Nomor Rekam Medik : ________________________

RSUD Dr. ADJIDARMO

Nama Pasien : ________________________
Jl. Iko Jatmika No. 1 Rangkasbitung
Kabupaten Lebak
Tanggal Lahir / Umur : ________________________
Tlp. (0252) 201313/201315
(atau tempelkan Stiker Pasien)

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN
TINDAKAN TRANSFUSI DARAH / PRODUK DARAH

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama/Umur/Jenis Kelamin : ………………………………………. / ……… th/ L / P
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
No. Identitas KTP/SIM : …………………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya telah MENYETUJUI / MENOLAK untuk dilakukan transfuse
darah / produk darah sebanyak …………….. cc di RSUD Dr. Adjidarmo Kabupaten Lebak setelah
mendengarkan penjelasan dari Dokter/ Perawat /Bidan RSUD Dr. Adjidarmo Kabupaten Lebak
dengan alasan …………………………………………………………………………………………………..
Diagnosa Medik …………………………………………………………………………………………………
Reaksi Transfusi yang mungkin terjadi adalah urtikaria, demam sampai mengigil, takikardi,
hematuria.

Kepada Pasien tersebut dibawah ini :

Nama/Umur/Jenis Kelamin
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat
No. Identitas KTP/SIM
: ………………………………………. / ……… th/ L / P
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………

Tanggal/Jam : …………………………………….

Yang Membuat Pernyataan, Dokter,

Saksi/ Keluarga/ Wali Perawat/ Bidan,

Syarat & Kondisi : Foto Copy KTP dan KK harus sudah terlampir
Untuk pasien NEONATUS : disertakan AKTE LAHIR / Surat Keterangan Lahir, KTP & KK Orang
tuanya