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HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I.- DATOS GENERALES:

Nombres y Apellidos :
Sexo :
Edad :
Fecha y lugar de Nacimiento :
Grado de Estudio :
Ocupación :
Dirección Actual :
Estado Civil :
Religión :
Informante :
Fecha de Entrevista :

Examinadora :

II.- MOTIVO DE CONSULTA:

III.- PROBLEMA ACTUAL:

IV.- OBSERVACIÓN DE CONDUCTA:


V.- HISTORIA FAMILIAR

- PAPÁ

- MAMÁ

- HIJOS

- ESPOSO

- HERMANOS

VI.- HISTORIA FAMILIAR

- EMBARAZO

- PARTO

- DESARROLLO PSICOMOTOR
- INFANCIA

- ESCOLARIDAD

- ADOLESCENCIA y JUVENTUD

- VIDA SEXUAL

- ADULTEZ

- ENFERMEDADES
- HÁBITOS E INTERESES

- TRABAJO Y OCUPACIÓN

VII.- CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL COMPORTAMIENTO:

- DESCRIPCIÓN FÍSICA

- NIVEL DE CONCIENCIA

- ESTADO EMOCIONAL

- INTERACCIÓN SOCIAL.
VIII.-PROCESOS COGNITIVOS

- ORIENTACIÓN, ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA

- ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN

- PERCEPCIÓN

- MEMORIA

- PENSAMIENTO

- LENGUAJE

- INTELIGENCIA
XIX.- VIDA AFECTIVA, EL CARÁCTER Y LAS ACTITUDES

A) ESTADO DE ÁNIMO

b) AFECTOS Y SENTIMIENTOS

c) RASGOS CARACTEREOLÓGICOS

d) ACTITUDES

X.- EVALUACIÓN

XI.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

XII.- PRONÓSTICO

XIII.- RECOMENDACIONES