Clínica quirúrgica.

Tema II. Reanimación.

Semana 2. Shock y paro cardiorrespiratorio.

Orientaciones para el estudio del contenido.

Previamente al comienzo del estudio de los contenidos de este tema, revisaras los precedentes
en relación al shock y parada cardiorrespiratoria que estudiaste en la asignatura clínica IV,
relacionando estos con los conocimientos de epidemiología, riesgos de padecer estas
enfermedades, con la morfofisiología (fisiología y anatomía del sistema cardiovascular) y con la
farmacología por la utilización de fármacos y sus reacciones adversas que pueden llevar a
estas enfermedades.

Desarrollo de los contenidos en las formas organizativas docentes durante la semana.

™ Actividad orientadora.

Durante la proyección de la video orientadora, o una vez concluida esta, debes enfatizar en los
siguientes tópicos:

• Interrelacionar los contenidos de clínica y la morfofisiopatología con la clínica quirúrgica.

Recordar que estas enfermedades poseen factores predisponentes que se estudiaron en
las asignaturas precedentes, tal es el caso del shock y de la parada cardiorrespiratoria.
• La importancia del shock, entidad que se aborda en esta actividad, que genera morbilidad
y mortalidad elevadas, dentro de este el hipovolémico es el que más se presenta en el
paciente quirúrgico, con incidencia similar en ambos sexos, en el sexo femenino
secundario a enfermedades ginecológicas y a gestorrágias del primer trimestre y en el sexo
masculino debido a traumatismos.
• Debes de conocer concepto, clasificación, diagnóstico, conducta general a seguir ante un
paciente en shock.
• Se clasifica en:

ƒ Cardiogénico.

ƒ Obstructivo extra cardíaco.

ƒ Hipovolémico.

ƒ Distributivo.

Siendo el hipovolémico el que con mayor frecuencia es necesario tratar en el paciente

quirúrgico, por causas traumáticas o no traumáticas.

• Precisar las medidas generales a realizar en el paciente en shock y particularizar en la

conducta a seguir con un paciente en shock hipovolémico.

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• El estudio independiente, se referirá a: diagnóstico y conducta a seguir ante shock
cardiogénico, obstructivo extracardíaco y distributivo.

Bibliografía básica: Textos de Cirugía. Dr. Alejandro García Gutiérrez Dr. Gilberto Pardo
Gómez. Tomo I. Capítulo III. Paginas 428- 451.

Manual de procedimientos de diagnostico y tratamiento en Cirugía. Capítulos de Agua y

electrólitos y desequilibrio acido- básico.
http://www.sld.cu/uvs/cirured/temas.php?idv=6953

Bibliografía complementaria: Sabiston Textbook of Surgery 17th Pkg edition. Chapter 5 -

Shock, Electrolytes, and Fluid, P 99- 137.

™ Clase práctica.

Para tu preparación de este tema, tendrás en cuenta las siguientes orientaciones:

• La temática de la actividad es la reanimación. Masaje cardiaco externo e intubación

endotraqueal.

• Para tu auto preparación revisarás este tema en el material complementario:

− Manual de procedimientos de diagnostico y tratamiento en Cirugía.

http://www.sld.cu/uvs/cirured/temas.php?idv=6953

− Texto de Cuidados Intensivos. Caballero. Sección 13. Trauma 5675- 5702.

− Fundamentos de la Cirugía. Anestesia. Capitulo 16. Reanimación cardiopulmonar. 281-

295.

• Tendrás en cuenta tus conocimientos precedentes adquiridos en Morfofisiología y en la

clínica sobre todo relacionados con el examen físico de los aparatos respiratorio y
cardiovascular, así como de electrocardiograma.

• Demuestra tu preparación en la maqueta simuladora. Cuando la actividad se realice en el

CMDI, puedes utilizar junto al profesor un paciente en los servicios de este que necesite
reanimación cardiopulmonar o utiliza una situación modelada para tales fines.

• Debes obtener los hallazgos del paciente para confeccionar el expediente clínico.

• Para el estudio del tema sigue el siguiente orden:

Parada cardiorrespiratoria (PCR):

Una vez que tiene lugar, la PCR lleva a la muerte o a graves secuelas salvo que se inicien
rápidamente maniobras adecuadas de reanimación cardiopulmonar (RCP). Por ello, es muy
importante el aprendizaje de la RCP. La RCP básica permite una oxigenación de emergencia
sin medios técnicos mediante apertura y desobstrucción de vía aérea, ventilación con aire
espirado y masaje cardíaco externo. A la vez que se inicia debe activarse el sistema de

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atención urgente para pasar a realizar RCP avanzada lo más rápidamente posible. La RCP
avanzada tiene como objetivos establecer una ventilación adecuada, restablecer la actividad
cardíaca y normalizar el ritmo cardíaco mediante técnicas de aislamiento definitivo de vía aérea,
ventilación y oxigenación, monitorización electrocardiográfica, administración de fármacos a
través de vías adecuadas y manejo adecuado de arritmias.

Los cuidados post-resucitación

tienen como objetivo optimizar las
funciones de los diferentes
sistemas que pueden estar
comprometidos como
consecuencia de la hipoxia.

Puedes observar en la Figura 2.1

la cadena de supervivencia en la
PCR

Tanto la RCP básica como la avanzada debes realizarlas siguiendo protocolos específicos
basados en las recomendaciones internacionales aceptadas para la enseñanza de la RCP.

• En su mecanismo de producción tendrás presente que se produce como consecuencia de

un deterioro más o menos rápido, respiratorio o circulatorio, secundario a enfermedades o
accidentes y que a través de una hipoxemia y/o hipoperfusión, llevan a una PCR.

• Debes puntualizar en sus causas que:

ƒ Las de mayor frecuencia son las que inicialmente producen fallo respiratorio:

Obstrucciones agudas de la vía aérea, neumonías graves, accidentes (aspiración de cuerpo

extraño), inhalación de humo, ahogamiento, traumatismo torácico, etc), o depresión respiratoria
(por intoxicaciones, convulsiones prolongadas, incrementos de la presión intracraneal por
causas diversas: traumatismos craneoencefálicos, meningitis, etc.

• En segundo lugar se encuentran las debidas a fallo circulatorio, siendo las causas más
frecuentes las primariamente cardíacas cardíacas primarias, sepsis, pérdida de fluidos
(quemaduras, deshidratación grave, etc) o hemorragia.

ƒ Es de gran importancia que realices la valoración de los signos respiratorios y

hemodinámicos de riesgo de parada cardiorrespiratoria inminente.

• Para realizar su diagnóstico tendrás presente que es esencialmente clínico y consiste en:

ƒ Pérdida brusca de la conciencia.

ƒ Ausencia de pulsos centrales (carotídeo, braquial, femoral), etc.

ƒ Apnea o respiración agónica.

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 ƒ Otros signos clínicos como midriasis, cianosis, etc. pueden ayudar en el diagnóstico
clínico, pero no deben tenerse en cuenta de forma aislada.

ƒ Si el paciente está monitorizado, en el momento de producirse la parada, se podrá

igualmente objetivar el ritmo ECG existente, donde se observa en la disociación
electromecánica, el electrocardiograma puede ser normal.

ƒ Al evaluar el pronóstico se tendrá en cuenta: el estado clínico previo del paciente, la

causa y mecanismo desencadenante de la PCR, el tiempo de PCR hasta el momento de
iniciar las maniobras de RCP, la calidad en las maniobras de reanimación y los cuidados
intensivos post-reanimación.

ƒ El pronóstico es peor si se trata de una parada cardíaca que produzca una parada
respiratoria (PR). Cuando lo que sucede inicialmente es una PR, el latido cardíaco eficaz
puede persistir durante unos minutos, y una rápida actuación puede impedir que se
produzca una PC. También es peor el pronóstico si la PCR se produce fuera del
hospital.

Cuando se compara, el pronóstico de la PCR en un paciente quirúrgico suele ser peor debido a
que en la mayoría de los casos hay varias noxas que agravan la hipoxemia, con el consiguiente
daño de diversos órganos, antes que se produzca la PCR, en tanto que en el paciente no
quirúrgico la causa más frecuente es cardíaca primaria y brusca.

• En su manejo es importante que estudies las indicaciones y contraindicaciones de la

Reanimación Cardiopulmonar (RCP), las
fases de ésta (básica y avanzada), así como
los pasos que comprenden cada una de ellas.

• Los cuidados post resucitación tendrán como

objetivo optimizar las funciones de los
diversos sistemas orgánicos que pueden
estar comprometidos primaria o
secundariamente a la hipoxia. Por ello los
cuidados comprenderán:

ƒ Valoración de la causa que ha provocado

la PCR.

ƒ Valoración de la recuperación neurológica del paciente y tratamiento de la encefalopatía

postanóxica.

ƒ Valoración de los diversos órganos y sistemas, con optimización del tratamiento de los
mismos.

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Figura 2.2 Posición adecuada de la cabeza y
cuello en hiperextensión no forzada, para
garantizar permeabilidad de la vía aérea y
acercar el oído del resucitador a la nariz del
paciente para diagnóstico inmediato de ausencia
de respiración.

Figura 2.3 Posición adecuada de las manos del

resucitador sobre tercio inferior del esternón, sin
flexionar los codos, para proceder al masaje
cardíaco externo.

Puedes auxiliare también de las imágenes que sobre reanimación aparecen en la

“galería de imágenes” del CD.

™ Seminario integrador.

Para la realización de esta actividad evaluativa te sugerimos:

Revisaras la guía que el profesor dio a conocer al finalizar la actividad orientadora y las
situaciones problémicas que allí aparecen y que debes resolver durante el seminario. Este se
basará en casos clínicos de shock.

Durante el desarrollo del seminario el profesor te expondrá situaciones clínicas relacionadas

con el tema y debes:

1. Mencionar que otros datos clínicos pudieras encontrar durante el interrogatorio para
formular la hipótesis diagnóstica.
2. Explica que aspectos epidemiológicos no se incluyen en la historia, que pueden ayudar
al diagnóstico.
3. Explicar que relación guardan los elementos del examen físico expuestos, con las
manifestaciones clínicas.
4. Cuando hallas resuelto las interrogantes anteriores, estarás en condiciones de emitir un
diagnóstico positivo, enúncielo.
5. Mencionar las posibilidades diagnósticas para el diagnóstico diferencial.
6. Mencionar los exámenes diagnósticos que se indicarían.
7. Explicar los resultados que espera encontrar en estos exámenes.
8. Explicar la conducta que asumiría en el caso.
9. Exponer las principales complicaciones que pueden aparecer en este caso.
10. Mencionar cual es el pronóstico.

Recuerda que tu participación en esta actividad puede ser individual o en pequeños grupos y
que posee carácter evaluativo, por lo que tu preparación es fundamental.

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