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INTRODUCCIÓN

La historia clínica es una herramienta que reúne todos los datos disponibles que permiten explicar
el curso de la vida del paciente. La información recogida y ordenada en la historia clínica es un
registro de datos imprescindible para el desarrollo de actividades del profesional. Para
confeccionar una historia clínica psicológica es importante porque forma parte del quehacer
profesional del área. (Casadeigos, 2013)

La historia clínica psicológica es un conjunto de información donde se incluyen datos


personales (biológicos, funcionales, emocionales, etc.) familiares, escolares, sociales, laborales,
etc. Estos datos constituyen la base para el psicodiagnóstico y la orientación. No es una mera
recolección de datos, se completará a lo largo de las entrevistas y el tratamiento con la
información más pertinente y operativa para trabajar con el paciente. Los datos personales y
algunos más se completarán en la primera entrevista, el resto se completará a lo largo de los
encuentros. (Casadeigos, 2013).

Este trabajo se hace con el fin de aprender a realizar una historia clínica psicológica, es
importante aclarar que la información de este trabajo es tomada de internet. (Ramirez, 2015)
HISTORIA CLINICA MULTIMODAL

Fecha: 24/02/2019
Nombre: Clarimar Soto Rodriguez
Edad: 18 años
Ocupación: Estudiante
Estado civil: Soltera
Religión: Católica
Lugar de Residencia: Cll 25 # 18- c99 Atalaya
Teléfono: 312-3123120
Informante: La paciente.

1. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente acude a consulta acompañada de su madre quien refiere: “Traigo a mi hija porque pienso
que las discusiones con mi pareja pueden estarle afectando de alguna manera ya que él me ofende
delante de mis hijos y también a ellos les dice cosas que los hieren. Hace cinco años ya no duermo
con él, ahora estoy durmiendo en la cama de mi hija por la violencia verbal y física que había
conmigo y que ellos observaban, por eso prefiero evitarlas y quedarme en el cuarto de ella. A veces
la veo llorando y noto que no se concentra en sus estudios, supongo que es porque quiere dormir
sola. Su padre piensa que todo se arregla con el golpe y su hermano también la agrede a veces
jalándole el cabello.”

Por otro lado, la paciente refiere: “Soy una persona nerviosa, antes no podía estar sola, por eso me
tenían que recoger del colegio, aun así, viviera a unas cuadras de ahí. Las veces en las que he
tomado carro he tenido miedo de que la gente me mire, pero ahora no tengo problema porque mi
madre me lleva en su carro. También me da temor estar frente al público o ser el centro de atención
de la gente, por eso exponer me parece lo peor del mundo y hay veces en las que no quiero ir al
colegio para no tener que hacerlo. Cuando lo he hecho me he puesto nerviosa, siento algo en el
estómago y me pongo a sudar quedándome callada, a veces agitándome y poniéndome helada,
aunque mi cara esté roja.”

2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:

Primer episodio: A los 15 años presentó una exposición en su salón y no manejaba muy bien la
información por ello se puso nerviosa y se olvidó, comenzó a trabarse ante esto sus compañeros se
empezaron a reír y comentar entre ellos sobre lo mal que lo estaba haciendo. No pudo superar este
episodio porque desde esa ocasión temía estar frente a personas por miedo a equivocarse.

Segundo episodio: A los 16 años entró al comedor del colegio y muchas personas notaron su
presencia y voltearon a mirarla. Ante esto Sandra se sintió ansiosa y salió corriendo. Pensó en que
la mirarían y la juzgarían por su aspecto o la recordarían como aquella chica que paso una
vergüenza terrible el año pasado.

3. ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES:

Antecedentes de trastornos psíquicos y búsqueda de ayuda: no refiere.

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

4.1 composición familiar: Primera de 3 hijos, producto de una madre de 16 años parto normal no
institucional, desconoce la información de su periodo neonatal y parte de su infancia. Vive con sus
padres

5. VALORACIÓN ÁREAS FUNCIONALES:

5.1 Área Personal: la evaluada se caracteriza por ser una persona introvertida y con tendencia a la
inestabilidad. Se considera una persona tímida, tiene un círculo social pequeño, con el cual tiene y
mantiene buena relación. Con personas que no conoce no conversa, esperando que la iniciación de
la interacción sea por parte del otro, no tomando ella la iniciativa. Refiere que antes no le gustaba
hablar con nadie, y ahora, su sociabilidad se explaya más sólo por vía internet o por mensajes de
texto en el celular, siendo muy conversadora hasta incluso cariñosa; pero en persona se muestra
diferente y realmente como es, ya que no evidencia este comportamiento cuando está frente a la
persona, poniéndose tímida nuevamente. Al parecer, la paciente está buscando sentirse querida por
un chico de su clase, enviándole mensajes cariñosos sin conocerlo tanto, por la falta de atención y
necesidad de afecto por parte de su padre, lo que ha traído problemas en su casa ya que se han
enterado que el chico también le respondía.

5.2 Área Afectiva: a nivel cuantitativo se encuentra una depresión leve, aunque a criterio clínico
presenta ausencia de depresión, la cual se caracteriza por preocupación de los problemas que se
están dando en casa, los cuales a veces la ponen a llorar, sobre todo cuando hay agresión por parte
de uno de los miembros de su familia.

5.3 Área escolar: no puede concentrarse adecuadamente debido a los constantes pensamientos
que se centran en sus padres. Así mismo, aún siente miedo por muchas cosas, pero sobre todo por
las peleas que hay en casa, lo cual la pone triste y no le permite ser una persona alegre como sus
demás compañeras que paran riendo y saltando. Esta situación con sus padres le bajo el rendimiento
académico por casi dos años motivos por los cuales perdió los grados 8 y 9. Actualmente ya no
llora tanto y está asistiendo al colegio y manteniendo su círculo social, por lo que no presenta
ninguna di funcionabilidad en el área social y académica.

5.4 Área Emocional: a nivel cuantitativo se encuentra ansiedad moderada, evidencia ansiedad al
hablar en público, presentando dolores estomacales y transpira quedándose en algunas ocasiones
callada, pero refiere que si puede faltar lo hace. Además, también se siente ansiosa al momento de
salir a la calle y hablarle a alguien que no conoce, poniéndose nerviosa cuando la gente la mira,
por lo que prefiere quedarse en casa y evitar dichas situaciones en las que tiene que ser el centro
de atención, sobre todo al exponer en el colegio. Cuando lo hace, presenta sudoración palmar,
temblores en las manos, ruborización facial, temor a equivocarse en la pronunciación y un sudor
frío por el cuerpo, todo esto porque piensa que los demás se burlarán de ella.
5.5 Área Familiar: se evidencia cercanía y más vinculación emocional hacia la madre, ya que
siempre le pide apoyo a ella debido a que la relación con su padre no es tan buena por las repetidas
discusiones que él inicia con agresiones físicas y verbales, sin importarle hacerlo delante de sus
hijos que van adoptando dichas conductas, sobre todo su hijo mayor que anda más irritable,
agrediendo a su hermana cuando ella le pide la computadora jalándole el cabello, no pudiendo
conversar y quedar en un acuerdo de manera asertiva debido a lo que ellos aprenden observando
de su padre que no maneja de forma madura las situaciones estresantes como cuando su mujer se
pone celosa por algo. La consecuencia de estas discusiones entre los padres, ha hecho tomar la
decisión a la madre de preferir evitar dichas peleas y dormir en el cuarto de su hija, incomodándola
a ella ya que refiere que quiere privacidad, aunque ahora último está esperando poder dormir recién
cuando su madre llega a su casa, pudiendo estar generando problemas en la independencia de su
hija con respecto a su desarrollo personal al estar reforzando el hecho de que no puede dormir sola.
Ahora último, están tomando la decisión de separarse, por lo que se siente preocupada de cómo
reaccionarán sus hijos ya que el padre se quedaría con la hija y la madre con el hijo, pero la hija
desea que sólo quiere que su padre se vaya, pero se queda con él porque no quiere cambiar de casa
porque ya se acostumbró y le sería difícil adaptarse a otra.

5.6 Área Cognitiva: durante la evaluación se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona,
además presenta atención sostenible y pensamiento con contenido lógico con capacidad para el
análisis y síntesis, lenguaje coherente y fluido como también memoria conservada. Así mismo,
mostró actitud colaboradora durante la entrevista.

6. EVALUACIÓN PSICOMÉTRICA

Se realizo la Anamnesis Psicológica y se aplico el Inventario Personalidad de Eysenck - Forma A


donde su resultado fue tendencia hacia la inestabilidad e introversión, y la lista de Chequeo
Conductual de Ansiedad dio como reslutado ausencia de depresion, en lo
emocional presenta ansiedad estado a nivel moderado y ansiedad rasgo a nivel severo.
Escala de evitación y ansiedad social (SAD) y Da una mediada no baremada de la ansiedad
interpersonal dio una puntuación de 21 sobre 28 y Coherente con F II de ISRA, y por ultimo
Autoinforme sobre la seguridad de hablar en público (PRCS) dio una medida no baremada de la
ansiedad de hablar en público y dio una puntuación de 24 sobre 29

De acuerdo con la información recopilada durante el proceso de evaluación, la paciente


presenta dificultades significativas a nivel cognitivo, conductual y emocional. La evaluada
interpreta diversas situaciones de índole social de forma distorsionada y esto le genera altos niveles
de ansiedad acompañada de respuestas fisiológicas como: sudoración palmar, enrojecimiento
facial, aumento del ritmo cardiaco, molestias estomacales, temblores, etc. Además, esto se ve
reforzado por sus conductas de evitación y escape que le generan también respuestas emocionales
como tristeza y cólera por la timidez que ella refiere tener, como también por los conflictos que
hay en casa en donde se suele descalificar a la persona, sobre todo por parte de padre, que ha
generado que sus niveles de ansiedad aumentan como también su inseguridad de que puede hacer
las cosas bien. Todo ello repercute en su nivel de funcionabilidad personal y social.

7. DIAGNOSTICO INICIAL

Eje I: Fobia Social


Eje II: Sin trastornos de la personalidad ni retardo mental
Eje III: Enfermedades del sistema nervioso
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo
Eje V: 60/100

Por lo mencionado se cree conveniente llevar a cabo un proceso de intervención


psicoterapéutica a través del modelo cognitivo – conductual, lo que permitirá que la paciente
identifique y modifique sus patrones erróneos de pensamientos y así brindarle un nuevo significado
a estos, ello se logrará por medio de la técnica de reestructuración cognitiva; la cual además
permitirá la identificación de pensamientos automáticos y la búsqueda de evidencias a favor o en
contra de estos. También se buscará que entienda y equilibre sus niveles de ansiedad haciendo uso
de la identificación de los síntomas para luego emplear técnicas para un mejor manejo como la
respiración abdominal y la relajación muscular progresiva de Jacobson. Se utilizará la técnica de
desensibilización sistemática para que por medio de la imaginación pueda enfrentar las situaciones
sociales temidas, adquiriendo además pensamientos de afronte que le permitan controlar sus
niveles de ansiedad, para luego realizar la exposición gradual en vivo. Por último, se considera
importante realizar el entrenamiento en habilidades sociales para que así la paciente pueda
desenvolverse de forma adecuada en su medio personal y social.

8. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

8.2 Objetivo General


Disminuir los niveles de ansiedad presentados por la paciente al enfrentar situaciones de interacci
ón social.

8.3 Objetivos Específicos

Modificar las interpretaciones y valoraciones negativas y, en general, los pensamientos negativos.

Aprender a concentrarse en la tarea (interacción social) en vez de en los pensamientos negativos.

Aprender a establecer objetivos realistas en las interacciones sociales.

Disminuir las conductas de evitación y las conductas defensivas y favorecer interacciones sociales
más adecuadas.

Disminuir la ansiedad anticipatoria y la ansiedad en las situaciones temidas.

Reducir significativamente la activación fisiológica.

Disminuir los déficits en habilidades sociales.


9. REPORTE DE SESIONES

Trabajaremos sobre todo la alianza en las primeras sesiones, pero debemos tenerla presente en todo
el tratamiento, ya que es uno de los indicadores de éxito de distintos tratamientos. - En la primera
sesión también tendría lugar la entrevista. (Estrada & Fortes, 2012)

• Sesión (1, 2 y 3):

Objetivo: Se explicará sobre que va consistir el tratamiento.

Preguntaríamos a la paciente por sus expectativas acerca de este tratamiento y los objetivos que
desea alcanzar. y Psicoeducación: explicaríamos en qué consiste la fobia social, sus consecuencias
y por qué ha sido causada (críticas sociales). Ya que el entender el trastorno hace que baje la
ansiedad.

• Sesión (4, 5, 6 y 7):

Objetivo: Disminución de la activación fisiológica.

Como vemos que Clarimar presenta una acentuada respuesta fisiológica ante situaciones sociales,
emplearíamos estrategias de afrontamiento, tales como la respiración controlada y la relajación y
utilizaríamos como técnicas la respiración diafragmática y la relajación progresiva de Jacobson.
Para que el paciente domine la técnica y puede inducir un estado de relajación en cualquier
situación estresante, sería recomendable trabajar esta técnica en 4 sesiones y en casa.

• Sesión (8, 9 y 10):

Objetivo: Mostrar al sujeto las conexiones entre cogniciones, conductas y emociones A través de
la reestructuración cognitiva.
Emplearemos técnicas de reestructuración cognitiva como el cómo el Diálogo Socrático “Diálogo
Socrático”, identificación de errores cognitivos…para que Clarimar reconozca sus pensamientos
irracionales (que todo el mundo la observa y la examina, que se ríen de ella…) y De esta forma: -
Interrumpiremos los pensamientos negativistas previos de fracaso o de humillación - Reduciremos
la tendencia a establecer metas perfeccionistas y a minusvalorar los logros terapéuticos.

• Sesión (11 y 12):

Objetivo: Motivar a la paciente positivamente para que se sienta capaz de afrontar la exposición a
situaciones sociales con éxito.

Mejoraremos la autoimagen de nuestra paciente destacando sus fortalezas y aspectos positivos.


Utilizaremos también el auto-reforzamiento positivo, básico en el diseño de cualquier tratamiento,
dada la tendencia de los fóbicos sociales a la autoevaluación negativa y es importante hacer
hincapié al paciente para que comprenda la importancia de concentrarse en la tarea o interacción
social que es fundamental para tratar uno de los principales problemas de muchos fóbicos sociales:
la excesiva autoconciencia o conciencia de sí mismos.

• Sesión (13 y 14):

Objetivo: Fortalecer las habilidades necesarias para afrontar las situaciones sociales.

Iniciar y mantener conversaciones -Hablar en público -Expresión de agrado, amor y afecto -


Expresión de opiniones personales, incluido el desacuerdo -Expresión justificada de molestia,
desagrado o enfado -Disculparse o admitir ignorancia -Afrontamiento de las críticas.
• Sesión (15, 16, 17, 18 y 19)

Objetivo: Enfrentar gradualmente al paciente ante el publico me diente la técnica de la exposición.

En las 2 primeras sesiones llevaremos a cabo Desensibilización Sistemática , esta técnica consistirá
en exponer a la paciente en imaginación ante situaciones sociales que generan ansiedad, con un
estado de relajación (que aprendimos anteriormente) para disminuir la ansiedad generada, iremos
siempre de menos a más en la intensidad y una vez realizada esta técnica con éxito podemos
exponernos gradualmente en vivo a es tas situaciones con la paciente y cuando se sienta segura ir
viendo sus progresos individuales de exposición practicadas fuera de consulta y perfeccionar
técnicas si fuera necesario.

La exposición en vivo o en imaginación suele ser complementada con la focalización de la atención


en la tarea o interacción social (en vez de en los pensamientos negativos, que llevan a centrarse en
uno mismo. y La exposición sistemática del paciente a las situaciones evitadas en un ambiente
seguro en situaciones evitadas, en un ambiente seguro, en presencia de los terapeutas y sin que
tengan lugar las consecuencias negativas imaginadas las consecuencias negativas imaginadas,
contribuye a eliminar el temor a dichos estímulos y le alienta a emprender dichas conductas en su
ambiente natural.

• Sesión 20

Objetivo: aplicar las mismas pruebas aplicadas en la evaluación con el fin de identificar las
posibles mejoras.

Una vez finalizado el tratamiento, la paciente deberá dar cuenta de lo que ha aprendido y en que
ha podido beneficiarle esta experiencia. y ¿Qué conclusión sacas? ¿Qué te ha aportado? ¿Serías
capaz de realizarlo sola de ahora en adelante?
REFERENCIAS

Casadeigos, N. (28 de Febrero de 2013). Evaluación Psicologica. Obtenido de


https://evaluacionpsico.wordpress.com/2013/02/28/historia-clinica-en-psicologia/

Estrada, M., & Fortes, C. (2012). FOBIA SOCIAL. Obtenido de


http://www.fernandomiralles.es/CEU/4Fobiasocial.pdf

Ramirez, E. (17 de 02 de 2015). Slideshare. Obtenido de Caso clínico::


https://es.slideshare.net/samanezvera/caso-clnico-estefana-ramirez

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