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RESIDENCIA
Barrio y dirección de residencia (tiempo) ___________________________________________________________
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Con quien vive (tiempo) ________________________________________________________________________
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Teléfono fijo - celular ___________________________________________________________________________
Ciudad de procedencia _________________________________________________________________________
ESCOLARIDAD
Escolaridad __________________________________________________________________________________
Institución ___________________________________________________________________________________
SEGURIDAD SOCIAL
Régimen: Contributivo _________ Subsidiado _________ Vinculación: Afiliado _______ Beneficiario __________
Aseguradora _________________________________________________________________________________
Privada __________________________________________________________________________ Ninguna ___
OCUPACIÓN
ACOMPAÑANTE
Nombre ____________________________________________________________________________________
Parentesco – vínculo __________________________________________________________________________
Teléfono fijo - celular __________________________________________________________________________
PERSONA RESPONSABLE
Nombre ____________________________________________________________________________________
Parentesco – vínculo __________________________________________________________________________
Teléfono fijo - celular __________________________________________________________________________
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INFORMACIÓN RELEVANTE / OTROS DATOS _____________________________________________________
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ANTECEDENTES PERSONALES
Deporte / actividad física _______________________________________________________________________
Actividades en el tiempo libre ____________________________________________________________________
Problemas de salud (médicos, psicológicos, psiquiátricos, enfermedad más frecuente y cirugías)
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Medicamentos
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Consumo de sustancias psicoactivas
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Tratamientos psicológicos y/o psiquiátricos anteriores (diagnóstico, logros, tiempo de duración, motivo suspensión)
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HISTORIA CLÍNICA N°
SERVICIOS: MÉDICO ____ PSICOLÓGICO ____ CIAF ____ CPP ____ NEUROPSICOLOGÍA ____
FECHA
HORA SESIÓN
DD/MM/AA N° MÉDICO – PSICOLÓGICO – TRABAJO SOCIAL
FECHA SESI
HORA ÓN MÉDICO – PSICOLÓGICO – TRABAJO SOCIAL
DD/MM/AA N°