LAPORAN RESUM ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN NY.A DENGAN BERSIHAN JALAN NAPAS

TIDAK EFEKTIF DI KLINIK LATU USADA

OLEH:

KELOMPOK 13

1 NI KOMANG AYU NOPI SAVITRI 18.322.2928

2 NI KOMANG MEGAWATI 18.322.2929

3 NI LUH AYU KARMINI 18.322.2930

4 NI LUH PUTU EKA RASNUARI 18.322.2931

5 NI LUH PUTU VERY YANTHI 18.322.2932

PROGRAM STUDI ALIH JENJANG S1 KEPERAWATAN

STIKES WIRA MEDIKA BALI

2019
 FORMAT LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

A. Identitas Pasien
Nama : Ny.A
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :Jln.Pulau Moyo Gg Rembulan No.1 Depasar
Tanggal : 26 Maret 2019

B. Data Fokus
(data Subjektif pasien)
Keluhan
Pasien mengatakan batuk sejak 2 hari yang lalu dan susah untuk mengeluarkan dahak.

(data Objektif pasien)

Pengkajian komplementer
Batuk dengan dahak berwarna kuning dan kental, tidak ada retraksi otot dada, ronchi
ada di lapang paru desktra dan sinistra.
Suhu : 37,2 0C. Nadi : 82 x/menit. Tekanan Darah 120/70 mmHg. Respiratory rate :
20 x/menit.

C. Diagnosa yang muncul

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan ditandai
dengan pasien batuk dan susah mengeluarkan dahak, ada suara napas tambahan
ronchi.
D. Intervensi Komplementer
No Diagnose Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)
(NOC)
1 Bersihan jalan napas Setelah diberikan 1. Monitor pernapasan :
tidak efektif tindakan asuhan a. Monitor status
berhubungan dengan keperawatan selama 1x pernapasan
secret yang tertahan 30 menit diharapkan b. Monitor
ditandai dengan pasien bersihan jalan napas kemampuan batuk
batuk dan susah pasien efektif dengan efektif pasien
mengeluarkan dahak, kriteria hasil c. Palpasi dada pasien
ada suara napas a. Respon d. Perkusi anterior
tambahan ronchi. penyapihan dan posterior torak
ventilasi mekanik e. Auskultasi suara
: dewasa. Dari napas
rentang tidak 2. Management jalan
normal dengan napas :
skor 5 menjadi a. Lakukan terapi
normal dengan fisik : terapi bekam
skor 1. pada titik
b. Suara napas - Lu 1 (Zhongfi)
tambahan dari - Du 14 (Dazhui)
terdengar sangat - Ren 22 (Tiantu)
keras dengan skor - BL 12
1 menjadi tidak (Fengmen)
ada dengan skor - BL 13 (Feishu)
5. b. Intruksikan
c. Sekresi lender bagaimana batuk
dari banyak efektif
dengan skor 1 c. Berikan terapi obat
menjadi tidak ada
dengan skor 5.
E. Implementasi Keperawatan
Hari/ No Implementasi Evaluasi Paraf
tanggal/jam Dx
Selasa, 26 1 a. Memonitor status a. DS: pasien
Maret 2019 pernapasan mengatakan saat
Pukul 19.00 batuk susah
mengeluarkan
dahak.
DO: respiratori rate
20 x/menit

Pukul 19.03 b. Mempalpasi dada pasien b. DS:

DO: Ekpansi kedua
bagian dada normal

Pukul 19.05 c. Memperkusi anterior c. DS:

dan posterior torak DO: Suara perkusi
normal : sonor

d. DS:
Pukul 19.07 d. Mengauskultasi suara
DO: Ronchi ada di
napas
lapang paru kanan
dan kiri,

e. DS: pasien
Pukul 19.08 e. Memonitor kemampuan
mengatakan saat
batuk efektif pasien
batuk susah
mengeluarkan
dahak. Dan data
batuk tenggorokan
terasa sakit.
DO : pasien tampak
kesulitan
 mengeluarkan
dahak

Pukul 19.10 f. Melakukan terapi bekam f. DS : pasien

pada titik mengatakan
- Lu 1 (Zhongfi) kulitnya terasa
- Du 14 (Dazhui) tertarik.
- Ren 22 (Tiantu)
DO : pasien tampak
- BL 12 (Fengmen)
relaks
- BL 13 (Feishu)

g. DS: pasien
Pukul 19.25 g. Mengintruksikan
mengatakan belum
bagaimana batuk efektif
tau cara melaluka
batuk efektif. Tapi
pasien akan
mengikuti langkah-
langkah yang
diajarkan oleh
perawat.
DO : pasien tampak
dapat melakukan
batuk efektif.
Pasien tampak
mengeluarkan
dahak. Dahak
berwarna kuning
kental.

h. DS: pasien
Pukul 19.30 h. Mengevaluasi kembali
mengatakan lebih
status pernapasan pasien.
mudah
Dengan melakukan
mengeluarkan
auskultasi.
dahak setelah
 dibekam.
DO : ronchi di
lapang dada kanan
dan kiri ada namun
sudah berkurang,
respiratory rate 20
x/ menit.

F. Evaluasi
No Hari/ No Evaluasi Paraf
tanggal/jam Dx
1 Selasa, 26 1 S: Pasien mengatakan lebih mudah mengeluarkan
Maret 2019 dahak setelah di bekam.
Pukul
19.30 O: Pasien tampak batuk dan berhasil mengeluarkan
dahak. Dahak berwarna kuning dan kental.
Ronchi di lapang dada kanan dan kiri ada namun
sudah berkurang. Respiratory rate 20 x /menit.

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

Mengetahui Denpasar,………201
Pembimbing

(Nama Pembimbing) (Nama Mahasiswa)

 FORMAT EVALUASI RESUME KEPERAWATAN
Nama mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Skor Bobot
N
Aspek yang dinilai Bobot 1 2 3 4 x
o
skor
1 Pengkajian : 20
a. Kelengkapan dan kesesuaian data
b. Memuat data focus dan spesifik sesuai dengan kasus
c. Menggunakan berbagai sumber data baik primer
maupun sekunder
2 Diagnose keperawatan 15
Rumusan keperawatan ditulis dengan benar (memuat unsur
: masalah, penyebab dan data pendukung)
3 Perencanaan : 25
a. Penulisan tujuan dan criteria evaluasi memenuhi kaidah
SMART
b. Perencanaan mengacu pada upaya untuk mengatasi
diagnose
c. Penulisan rencana disusun sesuai dengan prioritas
kebutuhan pasien
4 Implementasi : 30
a. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
telah dibuat
b. Implementasi dituliskan sesuai dengan urutan
pelaksanaan
c. Implementasi ditulis dengan jelas, komunikatif dan
dapat dimengerti
d. Penulisan implementasi dilengkapi dengan jam
pelaksanaan tindakan serta paraf pelaksana tindakan
tersebut
5 Evaluasi : 10
a. Penulisan evaluasi mengacu pada tujuan dan criteria
evaluasi
b. Penulisan evaluasi memuat evaluasi formatif dan
sumatif
c. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan
benar
d. Menetapkan rencana selanjutnya dengan tepat
Jumlah 100
Keterangan :
 Isilah kolom skor dengan tanda (√)
Denpasar, ……………….
 Jumlah nilai = skor x bobot Penguji
4

(…………………………….)