RSU.

MANADO MEDICAL CENTER

LIVE FOR A BETTER LIFE
JL. RAJAWALI NO. 8, PAAL 2 – MANADO
TELEPON : (0431) 866641 / (+62) 821-9028-5345

SURAT PERNYATAAN KELUAR RUMAH SAKIT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama :

Usia :

Alamat :

Menyatakan bahwa keluar rumah sakit untuk satu dan lain hal selama ………….. Jam dan hal-

hal yang terjadi selama di luar Rumah Sakit adalah tanggung jawab saya sendiri.

Mengetahui,
Pasien Administrasi