Cicatrización de Primera Intención

Todos los cirujanos que cierran una herida quisieran que cicatrizara por unión primaria o primera intención, con mi ́nimo edema y
sin infección local o secreció n abundante. Una incisión que cicatriza por primera intención, lo hace en un tiempo mi ́nimo, sin
separación de los bordes de la herida, y con mi ́nima formación de cicatriz. Esto se lleva a cabo en tres fases distintas:

• Fase I - Respuesta Inflamatoria (Di ́a 1 a di ́a 5)

Fluyen hacia la herida li ́quidos que contienen protei ́nas plasmáticas, c'células sangui ́neas, fibrina y anticuerpos. Se forma una
costra en la superficie para sellar la salida de li ́quidos y evitar invasión bacteriana.
La inflamación resultante de a migración de leucocitos al área ocurre en unas cuantas horas, causa edema localizado, dolor,
fiebre y enrojecimiento alrededor del sitio de la herida. Los leucocitos se degradan para eliminar los restos celulares y fagocitar
los microorganismos y el material extrañ o. Los monocitos que llegan posteriormente de la médula ósea más distante se
convierten en macrófagos, fagocitan los residuos restantes y producen enzimas proteoli ́ticas. Finalmente, las células basales de
los bordes de la piel migran sobre la incisión para cerrar la superficie de la herida. Simultáneamente, los fibroplastos localizados
en el tejido conjuntivo más profundo inician la reconstrucción del tejido no epitelial. Durante la fase inflamatoria aguda, el
tejido no recupera una fuerza de tensión apreciable y depende únicamente del material de sutura para mantenerse en
aposición.

• Fase II - Migración/Proliferación (Di ́a 5 a di ́a 14)

En la primera o segunda semana después de la operación, los fibroplastos (células germinales de tejido fibroso) migran hacia la
herida. Con las enzimas de la sangre y de las células del tejido circundante, los fibroplastos forman colá gena y sustancia
fundamental (fibrina, fibronectina). Estas sustancias adhieren los fibroplastos al sustrato. Los fibroplastsos contienen
miofibroblastos con caracteri ́sticas de mú sculo liso que contribuyen a la contracción de la herida. El depósito de colágena
empieza aproximadamente el quinto di ́a y aumenta rápidamente la fuerza de tensión de la herida.

Las protei ́nas plasmáticas favorecen las actividades celulares esenciales para la si ́ntesis de tejido fibroso durante esta fase de
cicatrización. Además de la si ́ntesis de colágena, se reemplazan otros componentes dañ ados del tejido conjuntivo. Los linfáticos
se recanalizan, los vasos sangui ́neos forman yemas, se forma tejido de granulación y se desarrollan numerosos capilares para
nutrir los fibroplastos. Muchos de éstos desaparecen durante la fase final de la cicatrización.

• Fase III - Maduración/Remodelación (Di ́a 14 hasta la cicatrización completa)

No hay distinción precisa entre la fase II y la fase III. La cicatrización empieza rápidamente durante la fase II y luego disminuye
progresivamente. La fuerza de tensión continúa aumentando hasta un año después de la cirugía. La piel sólo recupera de 70% a
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90% de su fuerza de tensión original, mientras que el intestino puede recuperar 100% de su fuerza original en sólo una semana .
El contenido de colágena permanece constante, pero la fuerza de tensión aumenta debido a la formación y entrecruzamiento de
las fibras colágenas. El depósito de tejido conjuntivo fibroso tiene como resultado la formación de cicatriz. En la cicatrización
normal ocurre contracción de la herida en un periodo de semanas y meses. Al aumentar la densidad colágena disminuye la
formación de vasos sangui ́neos nuevos y el tejido cicatricial se vuelve pálido.

Cicatrización Por Segunda Intención

Cuando la herida no cicatriza por unión primaria, se lleva a cabo un proceso de cicatrización más complicado y prolongado. La
cicatrización por segunda intención es causada por infección, trauma excesivo, pérdida o aproximación imprecisa del tejido.
En este caso, la herida puede dejarse abierta para permitir que cicatrice desde las capas profundas hacia la superficie exterior. Se
forma tejido de granulación que contiene miofibroblastos y cierra por contracción. El proceso de cicatrización es lento y
habitualmente se forma tejido de granulación y cicatriz. Como resultado, puede ser necesario que el cirujano trate el excesivo
tejido de granulación que puede protruir por el margen de la herida y evitar epitelización.

Cicatrización por tercera intención

También llamada cierre primario diferido, la cicatrización por tercera intención ocurre cuando dos superficies de tejido de
granulación son aproximadas. Este es un método seguro de reparación de las heridas contaminadas, asó como de las heridas
sucias e infectadas y traumatizadas, con pérdida extensa de tejido y riesgo elevado de infección. Este método se ha utilizado
extensamente en el campo militar y ha probado que tiene éxito después de un trauma excesivo relacionado con accidentes
automovili ́sticos, incidentes con armas de fuego, o heridas profundas y penetrantes con cuchillos.

El cirujano habitualmente trata estas lesiones mediante debridación de los tejidos no viables y las deja abiertas. La herida abierta
en cicatrización recupera gradualmente la suficiente resistencia a la infección que le permite un cierre no complicado.
Generalmente esto se lleva a cabo cuatro a seis di ́as después de la lesión.

Este proceso se caracteriza por el desarrollo de yemas capilares y tejido de granulació n. Cuando se lleva a cabo el cierre, los
bordes de la piel y el tejido subyacente deben aproximarse y asegurarse con precisión.

Una caída por las escaleras, unaccidente de automóvil o unaoperación quirúrgica: muchos de losacontecimientos de la vida
dejan sushuellas en forma de cicatrices peque-ñas o grandes. Más del 30% de lapoblación presenta cicatrices
comorecordatorio de estas situaciones. Lascicatrices no sólo pueden causar undolor intenso, por ejemplo cuando
sesitúan en la proximidad de las articu-laciones, y estorbar la movilidad, sinoque también disminuyen la confianzaen uno
mismo en medida tal que seprecisa ayuda psicológica, sobre todocuando afectan a la zona facial.A pesar de que no es
posible eli-minar completamente las cicatrices,se dispone actualmente de métodoseficaces para reducirlas y «embelle-cerlas»,
de manera que la personaafectada recupere la satisfacción enrelación con «su propia piel».Lugares de reparación de la
pielCon una superficie de 1,5-2 m2, lapiel es el órgano más grande del serhumano. Comprende tres capasfuncionales
denominadas epider-mis, dermis y subcutis. Aparecenlas cicatrices siempre que la epider-mis experimente un corte y lalesión
se extienda a la dermis, yaque el organismo no es capaz desustituir el tejido altamente espe-cializado que ha sido
destruido. Dehecho, la herida es «reparada» portejido conectivo (cuya circulaciónsanguínea no es tan abundante)que en
ocasiones no sólo es irregu-lar, sino también menos elástico yresistente. Además, cabe la posibi-lidad de variaciones
importantes enel color. Las cicatrices muy ostensi-bles aparecen a menudo en heridaspróximas a las articulaciones o
enpartes del organismo sujetas amovimientos frecuentes o a fuerzasde tracción (fig. 1). Para centrar el tema de la cica-
trización y su proceso reparadorhay que comentar todo el procesode curación de la herida.Proceso de curación de las
heridasDespués de un traumatismo en lapiel se forma una herida y el procesode curación se inicia de
inmediato.DERMATOLOGÍALas heridas y su cicatrizaciónJ UAN ARENASDoctor en Medicina.Si bien las cicatrices fueron
consideradas por los bucaneros y por ciertasfraternidades de estudiantes duelistas un signo visible de coraje y determinación,
hoy día son contempladas como un impedimento en términos físicos y mentales. En el presente trabajo se abordan el proceso
general de curación de las heridas, la tipología y el tratamiento de las cicatrices, su impacto psicológico y su tratamiento.

En función del tipo de herida, laepidermis (la parte superior de lapiel) y la dermis (la parte interme-dia de la piel con
capilares sanguí-neos) pueden quedar destruidas ytienen que ser restauradas mediantela reparación de la herida. Se
tratade un proceso muy complejo quehoy día es todavía objeto de unainvestigación intensiva. A título desimplificación
podemos afirmar quela curación de la herida es una cas-cada de acontecimientos sumamen-te regulados, que pueden
dividirsepor lo menos en cinco fases:– Respuesta vascular y coagula-ción de la sangre.– Inflamación.– Formación de tejido de
granu-lación (reparación de la dermis).– Epitelización (formación deuna nueva epidermis).– Remodelado del tejido
cicatricial.Respuesta vascular y coagulación de la sangreInmediatamente después de lalesión, la sangre penetra en la
heridadesde los vasos sanguíneos dañados.La sangre retira, por arrastre, loscuerpos extraños, lo que contribuye aprevenir
la infección (primer meca-nismo de limpieza). Después dealgunos segundos los vasos se contra-en para reducir el sangrado.
Célulassanguíneas especiales denominadasplaquetas se adhieren unas a otraspara formar un tapón (fig. 2). Esteagregado
detiene la hemorragia altaponar el vaso sanguíneo lesionado.Para seguir estabilizando el tapónplaquetario, el proceso de
coagula-ción produce fibrina, necesaria parala coagulación sanguínea (fig. 3).InflamaciónEsta fase de la curación se caracte-
riza por la formación de exudado yel enrojecimiento de la piel circun-dante. Nada tiene que ver con lainfección, sino que es
causada pordos acontecimientos que aparecenprincipalmente durante la faseinflamatoria de la curación.En primer lugar, los
leucocitos (lasllamadas células inflamatorias: pri-mero neutrófilos y luego macrófagos)invaden el tejido lesionado
ycomienzan a limpiar la zona de dese-chos, tanto tejidos muertos y conta-minantes como bacterias (fig. 4).En segundo lugar,
las plaquetas ylas células inflamatorias liberanmediadores, como los factores decrecimiento, para desencadenar elulterior
proceso de curación (fig. 5).Formación de tejido de granulación(reparación de la dermis)Después de concluir la
limpiezaadecuada de la herida, los macró-fagos segregan mediadores parainiciar la reparación de la dermis.Los
fibroblastos, las células princi-pales de la dermis, migran haciael tejido lesionado y producencolágeno, el componente
másimportante de la dermis (fig. 6).Se forma tejido conectivo frescoque rellena la brecha y recibe elnombre de tejido
de granulacióndebido a su aspecto granular. Ade-más, se forman nuevos vasos san-guíneos, proceso
denominadoangiogénesis.DERMATOLOGÍAFig. 1. Piel con una herida aguda de tipo rasguño o laceración (en la parte superior
sehalla la epidermis, la capa más externa de la piel; en la parte media se halla la dermis,la capa media de la piel).

Epitelización (formación de una nueva epidermis)Con la finalidad de restaurar lafunción barrera de la piel, la epi-dermis
tiene que ser reparada porproliferación de los queratinocitos,las células principales de la epider-mis, que migran desde los
bordesde la herida y los folículos pilosospara cerrar la herida (fig. 7).Para resumir las fases 1 a 4 de lacuración de una herida,
cabe desta-car que las células siguientesdesempeñan un papel importante:– Las plaquetas, conjuntamentecon la fibrina,
detienen o cohíbenla hemorragia.– Los leucocitos (neutrófilos pri-mero y macrófagos luego) limpianla herida.– Los
fibroblastos forman colá-geno nuevo para reemplazar eltejido perdido.– Los queratinocitos forman unanueva
epidermis.Remodelado del tejido cicatricialTras el cierre de la herida, el tejidorecién formado no es idéntico altejido original
(fig. 8). En los casosen que sólo se afecta la epidermisno se forma cicatriz (regeneración).Si se lesiona la dermis se
formaráuna cicatriz (reparación normal).Los trastornos de la curación de laherida pueden propiciar una for-mación
cicatricial insuficiente oexcesiva.El proceso de remodelado puedenecesitar años.Los aumentos de la temperaturay la
presión son factores conocidosque aceleran el proceso de remode-lado y que pueden utilizarse parareducir la cicatriz. Las
últimasinnovaciones son los apósitoshidroactivos de poliuretano.Tipología y tratamientoEn condiciones ideales, una
vezfinalizado el proceso de curación,la elevación de la cicatriz no debedivergir de la de la piel circundan-te. Debe ser
visible únicamentecomo una fina línea de color páli-do sobre la piel. No obstante, losresultados del proceso curativo
delas heridas son a menudo insatis-factorios. J unto a cicatrices anodinas distinguimos los siguientestipos en función de
su aspecto:contracturas/cicatrices normotrófi-cas, cicatrices atróficas, cicatriceshipertróficas y
queloides.Contracturas/cicatrices normotróficasLas heridas de gran tamaño, sobretodo las secundarias a quemadurasy
escaldaduras, curan en generalcon contracción del tejido. Lascontracturas/cicatrices normotrófi-cas no sólo son
desagradables, sinoque en muchos casos deteriorantambién el funcionamiento de laparte del organismo implicada.
Cicatrices atróficasAtrófico es el término empleadopara describir las cicatrices que sesitúan por debajo de la superficiede
la piel circundante. Estaspequeñas depresiones se producencuando la cantidad formada delnuevo tejido conectivo es
insufi-ciente debido a la desorganizacióndel proceso de curación. Las cica-trices atróficas retraídas son amenudo
consecuencia del acné.Cicatrices hipertróficasLas cicatrices hipertróficas puedenestar causadas por una hiperpro-ducción de
tejido conectivo. Seproyectan por encima de la super-ficie de la piel circundante, sonelevadas, están engrosadas y enro-
jecidas y frecuentemente causanpicor. Las cicatrices hipertróficas apare-cen en general cuando la herida essometida a
grandes fuerzas de trac-ción durante la curación (p. ej., aun movimiento constante).QueloidesLos queloides son
proliferacionesmuy engrosadas y protuberantesde tejido cicatricial, cuya causareside también en una hiperpro-ducción de
tejido conectivo. Dadoque los queloides presentan unatendencia a expandirse de formasimilar a una pinza de
cangrejohacia el tejido sano circundante, sutamaño es en general más extensoy son más protuberantes que lascicatrices
hipertróficas. Esto seacompaña a menudo de prurito oardor intenso y sensibilidad espe-cial al contacto. La disposición
alas cicatrices queloides suele ser genética y afecta a un número cadavez mayor de mujeres jóvenes.Impacto psicológicoExiste
una gran variedad de trata-mientos disponibles hoy día para lagente que quiere hacer frente a unao varias cicatrices en su
cuerpo. Sinembargo, la mayoría de la gentetiende a minimizar el impacto psi-cológico que las cicatrices puedentener en la
vida de los pacientes.Aunque las cicatrices hipertróficasse estabilizarán al año o año ymedio y tenderán a ser
aceptadascomo propias, todavía pueden fun-cionar como un recuerdo perma-nente del accidente que lo causó.Una cicatriz,
especialmentecuando está todavía en el procesode cicatrización, puede causarmucho malestar físico (calor, esco-zor e
incluso dolor), pero debido asu aspecto rojizo y sobreelevadopuede causar verdaderos problemaspsicológicos.Cuando las
cicatrices están enpartes visibles del cuerpo, como enla cara, los pacientes se puedensentir avergonzados por el resulta-do
de su apariencia. Problemas dedesconfianza, mala o pobre imagende sí mismos e imperfección sonsentimientos frecuentes.
Existen varias posibilidades paralas personas con cicatrices: usarcosméticos para ocultarlas o, enalgunas ocasiones,
prendas de ves-tir llamativas para distraer la vistade la cicatriz. En otros casos lascicatrices no pueden ser ocultadas.Varios
estudios, especialmente enquemados, pero también en pacien-tes con acné, encontraron que lascicatrices pueden tener
diferentesimpactos psicológicos, desde dificul-tades en la comunicación y contactocon el sexo contrario hasta proble-mas
de autoestima