SERVIVALDEZ S.A.

S
NIT:900 584 862 - 2

FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE DE TRABAJO

1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
NOMBRE O RAZON SOCIAL N° NIT
SERVIVALDES S.A.S 900584862-2
DIRRECION TELEFONO
CALLE 8 # 10 - 36 314 8509797
MUNICIPIO DEPARTAMENTO
YUMBO VALE DEL CAUCA
2. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR
NOMBRE Y APELLIDO: Nro. De Identificación:
JORGE ELIECER ALBAN ZAPATA 16 753 868
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA:
4/10/2015
OFICIO HABITUAL: AREA O SECCION:
SOLDADOR Taller Mecánico
EL ACCIDENTE OCURRIO REALIZANDO SU OFICIO HABITUAL: SI X NO
3. DATOS GENERALES SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA OCURRENCIA: HORA: LUGAR:
4/13/2015 10:50 DENTRO DE LA EMPRESA X
FUERA DE LA EMPRESA
JORNADA EN QUE SUCEDE CAUSO LA MUERTE AL TRABAJADOR
NORMAL X EXTRA SI NO X
DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIO DEL ACCIDENTE
VALLE DEL CAUCA CALI
ZONA DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE U X R
TAREA DESARROLLADA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE:
Transportando una platina en carreta del molino 2 al taller mecánico

SITIO EXACTO DONDE OCURRIO EL EVENTO:

Pasillo entrada planta Molinos Cartones América
HUBO TESTIGO SI x NO
NOMBRE: CARGO C.C:
Víctor Hugo Torres Sánchez Auxiliar 1,118,292,439
4. INFORMACION SOBRE LA PERDIDA
NATURALEZA DE LA LESION: PARTE DEL CUERPO AFECTADO:
Golpe o Contusión Mano
AGENTE DE LA LESION TIPO DE ACCIDENTE
Materiales o Sustancias Atrapamiento
DIAS PERDIDOS: OBSERVACIONES:
5 días
RIERGO
GRAVEDAD DE LA PERDIDA PROBABILIDAD DE QUE OCURRA NUEVAMENTE:
MAYOR ALTA
SERIA MEDIA
 x MENOR x BAJA

4. DESCRIPCION DEL SUCESO (quien, que, cuando, donde y como ocurrió)

Siendo aproximadamente las 10:50 de la mañana el colaborador JORGE ELICER

ALBAN ZAPATA identificado con la cedula 16 753 868 de Cali, se encontraba en
el pasillo transportando una platina sobre una carreta del molino 2 al taller
mecánico, en un punto del camino la carreta tropezó con un borde de las tapas
del piso, la platina se deslizo y el trabajador por no dejarla caer decidió
sostener la platina, atrapando la mano izquierda ocasionando una herida en el
5 dedo de su mano izquierda.

5. DIBUJO O FOTO QUE ILUSTRE EL SITIO

faltan fotos ya las tengo....

6. ARBOL CAUSAL

7. ANALISIS CAUSAL:
CAUSAS INMEDIATAS (condiciones y actos subestandar que causaron el accidente)
Falta de atención de las condiciones del piso.
Superficie de trabajo inadecuado.

CAUSAS BASICAS (factores personales y de trabajo que causaron el accidente

8. PLAN DE ACCION ( planes de acción para controlar las causas y evitar que el accidente
ocurra nuevamente)
FECHA DE FECHA DE
PLAN DE ACCION RESPONSABLE EJECUCION VERIFICACION
(DD/MM/AAAA (DD/MM/AAAA

1.
no se que planes de acc
2.

3.

4.

9. INVESTIGADOR (ES)
NOMBRE CARGO FIRMA

10. REVISOR
FIRMA CARGO FIRMA
no se que planes de acciones hacer :(