CORPORACIÓN UNIVERSIDAD DE LA COSTA-CUC

CONSENTIMIENTO INFORMADO.
SALIDA DE CAMPO

Yo ____________________________________ identificado con el número de cedula

______________________, actuando en calidad de representante legal del menor
_________________________, manifiesto a ustedes mi aceptación de la jornada
psicodiagnostica que realizará el diplomado en clínica infantil de la Universidad de la Costa
CUC.
Tengo pleno conocimiento y acepto que la evaluación la realizara sea atendido por un
estudiante de pregrado en psicología de la Universidad de la Costa. Entiendo de igual forma
que estos estudiantes son supervisados por los docentes de la Universidad de la Costa y
por lo tanto, mi situación personal y la del menor será discutida con el supervisor del
estudiante con el fin de que estos dirijan y vigilen el servicio que se presta.
Entiendo que este servicio ofrecido por la Universidad de la Costa consta de un proceso de
evaluación y diagnóstico fundamentado en el enfoque psicodinámico. Se me ha informado
que este no es el único modelo de tratamiento y se me ha explicado otros modelos de atención
en psicología.
Autorizo al estudiante para que consulte mi caso con otros profesionales de la institución o
terceros expertos, o remitirlo a consulta con especialistas para brindar el mejor tratamiento
posible. El resultado de dicha consulta me será comunicado verbalmente.
En forma expresa manifiesto a ustedes que he leído y comprendido integrantemente este
documento y en consecuencia acepto su contenido y las consecuencias que de él se deriven.

__________________________
Firma del estudiante
CC.
_________________________
Firma del representante legal del menor
CC: