PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

UPT RSD dr. H SOEMARNO SOSTROATMODJO

Jln. Cendrawasih Telp. (0552) 21292 Fax. (0552) 22667
TANJUNG SELOR (77212)

FORMULIR RUJUKAN PASIEN BPJS KESEHATAN

I IDENTITAS PASIEN TANDA TANGAN

NAMA PASIEN : Peserta/Keluarga
NO BPJS KES :

(..............................................)
II KETERANGAN MEDIS /KETERANGAN PENGIRIMAN Dokter Penanggung jawab
DIAGNOSIS KERJA : Dokter Yang Merujuk
TERAPI/TINDAKAN :
INDIKASI RUJUKAN :
(..............................................)

NAMA PENDAMPING : Dokter/Perawat

NAMA SOPIR/DRIVER : Pendamping
TANGGAL PENGIRIMAN :
AMBULAN YANG
DIGUNAKAN : →Di isi no KT Ambulan←
TUJUAN RUJUKAN : (..................................................)

II FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN Faskes Penerima

I NAMA FASKES : Dokter Penanggung jawab
KONDISI PASIEN :

(.................................................)
IV CATATAN LAINNYA :