Revista médica de Chile

versión  impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.9 Santiago set. 2000

doi: 10.4067/S0034-98872000000900014 

Malformaciones congénitas
en los hijos de madres diabéticas

Congenital malformations in
the
offspring of diabetic mothers
Julio Nazer H, Rodrigo Ramírez F.

The offspring of diabetic mothers have a 10 times higher frequency of

congenital malformations and 5 times higher frequency of spontaneous
abortions. Since the discovery of insulin, the prognosis of pregnancies has
improved, both for the mother and the offspring. However, the prevalence
of congenital malformations at birth has not decreased significantly. The
embriological process that leads to anomalies in the offspring of diabetic
mothers probably occurs between 6 and 8 weeks of gestation. According to
animal experiments, hyperglycemia, ketones and free radicals may be
involved in the genesis of malfomations, but different strains of rats respond
differently to these potential teratogenic agents. Possibly, a higher genetic
susceptibility towards congenital malformations also plays a role in diabetic
women. Therefore, although the intimate mechanism producing
malformations in the offspring of diabetic women is not known, several
strategies to decrease the prevalence of malformations in these women,
such as the use of antioxidants, are being tested (Rev Méd Chile 2000; 128:
1045-52).
(Key Words: Abnormalities; Diabetes, gestational; Diabetes mellitus)

Recibido el 28 de diciembre, 1999. Aceptado en versión corregida el 21 de febrero,

2000.
Unidad de Neonatología, Hospital Clínico Universidad de Chile.

Antes del descubrimiento de la insulina para el tratamiento de la diabetes

mellitus, en 1921, el pronóstico de los embarazos en mujeres diabéticas era
muy malo, porque además de la infertilidad que producía, había una alta
tasa de mortalidad materna y fetal y de morbimortalidad neonatal por
diferentes causas, entre ellas las malformaciones congénitas. La mortalidad
perinatal era cercana al 60%, pero con el buen control de la enfermedad,
especialmente en lo que se refiere al de la glicemia antes y durante el
embarazo, se ha reducido a cifras entre 3 y 5%. Con ello se ha logrado
mejorar el pronóstico de los recién nacidos, se ha disminuido la incidencia de
macrosomía fetal y de complicaciones como la hipoglicemia e
hipomagnesemia. Sin embargo, por razones que se están estudiando, las
tasas de prevalencia al nacimiento de las malformaciones en estos niños no
ha disminuido en el grado que todos quisiéramos.
Durante la gestación se producen profundas alteraciones hormonales y
metabólicas. La glicemia aumenta durante la gestación, por incremento de la
tasa de cortisol libre, así como también la tasa de estrógenos, el lactógeno
placentario y el ácido xanturénico. El aumento de la glicemia es compensado
por una mayor producción de insulina. En las gestantes normales esto no
provoca problemas, pero si hay una hipofunción subclínica de las células ß,
se hará aparente y estaremos ante la diabetes gestacional. En una diabetes
mellitus preconcepcional la falla en la producción de insulina será mayor y el
"ambiente diabético" comenzará a actuar desde el período embrionario
produciendo efectos nefastos sobre el producto de la concepción.

Para dar una visión completa y amplia de la situación actual de los

conocimientos referentes al hijo de la madre diabética, sus riesgos y las
soluciones posibles a sus problemas, entregamos esta revisión que consta
de dos capítulos, el primero dedicado a las malformaciones congénitas y el
segundo a las patologías más frecuentes que se presentan en el período
neonatal.

INTRODUCCION

Una de las enfermedades crónicas de la mujer embarazada que ha sido más

estudiada como causante de defectos congénitos y de abortos espontáneos,
es la diabetes mellitus, tipo 1 ó 2.

Múltiples comunicaciones han demostrado tasas de prevalencia al

nacimiento de hasta 10 veces más malformaciones mayores y 5 veces más
abortos espontáneos en HMD que en la población general1.

Towner2 encontró que el 16,9% de los embarazos en mujeres diabéticas,

terminaron con niños malformados, de los cuales el 15,7% tenían
malformaciones mayores.

En general se estima entre 8 a 12% la prevalencia al nacimiento de

malformaciones congénitas en los embarazos complicados con diabetes
mellitus, en ausencia de cuidados especiales preconcepcionales3.

El Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas

(ECLAMC), en una revisión de 4.000.000 de nacimientos entre los años 1967
y 1997, encontró que el antecedente de diabetes materna en el primer
trimestre del embarazo de mujeres que habían tenido hijos malformados,
estaba en el 6 por 1.000 de ellos, por el contrario este antecedente se
encontró sólo en el 3 por mil de los hijos de mujeres sin diabetes. Esta
diferencia es significativa, p <0,0014.

Como la morbimortalidad producida por otras patologías, especialmente del

segundo y tercer trimestre de las gestaciones en diabéticas, se ha reducido
gracias a un estricto control metabólico, los defectos congénitos han pasado
a ser la mayor causa de muertes perinatales y patologías neonatales en este
grupo de mujeres.

El proceso embriológico que lleva a la producción de las anomalías que

presentan los HMD, se produce al comienzo de la gestación, probablemente
en las primeras seis a ocho semanas.
Al tratar de estudiarlas en ese momento del proceso embriológico humano,
se topa con un problema ético insalvable. Por ello se ha tenido que
desarrollar modelos en animales, con el objeto de estudiar los mecanismos
bioquímicos por los cuales la diabetes materna es capaz de producir
alteraciones embrionarias.

Uno de los modelos más útiles fue el que usó New en 1970 y que consistía
en la obtención de embriones de ratas normales embarazadas, al comienzo
del embarazo y antes del comienzo del cierre del tubo neural. Luego los
cultivaba in vitro durante 24 a 48 h, lapso en el que se producía el cierre.
Cuando el suero en que se cultivaban estos embriones provenía de ratas
sanas, el cierre se producía igual que in vivo pero cuando el suero que se
usaba para el cultivo era de ratas en las que se había provocado una
diabetes, los embriones de algunas cepas de ratas presentaban una tasa alta
de defectos del tubo neural.

Este mismo modelo experimental ha sido usado también para identificar

posibles agentes teratogénicos relacionados con diabetes materna. Así se ha
experimentado con la insulina, glucosa, cuerpos cetónicos, radicales libres,
ácido alfa-keto-isocaproico y otras sustancias que potencialmente puedan
producir malformaciones, agregándolas al suero de ratas normales previo al
cultivo de los embriones.

Las investigaciones acerca de los mecanismos bioquímicos por los que la

diabetes puede afectar la embriogénesis, están, por lo general dirigidos a
estudiar teratógenos específicos, que son agregados al suero en el que se va
a cultivar los embriones. Estas investigaciones han logrado establecer
algunas anormalidades que pueden ser producidas por componentes
habituales del suero de madres diabéticas.

Varios grupos de investigadores, usando modelos en ratas de cierre de tubo

neural, han encontrado que agregando grandes concentraciones de glucosa
al suero de cultivo, se inducía simultáneamente defectos en el cierre del
tubo neural y disminución considerable de mioinositol en los embriones,
provocada por un bloqueo selectivo en la captación de este compuesto. Los
defectos de cierre del tubo neural podían ser prevenidos, a veces
completamente, agregando mioinositol al suero de cultivo, o de algunos
componentes derivados de la degradación, del ácido A2-arachidónico
fosfolipasa, incluyendo al ácido araquidónico y a la prostaglandina E2. Esto
estaría indicando que la disminución del mioinositol en el embrión, provoca
una disminución del ácido arachidónico y de prostaglandinas, que serían los
que median en la producción de los defectos de cierre de tubo neural en los
animales de experimentación.

Un segundo hecho constatado por estos modelos experimentales, fue que en

algunas cepas de ratas con diabetes provocadas y que presentaban mayor
cantidad de anomalías esqueléticas y muertes embrionarias in vivo, había
evidencias de que los radicales libres de oxígeno, estarían involucrados en la
aparición de esas malformaciones y abortos espontáneos.

Demostraron, además, que la administración a estas ratas de "barredores"

de radicales libres, reducían la cantidad de malformaciones en los embriones
que habían sido expuestos a grandes concentraciones de glucosa y de otros
elementos oxidativos in vitro.
Estos hallazgos se han considerado potencialmente aplicables en humanos,
ya que hay varias sustancias con propiedades antioxidantes que podrían
llegar a ser útiles en la prevención de los defectos congénitos, reduciendo la
toxicidad de los radicales libres.

Otra línea de investigación iniciada en 1987 por Hunter y Sadler5 ha

relacionado la diabetes materna con disrupsiones de la síntesis del DNA y de
sus estructuras. Estos investigadores encontraron que altas concentraciones
en el suero de cultivo de beta-hidroxibutirato induce la aparición de defectos
del cierre del tubo neural en embriones de ratas, probablemente inhibiendo
la vía pentosa fosfato, que normalmente aporta moléculas de ribosa para la
síntesis del ácido nucleico. Esto abre la posibilidad de aportar moléculas de
ribosa para compensar el efecto de bloqueadores de la síntesis de DNA y así
poder disminuir las tasas de defectos del tubo neural in vitro.

Es importante hacer notar que los resultados obtenidos en animales hacen

pensar que las malformaciones no sólo son provocadas por factores
ambientales, sino que también por una susceptibilidad genética de los
embriones, ya que se ha visto que hay diferencias de respuestas de
diferentes razas de animales ante el mismo teratógeno.

Es conocido que en la gran mayoría de las malformaciones congénitas la

influencia teratogénica sobre el embrión en desarrollo puede ser genética
y/o ambiental. Modelos en animales han demostrado evidencias en favor de
ambos factores teratogénicos en diabetes. Se han efectuado innumerables
estudios en embarazos diabéticos y los reportes de ellos muestran gran
variación en las anomalías y defectos entre los distintos animales de los
diferentes protocolos de investigación.

Esto sugiere una susceptibilidad variable a la acción de los teratógenos en

embarazos diabéticos de especies genéticamente diferentes6. En ratas
diabéticas de diferentes razas hay notorias diferencias en las tasas de
anomalías.

Las evidencias encontradas parecen estar a favor de la hipótesis que la

ocurrencia de las malformaciones esté relacionada a la herencia en animales
con diabetes. La significativa diferencia en las tasas de anomalías en los
hijos de animales diabéticos y no diabéticos de una misma raza de animales
genéticamente susceptibles, hacen suponer una importancia evidente de los
factores del ambiente diabético.

El hecho, que muchos estudios han demostrado, que un estricto control de

la enfermedad de base, la diabetes, disminuye la frecuencia tanto de los
defectos congénitos, como de la mortalidad perinatal, hacen pensar que la
teratogénesis diabética puede estar influenciada por una interacción entre
un embrión genéticamente predispuesto y los factores que el ambiente
diabético produce durante el periodo de la embriogénesis y organogénesis.

Posibles agentes teratogénicos en el embarazo diabético. Muchos son los

factores que en un embarazo diabético han sido sindicados como agentes
teratogénicos.

Insulina: En muchas publicaciones ha sido involucrada la insulina como

factor de riesgo para malformaciones, sin embargo, si revisamos el
desarrollo embriológico del páncreas, vemos que las células bbb, que son las
que producen esta sustancia, no han aparecido en el páncreas en la mayor
parte del período de embriogénesis, que es el momento en que el
teratógeno debería actuar. Landauer7, en 1945, encontró niveles bajos de
insulina en ratas diabéticas embarazadas y que al dar dosis masivas de
insulina a ratas embarazadas se producían malformaciones pero que estas
parecían ser más un efecto secundario a la hipoglicemia que ello provocaba.
Este acierto es corroborado por el hecho de que al introducir insulina a los
sueros de cultivos de embriones de ratas sanas, no se provocaba mayor
presencia de malformaciones5. También se ha visto que administrar insulina
a animales diabéticos durante la gestación, disminuye la tasa de anomalías
congénitas8.

La teoría de que es la hipoglicemia provocada por la insulina la que provoca

la alteración del desarrollo del embrión, es apoyada por los estudios que la
administración de tolbutamida, que es un hipoglicemiante potente y el
hambre, pueden producir malformaciones en ratas no diabéticas, en
tratamiento con insulina9. El efecto del estado hipoglicémico podría actuar
dañando las funciones celulares que dependen de la energía que les aporta
la glucosa.

Glucosa: Diabetes experimentales con hiperglicemias inducen

malformaciones, pero son raras las malformaciones como consecuencia de la
administración de grandes dosis de hexosas en animales no diabéticos.

Experimentos en conejos en que han sido sometidos sus embriones a altas

dosis de carbohidratos con resultado de hijos malformados, han sido
comunicados por Clavert10, en 1972, Ornoy11 en 1980 y otros. En estos
trabajos, a pesar de la gran disparidad en el tipo de las malformaciones, el
estado hiperglicémico, coincide con un aumento de las malformaciones.

Sadler12 en 1980 y Garnham13 en 1983, demostraron in vitro, que al agregar

glucosa al suero de cultivo normal, se producían alteraciones en el desarrollo
embrionario y malformaciones. Concluían que la hiperglicemia per se,
jugaba un rol importante en la teratogénesis en los embarazos diabéticos.

Erickson14 en 1986, demostró que los niveles de glucosa aumentados en el

suero materno de ratas diabéticas, estaban asociados a niveles aumentados
de sorbitol y disminución de los niveles de mioinositol, pero cuando la
acumulación de sorbitol era neutralizada preventivamente con un inhibidor
de la aldosa reductasa, la tasa de malformaciones no disminuía, por lo que
concluye que la acumulación de sorbitol no influye directamente en los
mecanismos de la teratogénesis inducida por la glucosa, en los embriones de
embarazos diabéticos.

Goldman15 en 1985, demostró que la administración de ácido araquidónico a

ratas diabéticas embarazadas, disminuía el número de malformaciones
fetales y que la suplementación con este elemento a cultivos hiperglicémicos
de embriones de ratas también disminuía el número de embriones
afectados. Por lo tanto la hiperglicemia podría provocar una menor
utilización del ácido araquidónico por el embrión y el feto. Si aceptamos esta
conclusión como válida, entonces la síntesis de las prostaglandinas podría
estar también involucradas en la teratogénesis inducida por la glucosa.
Cuerpos Quetónicos: Los mismos argumentos que se esgrimen a favor de la
hiperglicemia como factor teratogénico en los embarazos diabéticos, pueden
ser también aplicados a la hiperquetonemia. Los efectos teratológicos
aumentados de los cuerpos quetónicos junto a la glucosa in vitro, sugieren
un sinergismo de acción de estas dos sustancias, que están presentes en los
embarazos diabéticos.

Los niveles elevados de ß-hidroxibutirato pueden inhibir la producción tanto

de purinas como de pirimidinas, actuando, por lo tanto en forma directa en
la biosíntesis del DNA embrionario.

Drogas hipoglicemiantes: Piacquadio17 estudió un grupo de mujeres

embarazadas diabéticas no insulino dependientes y expuestas a tratamiento
con hipoglicemiantes orales durante el período de embriogénesis y otro
grupo con las mismas características y pareadas por edad, raza, paridad,
peso y control de glicemia, pero no expuestas a hipoglicemiantes orales.
Concluye que a pesar de que la exposición a hipoglicemiantes orales
pareciera tener alguna asociación con malformaciones congénitas, es
necesario estudios prospectivos para poder definir el problema.

Por su parte, Towner2 dice que el riesgo en casos individuales de mujeres

diabéticas embarazadas parece estar relacionada más bien con los niveles
de glicemia más que con la terapia antidiabética durante el período precoz
de la gestación.

Radicales libres de oxígeno: Erickson18 en 1983 en estudios experimentales

en cierta cepa de ratas diabéticas, que presentaban mayor tasa de
malformaciones esqueléticas y muertes embrionarias, in vivo, encontró
abundantes evidencias que los radicales libres de oxígeno estaban asociados
a malformaciones congénitas y pérdidas fetales precoces. En esta cepa, la
administración de "barredores" de estos radicales libres, disminuían la
frecuencia de malformaciones en estos embriones expuestos, in vitro, a
elevadas concentraciones de glucosa y de otros agentes de energía
oxidativos, durante el período de cierre del tubo neural.

Este hallazgo de Erickson, dio la idea de una potencial aplicación en

embarazos de mujeres diabéticas de algunas vitaminas que tienen efectos
antioxidantes que podrían ser útiles en la disminución de la actividad tóxica
de los radicales libres y por consecuencia, en la prevención de los defectos
de cierre del tubo neural.

Otros posibles teratógenos: Algunos estudios hechos en ratas y en

observaciones en humanos han encontrado que las deficiencias en los
niveles sanguíneos de zinc, provocan malformaciones. También se vio que la
deficiencia de zinc, en ratas no diabéticas, inducida por una dieta deficiente,
provocaba malformaciones de un tipo similar a las que presentaban los hijos
de ratas diabéticas de la misma raza19. Sin embargo, otros investigadores,
encontraron que la suplementación con zinc en ratas diabéticas
embarazadas, no producía efectos beneficiosos. Los posibles efectos a nivel
celular de este metal traza son varios entre los que se encuentra la
disminución de la biosíntesis del DNA y la capacidad reducida para evitar el
daño por los radicales de oxígeno libres20.
En síntesis, aún no se conoce el mecanismo intimo por el que la diabetes
provoca un mayor número de malformaciones congénitas, de abortos
espontáneos y muertes fetales.

Se ha visto, eso si, que hay notorias diferencias en las tasas de

malformaciones, en las diabetes inducidas en diferentes cepas de ratas, lo
que sugiere que las malformaciones en embarazos diabéticos, son la
resultante de una acción teratogénica, no bien conocida, en un individuo
genéticamente predispuesto. Es decir, la ocurrencia de las malformaciones
no sólo son determinadas por agentes ambientales, sino que también por
una susceptibilidad genética de los embriones, por lo que los mecanismos
bioquímicos que acompañan a la teratogénesis diabética puede ser diferente
entre las distintas razas y especies de animales, como también entre los
animales de experimentación y la especie humana, en la que habría también
diferencias entre las distintas razas.

También se puede afirmar que la acción teratogénica debe ocurrir en las

primeras semanas del embarazo, que tanto la hiperglicemia como la
hiperquetonemia, solas o combinadas, tienen una gran importancia
teratogénica, mientras que la insulina puede no tenerla y que los metales
trazas pueden tener también la misma acción.

Por lo tanto, la frecuencia aumentada de malformaciones en los embarazos

de diabéticas, parece ser de tipo multifactorial, tanto genética como
ambiental.

Frecuencia de las malformaciones congénitas en el hijo de madre diabética.

Innumerables son los estudios que se han hecho al respecto y todos ellos
coinciden que la diabetes es un factor de riesgo importante para
malformaciones congénitas.

Otro hecho bien documentado, es que no se puede afirmar que exista un

Sindrome específico que pueda calificarse como "Embriopatía diabética". No
hay dudas que los defectos son producto de la acción teratogénica del
ambiente diabético durante la embriogénesis y organogénesis, pero el
resultado de ella no es un cuadro patognomónico ante el cual nadie pueda
dudar de su patogenia.

Kalter21 en 1993 hizo una revisión en Clinical Genetics de un gran número de

casos recolectados de la literatura médica. El hecho que en alguno de ellos
estuvieran presente defectos del sacro, hizo que se le diera el nombre de
Sindrome de regresión caudal o displasia caudal y fue definido como
agenesia simétrica sacrocoxígea o lumbosacrocoxígea, de extensión
variable, frecuentemente acompañada de anormalidades
músculoesqueléticas de la pelvis y de las extremidades inferiores.

Se ha estimado que el sindrome de regresión caudal se presenta sólo en 1%

de los HMD y que 14% de todos los individuos que lo presentan tienen
antecedente de diabetes materna21.

Para evaluar esta discutida asociación con diabetes materna es necesario

recordar que la diabetes es una enfermedad relativamente frecuente. Una
reciente estimación en los Estados Unidos de Norte América de diabetes
previamente diagnosticadas llega al 3,4% en la población general y que en
mujeres en edad fértil es de 1,1% en blancos y 1,8% en negros.

En una revisión de la literatura entre los años 1960 a 1990, Kalter encontró
sólo 30 individuos portadores de este sindrome, hijos de 29 mujeres
diabéticas (había un par de gemelos); en ese mismo período hubo alrededor
de 90 millones de nacimientos en Estados Unidos, con una frecuencia de
mujeres embarazadas diabéticas de 0,005, por lo que se esperaría una
prevalencia cercana a los 600 casos de este sindrome.

Basado en estos hechos y tomando en cuenta los posibles sesgos, Kalter

sólo puede concluir que la evidencia encontrada sólo puede ser considerada
sugerente de una asociación entre diabetes materna y sindrome de
regresión caudal.

En la comunicación del ECLAMC, citada anteriormente, se analizó la

frecuencia de diabetes materna en 70 tipos de malformaciones y sólo se
encontró asociación significativa con cardiopatías conotruncales y
preluxación de caderas.

Casson1 en 1997 en una serie de 462 mujeres con diabetes mellitus insulino
dependientes, encontró 17% de abortos espontáneos, 2% de mortinatos,
siendo la mortinatalidad esperada de 0,50, es decir 5 veces más, además de
5% de abortos provocados por diagnóstico prenatal de malformaciones en el
feto. De los nacidos vivos el 9,4% tenían malformaciones mayores, siendo la
prevalencia esperada 10 veces menor.

Towner2 en otra serie de 332 mujeres con diabetes mellitus no insulino

dependientes encontró que 16,9% de los recién nacidos tenían alguna
malformación y sólo el 2% en los controles. De ellos el 11,7% presentaban
malformaciones mayores.

Jansen22 en 1996, encontró en 1511 hijos de mujeres con diabetes mellitus

7,2% de malformaciones congénitas; en 8.869 hijos de mujeres con
diabetes gestacional 2,8% de malformaciones y en 8.934 mujeres no
diabéticas el 2,1% de sus hijos eran portadores de malformaciones.

Una asociación significativa entre diabetes materna y algunos tipos

específicos de malformaciones, no puede establecerse por comunicaciones
aisladas, sobre todo porque tanto la enfermedad como las malformaciones
son frecuentes en el mundo. Es necesario hacer el intento en un estudio
colaborativo multinacional, con una muy buena definición y descripción de
las malformaciones, en un grupo no seleccionado de mujeres diabéticas
embarazadas y luego un análisis cuidadoso de los resultados.

Y ahora, qué hacer? Esta pregunta se la han hecho innumerables

investigadores. Como, con toda la información que se tiene acerca de los
potenciales mediadores y mecanismos bioquímicos de la teratogénesis de la
diabetes, se puede organizar una estrategia que ayude al clínico a prevenir o
al menos disminuir la tasa de malformaciones en los hijos de madres
diabéticas.

No existe en la actualidad una prueba clínica que pueda ser aplicado con
buenos resultados. Sin embargo, los hallazgos de los primeros estudios en
animales de experimentación y los trabajos más recientes de tipo
epidemiológico realizados en mujeres diabéticas embarazadas, permiten
asegurar que se ha encontrado un método que permite reducir las tasas de
malformaciones a niveles iguales a las que se presentan en las mujeres no
diabéticas: esto es un estricto control de las glicemias maternas antes y
durante la gestación.

Así, han aparecido varios programas de cuidados preconcepcionales de las

mujeres diabéticas, diseñados para bajar los niveles de glucosa materna a
valores normales, con resultados muy optimistas. Se ha logrado disminuir y
en algunos casos eliminar el exceso en las tasas de malformaciones en los
recién nacidos. Esto hace pensar que un estricto control preconcepcional y
durante el embarazo, disminuye el riesgo de malformaciones congénitas en
los hijos de madres diabéticas.

Schaefer23 en 1997, en una serie de 3.743 mujeres con diabetes mellitus

diagnosticadas durante el embarazo encontró que las tasas de
malformaciones mayores se duplicó cuando los niveles de glucosa en ayunas
en la madre, estaban por encima de 120 mg/dl. Concluye que el mejor
factor predictivo independiente para malformaciones congénitas en hijos de
madres diabéticas, es el nivel de glucosa en el suero materno.

Thompson24 en 19947, en 150 pacientes ingresadas en una clínica de

cuidados especiales preconcepcionales y cuyos promedios de glicemias en
ayunas fue de 89 mg/dl y 122 mg, 2 h después de comer, no tuvieron ni
muertes perinatales, ni aumento de los desnutridos intrauterinos ni niños
macrosómicos, ni partos prematuros, ni hipoglicemia, ni poliglobulia y sobre
todo, no hubo malformaciones congénitas. Concluye que el estricto control
de la glicemia está asociado a buenos resultados perinatales.

Rossen25 en 1994, encontró que mujeres con diabetes tipo 1, con niveles
promedios en el primer trimestre sobre 12% de hemoglobina glicosilada o
medias de glicemia sobre 120 mg/dl, tenían riesgo aumentado para abortos
espontáneos y malformaciones congénitas.

Towner2 en 1995, asegura que la ausencia de cuidados preconcepcionales en

diabetes mellitus no insulino dependientes, está asociada a un riesgo mayor
para malformaciones congénitas mayores que en hijos de mujeres diabéticas
insulino dependientes.

En cuanto al valor de la medición de la hemoglobina glicosilada, Albert26 en

1996, encontró que el 96% de las mujeres diabéticas con niveles de
hemoglobina glicosilada normales, tuvieron hijos normales (valor predictivo
negativo 96%) y que sólo el 14% de las que tuvieron niveles elevados
tuvieron hijos malformados (valor predictivo positivo 14%). Es decir que
esta prueba es más útil para predecir normalidad en el feto, que para
pronosticar malformaciones.

Tipo de malformaciones más frecuentes en los hijos de madres diabéticas.

La mayoría de los estudios están de acuerdo que los defectos del Sistema
Nervioso Central, Sistema cardiovascular y esqueléticas son las
malformaciones que mayor asociación tienen con diabetes mellitus.
Goto27 en 1994 encontró defectos del cierre del tubo neural en el 19,5 por
mil en hijos de madre diabética en contra de 1,9 por mil en hijos de madres
sanas. Encontró también que el 4,7% de los hijos de madre diabética tenían
algún tipo de cardiopatía congénita, especialmente conotruncales. En hijos
de madres sanas la tasa de prevalencia al nacimiento es de 8 por mil. Es
decir, los defectos de cierre del tubo neural son 10 veces más frecuentes y
las cardiopatías 5 veces más frecuentes en hijos de madres diabéticas que
en hijos de madres no diabéticas.

Ramos-Arroyo28 en 1992, con el material acumulado del ECEMC (Estudio

Español de Malformaciones Congénitas), programa similar al ECLAMC, sobre
más de 500.000 nacimientos vivos, encontró las mismas asociaciones que
las comunicadas por Goto, en que las malformaciones esqueléticas fueron
las más frecuentes, seguidas de las cardiovasculares y del sistema
génitourinario. Comunicaron que el riesgo para malformaciones del SNC,
cardiovasculares y esqueléticas eran cinco veces más que en los hijos de las
madres no diabéticas.

Ya habíamos dicho que el ECLAMC, sobre 4 millones de nacimientos vivos,

encontró asociación significativa sólo para las malformaciones cardíacas
conotruncales.