FORM A

SURAT PERNYATAAN DIRI BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : ............................................................................................

Alamat : ............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

No. Pendaftaran : ............................................................................................

Menyatakan bahwa tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam pengunaan dan atau
pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang
Narkotika, Zat Adiktif dan Psikotropika.
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
di kemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia menerima tindakan yang
diambil oleh pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dalam keadaan sehat, sadar dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

........................, ................................... 2019

Mengetahui Yang Menyatakan

Orang Tua/Wali

Ttd & Materai 6000

........................................... ...........................................

- (1) -
 FORM B

====================================
KOP INSTANSI
====================================

SURAT KETERANGAN
SEBAGAI ANAK PELAKU UTAMA KELAUTAN DAN PERIKANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ............................................................................
Jabatan : Lurah/Kepala Desa...............................................
Alamat : ............................................................................
Telepon/ Fax : ............................................................................
Dengan sungguh-sungguh menerangkan bahwa:
Nama : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
adalah benar putra/putri dari
Nama : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
No. Identitas (NIK) : ............................................................................
Yang memiliki pekerjaan sebagai nelayan/pembudidaya ikan/ pengolah ikan/petambak
garam) di desa/ kelurahan
........................................................................Kec......................................................
Kab/Kota......................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan mengikuti Seleksi Penerimaan
Peserta Didik pada ................................................ *) tahun 2019.

......................., ............................... 2019

Mengetahui,
Ketua Kelompok ………… Lurah/Kepala Desa..........
Stempel dan tanda tangan Stempel dan tanda tangan

(...............................................) (...............................................)

*) Diisi satuan pendidikan yang dipilih

- (2) -
 FORM C
============================
KOP INSTANSI
============================

SURAT KETERANGAN
SEBAGAI ANAK PELAKU UTAMA KELAUTAN DAN PERIKANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Telepon/ Fax : ............................................................................
Dengan sungguh-sungguh menerangkan bahwa:
Nama : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
adalah benar putra/putri dari
Nama : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
No. Identitas (KTP) : ............................................................................

Yang memiliki pekerjaan sebagai nelayan/pembudidaya ikan/ pengolah ikan/pedagang ikan/

petambak garam) di desa/kelurahan .............................................
Kec............................................ Kab/Kota......................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan mengikuti Seleksi Penerimaan
Peserta didik pada pada ................................................*) tahun 2019.

......................., ........................ 2019

(Jabatan)..............................

TTD dan Stempel

( .................................................)

*) Diisi satuan pendidikan yang dipilih

- (3) -
 FORM D

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA SEBAGAI ANAK PELAKU UTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................
No. Identitas (NIK) : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
............................................................................
Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :
a. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan
dalam berkas pendaftaran Seleksi Penerimaan Peserta Didik Jalur Khusus pada
.............................................................. *) adalah benar.
b. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi
dokumen pendaftaran ini.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan tidak benar dan/atau ada
pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal
berdasarkan hukum dan Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

......................., .................................. 2019

Materai
Rp.6000

(Nama Lengkap pendaftar)

*) Diisi satuan pendidikan yang dipilih

FORM E
- (4) -
 FORMULIR ISIAN DATA PELAKU UTAMA
PETUNJUK: Isilah pertanyaan di bawah ini (36 pertanyaan), secara lengkap sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya. Jika tidak cukup dapat mengisi pada bagian halaman belakang.

KETERANGAN PRIBADI:
(01) Nama Lengkap (sesuai ijazah) : .....................................................................................................................
(02) Nama Panggilan : ...........................................................................................................................................
(03) Anak ke : ................................................... dari ...................... bersaudara
(04) Golongan Darah : ..........................................................................................................................................
(05) Agama : ..........................................................................................................................................................
(06) Telp/HP : ..............................................................................................................................................
(07) Email :......................................................................................................................................................
(08) Tempat /Tanggal Lahir : ..................................................................................................................................
(09) Alamat Tinggal : .............................Kecamata ...................................................... Kab
/Kotamadya: ......................................... Provinsi:.................................
(10) Asal Sekolah :
SMU Jurusan : ............................................................................................. Tahun Lulus :
SMK/SUPM Jurusan : ................................................................................ Tahun Lulus :
(11) Nama Sekolah : ..............................................................
(12) Alamat Sekolah : ..............................................................
Kab/Kotamadya:........................................................................Propinsi ..................................................
(13) Hobby : ...........................................................................................................................................................
(14) Melamar pada program studi :
Pilihan 1 : ....................................
Pilihan 2 : ........................................
Pilihan 3 : .......................................
(15) Alamat Rumah : ........................................................ Kecamatan :......................................
Kab/Kotamadya:................................. Propinsi:.......................... Telp:............................
(16) Daya listrik : watt

KETERANGAN KELUARGA
Ayah
(17) Nama : ...........................................................................................................................................................
(18) Pendidikan Terakhir : ....................................................................................................................................
(19) Pekerjaan : ....................................................................................................................................................
(20) Penghasilan Per Tahun : < 10 jt 10 – 15 jt 16-20 jt 21-25 jt > 25 jt
(21) Alamat tempat kerja : ..........................................................
Telp/Fax : ................................HP: ........................................ Email : .......................................................
Ibu
(22) Nama : ...........................................................................................................................................................
(23) Pendidikan Terakhir : ....................................................................................................................................
(24) Pekerjaan : ....................................................................................................................................................
(25) Penghasilan Per Tahun : < 10 jt 10 – 15 jt 16-20 jt 21-25 jt > 25 jt
(26) Alamat tempat kerja : ..........................................................
Telp/Fax : ................................HP: ........................................ Email : .......................................................
Wali di ........................................................... (diisi domilisi terdekat dengan satuan pendidikan yang dipilih)

- (5) -
(27) Nama : ...........................................................................................................................................................
(28) Pendidikan Terakhir : ....................................................................................................................................
(29) Pekerjaan : ....................................................................................................................................................
(30) Penghasilan Per Tahun : < 10 jt 10 – 15 jt 16-20 jt 21-25 jt > 25 jt
(31) Alamat tempat kerja : ..........................................................
Telp/Fax : ................................HP: ........................................ Email : .......................................................

(32) Data Saudara Kandung:

Jenis Keterangan
No Nama Kelamin Tgl Lahir/Umur Pekerjaan (Menikah/Belum
(L/P) Menikah)

(33) Kursus/Pelatihan yang pernah diikuti:

Lamanya Sertifikat
No Nama Kursus/Pelatihan Tempat Penyelenggaraan
.....s/d..... (ada/tdk ada)

(34) Organisasi yang pernah diikuti:

Kedudukan
Lamanya Pimpinan
No Nama Organisasi Tempat dalam
.....s/d..... Organisasi
Organisasi

(35) Prestasi/Penghargaan yang pernah diraih:

Lamanya Sertifikat
No Nama Kursus/Pelatihan Tempat Penyelenggaraan
.....s/d..... (ada/tdk ada)

(36) Dalam keadaan darurat, Siapa yang bisa dihubungi ?

Nama : ...........................................................................................................................................................
Hubungan dengan yang bersangkutan : .......................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................................................
Telp : ................................................................................................................................................................

Demikian data ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

.................................., .............................................2019

_______________________
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)

- (6) -