KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN

RUMAH SAKIT TK II PUTRI HIJAU

BERITA ACARA PENGHAPUSAN OBAT-OBATAN

Nomor : BAP / 01 / PANITIA / VIII / 2015
Tentang
HASIL PENGHAPUSAN OBAT-OBATAN KADALUARSA

1. Pada hari ini, Kamis 6 Agustus 2015 yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Mayor Ckm A.Sofyan Harahap NRP 523376.
Kasubinstalyanfar Rumkit TK II Putri Hijau.
b. Mayor Ckm Surya Darma NRP 575542.
Paramedis Fungsional Gol.VI SMF Rumkit TK II Putri Hijau
c. Mayor Ckm Arpan Damanik NRP 575511
Paramedis Fungsional Gol.VI SMF Rumkit TK II Putri Hijau

Adalah panitia penghapusan obat-obatan yang sudah kadaluarsa di Rumkit TK II

Putri Hijau, yang ditunjuk berdasarkan surat perintah Karumkit TK II Putri Hijau
Nomor : Sprin / / VIII / 2015 Tanggal Agustus 2015.

2. Telah melaksanakan pemeriksaan dan penelitian obat-obatan yang dilaporkan

sudah kadaluarsa di Rumkit TK II Putri Hijau sehingga tidak dapat digunakan dan
segera harus dimusnahkan, serta dihapus dari pertanggung jawaban material
Rumkit TK II Putri Hijau

3. Jenis dan jumlah obat-obatan yang kadaluarsa telah dipilih dan dipilah kemudian
dihitung nyatanya adalah sebagai berikut :

No Nama Obat Jumlah Tanggal Kadaluarsa Ket

1 Stelosi®5 (Trifluoperazine 300 Tablet 31 Juli 2015

5mg)

2 V – Bloc (Carvedilol 6.25 mg) 140 Tablet September 2015

Obat-obatan tersebut diatas dalam keadaan kadaluarsa / tidak dapat

dipergunakan lagi, oleh sebab itu dilaksanakan pemusnahan dengan cara ditanam
dan dihapus sesuai prosedur / peraturan yang berlaku (Data Obat-obatan terlampir)

4. Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani pada
hari / tanggal pemusnahan / penanaman
 PANITIA PENGHAPUSAN OBAT-OBATAN
RUMKIT TK II PUTRI HIJAU

Ketua : Mayor Ckm A.Sofyan Harahap NRP 523376.

Kasubinstalyanfar Rumkit TK II Putri Hijau. (……………..)
Sekretaris : Mayor Ckm Surya Darma NRP 575542.
Paramedis Fungsional Gol.VI SMF Rumkit TK II Putri Hijau (……………..)
Anggota : Mayor Ckm Arpan Damanik NRP 575511
Paramedis Fungsional Gol.VI SMF Rumkit TK II Putri Hijau (……………..)

Disaksikan dihadapan
Kepala Instalasi Farmasi Rumkit TK II Putri Hijau

drs. Sakban, Apt

Letkol Ckm NRP 1920002220363

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Rumah Sakit TK II Putri Hijau

dr. Sukirman, Sp.KK, M.Kes

Kolonel Ckm NRP 32977