HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACION

NOMBRE: Cedeño Intriago Héctor Leonardo

PROCEDENCIA: Portoviejo

EDAD: 38 años

SEXO: Masculino

ESTADO: Casado

OCUPACIÓN: Ingeniero eléctrico

MOTIVO PRINCIPAL DE LA CONSULTA

Trauma

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que llega a casa de salud por presentar un accidente de tránsito hace
2 horas, con un cuadro clínico caracterizado por dolor intenso 8/10 en escala de
AVL, con deformidad a nivel del miembro inferior izquierdo en región del muslo,
con acortamiento del miembro e incapacidad funcional.

ANTECEDENTES PERSONALES, FAMILIARES Y QUIRURGICOS

PERSONALES

Diabetes Mellitus 2

FAMILIARES

Papa: Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus

QUIRURGICOS

Apendicetomía

EXAMEN FISICO:

Tórax: simétrico, doloroso a la palpación en la cara anterior del torax a nivel de

la 3 y 4 costillas.
Extremidades inferiores: derecha: simétricas, movimientos pasivos
conservados, tono y fuerza conservada, no edema y con pulsos periféricos
presentes.

Izquierda: Deformidad en tercio medio, acortamiento de miembro, fractura

cerrada. Dolorosa a la palpación.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Fractura de fémur.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Radiografía AP y lateral de muslo izquierdo

Radiografía Ap. de tórax

Biometría

Química sanguínea

Electrolitos

PLAN DE TRATAMIENTO:

Solución salina al 0.9% 1000ml/ 14 gotas.

Ketorolaco 30mg

Tracción continua

Interconsulta con traumatología.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Fractura diafisiaria de fémur izquierdo trifragmentaria.

EVIDENCIA