GIFT Dosimetrista

Rocı́o López/Ma Carmen Corbalán

Rafael Padilla/José Padilla/Raquel Mengual

Hospital Quirón Salud (Torrevieja)

tecnico
tecnicos12345
Índice general

Agradecimientos I

Prólogo III

Parte Común 1

Parte I. Planificaciones 3D 5

Capı́tulo 1. HOLOCRÁNEO 7

Capı́tulo 2. OTROS PALIATIVOS 17

Capı́tulo 3. MAMAS SENCILLAS 23

Capı́tulo 4. MAMAS CON SUPRA 33

Capı́tulo 5. LESIONES CEREBRALES Y PULMONARES 39

3
Agradecimientos

a Rafael Moreno e Isabel Ortega,

que me introdujeron en el arte de planificar
y me guiaron en el comienzo de mi andadura radiofı́sica

a Jose Padilla y Raquel Mengual

porque planificando con ellos aprendo cada dı́a un poquito más.

a Rocı́o y a Mari
porque este libro es fruto
de su predisposición a recibir las enseñanzas que en él se cuentan.

“En cada cadena de razonamiento,

la evidencia de la última conclusión
no puede ser mayor que el eslabón más débil de la cadena,
sin importar la fuerza del resto.”

Ensayos en los Poderes Intelectuales del Hombre

Thomas Reid, 1786.

i
Prólogo

¿ Qué es este GIFT Dosimetrista ?

Esta Guı́a de Itinerario Formativo para el Técnico (GIFT) Dosimetrista no es un ma-
nual para aprender a planificar; como su nombre indica, este GIFT es solo una guı́a
que recoge los conceptos básicos a desarrollar durante el curso de formación para que
Ma Carmen Corbalán Giménez y Rocı́o López Quesada aprendan a planificar. Es res-
ponsabilidad del futuro técnico dosimetrista desarrollar y asimilar estos conceptos con
la ayuda de los profesores del curso.1

¿ Por qué este curso ?

El servicio de radioterapia del Hospital Quirón Salud Torrevieja cuenta en la actuali-
dad con un solo técnico dosimetrista, Raquel Mengual. A finales del próximo año, llegará
un nuevo acelerador al servicio, aumentando la carga de trabajo. Independientemente
de si se consigue un contrato temporal para otro fı́sico, es conveniente que haya en el
servicio más de un técnico dosimetrista. Por tanto, la razón de este curso no es solo la
llegada de una nueva máquina, sino tener un respaldo para Raquel Mengual.

¿ A quién va dirigido ?
Por su veteranı́a y suficiente conocimiento de las etapas previas a la planificación este
curso va dirigido a Rocı́o López y Ma Carmen Corbalán.

¿ Cuánto va a durar el curso ?

El curso tiene 12 capı́tulos. Planificando al menos un par de tardes a la semana, el
curso se realiza fácilmente en 12 meses. Lamentablemente el turno de ambas técnicos,
tanto el de Rocio como el de Mari, oscila semanalmente entre mañanas y tardes lo cual
significa que, Rocı́o coincide con Rafael Padilla dos martes al mes y con Jose Padilla dos
miércoles al mes. Lo mismo ocurre con Mari. En total, cada una coincide con un Padilla
un total de solo cuatro tardes al mes.
1
Por lo tanto este texto no aspira a ser un compendio de fundamentos de dosimetrı́a clı́nica sino una
motivación para Rocı́o y Mari.

iii
AGRADECIMIENTOS GIFT Dosimetrista

Suponiendo que tanto Mari como Rocı́o van a intentar practicar todo lo posible y
buscar ratos extra las mañanas que no haya overbooking en planificación, se mantiene
la duración del curso en un año (1 mes por capı́tulo en principio2 ).

¿ Quiénes son los profesores ?

Rafael y Jose Padilla pero también incluimos entre el profesorado a Raquel Mengual,
que se ha prestado para ayudar y resolver dudas en cualquier momento también.
Este curso cuenta con el beneplácito de la Supervisora de Enfermerı́a y TERs, Carmen
Pérez Cos, y la aprobación de los dos jefes de servicio, Rosa Cañón por parte de O.R. y
Francisco Javier de Luis por parte de Radiofı́sica.

¿ Cuesta dinero ?
No. Sin embargo en necesaria la voluntad de aprender de Mari y de Rocı́o. Sin una
buena aptitud de ellas, este texto y los profesores se vuelven secundarios.

¿ Hay exámenes ?
No hay exámenes. Sin embargo al final de cada capı́tulo hay una tabla de competencias
adquiridas con la calificación apta/no apta. Los profesores rellenarán estas tablas a
medida que avanza el curso.
Existen dos columnas con las cabeceras Práctica Paciente Antiguo y Práctica
Paciente Actual. Lo ideal es que la técnico dosimetrista practique con un paciente ya
tratado antes de planificar uno actual, pero en cualquiera de los dos casos, la planificación
será revisada por un profesor, y en última instancia siempre por un radiofı́sico, tal como
se lee en el siguiente CUADRO IMPORTANTE3 :

MUY IMPORTANTE!!!
TODA PLANIFICACIÓN DEBE SER REVISADA POR UN FÍSICO SIEMPRE.

2
Aunque hay capı́tulos más complejos y otros menos complejos y la duración de cada capı́tulo cambiará
en consecuencia.
3
En conformidad con el R.D. 1566/1998 que lee: Artı́culo 6.3 En todos los tratamientos de radioterapia
se realizará una dosimetrı́a clı́nica individualizada bajo la dirección y responsabilidad de un especialista
en radiofı́sica hospitalaria, de acuerdo con la prescripción del médico especialista.

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Parte Común

v
Capı́tulo 0: Parte común a todas la
planificaciones.
Independientemente de si es 3D Conformada o IMRT, existen una serie de elementos
comunes que deben aparecer en cualquier planificación independientemente de la técnica
elegida. Comentaremos en este capı́tulo ciertas generalidades de estos items comunes y
dejamos para los capı́tulos siguientes los aspectos concretos de cómo se adaptan a las
diferentes localizaciones.

Body Estructura que le indica a Eclipse qué vóxeles del TAC, con sus respectivos
números UH (unidades Houndsfield), debe tener en cuenta para realizar los cálculos
dosimétricos. Debe coincidir con el contorno del paciente.4

Punto de TAC Origen de coordenadas, i.e. punto (0,0,0). Se fija teniendo en

cuenta las 3 marcas fiducidales (perdigones).

Rejilla de cálculo Zona rectangular que delimita el volumen donde se visualiza

la dosis.

Isocentro Teóricamente el isocentro es algo propio de cada campo y se define

como el punto del eje que dista 1 m del foco (punto donde nacen los rayos X).
En la práctica, se habla de isocentro del plan ya que para facilitar el trabajo en
máquina, se elige el mismo isocentro para todos los campos de un mismo plan.5

Punto de prescripción Punto al cuál prescribe la dosis el oncólogo, debe ser por
tanto, un punto representativo del PTV.
Los pesos de los campos van relacionados con la aportación de dosis en este pun-
to. Por ejemplo, en el caso de un tratamiento holocraneal si el campo li (laterial
izquierdo) tiene peso 0.6 y el ld tiene 0.4, quiere decir que están contribuyendo en
el pto de prescripción con un 60 % y un 40 % de la dosis respectivamente.6

Dosis por fracción y número de fracciones

4
Si se olvida delimitar el Body, Eclipse no puede realizar ningún cálculo.
5
Para tratamientos en varias fases, reirradiaciones o tratamientos de varios volúmenes, interesa elegir,
si es posible, un único isocentro por la misma razón.
6
Por esa razón, yo suelo nombrar al punto de prescripción pp PTV (pp de punto de peso). Raquel
por ejemplo, lo llama norm PTV (norm de normalización) porque como veremos más adelante,
también podemos jugar con la normalización para dar menos o más dosis.

1
 GIFT Dosimetrista

Extremadamente importante no confundir ambas. Por ejemplo, 10 fracciones de 3

Gy 3 fracciones de 10 Gy suman lo mismo (DT=30 Gy) pero radiobiológicamente
no tienen el mismo efecto. De hecho, una fracción de 10 Gy puede ser letal.7

Campos de verificación Campos sin carga dosimétrica cuya finalidad es, como
su propio nombre indica, verificar que el paciente esta bien colocado.8 .
Para obtener correcciones en las tres direcciones del espacio, los campos de verifi-
cación han de formar un ángulo recto, como por ejemplo en:

Verifi 0o


Verifi 90o

o también

Verifi 0o


Verifi 270o
y de hecho, se recomienda usar esta última pareja de campos dado que los técnicos
de máquina en este hospital acostumbran a disparar las IMRTs se disparan en
sentido horario empezando con el gantry9 abajo.

En algunas ocasiones el paciente puede posicionarse usando los propios campos de

tratamiento, evitando ası́ la necesidad de crear campos de verificación. Ejemplo
claro de esto son las mamas y los holocráneos, pero se verá cada caso en su debido
tema.

7
Este es uno de los elementos a repasar siempre en una planificación. Aunque en el HDV ambos
fraccionamientos sumasen 30 Gy, el fı́sico deberı́a darse de la diferencia en las unidades monitor de
los campos de una sesión.
8
Los campos de verificación también se pueden llamar campos de colocación o campos de posiciona-
miento, en inglés Setup Fields. Usaremos indistintamente todas esas nomenclaturas.
9
En este GIFT se intentara evitar los anglicismos pero como nadie llama brazo al gantry, se usará de
ahora en adelante el término inglés.

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GIFT Dosimetrista

DRRs

Lo que nunca pueden faltar son las DRRs10 de los campos que se vayan a usar para
colocar el paciente, sean de verificación o de tratamiento. En Eclipse se pueden
definir distintos filtros de reconstrucción, los que usamos aquı́ en el Quirón son los
dos que aparecen en la siguiente tabla:

Filtro Uso
Pulmón (nueva pulmon) Localizaciones torácicas (mamas, pulmones, c.m. dorsales y torácicas).
Hueso (Bones) Resto de localizaciones

Tabla 0.1.: En algún caso (IMRT de estómago, instestinal o de páncreas) puede ser útil el filtro
de abdomen pero sirve igualmente el de hueso (marcando con el MLC las vértebras
cercanas).

10
Del inglés, Digital Reconstructed Radiography.

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 Parte I.

Planificaciones 3D

5
Capı́tulo 1.
HOLOCRÁNEO
En cada capı́tulo se tratará una localización del cuerpo; en este primero, se explica el
tratamiento más simple de planificar, el holocráneo.

Ası́ mismo, cada capı́tulo se divide en dos secciones. En la primera se explica cómo los
items de la parte común (vista en el Capı́tulo 0) se adaptan a la localización especı́fica
del capı́tulo y una segunda donde se comentan los aspectos concretos y caracterı́sticos
de la localización en cuestión.

1.1. Adaptación de la Parte común al Capı́tulo 1: Holocráneo

Body Nada que comentar. Si acaso, asegurarse de que el Body no ha incluido
erróneamente partes de la mesa o elementos de la máscara, como los fijadores,
tornillos, etc.
Punto de TAC Nada que comentar.
Rejilla de cálculo Nada que comentar.
Isocentro Debe colocarse en el centro del PTV o muy próximo a él; recordando
redondear los desplazamientos a un número entero o semientero; es más, si en
alguna dirección, por ejemplo en x, el desplazamiento es tal que ∆x ≤ 1 cm se
puede hacer coincidir esa coordenada con el punto de TAC1 .
Punto de prescripción Debe ponerse en el centro del PTV.
Dosis por fracción y número de fracciones Se explicará en detalle en la
Subsección 1.2.1.
Campos de verificación No son necesarios si:
• se envı́an las DRRs de los dos campos laterales de tratamiento (filtro de
hueso2 ).
• se abre el MLC y las mordazas más allá del PTV (al menos 3 cm) posterior y
superiormente (ver Figura 1.1 )
1
En tal caso, habrı́a un offset lateral, lo que se reflejarı́a en que SSD(li)6≈SSD(ld) que podremos solu-
cionar dosimétricamente pesando más el campo con mayor SSD.
2
Para ver los dos filtros más usados ver Tabla 0.1 en la página 3.

7
CAPÍTULO 1. HOLOCRÁNEO GIFT Dosimetrista

Figura 1.1.: Apertura del MLC en la parte superior y posterior del cráneo (al menos 3cm) e
inclusión de la DRRs de hueso.

1.2. Parte especı́fica del Capı́tulo 1: Holocráneo

Realmente la planificación de un tratamiento holocraneal puede resumirse en un par
de lı́neas:

Dos campos laterales conformando el MLC de tal forma que se busca cubrir lo mejor
posible el PTV cerebral y proteger lo máximo posible los ojos.

En lo que resta de tema se comentan algunas libertades que tiene el planificador3 en

cuanto a elección de ángulo de gantry, orientación del colimador, uso o no de cuñas, etc.
para ver cómo afectan estas elecciones a la planificación.

1.2.1. Dosis
Esta no es una elección del planificador, si no del médico prescriptor, pero viene bien
saber que hay dos casos principales:

Caso A: Holocráneo paliativo 10 fx @ 3 Gy/fx (DT=30 Gy).

NOTA 1.2.1A En ocasiones, estos holocráneos paleativos llegan a los servicios de
radioterapia como “Urgencias”, ya que buscan aliviar lo antes posible los fuertes
dolores de cabeza oncológicos.
3
Por ‘el planificador’ me refiero a la persona que realiza la planificación (fı́sico o técnico dosimetrista).
Cuando me interese referirme al software planificador, diré simplemente ‘Eclipse’ que es el software
planificador con el contamos en Quirón Salud Torrevieja.

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GIFT Dosimetrista CAPÍTULO 1. HOLOCRÁNEO

Caso B: Holocráneo profiláctico 10 fx @ 2,5 Gy/fx (DT=25 Gy).

NOTA 1.2.1B En algunos hospitales donde ya cuentan con VMAT (técnica que
mejora la IMRT) estos holocráneos profilácticos están empezando a proteger el
hipocampo (dejándolo en 12-15 Gy) pero no es el caso de Quirón Torrevieja de
momento.

1.2.2. Incidencias
Por incidencia de los haces nos referimos al número de campos y sus ángulos de gantry4
y mesa, que determinan por dónde la radiación incide en el paciente.
En un holocráneo deben existir solo dos incidencias, campos laterales puros (gantry
90o y a 270o , con mesa a 0o ) o muy próximos a estos. Si el paciente esta en posición
neutral (ver Figura 1.2 arriba-izda) los laterales serán puros (G=90o , 210o con M=0o ).
Si el paciente ha flexionado o extendido la cabeza al hacerle la máscara termoplástica
(ver Figura 1.2 arriba-dcha) también serán laterales puros, ya que estas desviaciones
de la cabeza se compensan girando el colimador sin cambiar la incidencia (i.e. con los
mismos ángulos de gantry y mesa). Vamos a ver cuándo merece la pena modificar un
poco la incidencia, esto es, usar laterales no puros5 (G6=90o ,270o y/o M6=0o ):
1.2.2A. Cuando el paciente ha rotado la cabeza (Figura 1.2 abajo-dcha, movimiento
de decir NO con la cabeza). En este caso se elige G6=90o ,270o . Normalmente la
rotación, si la hay, será leve, como mucho 5o o 6o grados (si la rotación hubiera sido
mayor, el técnico del tac se hubiera dado cuenta visualmente durante la simulación
corrigiéndo la posición en ese momento).
NOTA 1.2.2A.: Para elegir bien el ángulo de gantry en ese caso, ayuda mucho usar
el BEV6 y alinear ambos ojos.

1.2.2B. Cuando el paciente ha realizado un giro lateral (Figura 1.2 abajo-izda). En

este caso se elige M6=0.
NOTA 1.2.2A. A diferencia de 1.2.2A donde un giro de gantry no alarga el tiempo
de tratamiento, si elegimos M6=0 el tratamiento dura bastante más ya que los
técnicos de sala deberán entrar al bunker a realizar el giro de mesa isocéntrico. Ası́
pues, si el giro es muy leve, interesa no realizarlo y si se realiza, que sea el mismo
para ambos campos laterales.

1.2.3. Giro de colimador

Como ya se ha comentado en la Subsección 1.2.2 un giro de colimador nos permitirá
compensar una posible flexión o extensión de la articulación atlantoaxial. Pero aún cuan-
4
No me gusta usar la terminologı́a inglesa, pero prácticamente nadie dice brazo en vez “gantry” por
lo que utilizaré este anglicismo a lo largo del libro.
5
Estrictamente hablando, no existen laterales no puros. En el momento en que el gantry no vale 0o
(AP), 90o (LD), 180o (PA) o 270o (LD), todo lo demás son campos oblicuos, pero por laterales no
puros me refiero a oblicuos muy cercanos a LD o LI.
6
BEV = Beam Eye View (Vista del haz).

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CAPÍTULO 1. HOLOCRÁNEO GIFT Dosimetrista

Figura 1.2.: Posición neutral es la ideal para la simulación.

do el paciente no ha flexionado o extendido el cuello, el ángulo de colimador es importante

porque determina la dirección de movimiento del MLC y de las cuñas dinámicas. Existen
dos formas de proceder:

Forma 1: Orientaciones simétricas (Figura 1.3) En este caso, si ángulo del

colimador del lateral izquierdo es 30 grados (li: coll=30o ), la orientación del lateral
derecho es la simétrica, i.e. 360o -30o =330o (ld: coll=330o ). El BEV de ambos haces
se muestra en la Figura 1.3.
En este caso, no suelen utilizarse cuñas. Y las unidades monitor para una dosis de
3 Gy y campos con la misma SSD rondan las 166 UM por campo aproximadamente
(depende del espesor del cráneo obviamente). Las ventajas e inconvenientes de esta
orientación simétrica del colimador son las siguientes:
VENTAJAS de la Forma 1: Orientaciones simétricas:
• No cuñas, y por lo tanto menos unidades monitoras.
• Se puede jugar con las láminas en su dirección de movimiento para proteger
más o menos los ojos. Además, se ajusta la mordaza (X1 en li, X2 en ld) al
MLC para minimizar la radiación de transmisión interláminas.
DESVENTAJAS de la Forma 1: Orientaciones simétricas:
• Deja un poco más frı́a la zona del PTV cerca del tronco cerebral.

Forma 2: Orientaciones asimétricas (Figura 1.4) Debido a un mayor espesor

del cráneo en la zona central, esta zona que linda con el tronco, recibe menos dosis
si no se usan cuñas. Esta infradosificación puede corregirse a costa de romper la

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GIFT Dosimetrista CAPÍTULO 1. HOLOCRÁNEO

Figura 1.3.: Forma de proceder donde las orientaciones de los colimadores son simétricas (30o y
330o aproximadamente).

simetrı́a de los campos laterales y girar uno de los dos noventa grados, por ejemplo
el ld, de forma que ahora se puede introducir una cuña que permite dejar más dosis
en la zona central del cráneo (ver Figura 1.4).

Si un mayor espesor provoca una infradosificación en la zona profunda del cráneo, por
la misma razón pero a la inversa, en zonas de poco espesor aparece una sobredosificación.
Estas zonas son calentones en la zona parietal superior (calota) y en la occipital (en la
”nuca o cogote”). Si la cuña del ld intentaba corregir la infradosificación, la cuña del li
de la Figura 1.4 EDW10OUT intentar minimizar el calentón de la calota. Si se hubiera
elegido EDW10IN se estarı́a bajando el calentón del “cogote”.
NOTA 1.2.2 Forma 2: El calentón de la calota y del cogote aparecen en lados opuestos
y hay que decantarse para corregir uno u otro. Usando más campos podrı́amos corregir
ambos pero no merece la pena en un tratamiento holocraneal usar más de dos campos.
En cualquier caso, la cuñas a usar serán la menores posibles, EDW10. No merece la pena
usar cuñas mayores.
Veámos los pros y los contras de esta orientación asimétrica:
VENTAJAS de la Forma 2: Orientaciones asimétricas:
Se soluciona la infradosificación de la zona profunda del PTV.
DESVENTAJAS de la Forma 2: Orientaciones asimétricas:
En el campo que se ha utilizado para solucionar la infradosificación del PTV pro-
fundo, ya se pueden proteger los ojos usando la dirección de movimiento del MLC

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CAPÍTULO 1. HOLOCRÁNEO GIFT Dosimetrista

Figura 1.4.: Forma de proceder en que las orientaciones de los colimadores son asimétricas.
Obsérvese la orientación coll(ld)=60o

(y hay que decantarse entre abrir o cerrar la lámina más próxima a los globos
oculares).

1.2.4. Comparativa: Orientación simétrica VS asimétrica

La orientación simétrica, que en la Figura 1.5 es el plan 3Dholo(OARs) [linea naranja
con cuadraditos] permite proteger más los ojitos y suele tener una Dmax menor.

La orientación asimétrica, que en la Figura 1.5 es el plan 3Dholo(Cober) [lı́nea naranja

de triángulos], hace un pico brusco y luego cae muy vertical pero sin embargo, suele tener
una Dmax mayor.

NOTA IMPORTANTE: Coberturas. Por regla general, al óncologo del Quirón

Torrevieja le gusta que el 100 % de la dosis (dosis de prescripción o pautada) llegue al
menos al 95 % del volumen del PTV (esto es D100 %≥95 %) sin embargo en tratamien-
tos paliativos el médico es incluso más exigente, intentando que le lleguen los 30 Gy
a casi todo el PTV (D100 %≥97 %). Jugando con la dosis de normalización se puede
conseguir que el pico del HDV del plan asimétrico coincida con los 30 Gy asegurando
ası́ D100 %≈100 %)

Lo más probable es que:

Como el plan asimétrico permite una cobertura muy alta, el médico elija la orien-
tación asimétrica para los holocráneos paliativos.

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GIFT Dosimetrista CAPÍTULO 1. HOLOCRÁNEO

Figura 1.5.: Comparativa entre ambas planificaciones holocraneales

Como el plan simétrico permite proteger mejor los ojos, el médico elija la orienta-
ción simétrica para los holocráneos profilácticos.

En cualquier caso, el planificador debe realizar ambas planificaciones (empezando por

la que presupone que el médico va a elegir en caso de urgencia temporal) y que el médico
decida cuál es la más conveniente para su paciente.

1.2.5. Energı́a
Por último, un pequeño comentario respecto a la energı́a de 6MV y de 15MV7 . No los
tratamiento holocraneales, todos los tratamientos cerebrales suelen usar energı́a de 6 MV
debido a que el espesor del cráneo nunca es tan grande como para necesitar 15 MV. Sin
embargo, para ciertos pacientes sensibles a la pérdida de pelo (alopeciofobia) si el médico
considera que puede ser un efecto secundario severo para el paciente psicologı́camente
hablando, el planificador puede plantearse usar 15MV.8

7
Como este libro va dirigido a las futuras técnicos dosimetristas del Quirón Torrevieja donde solo hay
energı́as de 6MV y 15MV, no menciono otras posibles energı́as (algunos aceleradores trabajan con
fotones de 7MV y 18MV).
8
Un haz de 15 MV penetra más que uno de 6 MV pero también deposita menos dosis cerca de superficie.
Como la alopecia radioterápica es consecuencia de la deposición de dosis en el cuero cabelludo algunos
estudios han demostrado que haces de 15 MV reducen la pérdida de pelo respecto a 6 MV. Sin
embargo, a menos que el médico nos indique que estamos ante un paciente especial con la personalidad
que comentábamos en párrafo del texto principal, no recomiendo usar 15 MV ya que las zonas laterales
del PTV próximas a la superficie también se quedan más frı́as respecto a 6 MV.

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CAPÍTULO 1. HOLOCRÁNEO GIFT Dosimetrista

1.3. Preguntas de Revisión

1. (1 pto) ¿ Es necesario crear campos de colocación en un tratamiento holocraneal?
a. Si
b. No
c. No si se incluyen las DRRs en los campos de tto.

2. (1 pto) ¿ Qué cobertura se debe intentar alcanzar en un holocráneo paliativo?

a. D95 ≥ 95 %
b. D100 ≥ 95 %
c. Lo más próximo a D100 ≈ 100 % que se pueda.

1.4. Ejercicios
Ejercicio 1 (1 pto) Abra el paciente 18-477 (es un paciente ya tratado) y cree el
curso C2 Enero2019 Rocio o Mari (recuerde poner esta barra baja y su nombre para
distinguir su curso porfavor).9
Ejercicio 2 (4 ptos) En el curso creado en el Ejercicio 1, cree ahora el plan de
tto 3DholoProfilac y planifique 10 fx @ 2,5 Gy/fx con la orientación simétrica de los
colimadores (recuerde la Figura 1.3 en la página 11).

9
En los Ejercicios 1-2 recuerda guardar al salir de Eclipse. Avise a Rafa, Jose o Raquel cuando desee
hacerles cualquier pregunta respecto a los ejercicios o que los revisen al acabarlos.

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GIFT Dosimetrista CAPÍTULO 1. HOLOCRÁNEO

1.5. Evaluación Capı́tulo 1: Holocráneo

Las tablas de evaluación pueden completarse tanto por Jose Padilla como por Rafael
Padilla indistintamente.
Paciente Paciente
de Práctica Real
Adaptación Parte común al Cap. 1 No apta Apta No apta Apta
Colocación correcta del pto de TAC
Colocación correcta del isocentro
Colocación correcta del punto de prescripción

Parte especı́fica del Cap. 1

Correcta incidencia de los haces
Correcta elección de la energı́a
Correcto ángulo de colimador
Correcto ángulo de cuñas
Correcto posicionamiento del MLC
Correcta evaluación del HDV

Puntos No apta Apta

Preguntas y Ejercicios del Cap. 1

¿ Puede planificar un holocráneo y enseñárselo al médico?

(y la revisión del fı́sico vendrı́a ya a posteriori de la aprobación)

Observaciones:

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Capı́tulo 2.
OTROS PALIATIVOS
En este capı́tulo se comenta brevemente cómo planificar otros tratamientos paliativos:
compresiones medulares, sı́ndromes de vena cava, metástasis óseas en acetábulos, palas
ilı́acas, etc.. . . Son todas ellas planificaciones 3D que no requieren mucha complejidad.

2.1. Adaptación de la Parte Común al Capı́tulo 2

Body Nada que comentar.

Punto de TAC Nada que comentar.

Isocentro En estos tratamientos paliativos es aún más importante redondear los

desplazamientos a números enteros o semienteros ya muchas de estas planificacio-
nes tendrán como objetivo ser administradas rápidamente en máquina, teniendo
en cuenta el estado deteriorado del paciente. Es más, no es raro que haya que
tratar simultáneamente varios volúmenes, por ejemplo, una vértebra sacra y una
cabeza femoral; debe intentarse en estos casos elegir un isocentro único cerca del
punto medio entre ambos PTVs; aunque dosimétricamente esto puede dar lugar
a pequeñas incertidumbres en cuanto al cálculo de dosis fuera del eje central, es
preferible hacer estos sacrificios dosimétricos en favor de un tratamiento paliativo
más rápido de administrar.

Dosis por fracción y número de fracciones Lo más normal son 30 Gy @

3Gy/fx (10 fx), pero ha habido algún caso de sesión única de 8 Gy. Si el paciente
empieza el tratamiento paliativo a final de semana, no es raro que el médico quiera
dar la primera (o las dos primeras sesiones) de 4 Gy para luego continuar con 3
Gy el resto de dı́as.

Campos de verificación En algunos casos pueden evitarse, por ejemplo, en las

compresiones medulares torácicas se posiciona muy bien al paciente con los propios
campos de tratamiento si enviamos con ellos las DRRs de pulmón. Las palas ilı́acas
suelen también verse muy bien con el filtro de hueso. Pero ante la duda, siempre
es mejor incluir un LD y un AP como campo de verificación, aunque luego no se
usen.

17
CAPÍTULO 2. OTROS PALIATIVOS GIFT Dosimetrista

Figura 2.1.: Planificación de tres campos posteriores de una compresión medular dorsal.

2.2. Parte especı́fica del Capı́tulo 2

Es importante en estos casos, consultar con el médico el estado del paciente. Si éste
es grave o muy deteriorado, acusando mucho dolor, no tendrá mucho sentido hacer
planificaciones que difieran del clásico campo directo o del plan AP PA (si acaso, oblicuar
un poco los campos buscando minimizar la dosis a OARs, como en el ejemplo de la
Figura 2.2 donde se busca no irradiar la zona de asas intestinales).
Si el estado del paciente es bueno o el médico prefiere una mejor conformación, aunque
ello suponga más tiempo de máquina podemos incluir más campos. Por ejemplo, en
ciertas compresiones medulares queda muy bien un plan con 3 campos posteriores. En
otras, 2 posteriores y un AP. o incluso, una combinación de ambas con cuatro campos.
Depende mucho de la localización de la compresión medular (cervical, torácica, dorsal,
lumbar o sacra), compárese por ejemplo la planificación de la compresión dorsal de la
Figura 2.1 del comienzo del capı́tulo con la planificación de la compresión cervical de la
Figura 2.3. Ya que estas planificiaciones no tienen mucha complejidad, es mejor planificar
las distintas opciones (con campos solo posteriores, incluyendo un AP, etc.. . . ) para luego
debatir con el médico las ventajas e inconvenientes.

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GIFT Dosimetrista CAPÍTULO 2. OTROS PALIATIVOS

Figura 2.2.: Planificación de una lesión sacroilı́aca que consiste en un APPA ligeramente obli-
cuado.

Figura 2.3.: Planificación con dos campos oblicuos anteriores de una compresión medular cervi-
cal.

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CAPÍTULO 2. OTROS PALIATIVOS GIFT Dosimetrista

2.3. Preguntas de Revisión Capı́tulo 2

1. (1 pto) Los riñones se sitúan en la zona retroperitoneal a la altura de las tres
primeras vértebras lumbares. Si la compresión medular ocurre en alguna de estas
vértebras ¿ por qué puede ser una buena opción tratar el paciente con un campo
directo PA o con APPA ?
a. Porgue la tolerancia a la radiación de la médula espinal es mayor para las
vértebras L1, L2 y L3 que para el resto de la columna.
b. Porque este tipo de tratamientos (APPA o solo PA) prácticamente no
tendrán contribución de dosis a los riñones.
c. Para no irradiar el esófago.

2. (1 pto) Si la planificación de una lesión en el acetábulo derecho del paciente que

se haya decúbito supino se compone de un campo LD (G=270o ) y un campo PA
(G=180o ) ¿ por qué se aconseja que el campo PA sea extendido (o que vaya a
G=180.1o ) ?
a. Para que el tratamiento se administre en máquina con la mayor brevedad
posible teniendo en cuenta las caracterı́sticas de movimiento del brazo en
un acelerador.
b. Para que el tratamiento se administre en máquina con la mayor brevedad
posible teniendo en cuenta las caracterı́sticas de movimiento del colimador
en un acelerador.
c. Para que no se quejen los técnicos de máquina.

2.4. Ejercicios Capı́tulo 2

Ejercicio 1 (1 pto) Abra el paciente

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GIFT Dosimetrista CAPÍTULO 2. OTROS PALIATIVOS

2.5. Evaluación Capı́tulo 2: OTROS PALIATIVOS.

Paciente Paciente
de Práctica Real
Adaptación Parte común al Cap. 2 No apta Apta No apta Apta
Colocación correcta del pto de TAC
Colocación correcta del isocentro
Colocación correcta del pt. de ref

Parte especı́fica del Cap. 2

Correcta incidencia de los haces
Correcta elección de la energı́a
Correcto ángulo de colimador
Correcto ángulo de cuñas
Correcto posicionamiento del MLC
Correcta evaluación del HDV

Puntos No apta Apta

Preguntas y Ejercicios del Cap. 2

¿ Puede planificar un paliativo

(compresión, pala..) y enserñarla al médico?
(y la revisión del fı́sico vendrı́a ya a posteriori de la aprobación)

Observaciones:

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Capı́tulo 3.
MAMAS SENCILLAS y Boosts de mama

En este capı́tulo se aborda la planificación de mamas sencillas. Se define mama sencilla

como aquella que no lleva supra, ni mamaria interna. Como la mayorı́a de mamas suelen
llevar una sobreimpresión o Boost se comenta esta segunda parte del tratamiento al final
de este capı́tulo.

3.1. Adaptación de la Parte Común al Capı́tulo 3

Body Nada que comentar.

Punto de TAC Nada que comentar.

Isocentro Su localización depende de la forma en que se planifique la mama. Se

verán las dos formas principales en la Sección 3.2.

Dosis por fracción y número de fracciones Exceptuando algunos casos poco

frecuentes, como linfomas de mama que van a dosis más bajas, existen dos tipos
de fraccionamiento que se recogen en la Tabla 3.1.

Objetivos OARs
Fraccionamiento Pulmón Corazón
Estándar DT=50Gy @ 2Gy/fx(25fx) V20≤ 30 % V50 %≤ 10 %
Hipo DT=42,56Gy @ 2,66Gy/fx(16fx) V20≤ 20 % V50 %≤ 5 %

Tabla 3.1.: Como bien se indica en la tabla, estos son objetivos a intentar alcanzar en pulmón
ipsilateral y corazón, las restricciones y tolerancias que fı́sico y oncólogo esten dispues-
to a aplicar dependerá de cada planificación concreta, teniendo en cuenta anatomı́a,
estado del paciente, etc.

Campos de verificación No son necesarios si se abre el MLC en los campos

tangenciales al menos 2 cm más allá de la piel y se adjuntan las DRRs de pulmón.

23
CAPÍTULO 3. MAMAS SENCILLAS GIFT Dosimetrista

3.2. Parte especı́fica del Capı́tulo 3. La clave de las

planificaciones de mama: los campos tangenciales
Buscar la incidencia óptima de los campos tangenciales en el tratamiento de mama
representa la mayor dificultad de este tipo de planificaciones. A continuación se presentan
algunas directrices generales pero cada paciente es diferente y cómo cubrir al máximo
el PTV minimizando la dosis a OARs es cuestión de adquirir experiencia planificando
muchos casos.

3.2.1. Evitar la divergencia en el paciente

En la Figura 3.1 se muestra una planificación errónea de una mama derecha, donde la
divergencia de los campos dentro del pulmón darı́a como resultado un V20 del pulmón
ipsilateral mayor que en las planificaciones de las figuras 3.2 y 3.3, que son formas
correctas de planificar una mama.

Forma A (Figura 3.2) No movemos el isocentro, que sigue estando en el centro

del PTV. Sin embargo, angulamos los campos TI y TE hasta que las mordazas
interiores casen opuestamente evitando el triángulo de radiación divergente en la
zona del paciente. Como se aprecia en la Figura 3.2 los campos ya no son opuestos
(sus ejes centrales no siguen la misma lı́nea).

Forma B (Figura 3.3) Los campos siguen siendo opuestos pero se mueve el isocen-
tro hacia el interior del paciente hasta que se pueden dejar la mordazas interiores
sin abrir (valor cero). Esta configuración recibe el nombre de tratamiento con he-
micampos ya que se está dejando una mordaza sin abrir y, por decirlo ası́, se trata
al paciente usando solo la mitad exterior del campo.

3.2.2. Otras mejoras

Hay dos formas principales de conseguir una mejor homogeneidad de dosis en las
mama: el uso de cuñas y/o de campos de homogenización:

Cuñas: En cuanto a las cuñas es importante recordar que nuestro Clinac 2100 CD
no es capaz de disparar campos de menos de 20 UM que lleven cuña.

Campo de homogenización: En cuanto a los campos de homogenización (te2,

te3, ..., ti2, ti3...) lo ideal es que tengan el mismo ángulo de gantry y de colimador
que los campos principales TI y TE, para ahorrar tiempo tratamiento en máquina.

Otras posibles mejoras incluyen mezclar energı́a de 6MV y 15MV si la mama es muy
profunda o el uso de bolus si el PTV es muy fino. A no ser que el tumor infiltre en
piel se recomienda usar bolus en el menor número de sesiones posibles para minimizar
la toxicidad cutánea. Una buena alternativa puede ser combinar un dı́a con bolus y el
siguiente sin (dı́as alternos).

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GIFT Dosimetrista CAPÍTULO 3. MAMAS SENCILLAS

Figura 3.1.: Planificación fallida de una mama derecha: la posición relativa del isocentro (circulito
amarillo), la dirección de los campos, que viene determinada por su eje central
(lı́neas negras discontinuas) y la apertura de las mordazas (lı́neas negras
continuas) determinan la zona triangular dentro del pulmón (zona rosa rayada de
rojo) que puede dar lugar a pneumonitis.

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CAPÍTULO 3. MAMAS SENCILLAS GIFT Dosimetrista

Figura 3.2.: Forma A: Con respecto a la Figura 3.1 el isocentro (circulito amarillo) se localiza
también en el centro del PTV pero se evita la divergencia en el pulmón modificando el
ángulo de gantry de los campos; obsérvese como los ejes centrales (lı́neas negras
discontinuas) han cambiado de dirección y ya no son opuestos (no siguen la misma
lı́nea recta).

Figura 3.3.: Forma B: Se desplaza el isocentro (circulito amarillo) dentro del pulmón y se cie-
rran las mordazas interiores a cero (hemicampo) hasta que coinciden con los ejes
centrales (lı́neas negras discontinuas) de los campos.

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GIFT Dosimetrista CAPÍTULO 3. MAMAS SENCILLAS

Figura 3.4.: Arriba: Mama derecha, hipofraccionada, planificada con la Forma A. Abajo Mamas
izquierdas de fraccionamiento estándar, planificadas con la Forma B. Ambas formas
son válidas.

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CAPÍTULO 3. MAMAS SENCILLAS GIFT Dosimetrista

3.3. Boost de mama

Se entiende por Boost en radioterapia a la dosis que se da sobre una zona que ya
ha sido radiada en fases previas (por ello a veces se le llama sobreimpresión) pero con
un volumen menor. Este PTV Boost es por tanto más pequeño que el PTV de la fase
previa. Los boosts más sencillos son los de mama. Muchos de ellos pueden tratarse con
un simple campo de electrones (en la sección 3.3.1 veremos estos casos). Denotaremos
por PTV1 a la mama de la fase previa y por PTV2 al boost, que suele incluir la zona
donde el cirujano ha dejado los clips tras la operación y su trayecto hasta la cicatriz
superficial en piel.

3.3.1. Adaptación de la Parte Común a la Sección 3.3: Boost de mama

Body Nada que comentar.

Punto de TAC No es necesario fijarlo ya que su localización quedó determinada

en la fase previa.

Isocentro Si el boost es de electrones, el isocentro se coloca en la piel ya que

en este hospital se trata con electrones a distancia extendida, esto es DFS=100
cm (como los aplicadores de electrones tienen todos una longitud de 95 cm, eso
quiere decir que hay una distancia de 5 cm de aire entre el aplicador y la piel).
Si al redondear las coordenadas del isocentro a números enteros o semienteros se
observa que DFS cambia más de 1 cm (99cm o 101cm sigue siendo válida ya que
cambiar la SSD menos de un centı́metro no afecta significativamente al cálculo) se
debe entonces mantener los números no redondeados ya que además, en muchas
ocasiones, el posicionamiento en máquina se realiza por cicatriz en piel y no por
desplazamientos. Si el boost es de fotones se debe intentar reutilizar el isocentro
de la fase previa. Si no es posible ya que el boost queda muy lateralizado en la
mama u otras razones, se buscará redondear a números enteros o semienteros.

Punto de prescripción Si es de fotones, se debe poner en el centro del PTV2, si

es de electrones lo correcto es ponerlo dentro del PTV2 a una profundidad acorde
con la energı́a de electrones a usar1 . Estas profundidades reciben el nombre de
profundidades de referencia 2 y aparecen en la Tabla 3.2:
Existe una regla mnemotécnica que suele funcionar bastante bien para saber qué
energı́a elegir en función de la profundidad del boost: se mide desde la superficie a
la parte más profunda del PTV2 (que suelen ser los clips). La operación de multi-
plicar por 3 esa profundidad, arroja como resultado la energı́a (en MeV) que cubre
bastante bien tal profundidad. Por ejemplo, si el PTV2 tiene una profundidad de 3
1
Si en un boost de electrones ponemos correctamente el punto de prescripción en función de la energı́a,
es raro que debamos bajar la normalización más allá del 95 %
2
Su definición más precisa aparece en el documento TRS398 de la IAEA Ref = 0,6R50 − 0,1 ası́ como
el porcentaje de dosis absorbida en profundidad (PDD) a estas profundidades (100 % para 6, 9 y 12
MeV y un poco menor, 99,7 % para 15 MeV y 97,3 % para 18 MeV).

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GIFT Dosimetrista CAPÍTULO 3. MAMAS SENCILLAS

Energı́a Profundidad (g/cm2 )

6 MeV 1,3
9 MeV 2,0
12 MeV 2,9
15 MeV 3,6
18 MeV 4,4

Tabla 3.2.: Profundidades de referencia: pueden interpretarse en cm si se miden en agua o ma-

terial equivalente.

Figura 3.5.: Planificación de un boost con CDE (Campo Directo de Electrones).

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R./J. Padilla/R. Mengual
CAPÍTULO 3. MAMAS SENCILLAS GIFT Dosimetrista

cm entonces unos electrones de 9 MeV cubrirán bastante bien el PTV2. Si se elige

la siguiente energı́a de electrones, i.e. 12 MeV, se asegura entonces que la radiación
llega bien a la parte profunda del PTV2 pero también subirá la contribución de
dosis a pulmón. Lo mejor serı́a planificar con ambas energı́as y luego decidir con
el médico.

A veces ocurre que el PTV2 es tan grande y profundo que no puede ser bien cubierto
ni con los electrones más penetrantes que tenemos en el Quirón (18 MeV) y se debe
planificar el boost con fotones. En estos casos el punto de prescripción es menos
importante siempre que se coloque en la zona central del PTV2.

Dosis por fracción y número de fracciones La dosis por fracción de un boost

de mama es de 2Gy/fx pero la DT varı́a desde los 10 Gy hacia abajo cualquier
valor (20 Gy, 18 Gy, 16 Gy. . . ).

Campos de verificación Si el boost es de fotones es importante enviar la ROI

cicatriz junto con la DRRs de pulmón. Si el boost es de electrones es importante
imprimir en papel tanto la plantilla del plomo (en blanco y negro) como el BEV
del campo (a color) con la cicatriz para ayudar a los técnicos de máquina en la
colocación.

3.3.2. Parte especı́fica de los Boost de mama

Al ser el boost una sobreimpresión PTV2 sobre el volumen ya tratado en la fase previa
PTV1, se hará uso de los Planes Suma para ver la suma dosimétrica de ambas fases.
Consideraciones dosimétricas: Como lo importante es el tratamiento suma, puede
ser interesante sacar la cobertura del PTV2 visto como plan independiente un poco más
pobre (menor de 95 %) siempre que la cobertura del plan suma sea satisfactoria3 . Esto
ayuda con los máximos globales que en mama pueden hacer que la zona de piel del boost
se abra o provocar dermitis de grado alto.

3
Eclipe a parte de la opción de prescribir al punto de referencia o punto de prescripción, da la opción
de prescribir a volumen, i.e., fijar que al 95 % del PTV le llegue el 100 % de la dosis de prescripción.
Esta forma de prescribir es muy útil en las fases primeras pero cuando tenemos planes suma, lo
mejor es fijar nuestro punto de prescripción e ir jugando con el valor de normalización hasta buscar
la cobertura del plan suma deseada).

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GIFT Dosimetrista CAPÍTULO 3. MAMAS SENCILLAS

3.4. Preguntas de Revisión Capı́tulo 3

1. (1 pto) ¿ Es necesario crear campos de colocación en una mama 3D ?
a. Si
b. No
c. No si se incluiyen la DRRs de pulmón en los campos de tto.

2. (1 pto) Aunque una mama bilateral parezca una planificación muy complicada,
realmente consiste en hacer dos mamas sencillas. La única dificultad radica en
intentar planificar ambas mamas con el mismo isocentro. ¿ Dónde cree que habrı́a
que colocarlo para conseguir tal fin?
a. En cualquiera de las vértebras dorsales o torácicas.
b. En la zona media del paciente, cerca del esternón.
c. En la zona media, fuera del paciente (punto virtual en el aire).

3.5. Ejercicios Capı́tulo 3

Ejercicio 1 (4 pts) Cuando la IMRT no existı́a,
la única manera de irradiar una mama cuyo PTV
hacı́a una forma de “Boomerang” muy pronunciada Figura 3.6.: θ es el llamado ángulo
de tenaza.
era angular los campos tangenciales como se muestra
en la Figura 3.6. El ángulo que formaban ambos cam-
pos se llamaba ángulo de tijera o ángulo de tenaza en
analogı́a con la herramienta mecánica. Aunque esta
era la única forma de irradiar con campos 3D toda
la mama evitando el pulmón, dejaba zonas del PTV
muy frı́as ¿podrı́a usted decir cuáles?

Ejercicio 2 (4 pts) Piense cómo irradiarı́a una

mama bilateral con un solo isocencentro. Realice en
un folio un diagrama parecido a las Figuras 3.2 o 3.3
(diagramas del estilo de la Figura 3.6 del ejercicio
anterior) mostrando como dispondrı́a los campos.

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CAPÍTULO 3. MAMAS SENCILLAS GIFT Dosimetrista

3.6. Evaluación Capı́tulo 3: MAMAS

SENCILLAS y boots.

Paciente Paciente
de Práctica Real
Adaptación Parte común al Cap. 3 No apta Apta No apta Apta
Colocación correcta del pto de TAC
Colocación correcta del isocentro
Colocación correcta del pt. de ref

Parte especı́fica del Cap. 3

Correcta incidencia de los haces
Correcta elección de la energı́a
Correcto ángulo de colimador
Correcto ángulo de cuñas
Correcto posicionamiento del MLC
Correcta evaluación del HDV

Puntos No apta Apta

Preguntas y Ejercicios del Cap. 3

¿ Puede planificar una mama sencilla

con boost y enseñársela al médico?
(y la revisión del fı́sico vendrı́a ya a posteriori de la aprobación)

Observaciones:

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Capı́tulo 4.
MAMAS CON SUPRA
Es hora ya de abordar la que posiblemente, sea la planificación 3D más compleja,
una mama (PTVmama) con supra (PTVsupra). Se entiende por mamas con supra a
todas aquellas mamas donde se deba irradiar también la zona supraclavilar, o la axila
o cualquier otra cadena ganglionar afecta1 . Es este capı́tulo se dan directrices para la
planificación monoisocéntrica, esto es, que PTVmama y PTVsupra se traten con el mismo
isocentro. No se incluye en este capı́tulo casos aún más complejos de mamas tan grandes
que necesiten dos isocentros o el caso particular de una mama bilateral.2

4.1. Adaptación de la Parte Común al Capı́tulo 4

Body Nada que comentar.

Punto de TAC Nada que comentar.

Isocentro Este es el punto más importante de una planificación de mama con

supra. Lo ideal es situarlo entre ambos volúmenes de tal modo que:
• Se minimice la dosis a pulmón, pero no se irradie innecesariamente la médula,
el esófago o la cabeza humeral.
• Quede bien el solape entre el plan 3Dmama y el plan 3Dsupra en el plan
suma.
En la Figura 4.2 se muestra el BEV del TE. Obsérvese la colocación del isocentro
en la esquina superior izquierda de la vista del campo.3
1
Excluyendo la cadena mamaria interna. Éstas mamas con mamaria interna, normalmente tienen que
planificarse con IMRT, sobretodo si ocurren en el lado izquierdo del paciente, el del corazón, y serán
objeto de estudio el Capı́tulo XXX: Mamas IMRT.
2
En estos casos es posible que necesitamos incluir campos con giro de mesa, ya sea para evitar el solape
en la zona media de los tangenciales internos (en la mama bilateral) o entre los campos del supra y
los campos de la mama (en el caso de tener cada uno su propio isocentro). De cualquier modo, estos
son casos muy complicados que se escapan del objetivo de este GIFT dosimetrista
3
Aunque lo más frecuente es situar el isocentro en el corte axial donde acaba el PTVmama y empieza
el PTVsupra, el planificador tiene la libertad de elegir otro corte si lo considera oportuno. A veces,
esta es la mejor opción para minimizar aún más la dosis a pulmón, tratando parte del PTVsupra con
los campos tangenciales. Si se elige esta opción la cabeza humeral puede entremeterse en la vista de
los campos debiéndose valorar la dosis que recibe.

33
CAPÍTULO 4. MAMAS CON SUPRA GIFT Dosimetrista

Figura 4.1.: Planificación monoisocéntrica de una mama con supra. Obsérvese cómo se trata
el PTVmama con tangenciales (TI, TE) y el PTVsupra con un APPA ligeramente
oblicuado.

Figura 4.2.: Obsérvese dónde se ha colocado el isocentro, justo en el corte donde acaba el PTV-
mama y empieza el PTVsupra. Con amarillo traslúcido se muestra la isodosis del
47,50 Gy, el 95 % de la dosis de prescripción.

34 de 46 GIFT Rocı́o López/Ma Carmen Corbalán

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GIFT Dosimetrista CAPÍTULO 4. MAMAS CON SUPRA

Figura 4.3.: Parámetros de los campos de la Figura 4.2. El recuadro rojo muestra que todos los
campos tienen el mismo isocentro. Los recuadros verdes con las mordazas a cero,
nos indican que éste es un tratamiento con doble hemicampo. Por último, los tres
campos rodeados en azul con la coletilla bolus simplemente son consecuencia de que
esta mama lleva bolus los dı́as impares por ser muy fina.

Punto de prescripción Cada plan debe tener su punto de prescripción. Ası́

pues en el plan 3Dsupra se crea el pp supra en el centro del PTVsupra y en el plan
3Dmama se crea el pp mama en el centro del PTVmama.

Dosis por fracción y número de fracciones En este hospital todas la mama que
llevan supra se tratan con fraccionamiento convencional (50Gy @ 2Gy/fx (25fx)).

Campos de verificación No son necesarios si se envı́an las DRRs de pulmón en

todos los campos de tratamiento y se abre el MLC al aire en los campos tangenciales
de la mama.

4.2. Parte especı́fica del Capı́tulo 4

La parte especı́fica de las mamas con supra ya ha sido comentada en la sección anterior
dentro del apartado isocentro. Sin embargo, merece la pena volver a la Figura 4.2, que era
el BEV del campo TE, para ver en más detalle la geometrı́a del tratamiento. Obsérvese
cómo la elección de la localización del isocentro determina un tratamiento con doble
hemicampo: en el eje Y para evitar el solape con los campos AP/PA del supra (mordaza
Y2=0) y en el eje X para minimizar la dosis a pulmón (mordaza X1=0). Una captura
de los parámetros del campo TE se muestra en la primera fila de la Figura 4.3, el resto
de filas corresponden al resto de campos del tratamiento.
Una vez se tiene la geometrı́a correcta (posición del isocentro y angulación de los
campos) el resto de aspectos son comunes a las planificaciones de mamas sencillas: se
debe probar a mezclar energı́as de 6MV y 15MV y jugar con los distintos ángulos de
cuña para buscar la mejor cobertura, o incluso en el caso de mamas muy finas o paredes
costales usar bolus en los campos tangenciales.

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CAPÍTULO 4. MAMAS CON SUPRA GIFT Dosimetrista

4.3. Preguntas de Revisión Capı́tulo 4

1. (1 pto) En muchos casos no es necesario oblicuar los campos del supra y estos
son APPA. ¿ Cuándo es aconsejable poner el campo PA del supra extendido, o lo
mismo es, a 180.1o ?
a. Cuando la paciente está decubito supino y tratamos el supra derecho.
b. Cuando la paciente está decubito supino y tratamos el supra izquierdo.
c. Ninguna de las dos opciones anteriores es correcta.

2. (1 pto) Si aún haciendo hemicampos correctamente, nos queda un calentón en entre

la mama y el supra ¿ qué podemos hacer al respecto ?
a. Si hemos usado energı́a de 6MV en los campos del supra, probar con
15MV.
b. Empezar a planificarla desde el principio pero con dos isocentros.
c. Ninguna de las opciones anteriores es correcta.

4.4. Ejercicios Capı́tulo 4

Ejercicio 1 (1 pto) Abra el paciente

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GIFT Dosimetrista CAPÍTULO 4. MAMAS CON SUPRA

4.5. Evaluación Capı́tulo 4: Mamas con supra.

Paciente Paciente
de Práctica Real
Adaptación Parte común al Cap. 4 No apta Apta No apta Apta
Colocación correcta del pto de TAC
Colocación correcta del isocentro
Colocación correcta del pt. de ref

Parte especı́fica del Cap. 4

Correcta incidencia de los haces
Correcta elección de la energı́a
Correcto ángulo de colimador
Correcto ángulo de cuñas
Correcto posicionamiento del MLC
Correcta evaluación del HDV

Puntos No apta Apta

Preguntas y Ejercicios del Cap. 4

¿ Puede planificar sola las

localizaciones de este tema ?
(y la revisión del fı́sico vendrı́a ya a posteriori de la aprobación)

Observaciones:

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Capı́tulo 5.
LESIONES CEREBRALES Y
PULMONARES
Las radiocirugı́as cerebrales se planifican con el BrainScan. Las lesiones cerebrales que
son ya muy grandes para radiocirugı́a pero interesa preservar los órganos de riesgo muy
cerca del tumor (ojos, tronco, hipocampo, etc) se planifican con IMRT en Eclipse. Pero
hay muchas otras lesiones cerebrales que no caen en ninguna de estas categorı́as y se
planifican en 3D con Eclipse. Estos últimos casos se tratan en este tema.
Este tema también cubre los tratamientos 3D de lesiones pulmonares. Se distinguen
dos casos:

Lo aquı́ en el Quirón llamamos radiocirugı́a de pulmón, que son lesiones pequeñas,

de forma esférica o cuasiesférica que reciben grandes dosis en pocas sesiones. En
la jerga hospitalaria actual es lo se conoce como SBRT de pulmón; solo que en el
Quirón a falta de tener un ConeBeam para tratar esta lesiones con arcos o VMAT,
se tratan con muchos campos 3D, incluyendo alguno o algunos no coplanares.

Los pulmones de 2 fases; un primer PTV1 que se trata primeramente hasta 44 Gy

y un boosteo de un PTV2 que llega hasta 66 o 70 Gy. Estos volúmenes son grandes
y se suelen tratar con campos cuya disposición no difiere mucho del APPA para
tener controlado el V20 del tejido pulmonar sano.

5.1. Pulmones de dos fases

5.1.1. Adaptación de la Parte Común a la Sección 5.1: Pulmones de dos
fases
Body Nada que comentar.

Punto de TAC Nada que comentar.

Rejilla de cálculo Nada que comentar.

Isocentro En algunos casos el V20 queda mejor con una planificación hemicam-
pal: se divide el PTV1 en dos partes, superior e inferior y se usa un APPA para el
PTVsuperior (protegiendo médula) y otros campos diferentes para el PTV1inferior

39
CAPÍTULO 5. LESIONES CEREBRALES Y PULMONARES GIFT Dosimetrista

Figura 5.1.: Hemicampos superiores de una lesión pulmonar: APPA más un pequeño campo obli-
cuo con el suficiente peso para dejar la médula bajo control (dosis máxima 44 Gy).

(evitando el corazón). Se darán más detalles en la Subsección 5.1.2 pero de momen-

to, basta con indicar que la colocación del isocentro dependerá de si el tratamiento
es APPA o hemicampal. En la figura 4.1 se ilustra el ejemplo de hemicampos: en
el HDV se observa la dosis de la suma de ambos planes (parte inferior y parte
superior) aunque en el resto de ventanas solo se muestran los campos de la parte
superior.

Punto de prescripción Si se elige un tratamiento hemicampal, lo correcto es

ponen un punto de prescripción en el centro del PTVsuperior y otro en el centro
del PTVinferior.

Dosis por fracción y número de fracciones Lo más frecuente son dos fases: un
PTV1 que incluye la lesión más las profilaxis mediastı́nica y un PTV2 de boosteo
a la lesión, 
PTV1 : 44Gy @ 2Gy/fx (22fx)
PTV2 : 26Gy @ 2Gy/fx (13fx) DT: 70Gy
aunque es posible encontrase con 3 fases o lo contrario, una única fase1 .

Campos de verificación Para lesiones pulmonares enviar siempre la DRR con

filtro pulmón. Si el tratamiento es APPA, hay que crear un campo de verificación
lateral para corregir en altura.
1
A veces la idea del oncólogo es ir a 2 fases pero ocurre lo siguiente: el PTV1 es tan grande que el V20
queda muy alto. El óncologo lo recorta todo lo posible pero aún ası́, el V20 de pulmón sigue alto.
Se toma la decisión de olvidar el PTV1 e ir a una única fase centrada exclusivamente en el PTV2.
Ejemplo de esto es el paciente de la Figura 5.1, donde se observa que la planificación se ha realizado
sobre PTV2.

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Figura 5.2.: Plan suma de un pulmón de dos fases: se aprobó con un V20=38 %.

5.1.2. Parte especı́fica de Sección 5.1: Pulmones de dos fases

Definición de la estructura V20
En los pulmones hay que crear explı́citamente un ROI que se llama V20; esta estructura
tiene la siguiente definición booleana:

V20 = (PulmonDcho or PulmonIzdo) substract PTV1

En las mamas (Capı́tulo 3) el PTV1 nunca entraba en el pulmón por lo no era ne-
cesario crear este nuevo ROI. Pero las lesiones pulmonares de este capı́tulo, ocupan un
volumen considerable de los pulmones, y se hace necesario crear el ROI V20, que tam-
bién podrı́amos llamar pulmones sanos2 . En la parte superior derecha de la Figura 5.2
se muestra el HDV del PTV1, del PTV2 y del V20. Obsérvese que el V20 del V20 está
casi en 40 %. Podemos decir que está es un cota superior que no debemos sobrepasar y
cuanto más cerca este el V20 del 20 % mejor.

El V20 del ROI V20 queda determinado en la 1a fase prácticamente

Es aconsejable trabajar la incidencia de los haces de la segunda fase dentro del volumen
que recibe 20 Gy en la primera fase. Dicho de otra forma, para no incrementar el V20
mucho en la segunda fase, merece la pena calentar más el tejido pulmonar que ya recibe
20 Gy en la primera fase y dejar virgen el resto, que buscar nuevas incidencias. Esto puede
sorprender al principio ya que en vez de homegeneizar la dosis vamos a tener las zonas
de entradas y salidas de los campos (APPA) muy dosificadas y el resto prácticamente
sin dosis (excepto la radiación dispersa).
2
Le llamamos V20, y no pulmones sanos, porque la finalidad es precisamente eso, mirar en el HDV, el
volumen del V20 que recibe 20 Gy.

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5.2. Radiocirugı́a de pulmón

5.2.1. Adaptación de la Parte Común a la Sección 5.2: RC de pulmón.
Body Nada que comentar.

Punto de TAC Nada que comentar.

Rejilla de cálculo Nada que comentar.

Isocentro Nada que comentar.

Punto de prescripción Nada que comentar.

Dosis por fracción y número de fracciones Aquı́ las opciones son variadas,
en cualquier caso, son dosis altas distribuidas en pocas fracciones (BED> 100 Gy).

Figura 5.3.: RC de pulmón en la que se han utilizado 8 haces (dos de ellos no coplanares).

5.2.2. Parte especı́fica de la Sección 5.2: RC de pulmón.

En estos pacientes también hay que mirar el V20 pero en cuanto a la incidencia de los
haces ocurre lo contrario que en la Sección 5.1 donde se aconsejaba el APPA; aquı́ al ser
las dosis más altas y el volumen más pequeño se intentar distribuir la dosis lo máximo
posible. Esto se consigue aumentando el número de campos; no es extraño ver 7 o más
campos, incluyendo también alguno o algunos no coplanares (vide Figura 5.3).

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5.3. Lesiones cerebrales Eclipse 3D

5.3.1. Adaptación de la Parte Común a la Sección 5.3: Lesiones cerebrales
Eclipse 3D
Body Nada que comentar.

Punto de TAC Nada que comentar.

Rejilla de cálculo Nada que comentar.

Isocentro Nada que comentar.

Punto de prescripción Nada que comentar.

Dosis por fracción y número de fracciones Si la lesión cerebral se esta tra-

tando con Eclipse y en 3D lo más probable es que vaya a fraccionamiento estándar,
i.e. 2 Gy/fx.

5.3.2. Parte especı́fica de la Sección 5.3: Lesiones cerebrales Eclipse 3D

Definición del ROI C20
De forma similar al V20 de las lesiones pulmonares, se crea el ROI C20 (C de Cerebro)
de la siguiente forma:

C20 = Cerebro substract PTV

Es decir, el C20 es el tejido cerebral sano. Si la dosis queda ajustada a la lesión, el

volumen que recibe 20 Gy de la estructura C20 será lo más bajo posible 3 . De nuevo,
el uso de campos no coplanares ayuda a conformar menor la dosis. En la Figura 5.4 se
muestra el tratamiento de una lesión cerebral con 7 campos, dos de ellos no coplanares.

3
Aunque las restricciones para el V20 de los pulmones sı́ son de uso extendido en muchos hospitales,
no es tan común la definición del C20. Realmente es algo que cuantificamos en el Quirón que hace
las funciones del ı́ndice de conformidad, siendo el C20 rápido de mirar en el HDV.

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Figura 5.4.: Lesión cerebral planificada en Eclipse con 7 campos 3D (dos de ellos no coplanares).

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5.4. Preguntas de Revisión Capı́tulo 5

1. (1 pto) ¿ Cuál es una buena forma proteger la médula en un pulmón de dos fases ?
a. Introducir un campo oblicuo que no pille la médula y darle el suficiente
peso como para que Dmaxmdula < 44Gy.
b. Hacer una copia del campo PA y en la copia proteger la médula. Jugar
con los pesos de ambos campos hasta que Dmaxmedula < 44Gy.
c. Ambas opciones a. y b. son correctas.

2. (1 pto) ¿ Qué se debe hacer si al planificar la 1a fase con APPA de un pulmón de

dos fases ya se observa que el V20=40 %?
a. Seguir planificando la 2a fase.
b. Hablar con el médico para ver si puede recortar un poco el PTV1.
c. Retocar nosotros mismos el PTV1.

5.5. Ejercicios Capı́tulo 5

Ejercicio 1 (1 pto) Abra el paciente

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5.6. Evaluación Capı́tulo 5: Lesiones pulmonares y cerebrales.

Paciente Paciente
de Práctica Real
Adaptación Parte común al Cap. 5 No apta Apta No apta Apta
Colocación correcta del pto de TAC
Colocación correcta del isocentro
Colocación correcta del pt. de ref

Parte especı́fica del Cap. 5

Correcta incidencia de los haces
Correcta elección de la energı́a
Correcto ángulo de colimador
Correcto ángulo de cuñas
Correcto posicionamiento del MLC
Correcta evaluación del HDV

Puntos No apta Apta

Preguntas y Ejercicios del Cap. 5

¿ Puede planificar sola las

localizaciones de este tema ?
(y la revisión del fı́sico vendrı́a ya a posteriori de la aprobación)

Observaciones:

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