CASO CLÍNICO DE APARATO CARDÍACO

I. ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos: NN
Edad: 71 años
Género: Femenino
Lugar de nacimiento: Bahía de Caraquez
Lugar de residencia: Santo Domingo
Estado civil: soltera
Número de hijos: siete hijos
Instrucción: sin formación academica
Ocupación: que hacer domestico
Lateralidad: zurda
Raza: Mestiza
Religión: Católico
Grupo sanguíneo: no refiere
Teléfono: 0997648467

2. MOTIVO DE CONSULTA

Perdida de la conciencia

Disnea

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que hace 2 meses como fecha aparente y 3 meses aproximadamente
como fecha real presenta perdida de la conciencia, sin causa aparente, de inicio súbito
que se acompaña de mareo de tipo objetivo y visión borrosa, el episodio duró
aproximadamente 10 minutos hasta recobrar totalmente el conocimiento.
Adicionalmente familiar de paciente refiere que durante el cuadro presentó palidez a
nivel facial y sudoración. Motivo por el cual es llevada a la sala de emergencia del
hospital de Quininde donde es internada durante tres días y recibe tratamiento, que
consiste en Espironolactona de 100 mg en la mañana y Losarantam de 50 mg en la
noche, posteriormente se decide referirle al Hospital de Santo Domingo y
consecutivamente a esta institución.
A la vez refiere que desde hace 2 meses como fecha aparente, sin conocimiento de la
fecha real y teniendo como causa aparente la realización de actividades físicas,
presenta disnea de medianos esfuerzos, de tipo inspiratoria, de inicio progresivo, sin
horario ni periodicidad, la misma que cede al guardar reposo, aplicar cremas (Menticol)
y masajes en la región. Al paso de unas semanas evoluciona a ortopnea misma que
cede cuando el paciente adquiere una posición semifowler y decúbito lateral izquierda.
El cuadro disminuyo después de haber recibido el tratamiento a base de hipertensivos
ya mencionados.
Concomitantemente, y sin causa aparente, presenta dolor precordial de tipo opresivo, el
cual ya había presentado hace 5 meses atrás; manifestándose sin irradiación, de leve
intensidad EVA 2/10, sin horario ni periodicidad (Paroxístico). Disminuye con la
aplicación de cremas (Menticol) y masajes en la región por parte de la paciente. El dolor
evoluciona conjuntamente con el aparecimiento de la disnea a un EVA 5/10, con
irradiación hacia miembro superior derecho, que no se exacerba, este cede con al
término de la disnea.
Actualmente la paciente se encuentra en estado ambulatorio, no refiere dolor precordial,
ni nuevos episodios de pérdida de conciencia, pero a la fecha mantiene disnea con
mejoría considerable, por efecto de tratamiento en curso, el cuál no especifica, y que es
proporcionado en esta casa de salud.
4. REVISION ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS.
 Aparato Respiratorio: negativo
 Aparato circulatorio: negativo
 Aparto digestivo: dolor a nivel bucal por extracción del segundo molar izquierdo
debido al mal estado de la pieza dentaria.
Ausencia de piezas dentales
 Aparato Urogenital : Sin patología aparente
 Sistema Endocrino: Sin patología aparente
 Sistema Nervioso: Sin patología aparente
 Sistema Locomotor: Sin patología aparente
 Órganos de los sentidos
o Aparato ocular: Sin patología aparente
o Faringe: Sin patología aparente
o Laringe:Sin patología aparente
o Fosas nasales y senos paranasales:Sin patología aparente
o Aparato auditivo:Sin patología aparente

6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

 Hipertensión arterial diagnosticada hace dos meses en tratamiento
farmacológico con Losartan de 50 mg/ día y Espironolactona de 100 mg/ una vez
al día.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
 Menarquia: 12 años
 Ritmo: irregular
 FUM: 45 años
 Gestas: 12 ,Partos 9,Cesareas 0,Abortos: 3

7. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Madre que padece de hipertensión arterial
Hija que padece de hipertensión arterial

8. Hábitos
 Alimentación: 3 veces al día, dieta variada con predominio hipercarbonatada .
 Agua: 3 litros/dia
 Micción: 4 veces al día.
 Deposición: 2/dia
 Alcohol: Negativo
 Tabaco: Negativo
  Drogas: Negativo
 Alergias: No presenta

9. Historia familiar y social

Vive con su hija, casa propia, cuenta con todo los servicios básico, y todas las
habitaciones para cada miembro de la familia, no tiene mascotas.
El sector de residencia no presenta hacinamiento.

II. EXAMEN FÍSICO

Paciente consciente, orientada en tiempo y espacio, afebril, en posición semifowler.

SIGNOS VITALES

 Tensión arterial: 136/76 mmHg

 Frecuencia cardíaca: 38 lpm ( Bradicardia)
 Frecuencia respiratoria: 22 rpm
 Saturación de O2: 85 %
 Temperatura: 36,°C axilar

CABEZA Y CUELLO

CABEZA
 Postura: Normal
 Forma: Normocefálica
 Volumen: Normal
 Cuero cabelludo: Implantación normal, alopecia negativa
 Frente: Diámetro normal
 Movimientos: Conservados

OJOS
Párpados:
 Posición: Normal
 Volumen: Normal
 Color: Normal
 Movilidad: Normal
 Pestañas: Normales

Conjuntiva:
Presenta terigio bilateral
 Color: Rosado (normal)
 Humedad: Lubricada
 Lisura: Normal

Globo ocular
 Tensión ocular: Normal
 Situación: Normal
 Movimientos oculares: Simétricos, continuos, completos hasta los extremos
Esclerótica
 Color: Blanquecina

Córnea
 Forma: Redondeada
 Lisura: Normal
 Brillo: Normal
 Color: Transparente

Iris y Pupila
 Color: Iris de color café, pupila de color negro
 Forma: Normal
 Tamaño: Normal
 Situación: Normal, pupilas en el centro del iris
 Reflejo a la luz: Normorreactivas a la luz
 Reflejo consensual: Isocóricas
 Agudeza visual: Normal

Nariz y fosas nasales

 Posición: Normal
 Piel y mucosa: Normal
 Fosas nasales: Permeables
 Secreciones: Ninguna

Senos paranasales
 Sin patología aparente

BOCA
Labios:
 Color: rosados
 Forma: Normal
 Tamaño: Normal

Carrillos y encías
 Color: Rosado
 Lisura: Normal
Dientes
 Tamaño: Normal
 Número: piezas incompletas (falta de tres piezas molares )
 Estado: regular

Lengua:
 Humedad: Normal
 Tamaño: Normal
 Color: Rosada
 Aspecto: Cubierta de saburra en el tercio posterior del dorso
  Movilidad: Normal
 Aliento: Inodoro

Paladar: Normal

FARINGE Y LARINGE

Velo de paladar
 Tamaño: Normal
 Posición: Normal

APARATO AUDITIVO
Orejas
 Posición: Normal
 Tamaño: Normal

Conducto auditivo
 Cerumen: Normal
 Membrana timpánica: Translúcida
 Conducto auditivo externo: Permeable

CUELLO
Examen del cuello en conjunto
 Forma: Corto y delgado
 Movimientos: Conservados
 Fosas supraclaviculares y supraesternal: Palpables y con depresión normal
 Piel: Color guarda relación con el resto del cuerpo

Examen del cuello por estructuras

 Músculos
No hay dolor a la palpación
Movimientos conservados

 Cartílago tiroides
Fácilmente palpable, ubicado en la parte media del cuello
Movimientos de ascenso y descenso normales
Signo de Oliver: Negativo

 Ganglios cervicales
No adenopatías

 Venas cervicales
Ingurgitación yugular leve

 Glándula tiroides
No palpable
Sin presencia de nódulos
  Latidos
Ausentes

SISTEMA OSTEO-MUSCULAR

MIEMBRO SUPERIOR
Articulación del hombro
 Movimiento de abducción: Normal
 Movimiento de aducción: Normal
 Movimiento de flexión: Normal
 Movimiento de extensión: Normal
 Movimiento de rotación interna: Normal
 Movimiento de rotación externa: Normal

Articulación del codo

 Movimiento de flexión: Normal
 Movimiento de extensión: Normal
 Movimiento de pronación: Normal
 Movimiento de supinación: Normal

Articulación de la muñeca
 Dorsiflexión: Normal
 Flexión palmar: Normal
 Abducción: Normal
 Aducción: Normal

MIEMBRO INFERIOR
Articulación de la cadera
 Movimiento de flexión: Normal
 Movimiento de extensión: Normal
 Movimiento de abducción: Normal
 Movimiento de aducción: Normal
 Rotación interna: Normal
 Rotación externa: Normal

Articulación de la rodilla
 Movimiento de flexión: Normal
 Movimiento de extensión: Normal
 Maniobra para examinar lesiones de meniscos: No hay lesión
 Rótula: Palpable fácilmente

Articulación del tobillo y del pie

 Dorsiflexión: Normal
 Flexión plantar: Normal
COLUMNA VERTEBRAL
Columna cervical
 Movimiento de flexión: Normal
 Movimiento de extensión: Normal
 Movimiento de flexión lateral: Normal
 Movimiento de rotación: Normal

Columna dorso-lumbar
 Movimiento de flexión: Limitado
 Movimiento de extensión: Limitado
 Movimiento de flexión lateral: Limitado
 Movimiento de rotación: Limitado

SISTEMA MUSCULAR

Miembro superior
 Forma: Normal
 Tamaño: Normal
 Volumen: Normal
 Tono: Normal
 Fuerza: Conservada
 Sensibilidad: Normal

Miembro inferior
 Forma: Normal
 Tamaño: Normal
 Volumen: Normal
 Tono: Normal
 Fuerza: Conservada
 Sensibilidad: Normal

SISTEMA NERVIOSO

MOTILIDAD VOLUNTARIA
Cabeza
 Flexores: Normal
 Extensores: Normal
 Rotadores e inclinadores: Normal

Miembro superior
Hombros
 Abductores: Normal
 Elevadores: Normal
 Aductores: Normal
  Rotadores: Normal

Codo
 Flexores: Normal
 Extensores: Normal
 Supinadores: Normal
 Pronadores: Normal

Muñeca
 Flexores: Normal
 Extensores: Normal
 Abductores: Normal
 Aductores: Normal

Mano dedos
 Flexores: Normal
 Extensores: Normal
 Interóseos: Normal

Pulgar
 Oponente: Normal
 Aductor: Normal

MIEMBRO INFERIOR
Cadera
 Flexores: Normal
 Extensores: Normal
 Abductores: Normal
 Aductores: Normal
 Rotadores externos del muslo: Normal
 Rotadores internos del muslo: Normal

Rodilla
 Flexores: Normal
 Extensores: Normal
Pie
 Flexores: Normal
 Extensores: Normal
 Abductores: Normal
 Aductores: Normal

MOTILIDAD INVOLUNTARIA

Movimientos automáticos
 Elevación de párpados: Normal
 Movimientos de labios al hablar: Normal
  Mímica facial: Normal

TONO MUSCULAR
Relieve muscular normal

EXAMEN DE PARESIAS

Maniobra de Mingazzini: Negativo

Maniobra de Barre: Negativo
Prueba de manos: Negativo

MOTILIDAD REFLEJA

Cabeza
 Orbicular de los parpados: Positivo
 Corneal: Positivo
 Pupilar: Positivo
 Maseterino: Positivo
 Velo del paladar: Positivo

Tronco
 Medioesternal: Positivo
 Cutáneo abdominal: Positivo
 Pubiano: Positivo

Miembro superior
 Bicipital: Positivo
 Tricipital: Positivo
 Olecraneano: Positivo
 Estiloradial: Positivo
 Cubitopronador: Positivo
 Palmomentoniano: Positivo

Miembro inferior
 Rotuliano: Positivo
 Alquileo: Positivo
 Contralateral aductores: Positivo
 Cuboideo: Positivo
 Medio plantar: Positivo
 Cutáneo plantar: Positivo
 Signo Babinsky: Negativo

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL

 Dolorosa: Conservada
 Térmica: Conservada
  Táctil: Conservada

SENSIBILIDAD PROFUNDA

 Barestesia: Normal
 Barognosia: Normal
 Palestesia: Normal
 Batiestia: Normal
 Estereognosia: Normal
 Sensibilidad dolorosa profunda: Normal
 Signo de Laségue: Negativo

PARES CRANEALES

I. Percepción conservada
II. Percepción conservada
III. Elevación del párpado superior conservado, contracción pupilar, respuestas
pupilares normales a la luz y la acomodación
IV. Normal
V. Movimientos de la masticación conservados, tono normal de los músculos
maseteros
VI. Reflejos fotomotor y de la acomodación conservados.
VII. Motilidad y sensibilidad conservadas
VIII. Percepción conservada
IX. Normal
X. Deglución conservada
XI. Normal
XII. Normal

COORDINACIÓN O TAXIA CEREBELOSA

COORDINACIÓN DINÁMICA

 Prueba del dedo-nariz: Conservado

 Prueba de los dedos índices: Conservado

COORDINACIÓN ESTÁTICA

 Posición firmes: Conservado

 Signo de Romberg: Negativo

ATAXIA CEREBELOSA

 Prueba de la aprehensión del vaso: Conservado

 Prueba de la flexión del tronco: No realiza
 Prueba del arrodillamiento: No realiza
 Prueba de las marionetas: Conservado
PRAXIA

 Reconocimiento del objeto: Conservado

 Comprensión de la utilidad del objeto: Conservado
 Evocación de la fórmula cinética: Conservado
 Ejecución de la fórmula cinética: Conservado

APARATO RESPIRATORIO

Inspección
Actitud: Semifowler
Estado de nutrición: Normal
Tegumentos: Normal
Facie: Normal
Extremidades: Normal
Pared torácica
Piel: de espesor delgada
Forma, volumen y tamaño del tórax
Tórax normal y simétrico. El diámetro longitudinal es mayor al
anteroposterior. Los hombros se encuentran a nivel de las clavículas. Se
evidencian una cicatriz en la parte posterior del tórax debido a un
absceso.
Tejido celular subcutáneo: Aumentado
Amplitud, ritmo y frecuencia de los movimientos respiratorios
 Amplitud: Superficial
 Ritmo: Regular
 Frecuencia: 19 rpm

Tipo de respiración: Toracica

Palpación
Examen de partes blandas
o Atrofia de la piel y disminución del tejido celular subcutáneo: Negativo
o Edema de Pared: No presenta
o Enfisema subcutáneo: No presenta
o Exploración de cadenas ganglionares: No adenopatías

Expansión respiratoria: normal

Elasticidad: normal
 Sensibilidad torácica: Sin puntos dolorosos
Frémito: Disminuido a nivel de la base en pulmón izquierdo

Percusión
o Sonoridad Pulmonar: Normal
o Submatidez: Normal
o Matidez: Normal
o Timpanismo: Normal

Auscultación
o Murmullo vesicular: conservado.
o Bronco vesical: conservado
o Laringo-traqueal: conservado
o Ruidos Patologicos: Ruidos crepitantes en tercio medio de pulmón
izquierdo

APARATO CIRCULATORIO
Inspección
Tipo constitucional: pícnico
Red Venosa Colateral: ausente
Palpación
Latido apexiano: no se detectó
Frémito/thrill: Negativo
Signo de Dressler: Negativo
Signo de Harzer: negativo
Percusión
Ápex: No se distingue
Limite hepatopulmonar: Normal
Silueta cardíaca: Matidez en hemitórax anterior izquierdo.
Auscultación

 Galope protodiastólico

Ruidos cardíacos
 Foco pulmonar: Sonidos normales

Foco aórtico

 Primer ruido: Disminuido

 Segundo ruido: Normal
 Tercer ruido: Aumentado

Foco aórtico accesorio: Tercer ruido aumentado

Foco mesocárdico: Ruidos disminuidos

Foco mitral: Primer ruido aumentado

Foco tricuspídeo: normal

ANÁLISIS POR PROBLEMAS

Problemas (signos y síntomas)

 Disnea
 Ortopnea
 Dolor torácico
 Ingurgitación yugular
 Ruidos crepitantes en tercio medio de pulmón izquierdo
 Fremito disminuido en Pulmon Izquierdo
 Bradicardia
 Galope protodiastólico
 Hipertensión arterial
 CONJUNTO DE PROBLEMAS POR APARATOS Y SISTEMAS

PROBLEMA DEL APARATO CARDIOVASCULAR

 Disnea
 Ortopnea
 Dolor torácico
 Ingurgitación yugular
 Ruidos crepitantes en tercio medio de pulmón izquierdo
 Fremito disminuido en Pulmon Izquierdo
 Bradicardia
 Galope protodiastólico
 Cardiomegalia (Examen complementario)

Insuficiencia cardíaca SÍNDROME DEL SENO ENFERMO

DISFUNCIÓN DEL NÓDULO SINUSAL

 Derecha
 Izquierda  Bradicardia sinusal persistente
 Sincope
 Congestiva
 Disnea
Cardiopatía isquémica  Angina
 Mareo
 Angina de pecho  Fatiga
 Letargia
Enfermedades valvulares
 Insuficiencia cronotropica
 Insuficiencia mitral  Hipertensión arterial
 Insuficiencia tricuspídea  Galope protodiastólico

 Estenosis mitral Permanentes o impredecibles e

intermitentes
Síndrome de nódulo enfermo
 Disfunción del nódulo
sinusal
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
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