PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS TAMPAKSIRING I
Jl. Dr. IrSoekarno, tampaksiring Telp: (0361) 901224,
KodePos 80552
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NamaPasien :
Umur :
Alamat :
Pemeriksa : Dewa Ayu Widyantari, A.Md. AK
Tgl Periksa :
Poli :

Parameter Hasil Nilai normal

WBC x10^9/L 4.0 – 10.0
LYM % % 20.0 - 40.0
MID% % 1.0 – 15.0
GRAN% % 50.0 – 70.0
LYM# x10^9/L 0.6 – 4.1
MID# x10^9/L 0.1 – 1.8
GRAN# x10^9/L 2.0 – 7.8
RBC x10^12/L 3.50 – 5.50
HGB g/dl 11.0 – 15.0
HCT % 36.0 – 48.0
MCV fl 80.0 – 99.0
MCH pg 26.0 – 32.0
MCHC g/dl 32.0 – 36.0
RDW_CV % 11.5 – 14.5
RDW_SD fl 39.0 – 46.0
PLT x10^9/L 150 – 400
MPV fl 7.4 – 10.4
PDW fl 10.0 – 14.0
PCT % 1.0 – 2.8
P_LCR % 13.0 – 43.0
P_LCC x10^9/L 13 – 129
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS TAMPAKSIRING I
Jl. Dr. IrSoekarno, tampaksiring Telp: (0361) 901224,
KodePos 80552

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NamaPasien :
Umur :
Alamat :
Pemeriksa : Dewa Ayu Widyantari, A.Md. AK
Tgl Periksa :
Poli :

JenisPemeriksaan Hasil
Guladarahpuasa mg/dl
Guladarah 2 jam PP mg/dl
Guladarahsewaktu mg/dl
Uric Acid mg/dl
Cholesterol total mg/dl
Ureum mg/dl
Creatinin mg/dl
SGOT mg/dl
SGPT mg/dl
Trigliserida mg/dl
Bilirubin direk mg/dl
Bilirubin Total mg/dl
Protein total mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS TAMPAKSIRING I
Jl. Dr. IrSoekarno, tampaksiring Telp: (0361) 901224,
KodePos 80552

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NamaPasien :
Umur :
Alamat :
Pemeriksa : Dewa Ayu Widyantari, A.Md. AK
Tgl Periksa :
Poli :

JenisPemeriksaan Hasil
VCT
HBsAg
Protein urin
Glucosa urin
Hb Sahli
PP Test
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS TAMPAKSIRING I
Jl. Dr. IrSoekarno, tampaksiring Telp: (0361) 901224,
KodePos 80552
NamaPasien :
Umur :
Alamat :
Pemeriksa : DewaAyuWidyantari, A.Md. AK

JenisPemeriksaan Hasil
HbSahli
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS TAMPAKSIRING I
Jl. Dr. IrSoekarno, tampaksiring Telp: (0361) 901224,
KodePos 80552
NamaPasien :
Umur :
Alamat :
Pemeriksa : DewaAyuWidyantari, A.Md. AK

JenisPemeriksaan Hasil
PP Tes
Glukosaurin
Protein urin
 RENCANA KERJA HARIAN ( RKHP )

NAMA PETUGAS : Ni LuhIkaWisnawati

BULAN :
PUSKESMAS : Tampaksiring I KABUPATEN : Gianyar

HARI TANGGAL KEGIATAN PETUGAS LOKASI

MengetahuiTampaksiring,
KepalaPuskesmasTampaksiring I Petugas

Dr. KadekSuryawan Ni LuhIkaWisnawati

Nip. 198002292005011009 Nip. 198609282009032004
 PEMERIKSAAN GLUKOSA DARAH
NO. DOKUMEN: SOP///
SOP NO REVISI:
TANGGAL TERBIT:
HALAMAN: 1/2

UPT. Kesmas drg. Ida Bagus Ketut Suryana

Tampaksiring I NIP. 19650302 200003 1
006
Pengertian Pemeriksaan Glukosa strip pada pasien.
Tujuan Untuk mengetahui kadar glukosa pada pasien.
Kebijakan Keputusan Kepala UPT BLUD Puskesmas No….Tentang Pelayanan
Laboratorium
Referensi NESCO MULTICHECK
Prosedur 1. Alat: Bloodlancet,Alkohol Swab
2. Reagen: Strip Glukosa
Langkah-Langkah 1. Petugas mencuci tangan
2. Petugas menyiapkan alat-alat dan reagen yang akan digunakan
3. Petugas mengambil satu strip glukosa dalam kotak,Dibuka pada bagian
yang sudah tersedia kemudian dipasang pada bagian atas alat Nesco
multicheck.
4. Petugas membersihkan ujung jari pasien dengan alcohol swab,Lalu
menusukkan dengan bloodlancet.
5. Petugas mendekatkan tes strip ke bagian ujung jari pasien sehingga
darah terhisap.
6. Hasil Glukosa darah akan muncul pada layar alat Nesco multicheck.
7. Petugas menekan tempat penusukan dengan alcohol swab
8. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai
9. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
10.Petugas mencatat hasil pemeriksaan glukosa dalam rekam medis
11.Petugas merapikan alat dan reagen
12.Petugas mencuci tangan
 Cuci Menyiapkan alat Mengambil satu strip
tangan dan reagen yang glukosa dalam
akan digunakan kotak,dibuka
kotak,dibuka,dipasang
pada atas alat Nesco
multicheck

Dekatkan tes Membersihkan

strip ke ujung ujung jari dan
Bagan Alir jari biar darah menusukkan
terhisap bloodlancet

Hasil muncul di Menekan tempat

layar penusukan dengan
alkohol swab

Membuang Memberitahu
sampah medis pasien

Mencatat
dalam rekam
medis

Merapikan Cuci
alat dan tangan
reagen
Hal – hal yang Nilai Normal:
perlu diperhatikan Glukosa Puasa : 70 – 100 mg/dl
Glukosa 2 Jam PP : < 140 mg/dl
Glukosa Sewaktu : < 140 mg/dl
Unit Terkait BP, Poli Gigi
Dokumen 1.Rekam Medis
Terkait
2.Catatan Tindakan
Rekam histori No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan
 PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH

NO. DOKUMEN: SOP///

SOP NO REVISI:
TANGGAL TERBIT:
HALAMAN: 1/2

UPT KESMAS drg. Ida Bagus Ketut

TAMPAKSIRING Suryana
I NIP. 19650302 200003 1
006

Pengertian Pemeriksaan golongan darah pada pasien

Tujuan Untuk mengetahui golongan darah seseorang
Kebijakan Keputusan Pimpinan UPT BLUD No. ……... tentang Pelayanan
laboratorium
Referensi Petunjuk Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas
Prosedur 1. Alat: Objek gelas,Bloodlancet,Yellowtype/Lidi,Alkohol Swab
2. Reagen : 1 set antisera yang berisi serum anti A,B,AB
3. Prinsip Pemeriksaan : Aglutinasi sel darah merah dengan antisera
tertentu
Langkah-Langkah 1 Petugas mencuci tangan
2 Petugas menyiapkan alat reagen yang dibutuhkan
3 Petugas membersihkan ujung jari pasien dengan alcohol swab,Lalu
menusukkan dengan bloodlancet
4 Pasien meneteskan darah pada tiga objek gelas
5 Petugas menekan tempat penusukan tadi dengan alcohol swab
6 Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai
7 Pada objek gelas yang pertama yang telah diberi darah, petugas
meneteskan antisera A.
8 Pada objek gelas kedua yang telah diberi darah ,petugas meneteskan
antisera B.
9 Pada obkel gelas yang ketiga yang telah diberi darah,Petugas
meneteskan antisera AB.
10 Petugas mengaduk campuran tadi dengan yellowetype/lidi hingga
homogen
11 Petugas menggoyangkan objek gelas yang berisi campuran tadi
dengan membuat gerakan melingkar selama 4 menit
12 Petugas melihat aglutinasinya
13 Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
14 Petugas mencatat hasil golongan darah pasien pada rekam medis
15 Petugas merapikan alat dan reagen
16 Petugas mencuci tangan
 Cuci Menyiapkan Membersihkan area
Tangan alat dan penusukan dg alcohol
reagen yang swab
digunakan

Objek gelas Teteskan darah

Bagan Alir pertama diberi
antisera
gelpertama
diberi dengan
alcohol swab Objek gelas ketiga
Objek gelas kedua
diberi antisera diberi antisera
gelpertama diberi
dengan alcohol
swab Objek gelas
Dilihat digoyang-goyang
aglutinasinya agar homogen
penusukan
pasien B
Menekan Memberitahu
tempat pasien
penusukan

Membuang Mencatat dalam

sampah medis rekam medis
Merapikan
alat dan r
reagen
Merapikan
Mencuci
alatCuci
dan
tangan
reagen
tangan
 Hal-hal yang Pelaporan :
perlu Antisera A Aglutinasi Positif
diperhatikan Antisera B Aglutinasi Negatif
Antisera AB Aglutinasi Positif
Maka golongan darah A
Antisera A Aglutinasi Negatif
Antisera B Aglutinasi Positif
Antisera AB Aglutinasi Positif
Maka golongan darah B
Antisera A Aglutinasi Positif
Antisera B Aglutinasi Positif
Antisera AB Aglutinasi Positif
Maka golongan darah AB
Antisera A Aglutinasi Negatif
Antisera B Aglutinasi Negatif
Antisera AB Aglutinasi Negatif
Maka golongan darah O
Unit Terkait BP,KIA
Dokumen Terkait 1.Rekam Medis
2.Catatn Tindakan
Rekam histori
perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
 PEMERIKSAAN HIV
NO. DOKUMEN: SOP///
SOP NO REVISI:
TANGGAL TERBIT:
HALAMAN: 1/2

UPT Kesmas drg. Ida Bagus Ketut

Tampaksiring I Suryana
NIP. 19650302 200003 1
006

Pengertian Pemeriksaan HIV pada pasien

Tujuan Untuk mengetahui apakah pasien tersebut terinfeksi HIV atau tidak
Kebijakan Keputusan Kepala UPT BLUD Puskesmas No….tentang pelayanan
laboratorium
Referensi
Prosedur 1. Alat:Spuit 3cc,Alkohol swab,Mikropipet,Tabung Plain,Yellowtype
2. Reagen : Oncoprobe,Vikia,Advance Quality
3. Prinsip Pemeriksaan : Deteksi antibody HIV-1,HIV-2 dan subtyoe O
dalam darah,serum,plasma oleh protein immunodominant pada virus
HIV yang sudah dilumpuhkan dalam membrane.T1 test line telah di-
coated dengan HIV-1 dan subtype O antigen sedangkan T2 test line di-
coated dengan HIV-2 antigen.Antigen pengikatnya adalah protein
rekombinan dari HIV-1 pada region gp-120,gp-41,p24 sedangkan untuk
HIV-2 juga termasuk rekombinan gp36.Keberadaan HIV 1&2 Ig M,Ig
G,Ig A dapat dinyatakan dengan konjugat protein A.Adanya antibody
positif dapat dibaca dengan terbentuknya garis ungu-kemerahan pada
membrane (region T)

Langkah-Langkah 1. Petugas mencuci tangan

2. Petugas menyiapkan alat dan reagen yang dibutuhkan
3. Untuk specimen serum/plasma : Teteskan 1 tetes serum/plasma (+/-
25µl) ke lubang sampel (S) kemudian teteskan 1 tetes buffer (+/-40µl)
dan jalankan timer
4. Untuk specimen darah : teteskan 2 tetes darah (+/-50µl) ke dalam lubang
sampel (S) kemudian teteskan 2 tetes buffer (+/-80µl) dan jalankan timer
5. Bacalah hasil antara 5 – 30 menit setelah tetesan buffer
6. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
7. Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada rekam medis
8. Petugas merapikan alat dan reagen
9. Petugas mencuci tangan
Intrepretasi hasil :
 Positif : Terbentuk dua atau tiga garis berwarna,satu pada zona garis tes
1 atau 2 dan satu pada zona garis control.Hal ini berarti pada
serum,plasma dan darah terdapat antibody HIV-1 atau 2.Garis warna
pada zona 1 menandakan infeksi HIV-1 dan garis warna pada zona 2
menandakan infeksi HIV-2
Negatif : Terbentuk satu garis warna pada zona garis control saja.Ini
Berarti pada serum,plasma dan darah tidak terdapat antibody HIV

Bagan Alir
Menyiapkan Serum/plasma
Cuci
alat dan teteskan 1 tetes ke
tangan
reagen yang lubang sampel
digunakan ditambah 1 tetes
buffer jalankan timer

Darah teteskan 2
tetes ke lubang
sampel ditambah 2
Hasil dibaca
tetes buffer
dalam waktu 5 –
30 menit

Membuang
sampah medis

Mencatat dalam
rekam medis

Merapakan alat dan

reagen

Cuci
tangan
Hal-hal yang perlu 1. Invalid/Tes gagal : Jika tidak timbul garis warna pada zona control
diperhatikan maka tes dinyatakan gagal.Ulangi tes dengan alat baru.
2. Hasil tes tetap dianggap positif walaupun warna garis pada zona
garis tes lebih gelap atau lebih terang daripada warna garis pada
zona garis control.Apabila hasil positif pada reagen oncoprobe
maka dilanjutkan ke tahap 2 dengan reagen vikia dan tahap 3
dengan reagen Advance Quality.
Unit Terkait BP,KIA
Dokumen Terkait 1.Rekam Medis
2.Catatan Tindakan
Rekam histori
perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT. KESMAS TAMPAKSIRING I

JL. DR.Ir.Soekarno, Tampaksiring Telp (0361) 901224

Kode pos 80552

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NAMA PASIEN :
UMUR :
ALAMAT :
POLI :
DOKTER PENGIRIM :

HEMATOLOGI LAIN - LAIN

 DARAH LENGKAP PEMERIKSAAN SPUTUM
 HEMOGLOBIN
 GOLONGAN DARAH

URINE
 TEST KEHAMILAN
 PROTEIN URINE
 GLUKOSA URINE

KIMIA DARAH
 UREUM
 CREATININ
 ASAM URAT
 SGOT
 SGPT
 GLUKOSA PUASA
 GLUKOSA SEWAKTU
 GLUKOSA 2 JAM PP
 CHOLESTEROL TOTAL
 TRIGLISERID

IMUNOSEROLOGI
 HBsAg
 TEST HIV
 NS 1
 PENERIMAAN, PENGAMBILAN, DAN
PENYIMPANAN SPESIMEN
NO. DOKUMEN: SOP///
SOP NO REVISI:
TANGGAL TERBIT:
HALAMAN: 1/2

UPT Kesmas drg . Ida Bagus Ketut

Tampaksiring I Suryana
NIP. 19650302 200003 1
006
Pengertian  Perlakuan terhadap specimen yang akan dilakukan pemeriksaan
dengan cara yang benar untuk menunjang analisis sehingga
pemeriksaan teliti.
 Proses kegiatan dan langkah – langkah penanganan spesimen
Tujuan  Specimen memenuhi syarat untuk dilakukan analisis
 Menghindari tertukarnya sampel yang satu dengan yang lainnya
Kebijakan Keputusan Kepala UPT BLUD Puskesmas No….Tentang Pelayanan
Laboratorium
Referensi 1. Permenkes No. 37 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat
2. Permenkes No. 43 tahun 2013 tentang cara Penyelenggaraan
Laboratorium Klinik yang baik
 Prosedur I. Penerimaan spesimen
a) Petugas laboratorium memeriksa kesesuaian antara specimen yang
diterima dengan formulir permintaan pemeriksaan specimen yang
tidak sesuai dan tidak memenuhi persyaratan hendaknya ditolak.
b) Petugas laboratorium yang menerima specimen harus mengenakan
jas laboratorium.
c) Petugas laboratorium menganggap semua specimen infeksius dan
menangani dengan hati – hati.
d) Petugas laboratorium membersihkan dan mendesinfeksi meja
penerimaan specimen setiap hari.
e) Petugas laboratorium melarang tamu/ pasien menyentuh barang
apapun yang terdapat pada meja dimana specimen berada.
II. Pengambilan specimen
a) Petugas laboratorium memberikan penjelasan
kepada pasien mengenai persiapan dan tindakan
yang hendak dilakukan.
b) Petugas laboratorium melaksanakan pengambilan
specimen dengan benar agar specimen tersebut
mewakili keadaan yang sebenarnya.
c) Petugas laboratorium melakukan pengambilan darah
vena (dengan cara plebotomi/ menggunakan tabung
vakum) : - petugas laboratorium meminta pasien
posisi untuk duduk atau berbaring dengan posisi
lengan pasien harus lurus, jangan membengkokan
siku, memilih lengan yang banyak melakukan
aktivitas.

Langkah-Langkah 10. Petugas mencuci tangan

11. Petugas menyiapkan alat-alat dan reagen yang akan digunakan
12. Petugas mengambil satu strip glukosa dalam kotak,Dibuka pada
bagian yang sudah tersedia kemudian dipasang pada bagian atas alat
Nesco multicheck.
13. Petugas membersihkan ujung jari pasien dengan alcohol swab,Lalu
menusukkan dengan bloodlancet.
14. Petugas mendekatkan tes strip ke bagian ujung jari pasien sehingga
darah terhisap.
15. Hasil Glukosa darah akan muncul pada layar alat Nesco
multicheck.
16. Petugas menekan tempat penusukan dengan alcohol swab
17. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai
18. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
19. Petugas mencatat hasil pemeriksaan glukosa dalam rekam medis
20. Petugas merapikan alat dan reagen
21. Petugas mencuci tangan
 Menyiapkan alat Mengambil satu strip glukosa
Cuci
dan reagen yang dalam kotak,dibuka
tangan
akan digunakan kotak,dibuka,dipasang pada atas
alat Nesco multicheck

Dekatkan tes strip ke Membersihkan ujung jari

ujung jari biar darah dan menusukkan
terhisap bloodlancet

Menekan tempat penusukan

Hasil muncul
Ya dengan alkohol swab
pada layar
alat

Membuang sampah
Memberitahu pasien
2. Bagan Alir medis

Mencatat dalam
rekam medis

Merapikan alat dan

reagen

Cuci
tangan

3.Hal – hal yang Nilai Normal:

perlu Glukosa Puasa : 70 – 100 mg/dl
diperhatikan Glukosa 2 Jam PP : < 140 mg/dl
Glukosa Sewaktu : < 140 mg/dl
4.Unit Terkait BP, Poli Gigi
5.Dokumen 1.Rekam Medis
Terkait 2.Catatan Tindakan
6. Rekam histori No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan
 PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH

NO. DOKUMEN: SOP///

SOP NO REVISI:
TANGGAL TERBIT:
HALAMAN: 1/2

UPT KESMAS drg. Ida Bagus Ketut

TAMPAKSIRING Suryana
I NIP. 19650302 200003 1
006

17 Pengertian Pemeriksaan golongan darah pada pasien

18 Tujuan Untuk mengetahui golongan darah seseorang
19 Kebijakan Keputusan Pimpinan UPT BLUD No. ……... tentang Pelayanan
laboratorium
20 Referensi Petunjuk Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas
21 Prosedur 4. Alat: Objek gelas,Bloodlancet,Yellowtype/Lidi,Alkohol Swab
5. Reagen : 1 set antisera yang berisi serum anti A,B,AB
6. Prinsip Pemeriksaan : Agglutinasi sel darah merah dengan antisera
tertentu
22 Langkah- 24 Petugas mencuci tangan
Langkah 25 Petugas menyiapkan alat reagen yang dibutuhkan
26 Petugas membersihkan ujung jari pasien dengan alcohol swab,Lalu
menusukkan dengan bloodlancet
27 Pasien meneteskan darah pada tiga objek gelas
28 Petugas menekan tempat penusukan tadi dengan alcohol swab
29 Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai
30 Pada objek gelas yang pertama yang telah diberi darah, petugas
meneteskan antisera A.
31 Pada objek gelas kedua yang telah diberi darah ,petugas meneteskan
antisera B.
32 Pada obkel gelas yang ketiga yang telah diberi darah,Petugas
meneteskan antisera AB.
33 Petugas mengaduk campuran tadi dengan yellowetype/lidi hingga
homogen
34 Petugas menggoyangkan objek gelas yang berisi campuran tadi
dengan membuat gerakan melingkar selama 4 menit
35 Petugas melihat aglutinasinya
36 Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
37 Petugas mencatat hasil golongan darah pasien pada rekam medis
38 Petugas merapikan alat dan reagen
39 Petugas mencuci tangan
 Menyiapkan alat dan Membersihkan area penusukan
Cuci
Tangan reagen yang dg alcohol swab
digunakan

Menekan tempat Teteskan

penusukan dengan darah pada
alcohol swab tiga objek
23 Bagan Alir
gelas

Memberitahu pasien Objek gelas pertama diberi

antisera A

Objek gelas kedua diberi

Membuang sampah antisera B
medis
Objek gelas ketiga diberi
antisera AB

Objek gelas ketiga diberi

antisera AB
Objek gelas ketiga diberi
Mencatat dalam antisera AB
rekam medis

Objek gelas digoyang-

goyang agar homogen

Merapikan alat dan

reagen
Dilihat aglutinasinya

Cuci
tangan
40 Hal-hal Pelaporan :
yang perlu Antisera A Aglutinasi Positif
diperhatikan Antisera B Aglutinasi Negatif
Antisera AB Aglutinasi Positif
Maka golongan darah A
Antisera A Aglutinasi Negatif
Antisera B Aglutinasi Positif
Antisera AB Aglutinasi Positif
Maka golongan darah B
Antisera A Aglutinasi Positif
Antisera B Aglutinasi Positif
Antisera AB Aglutinasi Positif
Maka golongan darah AB
Antisera A Aglutinasi Negatif
Antisera B Aglutinasi Negatif
Antisera AB Aglutinasi Negatif
Maka golongan darah O
41 Unit BP,KIA
Terkait
42 Dokumen 1.Rekam Medis
Terkait 2.Catatn Tindakan
11. Rekam histori
perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
 PEMERIKSAAN HIV
NO. DOKUMEN: SOP///
SOP NO REVISI:
TANGGAL TERBIT:
HALAMAN: 1/2

UPT KESMAS Ni Ketut Sutiarini,

SUKAWATI I SKM.,M.Kes
NIP. 19621019 198210 2
001

1.Pengertian Pemeriksaan HIV pada pasien

2. Tujuan Untuk mengetahui apakah pasien tersebut terinfeksi HIV atau tidak
3.Kebijakan Keputusan Kepala UPT BLUD Puskesmas No….tentang pelayanan
laboratorium
4.Referensi
5.Prosedur 4. Alat:Spuit 3cc,Alkohol swab,Mikropipet,Tabung Plain,Yellowtype
5. Reagen : Oncoprobe,Vikia,Advance Quality
6. Prinsip Pemeriksaan : Deteksi antibody HIV-1,HIV-2 dan subtyoe O
dalam darah,serum,plasma oleh protein immunodominant pada virus
HIV yang sudah dilumpuhkan dalam membrane.T1 test line telah di-
coated dengan HIV-1 dan subtype O antigen sedangkan T2 test line di-
coated dengan HIV-2 antigen.Antigen pengikatnya adalah protein
rekombinan dari HIV-1 pada region gp-120,gp-41,p24 sedangkan untuk
HIV-2 juga termasuk rekombinan gp36.Keberadaan HIV 1&2 Ig M,Ig
G,Ig A dapat dinyatakan dengan konjugat protein A.Adanya antibody
positif dapat dibaca dengan terbentuknya garis ungu-kemerahan pada
membrane (region T)

6.Langkah- 10. Petugas mencuci tangan

Langkah 11. Petugas menyiapkan alat dan reagen yang dibutuhkan
12. Untuk specimen serum/plasma : Teteskan 1 tetes serum/plasma (+/-
25µl) ke lubang sampel (S) kemudian teteskan 1 tetes buffer (+/-40µl)
dan jalankan timer
13. Untuk specimen darah : teteskan 2 tetes darah (+/-50µl) ke dalam
lubang sampel (S) kemudian teteskan 2 tetes buffer (+/-80µl) dan
jalankan timer
14. Bacalah hasil antara 5 – 30 menit setelah tetesan buffer
15. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
16. Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada rekam medis
17. Petugas merapikan alat dan reagen
18. Petugas mencuci tangan
Intrepretasi hasil :
 Positif : Terbentuk dua atau tiga garis berwarna,satu pada zona garis tes
1 atau 2 dan satu pada zona garis control.Hal ini berarti pada
serum,plasma dan darah terdapat antibody HIV-1 atau 2.Garis warna
pada zona 1 menandakan infeksi HIV-1 dan garis warna pada zona 2
menandakan infeksi HIV-2
Negatif : Terbentuk satu garis warna pada zona garis control saja.Ini
Berarti pada serum,plasma dan darah tidak terdapat antibody HIV

7.Bagan Alir
Menyiapkan alat dan Serum/plasma teteskan 1 tetes
Cuci
tangan reagen yang ke lubang sampel ditambah 1
digunakan tetes buffer jalankan timer

Hasil dibaca
antara 5 – 30 Darah teteskan 2 tetes ke
menit lubang sampel ditambah 2
tetes buffer

Membuang sampah medis

Mencatat dalam rekam medis

Merapakan alat dan reagen

Cuci
tangan

8.Hal-hal yang 3. Invalid/Tes gagal : Jika tidak timbul garis warna pada zona control
perlu maka tes dinyatakan gagal.Ulangi tes dengan alat baru.
diperhatikan 4. Hasil tes tetap dianggap positif walaupun warna garis pada zona
 garis tes lebih gelap atau lebih terang daripada warna garis pada
zona garis control.Apabila hasil positif pada reagen oncoprobe
maka dilanjutkan ke tahap 2 dengan reagen vikia dan tahap 3
dengan reagen Advance Quality.
9.Unit Terkait BP,KIA
10. Dokumen 1.Rekam Medis
Terkait 2.Catatan Tindakan
11. Rekam histori
perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
 PEMERIKSAAN PROTEIN URINE

NO. DOKUMEN: SOP///

SOP NO REVISI:
TANGGAL TERBIT:
HALAMAN: 1/3

UPT KESMAS drg. Ida Bagus Ketut

TAMPAKSIRING Suryana
I NIP. 19650302 200003 1
006

1.Pengertian Pemeriksaan protein urin pada ibu hamil

2.Tujuan Untuk mengetahui apakah urine ibu hamil positif terdapat protein atau
tidak
3.Kebijakan SK Kepala UPT Kesmas Nomor …. Tentang Pelayanan Laboratorium
4.Referensi Petunjuk Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas
5.Prosedur Alat : Pot Urine
Reagen : Strip Urine
6.Langkah- a. Petugas mencuci tangan.
Langkah b. Petugas menyiapkan alat dan reagen.
c. Pasien dipersilahkan kencing dan urine tersebut ditampung dalam pot
urine.
d. Petugas mengambil satu strip urine,Kemudian dicelupkan strip ke
dalam urine.
e. Didiamkan beberapa saat,Dibaca setelah 2 menit.
f. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
g. Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada rekam medis.
h. Petugas merapikan alat dan reagen.
i. Petugas mencuci tangan
7. Bagan Alir
Menyiapkan alat dan Pasien menampung urine dalam
Cuci
tangan reagen yang pot urine
didibutuhkan

Membuang sampah Didiamkan

beberapa Strip urine dicelupkan ke
medis
saat,Dibaca dalam urine
setelah 2
menit
 Mencatat dalam rekam Merapikan alat dan reagen Cuci
medis tangan

8.Hal-hal yang Pelaporan : Hasil dibaca dengan cara membandingkan strip dengan warna
perlu standart yang ada pada botol strip urine
diperhatikan
9.Unit Terkait KIA,Pustu,Bidan pengirim
10. Dokumen 1.Rekam Medis
Terkait 2.Catatan Tindakan
11. Rekam
historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan
 PEMERIKSAAN Anti HIV (RAPID) SD
HIV 1/2 3.0 MULTI BIOLINE

NO. DOKUMEN: SOP///

SOP NO REVISI:
TANGGAL TERBIT:
HALAMAN: 1/3

UPT KESMAS drg. Ida Bagus Ketut

TAMPAKSIRING Suryana
I NIP. 19650302 200003 1
006

Pengertian Test ini meliputi deteksi antibody HIV-1, HIV-2 dan subtype O dalam
darah, serum, plasma oleh protein immunodominant pada virus HIV yang
sudah dilemahkan dalam membran.
Prinsip Pemeriksaan :
Reaksi antara Antibdy HIV-1, HIV-2 dan subtype o dalam darah,serum,
plasma oleh protein immunodominant pada virus prinsip pemirsaan: reaksi
antara Antibody HIV-1,HIV2 dan subtype 0 pada serum atau darah dengan
anti gen yang berasaldari protein immonodominant HIV yang
sudahdilemahkan, akanmembentukgarisungukemerahanpadamembran
(region T)

Tujuan Mendekteksi adanya antibody HIV-1 , HIV-2 dan Subtype O dalam serum
penderita.

Kebijakan SK Kepala UPT Kesmas Nomor …. Tentang Pelayanan Laboratorium

Referensi Brosur Kit reagen SD HIV 1/2 3.0 Multi Bioline

Prosedur
Langkah-Langkah 1. Bawa test dan sampel kesuhu ruangan, jangan dibuka sebelum
pemeriksaan sudah siap.
2. Buka bungkus danambil Dipstick, letakkan pada permukaan datar.
3. Pipet 10 µl sampel plasma/serum atau 20 µl sampel darah ke dalam
well sampel
4. Teteskan 4 tetes (120 µl) asssy Diluent dengan tegak lurus pada well
sampel tadi.
5. Bacalah hasi lantara10 – 20 menit setelah tetesan sampel diluent. (
jangan baca di bawah 10 atau di atas 20 menit karena dapat
mempengaruhi pembacaan hasil)

INTERPRETASI HASIL :
Positive:Terbentukduaatautigagarisberwarna, satuzonagaristest 1 (T1) dan
test 2 (T2) dansatupadazonagaris Control (C).
Positive HIV-1 : Garismerahpadazonagaris T1
Positive HIV-2 : Garismerahpadazonagaris T2
Negative:Terbentuksatugariswarnapadazonagaris control (C) saja.
Invalid/Error test :Jikatidaktimbulgariswarnapadazona control maka test
dinyatakangagal. Ulangipemeriksaandenganalatbaru.

Bagan Alir
Hal-hal yang perlu
diperhatikan
Unit Terkait Poli, KIA,Pustu,Bidan pengirim
Dokumen Terkait 1.Rekam Medis
2.Catatan Tindakan
Rekam historis
perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
 PEMERIKSAAN Anti HIV (
RAPID )

VIKIA HIV1/2 Biomerieux

NO. DOKUMEN: SOP///

SOP NO REVISI:
TANGGAL TERBIT:
HALAMAN: 1/3

UPT KESMAS drg. Ida Bagus Ketut

TAMPAKSIRING Suryana
I NIP. 19650302 200003 1
006

Pengertian Test ini meliputi deteksi antibody HIV-1, HIV-2 dan subtype O dalam
darah, serum, plasma oleh protein immunodominant pada virus HIV yang
sudah dilemahkan dalam membran.
Prinsip Pemeriksaan :
Reaksi antara Antibdy HIV-1, HIV-2 dan subtype o dalam darah,serum,
plasma oleh protein immunodominant pada virus prinsip pemirsaan: reaksi
 antara Antibody HIV-1,HIV2 dan subtype 0 pada serum atau darah dengan
anti gen yang berasaldari protein immonodominant HIV yang
sudahdilemahkan, akanmembentukgarisungukemerahanpadamembran
(region T)

Tujuan Mendekteksi adanya antibody HIV-1 , HIV-2 dan Subtype O dalam serum
penderita.

Kebijakan SK Kepala UPT Kesmas Nomor …. Tentang Pelayanan Laboratorium

Referensi Brosur Kit reagenSD HIV 1/2 3.0 Multi Bioline

Prosedur
Langkah-Langkah 1. Bawa test dan sampel kesuhu ruangan, jangan dibuka sebelum
pemeriksaan sudah siap.
2. Buka bungkus danambil Dipstick, letakkan pada permukaan datar.
3. Pipet 10 µl sampel plasma/serum atau 20 µl sampel darah ke dalam
well sampel
4. Teteskan 4 tetes (120 µl) asssy Diluent dengan tegak lurus pada well
sampel tadi.
5. Bacalah hasi lantara10 – 20 menit setelah tetesan sampel diluent. (
jangan baca di bawah 10 atau di atas 20 menit karena dapat
mempengaruhi pembacaan hasil)

INTERPRETASI HASIL :
Positive:Terbentukduaatautigagarisberwarna, satuzonagaristest 1 (T1) dan
test 2 (T2) dansatupadazonagaris Control (C).
Positive HIV-1 : Garismerahpadazonagaris T1
Positive HIV-2 : Garismerahpadazonagaris T2
Negative:Terbentuksatugariswarnapadazonagaris control (C) saja.
Invalid/Error test :Jikatidaktimbulgariswarnapadazona control maka test
dinyatakangagal. Ulangipemeriksaandenganalatbaru.

Bagan Alir
Hal-hal yang perlu
diperhatikan
Unit Terkait Poli, KIA,Pustu,Bidan pengirim
Dokumen Terkait 1.Rekam Medis
2.Catatan Tindakan
Rekam historis
perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

PEMERIKSAAN Anti HIV ( RAPID )

VIKIA HIV1/2 Biomerieux

NO. DOKUMEN: SOP///

SOP NO REVISI:
TANGGAL TERBIT:
HALAMAN: 1/3

UPT KESMAS drg. Ida Bagus Ketut

TAMPAKSIRING Suryana
I NIP. 19650302 200003 1
006
Pengertian Test ini meliputi deteksi antibody HIV-1, HIV-2 dan Subtype O dalam
darah, serum, plasma oleh protein immune dominant pada virus HIV yang
sudah dilemahkan dalam membran.
Prinsip Pemeriksan : Reaksi antara Antibody HIV-1,HIV-2 dan Subtype O
pada serum atau darah dengan Antigen yang berasal dari protein immuno
dominant HIV yang sudah dilemahkan, akan membentuk garis ungu
kemerahan pada membran (region T)

Tujuan Mendekteksiadanya antibody HIV-1 , HIV-2 dan Subtype O dalam serum

penderita.

Kebijakan SK Kepala UPT Kesmas Nomor …. Tentang Pelayanan Laboratorium

Referensi Brosur Kit reagen HIV 1&2 Antibody Rapid Test Vikia Biomerieux

Prosedur A. BAHAN

1. Rapid test HIV ½ Vikia

2. Buffer
Stabilsampai expired date dalamsuhu 2C - 8C

B. ALAT

1. Lancet
2. Spuit 3 cc
3. Tabungreaksi
4. Multipipet 50 µl
5. Centrifuge
6. Pipettetes
7. Kapasalkohol

Langkah-Langkah 1. Bawa test dansampelkesuhuruangan

2. Bukabungkusdanambilkartu, letakkanpadapermukaandatar

3. UntukSampel Serum/Plasma :
a. Teteskan 3 tetes serum/plasma (± 75 µl ) kelubangsampel (S)
b. JangansampaiterjadigelembungudaradanJalankan timer.
 4. UntukSampelDarah :
a. Teteskan 3 tetesdarah (± 75 µl ) kedalamlubangsampel (S)
b. Kemudianteteskan 1 tetes Buffer (± 40 µl )
c. Jangansampaiadagelembungudaradanjalankan timer

5. Bacalahhasilantara 5 – 30 menitsetelahtetesan buffer.

C. INTERPRETASI HASIL

Positive:Terbentukduaatautigagarisberwarna, satuzonagaristest 1 (T1)

dan test 2 (T2) dansatupadazonagaris Control (C).
Positive HIV-1 : Garismerahpadazonagaris T1
Positive HIV-2 : Garismerahpadazonagaris T2

Negative:Terbentuksatugariswarnapadazonagaris control (C) saja.

Invalid/Error test :Jikatidaktimbulgariswarnapadazona control maka

test dinyatakangagal. Ulangipemeriksaandenganalatbaru.

Bagan Alir
Hal-hal yang perlu Pelaporan : Hasil dibaca dengan cara membandingkan strip dengan warna
diperhatikan standart yang ada pada botol strip urine
Unit Terkait KIA,Pustu,Bidan pengirim
Dokumen Terkait 1.Rekam Medis
2.Catatan Tindakan
Rekam historis
perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan