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Unité d'IRM
Anne-France Humbert-Droz
TRM / Janvier 2010
Introduction
Le terme de fibrome utérin est communément utilisé, mais moins exact que celui de myome
utérin. C’est donc exclusivement ce terme qui sera utilisé ci-après. Le myome est une affection
gynécologique fréquente qui concerne en moyenne 30% des femmes dans la trentaine et donc en
âge de reproduction. Certaines doivent notamment être traitées pour les complications que
provoquent ces myomes.
Le pic d’occurrence se situe après la quarantaine et vers la cinquantaine, 40% des femmes y
sont sujettes.
Les populations d’origine africaine semblent être plus touchées, de même que les patientes
obèses et /ou nullipares. Une prédisposition familiale à développer des myomes ayant été
observée, une composante génétique n’est pas à exclure.
Les myomes sont des tumeurs bénignes. Sous forme de boules, ils sont circonscrits d’une
pseudo-capsule et sont constitués essentiellement du tissu musculaire entourant la cavité utérine.
Ils pourraient dériver de cellules primitives indifférenciées ou de cellules musculaires lisses
immatures et dans la mesure où ils apparaissent après la puberté et régressent généralement après
la ménopause, le rôle favorisant des œstrogènes est actuellement admis.
Myome
interstitiel
Ill.2
Myome sous-
muqueux
Une sous-catégorie est celle des myomes pédiculés (Ill. 3-7) qui peuvent être d’origine sous-
muqueuse ou sous-séreuse. Ils se développent sur une plus ou moins petite base, le pédicule , qui
les relie aux versants respectivement muqueux ou séreux de l'utérus.
Ill.7
Volumineux Compression
utérus rectale par
myomateux le myome
comprimant engendrant
la vessie. une
constipation.
Les diagnostics différentiels à la clinique sont très vastes, en présence de symptômes très
variables. Ils sont:
L'examen clinique fournit d’emblée une forte suspicion par la palpation de masses solides à
la fois fermes et élastiques qui restent mobiles et indolores, mais déforment l’utérus.
La place de l’IRM
L’IRM pelvienne est maintenant réalisée de routine pour les affections gynécologiques, car elle
fournit des renseignements précieux et précis sur le rapport entre les différents organes. Ainsi,
même si l’échographie ne démontre pas la présence de myomes ou autres lésions, l’IRM pourrait
révéler un diagnostic alternatif tel qu’une éventuelle descente des organes pelviens ou une
adénomyose.
L'échographie endo-vaginale et/ou pelvienne présente par ailleurs des limites, par exemple
dans les cas de volumineux utérus (Ill.20), de nombreux myomes ou de myomes supérieurs à 3 cm.
De plus, si l’utérus contient plus de 5 myomes ou s’il atteint un volume supérieur à 500 ml, il y
aura d’importants cônes d'ombre postérieurs (Ill.21) qui pourraient occulter d’autres lésions et des
affections telles que l’adénomyose. Egalement, le diagnostic différentiel entre un myome pédiculé
et une masse annexielle n’est pas toujours évident à l’échographie.
Ill.20 Ill.21
En échographie, un
utérus très Désigné par les
volumineux est flèches vertes,
parfois cône d’ombre
extrêmement postérieur au
difficile à visualiser myome.
ti
C’est dans ces situations qu’une IRM pelvienne est effectuée, permettant ainsi de répondre à
toutes les questions auxquelles l'échographie n'a pas été en mesure d’être affirmative, en vue d'une
prise en charge future.
L'IRM est l'examen qui a la plus faible variabilité inter-observateur, mais surtout, elle va
permettre d’établir une cartographie des myomes, qui sera utile au chirurgien en cas de
myomectomie, ou au radiologue interventionnel pour l’embolisation.
Elle permet ainsi de préciser le nombre de myomes, leur taille et leur localisation qui peut être
antérieure, postérieure, fundique, isthmique, cervicale ou à proximité du ligament large, qui
rappelons-le, relie les bords latéraux de l’utérus aux parois latérales du bassin.
De plus, il est indispensable pour le futur traitement, de connaître les rapports précis du
myome. On y mesurera la distance entre le myome et la séreuse, la distance entre le myome et
l'endomètre et on caractérisera son rapport avec la cavité utérine.
L’IRM révèlera également s'il existe ou non une adénomyose associée (assez fréquent), ce qui
est très important dans la mesure où elle peut rendre la myomectomie difficile, voire impossible.
Elle pourrait aussi être responsable de la persistance de certains des symptômes après
l’embolisation.
La préparation de la patiente
Comme pour tout examen par résonance magnétique, les contraintes de sécurité sont
appliquées et les contre-indications à l’IRM, respectées. On ne devrait en principe pas recevoir de
patiente porteuse de stimulateur cardiaque ou de neuro-stimulateur, mais il reste de notre
responsabilité de le vérifier auprès de la patiente. Tous les injecteurs implantés sont également une
contre-indication majeure à l’examen.
D’une façon générale, tout objet métallique ornant le corps du patient doit être retiré, que le
matériau soit magnétisable ou non. Les bagues sont parfois difficiles à enlever (en particulier les
alliances) mais dans le cas présent, la main sera simplement déplacée sur la poitrine de la patiente
de façon à ne pas perturber les séquences en saturation de graisse.
Une chemise d’hôpital sera mise à disposition de la patiente qui ne devra conserver que son
slip. L’administration de buscopan® et de produit de contraste occasionnera la pose d’un cathéter
intraveineux.
Un examen ciblé sur le pelvis sera vite de mauvaise qualité voire même ininterprétable en cas
de mouvement, même minime, des jambes de la patiente, raison pour laquelle il est important que
cette dernière soit confortablement installée. Idéalement, la vessie devrait être à moitié pleine
avant l’examen, d’une part pour le confort de la patiente, d’autre part afin d’éviter, en imagerie T2,
l’hypersignal de l’urine dans une vessie bien pleine, ce qui pourrait gêner lors de la lecture des
images.
Quoique l’installation pour le pelvis ne soit pas celle qui pose le plus de problèmes, il ne faut
jamais oublier l’élément de claustrophobie.
La technique d’imagerie
Une première séquence en T1 SE sagittal est réalisée. Il s’agit là d’un sagittal strict, qui servira
notamment au centrage des séquences suivantes.
Accessoirement, on pourra aussi y déceler d’éventuelles lésions d’endométriose qui
apparaitraient comme des hypersignaux supérieurs au signal de la graisse.
Ces trois séquences en T2 nous fournissent tous les renseignements quant au nombre, à la
taille et à la position des myomes.
Représentant 50 à 80 % des myomes utérins, ceux qui sont asymptomatiques et de petite taille
n'ont pas besoin d'être traités.
Pour les autres, il existe à ce jour plusieurs possibilités de traitement, qu’elles soient radicales
ou conservatrices. Ceci sera établi sur la base de la symptomatologie, de l’examen clinique, des
examens complémentaires et des préférences de la patiente.
Des traitements médicamenteux divers existent, mais aucun n’est efficace à lui seul pour
traiter les myomes.
Les médicaments les plus étudiés sont les agonistes de la GnRh (hormone libératrice des
gonadotrophines) dont l’action inhibitrice sur la production d’œstrogènes entraîne une
diminution du volume des myomes. Cette action cesse toutefois quelques mois après la fin du
traitement et les myomes retrouvent leur volume initial.
Ces agonistes peuvent parfois être utiles en traitement pré-opératoire, particulièrement dans
les cas d'anémie due à des ménorragies, de façon à amener le taux d'hémoglobine à des valeurs
normales. Ce traitement peut toutefois causer des symptômes semblables à la ménopause.
Généralement, chez les femmes ménopausées ou proches de la ménopause, voire même une
femme encore en âge de procréer mais ayant déjà plusieurs enfants une hystérectomie est
réalisée. Dans le cas de la femme jeune, les ovaires seront laissés en place afin d’éviter une
ménopause précoce.
Chez les femmes qui souhaitent conserver leur utérus, une discussion permettra de déterminer
si la myomectomie (technique opératoire conservatrice) est plus indiquée que l’embolisation, ou
inversement. Pour tout ce qui suit en matière de traitement des myomes, il est tout-à-fait
indispensable de faire une «cartographie» précise par IRM, ceci afin de déterminer le traitement
le plus indiqué et d’éviter de laisser en place de petits noyaux myomateux susceptibles d'être à
l'origine d'une récidive.
Pour ce qui est de la myomectomie, il existe également plusieurs techniques, dont le choix va
dépendre en grande partie de la localisation, du nombre et de la taille des myomes qui doivent
être enlevés.
o La myomectomie par voie vaginale est une intervention réalisée par les voies naturelles,
à travers une incision située au fond du vagin. Cette méthode est particulièrement
indiquée dans le cas d’un myome du col ou pédiculé accouché par le col, ou encore d’un
myome sous muqueux pédiculé situé bas et accessible par le vagin.
o Pour ce qui est de la myomectomie hystéroscopique, seuls les myomes sous-muqueux de
petite ou moyenne taille (inférieur à 3 cm) et peu nombreux (moins de 3), sont
accessibles à cette technique. Pour des myomes de 30 à 50 mm, ou pour ceux qui
auraient une composante interstitielle, la résection pourrait être incomplète et
nécessiter un deuxième temps opératoire à distance de l’intervention initiale.
o L’indication à la myomectomie laparoscopique est le myome symptomatique unique de
localisation sous-séreuse ou interstitielle, mobile et mesurant jusqu’à 8cm. La contre-
indication est la présence de gros myomes multiples (plus de 3 à 4 myomes mesurant
plus de 4 cm).
o La myomectomie par laparotomie consiste à réaliser l'exérèse des myomes par une ou
plusieurs hystérotomies. C’est la seule technique opératoire où tous les myomes sont
accessibles, quels que soient leur taille et leur nombre. L'ouverture peropératoire de la
cavité utérine permet également de réaliser le traitement des myomes sous-muqueux et
polypes associés.
Ci-dessus, illustration des étapes successives lors de l’embolisation. Après ponction de l’artère
fémorale droite, angio semi-sélective de repérage de l’artère utérine gauche (Ill.22), puis sélective
(Ill.23) et confirmation visuelle qu’elle est bien la vascularisation principale du myome. Embolisation
(Ill.24) de l’artère utérine gauche, puis contrôle par angio semi-sélective (Ill.25).
Ceci y créera des altérations ischémiques irréversibles, tout en évitant des dommages
permanents dans l'utérus.
Les débuts de cette technique dans cette indication la réservaient aux patientes ne désirant
plus d’enfants, mais à l'heure actuelle, elle peut être proposée dans de nombreux cas comme une
alternative à la chirurgie, du fait de sa fiabilité et de son faible taux de complications.
L' indication majeure à l’embolisation est la présence de myomes dont les symptômes altèrent
clairement la qualité de vie par des douleurs chroniques, une dysfonction intestinale ou urinaire ou
par des dysménorrhées causant une anémie.
Une grossesse en cours, une infection actuelle ou récente de l'utérus sont toutes des contre-
indications absolues à l’embolisation, de même qu’un refus absolu d'une hystérectomie si celle-
ci s'avérait nécessaire en cas de complications.
Les chiffres actuels montrent une diminution de taille des myomes de l'ordre de 50-60% et une
diminution de taille de l'utérus de l'ordre de 40-50%, ce qui se traduit cliniquement par une
disparition des saignements anormaux dans plus de 90% des cas, une disparition des effets de
masse dans 88-92% des cas et l'élimination de tous les symptômes dans plus de 85% des cas.
La complication principale de l'intervention est une aménorrhée transitoire dans 5 à 10% des
cas. Une aménorrhée définitive a été recensée chez moins de 3% des patientes avant 45 ans et chez
7 à 14% des patientes de plus de 45 ans.
Le taux de récidive après une embolisation techniquement réussie est de moins de 10% des cas,
mais l'utérus est néanmoins capable de générer de nouveaux myomes. De plus, même si le résultat
montre une stase complète dans les artères utérines à la fin de l’intervention, une IRM de contrôle
est généralement effectuée à 3 mois et déterminera si la première séance d’embolisation a permis
l’involution nécrotique du myome et le retour du volume utérin à des valeurs normales. Si ce n’est
pas le cas, une deuxième séance d’embolisation peut être recommandée par le radiologue
interventionniste, comme ce fut le cas pour cette patiente (Ill.26-31).
Bien que de nombreuses patientes aient pu mener à terme une grossesse normale après une
embolisation, la littérature n’affirme pas à ce jour si cette intervention est à conseiller ou non aux
patientes souhaitant une grossesse après traitement.
Conclusions
Bien qu’étant des tumeurs bénignes, les myomes utérins peuvent avoir des conséquences non
négligeables sur la qualité de vie des patientes qui en ont souvent sans le savoir avant que ceux-ci
ne deviennent symptomatiques. Quand c’est le cas, la situation peut évoluer assez vite, selon l’âge
de la patiente, d’inconfortable à dangereuse pour la santé, par exemple quand les myomes
provoquent des hémorragies importantes.
L’IRM a également une belle place par la suite, pour le contrôle après intervention, que celle-ci
soit chirurgicale ou radiologique. En particulier, si les symptômes ne disparaissent pas, l’IRM
permettra de décider si une deuxième intervention est nécessaire et quelle possibilité de traitement
privilégier.
Remerciements
o Fibrome utérin
Dr Aly Abbara
http://www.aly-abbara.com/livre_gyn_obs/termes/fibrome.html
o Gynécologie, 7e édition
Jacques Lansac, Paul Lecomte, Henri Marret
Ed. Masson 2007
574 pages
o IRM Sein-Gynécologie-Obstétrique
Nicolas Perrot, Corinne Balleyguier , Yves Ardaens, Isabelle Frey
Ed. Masson 2007
413 pages