You are on page 1of 3

BERITA ACARA KESANGGUPAN SWADAYA MASYARAKAT

BERITA ACARA

KESANGGUPAN SWADAYA MASYARAKAT

Usulan Kegiatan : ..........................................

Pada hari ini ............................ tanggal .......................... bulan ................ tahun ............... bertempat di
...................................... Desa ........................ Kecamatan ............................ Kabupaten ............................ Provinsi
.........................., berdasarkan hasil musyawarah desa / dusun *, kami sepakat dan sanggup untuk
memberikan swadaya sebagaimana di bawah ini :

No Bentuk Swadaya Volume Satuan Nilai (Rp) Nama Penyumbang


1. Bahan
a.
b.
c.
d.
e.

2. Lahan
a.
b.
c.
3. Uang Tunai

4. Peralatan
a.
b.
c.
5. Tenaga Kerja
a.
b.
c.
d.
e.
6. Lainnya

Rincian dari swadaya tersebut, termasuk nama-nama penyumbang sebagaimana


tercantum dalam lampiran berita acara ini.
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar
musyawarah masyarakat desa agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..................... , tgl / bln / thn


Kepala Desa Ketua TPK
.............................

............................................. .............................................

Atas nama masyarakat desa (penyumbang)

Jabatan

Nama Alamat (dalam Tanda Tangan


masyarakat)
1.
2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

* Coret yang tidak perlu