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Aula 01
* O carcinoma tem origem escamosa (tecido epitelial escamoso)-mais comum, 90% dos casos
*O adenocarcinoma tem origem nas células glandulares (tecido epitelial colunar)- menos
comum, tem prognóstico pior.
*HPV é causa necessária para o desenvolvimento do câncer de colo de útero, mas existem
certos fatores que contribuem para que a doença se desenvolva:
Atividade sexual em idade jovem: quanto mais cedo o início da atividade sexual maior
a chance de se pegar o HPV
Múltiplos parceiros sexuais
Baixo nível socioeconômico
Falta de higiene
Baixa imunidade
Uso de anticoncepcional: as mulheres estão cada vez mais usando anticoncepcional
para evitar uma gravidez e cada vez mais diminui o uso da camisinha.
Tabagismo
15 a 25% das mulheres até 25 anos são portadoras do HPV, porém 30 a 40% vão desenvolver
lesões neoplásicas no intervalo de 10 a 15 anos
Na citologia não se enxerga o vírus do HPV, se enxerga os efeitos que ela causa na célula. É
possível saber o estágio da lesão.
É um vírus de DNA
São muito pequenos
Não envelopados
Possui um genoma circular
Capsídeo glicosaédrico
São espécie e tecido específicos, ou seja, eles são epiteliotróficos, infectam somente
tecido epitelial e mucosa
O contato se faz por pele-pele ou pele-mucosa
Replicação acontece no núcleo das células epiteliais escamosas; ele precisa se integrar
ao genoma da célula hospedeira para que possa começar a se multiplicar.
Tem uma organização genômica altamente conservada.
200 tipos de HPV já foram descritos, porém somente 40 a 60 tipos de vírus de HPV infectam o
trato ânus-genital.
A porcentagem que não desenvolve a doença é porque está inserida no grupo de baixo risco
(tipos 6 e 11). Se a mulher possuir um genótipo de alto risco (16 e 18) e não se cuidar é mais
provável o desenvolvimento do câncer.
Os tecidos que sofrem muita mitose tem maior probabilidade de se desenvolver câncer
O útero na gravidez ele cresce, por conta da hipertrofia (aumento do volume das
células) e da hiperplasia (aumento do número de células). Após a gravidez o útero
volta ao normal.
Metaplasia escamosa imatura: é considerada como uma alteração celular benigna, ela pode
tanto de desenvolver numa metaplasia madura como também numa alteração (numa célula
atípica)-PODE SER que tenha HPV.
Para que se faça a prevenção é preciso identificar células do colo uterino atípicas, malignas ou
pré-malignas (saber o que é o normal pra ver se há alguma alteração ou não)
No material coletado é preciso saber qual células que se vai encontrar, quais as características
destas células e quais as características das células alteradas
Na coleta para análise é preciso do meio externo no colon uterino e células do canal
endocervical.
O ideal para fixar a amostra é o álcool 95, ele insatura as proteínas e ác. Nucleicos e os torna
insolúveis e estáveis (preserva muito bem a morfologia da célula)
A fixação é muito importante para evitar o dessecamento (imediatamente após a coleta deve
ser feita a fixação)
Se for usado álcool 95 como fixador tomar o cuidado para não cobrir completamente o
material.
A coloração de Shor
Para avaliação oncótica a melhor coloração seria a de Papanicolau, mas se for fazer uma
avaliação hormonal o ideal seria o Shor.
Aula 03
O ESTRÓGENO FAVORECE A MATURAÇÃO DAS CÉLULAS, na presença dele terá uma presença
maior de células superficiais.
A mulher que toma anticoncepcional tem bastante célula parabasal, tem cara de mulher
menopausada.
AS CÉLULAS SUPERFICIAIS:
Próximo da menstruação a amostra possui muita hemácia, macrófago, células inflamatórias, ...
Estas células (superficiais) são mais comuns durante a fase pré-ovulatória do ciclo menstrual,
que na verdade é a primeira fase do ciclo menstrual.
AS CÉLULAS INTERMEDIÁRIAS
Ainda possui especializações de membrana (no esfregaço elas saem mais agrupadas)
Predomina na segunda do ciclo menstrual (na fase pós-ovulatória)
Tem citoplasma fino, poligonal;
No esfregaço é comum as células saírem dobradas
Elas SEMPRE serão cianofílicas (verde-azuladas)
O núcleo redondo ou oval (pouco maior que as superficiais)
O contorno do núcleo sempre regular (para superficiais e parabasais também)
São células ricas em glicogênio
Todo mês na SEGUNDA FASE DO CICLO MENSTRUAL a mulher terá CITÓLISE (como há
um predomínio de células intermediária e as mesmas são ricas em glicogênio, os
lactobacilos acabam fermentando esse glicogênio fazendo com que elas se rompam –
não é grave, fisiologicamente normal)
Células naviculares (célula em forma de navio, é uma célula cheia de glicogênio que
pode até deslocar o núcleo de lugar por conta do glicogênio) tem predominância na
gestação (características desta fase)
Mulheres que estão no início da menopausa é possível encontrar células naviculares
também.
CÉLULAS PARABASAIS
CÉLULAS BASAIS
HISTIÓCITOS
Mononucleados
-O citoplasma do histiócito é epumoso, vacuolizado
-Sempre cianofílicos
-Fagocitam partículas estranhas
-Núcleo redondo, oval, geralmente em forma de feijão e excêntrico
Multinucleados
-Comum em mulher menopausada
-Citoplasma grande de forma variada
-Tem vários núcleos
LEUCÓCITOS
Neutrófilo
É o hipotálamo que regula a função reprodutiva da mulher, é ele que vai estimular a Hipófise a
produzir os hormônios: FSH e LH, que por sua vez são estes hormônios que vão estimular os
ovários a produzir estrógeno e progesterona.
A hipófise não secreta hormônio gonadotrófico até a idade de 10 a 14 anos, não tem estímulo
de estrógeno e progesterona
Enquanto a hipófise não liberar FSH e LH para estimular o ovário a menina não irá menstruar
O FSH causa a proliferação das células foliculares e estimula a secreção de estrógeno, levando
as cavidades foliculares a se desenvolver e a crescer
O LH ele aumenta ainda mais a secreção das células foliculares estimulando a ovulação
1º Descamação
2º Fase proliferativa, onde ele se forma de novo (1ª fase do ciclo menstrual)
3º Fase secretora (2ª fase do ciclo menstrual)- é nessa fase que as células
secretoras (endometriais) secretam glicogênio, onde se tem a presença das
células intermediária que são ricas em glicogênio (possuem glicogênio pela
coincidência de estar na fase de secreção do glicogênio)
4ª Descamação novamente
Depois que o endométrio descama a hipófise aumenta a produção de FSH que atinge sua
concentração máxima por volta do 7ª dia do ciclo menstrual.
A alta de LH estimula a formação do corpo lúteo no folículo ovariano. Esse corpo lúteo (lá
dentro do ovário) inicia a produção de progesterona.
O corpo Lúteo regride e reduz a concentração de progesterona, com isso a mulher menstrua.
O estrógeno que é responsável pela maturação do epitélio vaginal (na 1ª fase do ciclo
menstrual)
Ovulação: ruptura do folículo maduro com liberação do ovócito que será colhido pela
extremidade dilatada da tuba uterina. Ocorre aproximadamente no meio do ciclo
menstrual, em torno do 14º dia. O estímulo é a secreção de LH pela adeno-hipófise
Fase menstrual: ocorre normalmente no final da vida funcional do corpo lúteo, se não
ocorrer fecundação. Corresponde aos dias de menstruação e dura cerca de 3 a 7 dias,
geralmente. O sangue exteriorizado na menstruação é proveniente do endométrio.
AVALIAÇÃO CITOLÓGICA
O padrão hormonal de uma menina recém-nascida é o mesmo padrão do da mãe, pois está
sob influências dos hormônios dela, então ela teria células superficiais e intermediárias
(epitélio maduro) isso até a 4ª semana de vida. Na infância ela não tem produção de hormônio
(hipófise não produz FSH e LH – portanto, sem estrógeno e progesterona), o epitélio então
desta menina na infância estará atrófico (não está sob ação de hormônios) com predomínio de
células parabasais.
Menácme: É a fase entre a menarca e a menopausa. É o período fértil da mulher. Nessa fase a
mulher menstrua onde terá a produção de estrógeno e progesterona, em que o epitélio sob a
ação destes hormônios vai emitir uma resposta. O estrógeno será responsável pela maturação
celular onde se terá um predomínio de célula superficial (na fase proliferativa e ovulatória) e
na fase secretora terá um predomínio de célula intermediária, pois estará sob ação da
progesterona.
Menopausa: No início da menopausa a produção de hormônio está diminuindo ela ainda pode
ter células que sofreram maturação (presença de células intermediárias). Porém quando cai
totalmente a atividade hormonal há um quadro de atrofia (predomínio de célula parabasal –
sem ação de estrógeno e progesterona)
Para avaliação hormonal não pode ter infecção, metaplasia escamosa, sangramento, ...
IMAGENS:
01
Figura 01: Padrão de mulher na menopausa; ainda tem predomínio de célula intermediária
está no início da menopausa - células em amarelo são as células naviculares, cor referente a
presença de glicogênio.
02
Figura 02: quadro de mulher menopausada com presença de células naviculares também
03
Figura 03: Esfregaço com presença de células parabasais e com processo inflamatório
significativo. Pode ser de uma mulher na menopausa, puerpério ou antes da menarca (no caso
da presença de parabasal, não do processo inflamatório)
04
Figura 04: exemplo de lâmina ressecada; demorou para fixar. (até 75% de ressecamento tem
que avaliar a lâmina)
05
Figura 06: esfregaço de uma menina de 7 anos. O epitélio não sofre maturação porque ela não
menstruou ainda. Normalmente não se faz a coleta, mas às vezes a menina está com certo
corrimento, ai faz.
07
Figura 07: Células intermediárias referente à 2ª fase do ciclo menstrual. Neste esfregaço há um
quadro de citólise.
Aula 05
O exame de Papanicolau não é o mais indicado para análise de microbiota vaginal. Porém a
paciente chega ao consultório médico com queixa de prurido ou corrimento; provavelmente o
médico irá pedir um Papanicolau, que nesse caso não seria o certo, certo mesmo seria fazer
um exame de Gram com uma interpretação adequada.
As infecções atrapalham o diagnóstico oncótico. Primeiro trata pra depois fazer a citologia
novamente pra ver se não há uma lesão nas células.
Toda mulher, todo dia produz um conteúdo vaginal que é fisiológico (quantidade de 2 a 5g);
esse conteúdo é constituído por: água, tansudato dos vasos locais, eletrólitos, proteínas,
células epiteliais, células de defesa e bactérias.
A vaginal não é estéril, ela possui uma microbiota que fica ali e que serve como uma proteção
contra patógenos como HIV.
No pH ácido da vagina (3,8 a 4,5) outras bactérias não conseguem crescer somente a da flora
(por isso que é protetor)
Medir pH da vagina , porque isso já seria um critério para dar diagnóstico de vaginose
bacteriana ou não.
Fazer o teste do KOH
Seria bom também se os ginecologistas fizessem o exame a fresco; colhendo com
swab colocando na lâmina, pinga gota de soro fisiológico, colocar a lamínula e ver a
fresco sem coloração sem nada. (interessante também para avaliar a presença de
trocomonas, cândida,...)
Coletar material da parede vaginal com swab colocar em toda a lâmina, fazer a
coloração de Gram
Fazer análise clínica dos CRITÉRIOS CLÍNICOS DE ANSEL : (isso já pode ser indicativo de
flora normal ou não)
Obs: Se a mulher tiver pelo menos 3 destes quatro critérios ela já tem uma flora
alterada (vaginose bacteriana).
Obs: Na citologia é possível enxergar a Flora 1, porém na citologia a denominação Flora 1 não é
utilizada, é padronizado o termo lactobacillus
A FLORA 2 precisa ser tratada (com uma dose menor de metronidazol), pois se não tratar em
questão de pouco tempo o quadro pode progredir para uma vaginose bacteriana
VAGINOSE BACTERIANA
Queixas: mau odor vaginal, corrimento vaginal aumentado, fluido, acizentado e c/finas bolhas
O problema dessa microbiota alterada é nas gestantes, porque essas bactérias pode atravessar
a placenta, atingir as membranas fetais e atingir o feto.
Para se fazer a avaliação, o diagnóstico para VB pode-se fazer pelos critérios clínicos e pela
microscopia:
A Cândida sobrevive melhor no pH ácido, mas às vezes a Candidíase está tão intensa que por
conta disso a flora se altere, pode ter vaginose bacteriana. (Num caso desse o que se trata
primeiro é o que se tem sintoma mais intenso, no caso a Cândida).
Pseudohifas: forma de invasão, esta forma que causa prurido (mais comum)
VAGINOSE CITOLÍTICA
A quantidade de Lactobacillus aumenta muito, não é uma patologia infecciosa mas ela pode
causar certo desconforto na mulher. Os sintomas são parecidos com o da Candidíase como
corrimento, prurido vulvar, ardência perineal,..
Para resolver tal problema tem-se que aumentar o pH desta flora. Recomenda-se um banho
de assento com bicarbonato ou dar algum antibiótico para diminuir um pouco a quantidade de
Lactobacillus
TRICOMONÍASE VAGINAL
A prevalência de Clamídia é maior em pacientes com idade mais baixa (Maior troca de
parceiros)
Geralmente assintomático
COLORAÇÃO DE PAPANICOLAU
A. Hidratação
1.As lâminas em laquê devem ser colocadas em berço de coloração e mergulhadas
em álcool 95% “overnight”.
2. Álcool 80%.
3. Álcool 70% - 10 mergulhos
4. Álcool 60% - 10 mergulhos
5. Água destilada - 10 mergulhos
B. Contra-coloração nuclear
6. Hematoxilina de Harris - 1 minuto ou mais conforme o uso
7. Água corrente - 10 minutos (tem que ficar rosada a amostra)
8. Álcool 50%
9. Álcool 70%
10. Álcool 95%
C. Contra-coloração citoplasmática
11. Orange G – 1,0 minutos
12. Álcool absoluto
13. Álcool absoluto
14. Álcool absoluto
15. EA/36 - 3,0 minutos
VI. Resultados:
_ Células eosinofílicas: citoplasma vermelho/laranja ou róseo
_ Células cianofílicas: citoplasma azul/esverdeado
_ Núcleo: Azul/violeta escuro/marrom
QUESTÕES
1.O principal objetivo da citologia cérvico vaginal é a prevenção do câncer de colo uterino¿
Como se dá a transmissão desse agente¿
Resposta: O principal agente causador é o vírus do HPV (Papiloma vírus). É transmitido por
relação sexual e por contato direto com mucosa. Mesmo usando preservativo o vírus pode ser
disseminado pois o HPV pode estar em algum local que o vírus não pega
3. Paciente de 32 anos, com queixas de corrimento esbranquiçado tipo “nata de leite”, fez
citologia cérvico-vaginal e o resultado foi negativo, apresentando apenas inflamação e um
microrganismo. Qual agente pode ser¿ Quais características morfológicas o citologista deve
ter visto nesse esfregaço inflamatório¿ Cite pelo menos 5 critérios.
Resposta: O agente pode ser a Cândida albicans. O citologista viu no esfregaço a presença de
neutrófilos, pseudohifas, blastoconídeos.
4. Na coloração de Papanicolau após corarmos a lâmina pelo EA, iremos cobrir a preparação
com bálsamo e lamínula. Para isso necessitamos de mais duas etapas. Quais são elas e em que
seuquência¿
Respostas: Após a coloração pelo EA a lâmina deve passar por um processo de desidratação
para retirada de excesso de EA, após isso passa-se pelo processo de diafanizaçao em que
primeiramente passa-se numa solução de xilol+álcool absoluto meio a meio dando 10
mergulhos após isso dar mais dez mergulhos em três soluções de xilol, tal etapa serve para dar
mais claridade ao esfregaço para enxergar a flora. Finalmente pode-se colocar a lamínula.
5. Paciente 28 anos , na segunda fase do ciclo menstrual. Qual padrão celular esperado para
essa paciente¿ Cite as principais características desta célula.
Resposta: Neste período é encontrado células intermediárias. Elas possuem um núcleo maior
em relação as células superficiais, são cianofífilicas e ainda mantém boa parte de suas
especializações de membrana.
Resposta: O padrão celular encontrado são das parabasais. Esse padrão é encontrado porque
essas células não sofrem maturação celular devido a ausência de hormônios como o
estrógeno.
NP 2
Aula 06
Classificações e Sistema Bethesda
-Lesão de alto grau também não é uma neoplasia é também uma lesão pré-
neoplásica
-Neoplasia = carcinoma
-Atipias glandulares que tende para o baixo grau ou para alto grau –AG-
US
-Depois pode evoluir para lesão intraepitelial de alto grau (HSIL) com
características suspeitas de invasão
-ANTIGAMENTE:
-Carcinoma invasor
-Carcinoma”in situ” ou NIC III tem todas as camadas alteradas com atipias, as
alterações ainda não romperam a membrana basal
-De acordo com o Ministério da Saúde lesão de baixo grau (LIEBG) faz apenas
o acompanhamento de 6 em 6 meses. – Porque não se sabe o tipo de HPV
que se tem.
-No caso das alterações glandulares não se tem lesão de baixo grau ou alto
grau, por causa da localização ( citologia é muito limitada para se dar um
diagnóstico de adenocarcinoma) é muito raro e difícil nos critérios
Endocervical
Endometrial
Extrauterino (vem de outros lugares)
SOE (não se consegue identificar de onde é)
-Classificam-se:
-O surgimento destas alterações não quer dizer que a mulher futuramente terá
um câncer
-INFLAMAÇÂO
Aumento nuclear
Aumento nuclear nas células encocervicais
Binucleação ou multinucleação
Contorno Nuclear liso redondo e uniforme
Núcleo hipercromático Critér.
Leve hipercromasia, mas com cromatina levemente distribuída
Nucleolos proeminentes, simples ou múltiplos
Citoplasma: policromasia, vacuolização, halo perinuclear sem
espessamento periférico. (coilocitose)
Fig. 01
Esfregaço satisfatório
Epitélio escamoso
Bacilos supra citoplasmáticos + cocos+ outros bacilos
Inflamação
Vaginose Bacteriana
Fig. 02
Cél. parabasais
Esfregaço satisfatório
Epitélio escamoso
Inflamação
Trichomonas vaginalis
Fig. 03 (está num aumento maior – 40)
Neutrófilo
Análise Fig. 03
Esfregaço: Satisfatório
Epitélio: escamoso
Diag. descritivo: Inflamação ( as células estão reacionais)
Flora: bacilar
Fig. 04
Célula parabasal
Necrose
Análise Fig. 04
Esfregaço: satisfatório
Epitélio: escamoso
Diag. Descritivo: Inflamação
Flora: flora bacteriana escassa
Fig. 05
Trichomonas
Análise
REPARO
-Como o próprio nome já diz é algo que está sendo reparado, ou seja, o epitélio
está sendo regenerado. Por exemplo, quando a mulher faz uma cauterização o
epitélio em questão foi destruído (houve alteração do epitélio) nascerá outro
epitélio, está se revitalizando
-Além disso, estas células tem um aumento nuclear, por que está sofrendo
mitose.
Fig.06
Nucléolos proeminentes
Aumento nuclear
RADIAÇÂO
-Degeneração celular
-As células parabasais em sua maioria são cianofílicas, mas ela pode ficar
orangeofilicas ou eosinofílicas, pois já estão próximas do fim do seu ciclo de
vida. (se preparando para morrer)
Histiócitos multinucleado
Fundo cianofílico
Análise:
Esfregaço: satisfatório
Epitélio: escamoso
Diag. Descritivo: Atrofia com inflamação
Flora: não caracterizada
CERVICITE FOLICULAR
-No NIC III e no carcinoma “in situ” as alterações não passam da membrana
basal
-No carcinoma invasor tem-se que retirar toda região afetada mais aquela ao
redor, para não correr o risco de ainda haver células neoplásicas,
principalmente com HPV.
-LIEBG:
AUMENTO NUCLEAR
Aumento da relação n/c
HIPERCROMASIA
AS ALTERAÇÕES ESTÃO EM CÉLULAS MAIS PROFUNDAS.
(metaplásicas e parabasais) – ainda é possível visualizar certas
alterações de baixo grau.
Pode-se encontrar célula alterada isolada, ou agrupadas.
Nucléolo não proeminente
CROMATINA MAL DISTRIBUÍDA
Hipercromasia
Irregularidade nuclear
Aumento nuclear
-Quanto mais avança a lesão menos citoplasma terá e maior será o núcleo
Binucleação
Hálo
Pleomosfismo
Diástase tumoral
Nucléolos proeminentes
Hemácias lisadas
ADENOCARCINOMA
-Arranjos irregulares
-Arranjo irregulares
-Adenocarcinoma invasor: As células tumorais atravessam a membrana basal.
-Hipercromasia mínima
Núcleos aumentados
Núcleos irregular
Embora não pareçam muito alteradas tais células não podem ser ignoradas por
causa dos achados indicado na figura acima. Por não se chegar a uma
conclusão e por parecer um baixo grau coloca-se a nomenclatura ASC-US
Multinucleação
Das 3 últimas figuras acima são alterações que podem ou não ser neoplásicas.
Critérios:
-Leve hipercromasia
-Raras mitoses
Critérios:
-Mitoses ocasionais
-Citoplasma diminuído
R: núcleo hipercromatico
Diátese tumoral
Cromatina grosseira
Nucléolos proeminentes
10- Paciente 67 anos, colo alterado, fez citologia vagina e co resultado foi
adenocarcinoma. Essa neoplasia tem origem em que epiteli? Quais
característica e citologia pode observar na lamina . cite 4
São observados:
Arranjo irregular
Núcleo aumentado
Nucléolos proeminentes
Pleomorficos com distribuição irregular de cromatina
-Presença de neutrófilos
-Citoplasma granular
-hipercromasia
12- O carcinoma é o tumor maligno mais comum nas mulheres nos estado
unidos , em outros pais hemisfério norte do brasil com o objetivo de
descobrir o tumor na fase inicial.exemplo citológico de mama ,seja pela
secreção mamaria ou punção aspiratoria é um ótimo exame para
prevenção dessa neoplasia , no caso de um paciente com carcinoma da
mama , quais possíveis características e citológica pode ter observado na
lamina, cite 5
R: hipercromatismo
Aumento nuclear
Diátese tumoral
Perda da polaridade
INTERPRETAÇÃO DOS CASOS
Nessa parte mostra somente o que se tem nas figuras, na prova tem colocar os
critérios que fez com que se chegasse à conclusão – Algumas figuras vão ter
outras não.
Células metaplásicas
Célula Superficial
“Clue Céll”
Mitose
Mitose
Trichomonas
Trichomonas
Clamydia
o Inclusões intracitoplasmática
o Infecção da JEC (Céluas basais metaplásicas)
Caso 07- Analisar a microbiologia segundo o sistema Bethesda
Trichomonas vaginalis
Herpes
o Amoldamento nuclear
o Aspecto de vidro fosco
Caso 09 - Analisar a microbiologia segundo o sistema Bethesda
Trichomonas
Herpes
Insatisfatório
Presença de sangue em mais de 75% do esfregaço
Caso se encontre células alteradas não deve desprezar o material.
Caso 11 - Apenas interpretação
Flora: ...............
Caso 12
Células naviculares
Células parabasais
Células metaplásicas (formato aracnoide)
Candidíase
o Pseudohifas
o Blastoconídeos
o Resposta inflamatória
o Pode provocar hálo perinuclear
Caso 14 - Analisar a microbiologia segundo o sistema Bethesda
Diagnóstico: Reparação
o Critérios: aumento nuclear, núcleo regular, nucléolo evidente,
células profundas
Clamydia
Linfócitos
Multinucleação
Coilocitose
Binucleações
Hipercromasia
Coilocitose
Caso 23
Pleomosfismo
Caso 25
Pleomorfismo
Carcinoma invasor
Caso 27
Epitélio escamoso
Pleomorfismo
Caso 28
Epitélo glandular
Adenocarcinoma “in situ” (forma de plumagem)
Caso 29
Adenocarcinoma invasor
o Critérios
Células glandulares
Pleomorfismo (porém o formato original ainda se mantém)
Diástase tumoral
Caso 31
Adenocarcinoma invasor
o Critérios
Células glandulares
Nucléolo
Pleomorfismo
Diástase tumoral
Núcleo ovalado
Cromatina mal distribuída
Caso 32
Adenocarcinoma invasor
o Critérios:
Células glandulares
Células mais soltas
Caso 33
Cervicite folicular
o Critérios
Corpos tangíveis
Células com graus de maturação diferente
Fim!