Manajemen melalui sekretariat mutu menyimpan secara terpisah
Dokumen Master yang masih berlaku dengan Dokumen Master yang
Tidak Berlaku .
4) Wakil Manajemen melalui sekretariat mutu melakukan penarikan,
penyimpanan dan pemusnahan dokumen tidak berlaku (Ketentuan ini
berlaku untuk dokumen internal dan eksternal)

6. Diagram Alir

Pembuatan Penerbitan Dokumen Perubahan Dokumen

Dokumen Internal

Penarikan dan
Pemberlakuan
Pemusnahan
Dokumen Eksternal
Dokumen Tidak
Berlaku

7. Unit Terkait:
Semua unit di puskesmas

8. Dokumen Terkait:
A. Form Permintaan Pembuatan/ Perubahan Dokumen
B. Daftar Induk Dokumen Internal
C. Daftar Dokumen Eksternal
D. Daftar Pengendalian Dokumen Internal
E. Form Penyerahan Dokumen
F. Berita Acara Pemusnahan Dokumen/Rekaman

9. Rekaman Historis Perubahan

12
 Contoh Pengendalian Dokumen:

DAFTAR PENGENDALIAN DOKUMEN POLI UMUM

TANGGAL STATUS DISTRIBUSI DOKUMEN

JML
NO NAMA DOKUMEN NO DOKUMEN
HAL 4 6 8 10
BERLAKU 1 2 3 5 7 9
REVISI
KIA
PU PG LAB IMUN PERS UGD RI MTBS Kesling

1 SOP Persiapan Pelayanan Poli Umum 1.11.2009 1 3 √

2 SOP Pelayanan Poli Umum 1.11.2009 1 4 √

3 SOP Pembuatan Resep di Poli Umum 1.11.2009 1 3 √ √

4 SOP Penanganan Demam Berdarah Dengue 1.6.2009 1 4 √ √

5 SOP Penanganan Diare 1.6.2009 0 3 √ √

6 SOP Post Pelayanan Poli Umum 1.6.2010 0 2 √

7 SOP Alur Pemeriksaan Pasien Secara Umum 2.1.2011 0 2 √ √

13
14