tugas 4

Return to: TUGAS MANDIRI

Buat contoh kasus pendokumentasian asuhan keperawatan di perawatan akut.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. IDENTITAS

Nama : Ny.P

Umur : 44 thn

Agama : islam

Pendidikan : SMP

Suku bangsa : Jawa/Indonesia

Pekerjaan/pangkat : Ibu RT

Kesatuan : BPJS

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Status perkawinan : menikah

Alamat : jl.Prapatan dalam RT 17, No. 46 Kel. Prapatan. Bpp Kota

II. DATA WAKTU MASUK

Tanggal masuk : 19-Sept-2018

Pengambilan Data : Wawancara Pasien

Diagnose medis waktu masuk : Hipertensi dan TBC

III. DATA OBJEKTIF

a. tanda-tanda vital

· Tekanan darah : 150/90 mmHg

· Nadi : 90 kali/menit

· Suhu : 37 C

· Respirasi : 26 kali/menit
b. keadaan fisik

o Pernafasan

- Tidak ada keluhan

- Secret
- Sesak
- Alat bantu

o Pencernaan

- Tidak ada keluhan

- Mual
- Muntah
- Konstipasi
- Diare
- Nyeri perut

o Urinaria

- Tidak ada keluhan

- Kateter
- incon tinensia
- Nyeri BAK

o Cardiovascular

- Tidak ada keluhan

- Oedema
- Chest pain

o Otot sendi dan tulang

- Tidak ada keluhan

- Cacat
- Gerakan terbatas
- nyeri

o Kulit

- Tidak ada keluhan

- Kemerahan
- Sianosis
- Turgor
- Lecet/luka

o System hematologi

- Tidak ada keluhan

- Pucat
- Kemerahan
o Sistem saraf pusat

- Keluhan sakit kepala :

- Tingkat kesadaran : CM
* Composmentis
* Apatis
* Somnolent
* Soporkoma
* Koma

- Gangguan system persyarafan

* Tremo
* Kejang
* Pelo
- Paralise anggota gerak
- Reflek fisiologis : tidak ada

- Reflek patologis : tidak ada

- Aktifitas

* Mandiri

* Ditolong dengan bantuan

 SEBELUM SAKIT DI RUMAH SAKIT
PENGKAJIAN

. Eliminasi

BAK · Frekuensi : 6 x/hari · Frekuensi : 7x/hari

· Warna : kuning jernih · Warna : kuning

· Keluhan : - · Keluhan :

· Alat bantu : · Alat bantu :

BAB · Frekuensi : 1 x/hari · Frekuensi : 1 x/2hari

· Warna : kuning · Warna : kuning

· Keluhan : · Keluhan :

· Pengguaan laxative : · Penggunaan laxative:-

2.Personal Hygiene · Mandi : 2 x/hari · Mandi : -

· Oral hygiene : 2x/hari · Oral hygiene :1x/hari

· Cuci rambut : 1x/hari Cuci rambut :-

3.Pola nutrisi · Makan : 3 x/hari · Makan : 3 x/hari

· Nafsu makan : baik · Nafsu makan : baik

· Porsi makan : 1 porsi · Porsi makan : 1/2 porsi

· Diet makanan : nasi biasa · Diet makanan : nasi biasa

· Alat bantu makan : - · Alat bantu makan : -

4.Pola istirahat · Tidur siang : - jam/hari · Tidur siang : 3 jam/hari

· Tidur malam : 6 jam/hari · Tidur malam : 7 jam/hari

· Sulit tidur : - · Sulit tidur : -

· Bekerja : 9-10 jam/hari · Bekerja : -

5.Aktivitas lain lain · Merokok : - · Merokok : -

· Minuman keras : - · Minuman keras : -

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU DAN KELUARGA

1. Riwayat penyakit dahulu :-

2. Riwayat alergi (obat,makanan,binatang,lingkungan) :-

3. Riwayat dirawat/dioperasi :-

4. Obat yang biasa diminum :

Dosis : sejak kapan :

5. Riwayat kesehatan/penyakit dalam keluarga : tidak ada

V. CATATAN KHUSUS

1. Pasien mengerti tentang penyakitnya : ya

2. interaksi dengan keluarga : harmonis

3. siapa keluarga yang paing dekat : anak

4. Aktivitas agama/ kepercayaan yang dilakukan : solat

5. dampak penyakit pasien terhadap keluarga : tdk ada

6. perubahan yang dirasakan pasien saat ini : pasien jadi tidak dapat

melaksanakan aktivitas
seperti biasanya . seperti :
kerja setiap harinya.

Hasil pemeriksaan penunjang : H2TL

Hb : 7,8 g/uL, Hematokrit : 25% , Trombosit : 405.000/uL, Leukosit : 6100/uL

Diagnosa medis : Anemia

Diagnosa keperawatan : Penurunan aktivitas berhubungan dengan Hipertensi.

No Hari/tgl Data fokus Diagnose kep Intervensi

1. 26-September- DS : -pasien mengatakan Penurunan aktivitas -Monitor TTV

2018 lemas berhubungan dengan
Hipertensi -anjurkan pasien untuk
- pasien istirahat
mengatakan pusing
-anjurkan pasien untuk
DO : Kesadaran : CM meningkatkan nafsu makan

Pasien tampak lemas -anjurkan pasien untuk

mengkonsumsi makanan
TTV : yang mengandung gizi
TD : 140/80 mmHg -kolaborasi dengan dokter
Suhu : 36 C pemberian obat hipertensi

Nadi : 80 x/menit

RR : 18 x/menit

Tgl/jam Implementasi Intervensi

26-
September-
-Me-Monitor TTV S : pasien mengatakan sudah tidak pusing
2018
lagi
23.00 -menganjurkan pasien untuk istirahat
O : pasien tampak sehat
-Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan nafsu makan A : masalah sudah teratasi

-Menganjurkan pasien untuk P : intervensi keperawatan dihentikan.

mengkonsumsi makanan yang
mengandung zat besi

-Berkolaborasi dengan dokter

pemberian obat anemi

-Memberi transfuse darah sesuai

dengan kebutuhan pasien dan sesuai
dengan golongan darah pasien