VALIDACIÓN DEL ÍNDICE PRONÓSTICO SAPS – 3 EN LA UCI

POLIVALENTE – 8 DEL HOSPITAL HERMANOS AMEIJEIRAS.

SEPTIEMBRE/05 – ENERO/06.

*Dr. Héctor Pérez Assef.

**Dr. Jorge Luis Pico Pena
***Miriam González Sánchez.
****Alfredo Calas Rodríguez.
*****David León Pérez.
******Hilev Larrondo Muguercia.

*Especialista de primer grado en Cardiología. Intensivista.

**Especialista de primer grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados
Intensivos. Profesor Asistente.
***Especialista de primer grado en Medicina Interna. Intensivista.
****Especialista de primer grado en Cirugía. Intensivista. Profesor asistente.
*****Especialista de primer grado en Medicina Interna y de segundo grado en
Medicina Intensiva.
******Especialista de primer grado en Medicina Interna y de segundo grado en
Medicina Intensiva. Master en Infestología. Instructor.

Hospital Hermanos Ameijeiras.

San Lázaro 701. Centro Habana.
Ciudad Habana. Cuba.
Teléfono: 8761152
Correo electrónico:perezassef@infomed.sld.cu
INTRODUCCIÓN.

Desde la creación de las unidades de atención al grave ha sido siempre deseo de los
médicos tener herramientas o índices que desde la admisión pudieran establecer un
pronóstico con el fin de predecir qué paciente pudiera complicarse, necesitar estrategias
terapéuticas complejas o incluso tener idea de posible fallecimiento en la unidad o
intrahospitalario.

Las puntuaciones de gravedad son una herramienta fundamental en las Unidades de

Cuidados Intensivos para poder evaluar sus resultados y las variaciones que éstos
presentan en respuesta a distintas intervenciones experimentales (ensayos clínicos) o a
los cambios introducidos en la práctica clínica diaria (evaluación de la efectividad).
En la década de los 70 del siglo pasado tuvieron auge las unidades dedicadas al
manejo del infarto agudo del miocardio y el diagnóstico precoz de las arritmias, las
cuales constituían la principal causa de muerte en aquellos momentos en dicha
patología. Así fueron surgiendo clasificaciones clínicas como la de Killip-Kimbal,
hemodinámicas como la de Forrester1 2 y otra que se basaba en la sola observación del
patrón electrocardiográfico según la morfología del segmento ST en el
electrocardiograma inicial, descrita por Sclarovsky en Israel, la cual con bastante
aproximación, predecía complicaciones y muerte3.

Por la naturaleza de la enfermedad crítica, el resultado de mayor relevancia es la

mortalidad hospitalaria, para cuya estimación se han propuesto distintas puntuaciones
en los últimos 25 años (APACHE 1, 2 y 3; MPM I y II, y SAPS 1 y 2) 4 5 6 7 8 9. Las
últimas versiones de estos sistemas de puntuación datan de hace más de diez años, y
en este tiempo se han producido muchos cambios en la estructura y el funcionamiento
de las UCI, han aparecido nuevos tratamientos y ha cambiado el tipo de pacientes que
ingresan en nuestras unidades, por lo que dichas herramientas no son en la actualidad
lo suficientemente exactas, siendo necesario implementar nuevos índices pronósticos
que se ajusten a los nuevos criterios de admisión en las unidades de atención al grave y
a las nuevas tendencias terapéuticas surgidas en el mundo.

A tales efectos se desarrolló el mayor estudio prospectivo de cohorte, multicéntrico e

internacional que abarcó un total de 16 784 pacientes que fueron admitidos en 303
unidades de terapia intensiva de 35 países (incluyendo a Cuba), desde octubre a
diciembre del 2002, el cual fue publicado en agosto del 2005, nombrado SAPS - 310.

Motivados por la implementación de este novedoso índice pronóstico nos dimos a la

tarea de buscar publicaciones en nuestro país al respecto, no encontrando ninguna
referida a él, a pesar de haber sido nuestro país partícipe del estudio.

Por tales razones desde septiembre del 2005 decidimos implementar dicho índice en
nuestra UCI por considerarlo de fácil manejo y muy útil en la predicción de mortalidad
intrahospitalaria, agradeciendo a los autores la difusión del mismo y ser usado
libremente por la comunidad científica del mundo

2
OBJETIVOS.

GENERAL

- Conocer si el nuevo índice pronóstico SAPS – 3 es útil para ser aplicado en

nuestra unidad de cuidados intensivos.

ESPECÍFICOS

- Describir el comportamiento de los ingresos en la unidad según el grupo que

corresponda en la escala.

- Comparar el tiempo de estadía promedio en cada grupo.

- Conocer si la necesidad de ventilación mecánica artificial guarda relación con

el incremento del SAPS.

- Conocer la mortalidad en cada grupo.

- Establecer la relación entre la mortalidad esperada o predicha y la mortalidad

observada.

MATERIAL Y MÉTODO.

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal en la UCI del 8vo piso del
Hospital Hermanos Ameijeiras, desde septiembre del 2005 hasta enero del 2006 con el
fin de validar la utilidad del novedoso índice pronóstico SAPS -3 (Simplified Acute
Physiological Score en idioma inglés).

Para ello se tomaron todos los datos de los pacientes desde el ingreso hasta las
primeras 24 horas según las variables que incluye el programa creado por los autores
(anexo 1) y considerando siempre el peor valor al igual que otros índices pronósticos.
El universo estuvo constituido por todos los pacientes ingresados en el marco de tiempo
descrito anteriormente. Sólo se excluyeron a los que por alguna razón no se le pudo
determinar el valor de alguna variable, generalmente de laboratorio, por no
disponibilidad de la misma o por fallecimiento precoz del enfermo.
Los datos fueron recogidos en una base de datos en Excel del paquete de Microsoft
office 2003.

Los datos recogidos fueron:

I) Generales del paciente como nombre y apellidos, edad, número de historia clínica,
sexo, antecedentes patológicos personales y dirección.

II) Datos relacionados con el ingreso: fecha del mismo, especialidad de base, lugar de
procedencia, diagnósticos, procederes realizados, necesidad de ventilación mecánica
artificial, SAPS – 3 de las primeras 24 horas y probabilidad de morir según el mismo.

3
III) Datos relacionados con el egreso: fecha del mismo, estadía, estado al egreso,
diagnósticos definitivos.
Todos los casos fueron agrupados en diferentes grupos según el valor del índice
pronóstico y este a la vez ofrece el dato de la probabilidad de morir según sea el valor
del primero.

De tal forma los grupos creados fueron:

- De 20 – 29
- De 30 – 39
- De 40 – 49
- De 50 – 59
- De 60 – 69
- De 70 – 79
- De 80 – 89
- De 90 – 99
- ≥ 100.

Los datos fueron plasmados en tablas y gráficos comparando la estadía de cada grupo
que por haber valores muy extremos se consideró la mediana y no la media, la
necesidad de ventilación mecánica y la mortalidad.

De igual forma se comparó la mortalidad observada con la mortalidad esperada,

estableciendo una relación entre ellas, de forma tal que valores inferiores a uno hablan
de una buena calidad en la asistencia, valores muy superiores a uno de dificultades con
la misma. Si dichos resultados son próximos a este número expresan la alta precisión
de este índice, como fue corroborado con el gran estudio que lo avaló a nivel
internacional.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN.

Nuestra unidad, recién reinaugurada, después de una reparación capital, consta de 15

camas, que comenzaron a trabajar en septiembre del 2005, es una terapia polivalente,
que recibe casos de todo el país como corresponde a este centro y sus líneas de
trabajo fundamentales son los pacientes quirúrgicos complicados, de cualquiera de sus
ramas, postoperatorio de cirugías complejas como las de vías biliares, esófago y
estómago, pulmón, bypass aorto femoral o aorto iliacos, peritonitis, fístulas intestinales,
enfermedad cerebrovascular isquémica y hemorrágica, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), Asma bronquial, cardiópatas, entre otras. Es bueno
destacar que los síndromes coronarios agudos y enfermedad cerebrovascular no
complicados no vienen a nuestro servicio por haber unidades creadas a tales efectos
(coronario e ictus respectivamente).

Nuestro universo de trabajo estuvo constituido por todos los pacientes ingresados
desde septiembre del 2005 hasta enero del 2006, donde se decidió realizar un corte
preliminar. En total ingresaron 139 pacientes (tabla # 1), pero fue necesario excluir 14

4
por no lograrse determinar el SAPS en las primeras 24 horas, por fallecimiento precoz o
por no realizarse alguno de los exámenes de laboratorio necesario para ello. Fallecieron
27 casos (22%) lo cual consideramos óptimo de acuerdo al tipo de pacientes que
recibimos. Es bueno destacar el promedio de edad alto, que prácticamente nos está
convirtiendo en una terapia geriátrica y que es una tendencia a nivel mundial por el
envejecimiento de la población, de forma tal que el paciente más joven tenía 18 años
pero el más anciano 93. Tuvimos igual número de hombres que de mujeres que
también corresponde con la proporción de nuestro país. La estadía promedio en la
unidad fue de 7.4 días pero al haber valores extremos (0 – 55) tomamos la mediana que
fue de 4 días.

TABLA # 1: DATOS GENERALES DE INGRESADOS EN LA UCI POLIVALENTE-8.

HOSPITAL HERMANOS AMEIJEIRAS DE SEPTIEMBRE/05 A ENERO/06.

TOTAL 125
fallecidos 27
% 22
Excluidos 14
edad promedio 62.7
Edad máx. 93
Edad min. 18
masculino 62
femenino 63
Estadía promedio. 7.4
Estadía mediana 4
Máxima estadía 55
Mínima estadía 0
Fuente: base de datos de UCI

Como se puede observar en la tabla # 2 y su gráfico correspondiente donde

desglosamos los ingresos de acuerdo al valor del SAPS, la mayor cantidad de casos
está en los grupos intermedios, desde 30 hasta 69 porque los valores extremos
corresponden precisamente a los casos que no están en tan mal estado (valores
mínimos) que se quedan en las salas de hospitalización o a los que están
extremadamente críticos donde pudieran estar pacientes irrecuperables que no vienen
a la UCI o los que vienen y fallecen en corto período de tiempo.

5
 TABLA # 2: DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN SAPS. UCI POLIVALENTE-8.
HOSPITAL HERMANOS AMEIJEIRAS. SEPTIEMBRE/05 – ENERO/06.

SAPS TOTAL
20-29 7
30-39 19
40-49 30
50-59 31
60-69 15
70-79 8
80-89 10
90-99 3
≥100 2
Total 125
Fuente: base de datos UCI

GRÁFICO # 1 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN SAPS. UCI POLIVALENTE-8.

HOSPITAL HERMANOS AMEIJEIRAS. SEPTIEMBRE/05 – ENERO/06.

Número de pacientes por grupo

No. de pacientes
40
30

20
10
0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 ?100
SAPS-3

Fuente: tabla # 2

En la tabla # 3 y su gráfico mostramos la estadía en uci de los pacientes de cada

grupo, para lo cual se tomó la mediana y no el promedio porque existieron casos con
estadía muy corta y otros muy larga (0 – 55), apreciándose un incremento de la misma
según aumentan los valores del índice, lo que se aprecia perfectamente en la línea de
tendencia del gráfico, lo cual tiene lógica, si sabemos que hay una correlación lineal con
la gravedad. Es necesario observar el hecho de los valores elevados de la desviación

6
estándar como expresión de la gran dispersión de la serie lo cual atribuimos a que la
muestra pudiera ser escasa sobre todo en los grupos de más elevado SAPS.

TABLA # 3: ESTADÍA MEDIANA POR GRUPOS DE SAPS DE LA UCI

POLIVALENTE-8.
HOSPITAL HERMANOS AMEIJEIRAS. SEPTIEMBRE/05 – ENERO/06.

SAPS casos estadía desv.est

20-29 7 3 4.6
30-39 19 3 8.2
40-49 30 3 4.1
50-59 31 7 12.6
60-69 15 5 4.4
70-79 8 5 6.5
80-89 10 2.5 1.7
90-99 3 4 19.2
≥100 2 10 14.1
Totales 125 4 8.2
Fuente: base de datos UCI

GRÁFICO # 2: ESTADÍA MEDIANA POR GRUPOS DE SAPS DE LA UCI

POLIVALENTE - 8.
HOSPITAL HERMANOS AMEIJEIRAS. SEPTIEMBRE/05 – ENERO/06.

Estadía UCI
Días de estadía

15
10
5
0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 ≥100
SAPS

Fuente: tabla # 3.

7
En la tabla # 4 se puede observar que la mortalidad esperada (ME) de cada grupo, que
lleva un orden creciente y nosotros asignamos un rango de acuerdo al valor mínimo y al
máximo esperado en cada grupo. Se puede apreciar que la mortalidad observada (MO)
de cada grupo es muy similar a la esperada y generalmente inferior, lo que habla de
calidad en la atención del servicio y la exactitud del índice pronóstico, cabe señalar que
generalmente fue dentro del rango esperado y sólo en dos grupos fue superior pero
tienen muy poca representación y pensamos que con mayor muestra, los resultados
sean más exactos. Existe una relación MO/ME, la cual debe tener un resultado cerca de
la unidad. Valores superiores hablan de mayor mortalidad que la esperada y valores
inferiores hablan de menor mortalidad que la esperada, que también pudiera ser un
índice de la calidad de la atención médica y la certeza del índice que pronostica. En
nuestra serie, los resultados fueron excelentes en cada grupo y en la mortalidad global
de la unidad. Existen publicaciones de autores cubanos1112 los cuales han tenido
buenos resultados con otros índices pronósticos, pero este que usamos además de la
gran utilidad por su exactitud, es muy sencillo de aplicar, usando el propio programa
que los autores crearon y pusieron de forma gratuita a disposición de la comunidad
médica a diferencia de otros.

TABLA # 4: MORTALIDAD OBSERVADA, ESPERADA Y RANGO SEGÚN SAPS – 3

EN LA UCI POLIVALENTE - 8.
HOSPITAL HERMANOS AMEIJEIRAS. SEPTIEMBRE/05 – ENERO/06

RANGO
SAPS TOTAL FALLECIDOS MO % ME % MO/ME
ME
20-29 7 0 0 1 0 2 0.00
30-39 19 0 0 4.2 2 6 0.00
40-49 30 3 10 10 7 16 1.00
50-59 31 6 19.4 24.9 17 34 0.77
60-69 15 2 13.3 46.3 36 54 0.28
70-79 8 3 37.5 62.7 58 67 0.59
80-89 10 9 90 78.6 74 83 1.14
90-99 3 2 66.7 89.3 88 91 0.74
≥100 2 2 100 92.5 92 93 1.08
TOTALES 125 27 21.6 28.7 0 93% 0.75

Fuente: base de datos de UCI

8
 GRÁFICO # 3: MORTALIDAD ESPERADA EN CADA GRUPO DE SAPS. UCI
POLIVALENTE-8.
HOSPITAL HERMANOS AMEIJEIRAS. SEPTIEMBRE/05 – ENERO/06.

Mortalidad esperada

120
100
80
60
40
20
0
-20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 ≥100
SAPS

Fuente: tabla # 4.

GRÁFICO # 4: MORTALIDAD OBSERVADA EN CADA GRUPO DE SAPS. UCI

POLIVALENTE-8.
HOSPITAL HERMANOS AMEIJEIRAS. SEPTIEMBRE/05 – ENERO/06.

Mortalidad observada

150
100
50
0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 ≥100
-50
SAPS

Fuente: tabla # 4.

9
 GRÁFICO # 5: CURVAS DE MORTALIDAD OBSERVADA Y ESPERADA. UCI
POLIVALENTE-8.
HOSPITAL HERMANOS AMEIJEIRAS. SEPTIEMBRE/05 – ENERO/06.

100
90
80
70
Mortalidad

60
50
40
30
20
10
0

20- 30- 40- 50- 60- 70- 80- 90- ≥100

29 39 49 59 69 79 89 99
SAPS

ME MO
Fuente: tabla # 4

En la tabla # 5 mostramos los distintos grupos creados y la necesidad de ventilación

mecánica artificial (VMA), donde puede observarse igualmente que la misma se
incrementó según lo hizo el SAPS, llegando al 100% en los de mayor índice.

TABLA # 5: NECESIDAD DE VMA POR GRUPOS. UCI POLIVALENTE-8.

HOSPITAL HERMANOS AMEIJEIRAS. Septiembre/05 – Enero/0

SAPS total VMA %

20-29 7 0 0%
30-39 19 0 0%
40-49 30 3 10%
50-59 31 5 16%
60-69 15 2 13%
70-79 8 3 38%
80-89 10 4 40%
90-99 3 3 100%
≥100 2 2 100%
Totales 125 22 18%
Fuente: Base de datos UCI

10
 GRÁFICO # 6: NECESIDAD DE VMA POR GRUPOS. UCI POLIVALENTE-8.
HOSPITAL HERMANOS AMEIJEIRAS. SEPTIEMBRE/05 – ENERO/06.

Necesidad de VMA

35 120%
30
No. de pacientes

100%
25

Ventilados
80%
20
60%
15
10 40%
5 20%
0 0%
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 ≥100
SAPS

Fuente: tabla # 4.

CONCLUSIONES.

- El novedoso índice pronóstico SAPS-3 es una buena herramienta para ser

utilizada en nuestra UCI.

- Las estadísticas de mortalidad de nuestra sala arrojan una mortalidad similar

a la esperada y en la mayoría de los casos es inferior.

- El SAPS-3 puede predecir con bastante certeza, la necesidad de VMA,

estadías prolongadas y mortalidad.

ANEXO 1

Parámetros que mide el SAPS:

Parte 1:
 Edad:
- 40
- ≥40 60
- ≥60 70
- ≥70 75
- ≥75 80
- ≥80

11
 Tiempo de estadía antes de la admisión en UCI:
- 14
- ≥14 28
- ≥28
 Localización antes del ingreso en UCI:
- Salón de operaciones.
- Sala de urgencias
- Otra UCI
- Otra.
 Comorbilidades:
- Terapia de cáncer: si o no
- Cáncer: si o no.
- Cáncer hematológico: si o no.
- Insuficiencia cardiaca clase IV: si o no.
- Cirrosis hepática: si o no.
- SIDA: si o no.
 Uso de opciones terapéuticas mayores antes de llegar a UCI (drogas vasoactivas):
si o no.

Parte 2:
 Ingreso en UCI:
- Planeado.
- No planeado.
 Motivo del ingreso:
Cardiovascular:
- Trastornos del ritmo.
- Shock hipovolémico hemorrágico y no hemorrágico.
- Shock séptico.
- Shock anafiláctico, mixto o indefinido.
- Todos los otros.
Hepático:
- Falla hepática
- Todos los otros
Digestivo:
- Pancreatitis severa.
- Abdomen agudo
- Otros.
Neurológico:
- Efecto de masa intracraneal.
- Déficit neurológico focal.
- Convulsiones.
- Coma, estupor, obnubilación, agitación, trastornos de la vigilancia, confusión,
delirio.
 Status quirúrgico a la admisión en UCI:
- Cirugía planificada.
- Cirugía de emergencia.

12
 - No quirúrgico
 Sitio anatómico de la cirugía:
- Cirugía de transplante: hígado, riñón, páncreas, riñón y páncreas u otro
transplante.
- Trauma, otros aislados (incluye tórax, abdomen, extremidades superiores),
trauma múltiple.
- Cirugía cardiaca: bypass sin reparación valvular.
- Neurocirugía: cerebrovascular.
 Infección aguda al llegar a UCI:
- Nosocomial: si o no.
- Respiratoria: si o no.

Parte 3:
 Glasgow estimado (el más bajo):
- 3-4
- 5
- 6
- 7-12
- ≥13.
 Bilirrubina total (la más alta):
- 34.2 µmol/l
- ≥34.2 102.6 µmol/l
- ≥102.6 µmol/l
 Temperatura corporal (la más alta) en °C.
- ≥35
- 35
 Creatinina (la más alta) en µmol/l
- 106.1
- ≥106.1 176.8
- ≥176.8 309.4
- ≥309.4
 Frecuencia cardiaca (la más alta):
- 120
- ≥120 160
- ≥160
 Leucograma (el más alto):
- 15
- ≥15
 Ph (el más bajo):
- ≤7.25
- >7.25
 Conteo de plaquetas (el más bajo):
- 20

13
 - ≥20 50
- ≥50 100
- ≥100
 Tensión arterial sistólica (la más baja):
- 40
- ≥40 70
- ≥70 120
- ≥120
 Oxigenación:
- PO2/FiO2 100 y VMA
- PO2/FiO2 ≥100 y VMA
- PO2 60 y no VMA
- PO2 ≥60 y no VMA.

BIBLIOGRAFÍA.

1
Gerardo Zapata. Shock Cardiogénico. En: Lovesio Carlos. Medicina Intensiva. 5ta ed.
Buenos Aires: Ateneo; 2002. p.383-391.
2
Forrester J. Diamond G. Chatterjee K.: Medical Therapy of acute myocardial infarction
by application of hemodinámico subsets. N Engl J Med 295: 1404 – 1976.
3
Sclarovsky S, Birnbaum Y. Pronostic significance of the inicial electrocardiographic
pattern in a first acute anterior wall myocardial infarction. Chest. Vol 103: 1681 – 1687,
Jun 1993.
4
Knaus W A, Zimmerman JE, Wagner DP, Draper EA, Lawrence DE. (1981) APACHE:
a physiologically based classification system. Crit Care Med 9:591 – 597.
5
Knaus W A, Zimmerman JE, Wagner DP (1985) APACHE II: A severity of desease
classification system. Crit Care Med 13:818 – 829.
6
Knaus WA, Wagner DP, Draper EA . (1991). The APACHE III prognostic system. Risk
prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest 100: 1619 –
1636.
7
Lemeshow S, Teres D, Klar J. (1993) Mortality probability models (MPM) based on an
international cohort of intensive care unit patients. JAMA 270: 2478 – 2486.
8
Le Gall J-R, Loirat P, Alperovitch A (1983) Simplified acute physiological score for
intensive care patients. Lancet ii: 741.

14
9
Bertolini G, Amico R, et al. Predicting outcome in the intensive care unit using scoring
systems: is new better ? (1998) A comparison of SAPS and SAPS II in a cohort of 1393
patients. Med Care 36: 1371 – 1382.
10
Philipp G, Rui P. SAPS 3 . Fron evaluation of the patient to evaluation of the intensive
care unit. Int Care Med (2005) 31: 1345 – 1355.
11
Pérez Assef A. Mortalidad hospitalaria en pacientes ingresados. Rev Cub Med Int
Emerg 2003;2(2-7).
12
Fernández Riverón F. Aplicación del modelo de probabilidad de mortalidad II adaptado
(MPM II) a un grupo de pacientes en estado crítico. Rev Cub Med Int Emerg

15