OBRA: “Mejoramiento y ampliación del sistema

AREA GESTIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TR

de agua potable y saneamiento de la localidad
de Chalhuanca – Aymaraes – Apurímac”. REGISTRO ENTREGA ELEMENTOS DE PROT
FORMATO
PERSONAL

DATOS TRABAJADOR EQUIPOS DE PRO

GAFAS DE SEGURIDAD
SEGURIDAD
ZAPATOS DE

CASCO
NOMBRE DOCUMENTO IDENTIDAD SECTOR DE TRABAJO

DECLARO HABER RECIBIDO LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL AQUI SEÑALADOS, ASI COMO L
ACEPTO EL COMPROMISO QUE SE SOLICITA DE:
a. Utilizar el elemento durante la jornada de trabajo en las áreas cuya obligatoriedad de uso se encuentra señalizado.
b. Consultar cualquier duda sobre su correcta utilización, cuidando de su perfecto estado y conservación.
c. Solicitar un nuevo equipo en caso de pérdida o deterioro del mismo.
EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CÓDIGO CSA

ENTREGA ELEMENTOS DE PROTECCIÓN

VERSIÓN 1
PERSONAL

EQUIPOS DE PROTECION RECIBIDO

ROPADE SEGURIDA

CORTAVIENTOS
GUANTES

FIRMA FECHA

L AQUI SEÑALADOS, ASI COMO LAS INSTRUCCIONES PARA SU CORRECTO USO Y

de uso se encuentra señalizado.

tado y conservación.