1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA Farah
MAHASISWA Ramadhaniyati
NIM P1337431216065
PARAF
IDENTITAS PASIEN
NAMA : Tn. T SUKU : ______ PEKERJAAN : ________
PASIEN BANGSA
(INISIAL)
ALAMAT : ____________________ UMUR : 52 th JENIS : Laki-laki
KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
Pola makan biasanya tidak teratur
Jarang makan pagi
Tidak ada pantangan
Tidak terbiasa olahraga
Pola makan setelah operasi hanya bubur sum sum dan marie regal biscuit
Takut makan makanan yang lain
Asupan makanan pasien berdasarkan recall: energi 380 kkal/hari, protein 12 g/hari, lemak 15 g/hari,
karbohidrat 49,25 g/hari.

Simpulan: pola makan tidak teratur

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
Hb: 8,8 gr/dl (N = 13 g/dl)  rendah
Leukosit: 13,1 gr/dl  tinggi
Ureum: 24,3  normal
Kreatinin: 0,02 mg%  normal
Uric acid: 1,9 (N = 3,4 – 7,0 mg/dl)  rendah
Albumin: 1,7 mg% (N = 3,8 - 5,1)  rendah
Total protein: 2,2 mg%  rendah
OT/PT: 27/41  normal
Gula darah puasa: 112  tinggi
Gula 2 jam PP: 125  normal

Simpulan: pasien mengalami hipoalbuminuria

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)
 2
BB = 58 kg, 1 bulan yang lalu beratnya 52 kg
TB = 165 cm
IMT = 58: (1,65)2 = 21,3 kg/m2 (normal)

Simpulan: IMT pasien 21,3 kg/m2 yaitu tergolong normal

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

Keadaan pupil isokor, reflek, akral hangat, nadi kuat dan teratur.
Luka bekas operasi agak terbuka, rembes cairan dan agak berbau busuk
Tensi: 80/70 mmHg (N = 110/70-140/90 mmHg)  rendah
Nadi: 114 (N = 60-70 x/ menit)  tinggi/ cepat
RR: 38 (N = 14-16 x/ menit)  cepat
SPO2: 90%  rendah
Suhu: 38oC (N = 36,4-37,5oC)  tinggi

Simpulan: pasien mengalami hipertermia

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
Tn. T Orang Indonesia berkeyakinan Kong Hu Chu dan saat ini posisi masih bekerja diperusahaan swasta
sebagai tenaga pemasaran
Satu bulan yang lalu berat Tn. T 52 kg
Pasien mempunyai riwayat radang lambung dan usus halus
Masuk RS dengan kondisi sangat lemah namun masih sadar (compos mentis)
Pindahan dari RS lain
Post operasi pemotongan usus halus sudah 1 bulan (jejunum 10 cm karena ada massa)
Infus RL 20 tetes
Obat per os: antbiotik per parenteral
Obat parenteral: albumin 2 botol 25% @ 100 ml bila suhu sudah sudah normal
 3

DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
NI.2.1 Asupan oral tidak Pola makan yang tidak teratur Hasil recall energy 380 kkal, protein 12 gr,
adekuat lemak 15 gr, KH 49,25 gr
NC.1.4 Perubahan fungsi Berubahnya struktur dan fungsi Operasi usus
gastrointestinal saluran cerna

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

NI.2.1  Asupan oral tidak adekuat dihubungkan dengan pola makan yang tidak teratur ditandai dengan
hasil recall energy 380 kkal, protein 12 gr, lemak 15 gr, KH 49,25 gr

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
Memberikan asupan adekuat sesuai kebutuhan

Jenis Diet: TETP

Prinsip Diet:
Memberikan asupan adekuat sesuai kebutuhan:
- Energi: 1400 kkal
- Protein: 52,5 gr
- Lemak: 46,7 gr
- Karbohidrat: 192,5 gr

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

REE = (10 x BB) + (6,25 x TB) – (5 x usia) + 5
= (10 x 58) + (6,25 x 165) – (5 x 52) + 5
= 580 + 1031,25 – 260 + 5
= 1356,25 kkal
TEE = REE x f. Aktivitas
= 1356,25 x 1,2
= 1627,5 kkal
Energi total = 1627,5 – 200
= 1427,5 kkal
Kebutuhan cairan = 1500 + (20 ml x usia ≥20
th)
= 1500 + (20 x 38)
= 1500 + 760 ml
= 2260 ml
 4
Infus albumin 25%/ 100 ml (2x pemberian)
= 2260 – (100 x 2)
= 2060 ml
RL 1 x 24 jam, 20 tetes = 1 ml/ menit  1 hari =
1 ml x 1440 menit = 1440 ml
Cairan total = 2060 – 1440
= 620 ml
Energi = 1427,5  1400 kkal
Protein = (15% x 1400) : 4 = 52,5 gr
Lemak = (30% x 1400) : 9 = 46,7 gr
KH = (55% x 1400) : 4 = 192,5 gr

MACAM DIET & CARA FREKUENSI JUMLAH YANG DIBERIKAN

BENTUK MAKANAN PEMBERIAN MAKAN
ATAU FORMULA YANG (food delivery):
DIBERIKAN ::
Diet TETP NGT 7x pemberian Energi: 1400 kkal
Bentuk makanan enteral Protein: 52,5 gr
Lemak: 46,7 gr
Karbohidrat: 192,5 gr

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIGUNAKAN
Asupan makan Setiap Recall dan sisa Asupan >80% dan sisa
hari makanan makanan ≤20%

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN
DIBERIKAN
 5
Makanan yang mudah diserap Makanan kaleng
Makanan yang beralkohol
Makanan yang dapat merangsang pencernaan bekerja
terlalu keras
 6

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)

KELOMPOK BAHAN
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
Formula peptamen 5 sdm 43 200 8 8 25
Formula peptamen 5 sdm 43 200 8 8 25
Formula peptamen 5 sdm 43 200 8 8 25
Formula peptamen 5 sdm 43 200 8 8 25
Formula peptamen 5 sdm 43 200 8 8 25
Formula peptamen 5 sdm 43 200 8 8 25
Formula peptamen 5 sdm 43 200 8 8 25

JUMLAH 1400 56 56 175

1400 52,5 46,7 192,5
KEBUTUHAN

% 100% 106% 119% 91%

FORMULIR
 7
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : Farah Ramadhaniyati NAMA PASIEN : Tn. T

KASUS : saluran pencernaan

ENERG HIDRAT
BERAT PROTEIN LEMAK Fe Na/
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN I ARANG Vit C K (mg) Chol Serat
(gram) (gram) (gram) (mg) Ka
(kkal) (gram)
06.00 Formula Peptamen 43 200 8 8 25

09.00 Formula Peptamen 43 200 8 8 25

12.00 Formula Peptamen 43 200 8 8 25

15.00 Formula Peptamen 43 200 8 8 25

18.00 Formula Peptamen 43 200 8 8 25

21.00 Formula Peptamen 43 200 8 8 25

00.00 Formula Peptamen 43 200 8 8 25

8
 9
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK DIETETIKA

Nama Mahasiswa : Nomor kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Go Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Ket
Makanan (%) Bersih Kotor l Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tepung susu
whole
Roti putih Tepung susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Nanas Sirup
Pepaya Teh
Pisang
Semangka
10