Tahun : 2014

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.30.06.5.2.2.02.04

KW ITAN S I

Sudah Terima dari : Walikota Denpasar

Banyaknya Uang : == Dua Belas Juta Delapan Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Lima Ratus
Lima Puluh Rupiah ==

Untuk Pembayaran : Belanja Makanan dan Minuman kegiatan Pemberian Makanan Tambahan
(PMT) kepada Kelompok Resiko Tinggi di Puskesmas II Denpasar Barat,
sesuai dengan Surat Pesanan Nomer : 027/3848/Dikes Tanggal 7 Agustus
2014. Faktur dan Berita Acara terlampir.

Terbilang : Rp 12.859.550
=================================

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Denpasar, 7 Agustus 2014

Pelayanan Kesehatan Yang menerima/penjual

Ni Nyoman Muryati,SKM Desak Putu Wirastini,SH

NIP.196805181993032013 Pemilik

Mengetahui
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kota Denpasar Dinas Kesehatan Kota Denpasar

dr. Luh Putu Sri Armini, M.Kes Ni Nengah Ruminiati

NIP. 196204191988032007 NIP.16903051989032004

Penyimpan Barang
Dinas Kesehatan Kota Denpasar

I.A. Rai Parwati

NIP.197110241993032002
 PEMERINTAH KOTA DENPASAR
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

Jl. Maruti No. 8 Lt. III Denpasar

Telepon (0361) 423503,424801, 413965, Fax. 425369

SURAT PESANAN (SP)

Untuk Melaksanakan
Pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman KegiatanPemberian
Makanan Tambahan(PMT) Kepada Kelompok Resiko Tinggi
di Puskesmas
Nomor : 027/3848/Dikes
Surat pesanan ini berikut lampirannya dibuat dan ditanda tangani di Denpasar pada hari /tanggal : Kamis ,
Tujuh bulan Agustus tahun Dua Ribu Empat Belas antara:
Nama : dr.Gusti Ayu Sri Yuniari
Selaku : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pelayanan Kesehatan yang bertindak untuk dan
Atas nama Dinas Kesehatan Kota Denpasar yang berkedudukan di Jalan Maruti No 8
Denpasar berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Denpasar No
800/0110/Dikes tanggal 2 Januari 2014 selanjutnya disebut “PPK”
Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran dengan nomer Rekening : 1.02.1.02.01.30.06.5.2.2.02.04
Kegiatan Pelayanan Kesehatan tahun 2014, dengan ini memerintahkan kepada:

Nama : Desak Putu Wirastini, SH

Selaku : Pemilik UD.Shinta yang bertindak untuk dan atas nama UD.Shinta yang berkedudukan
di Jalan Bukit Tunggal No.7 Denpasar,selanjutnya disebut “Penyedia” untuk
melaksanakan pekerjaan sebagai berikut:
1.Rincian

Harga Satuan Jumlah Harga

No Nama Barang Jumlah Satuan (Rp) (Rp)

PMT kepada kelompok

Resti di Puskesmas II
Denpasar Barat

Beras C4 515 Kg 8.500 4.377.500

Gula Pasir 206 Kg 12.500 2.575.000
Minyak Goreng cap Masku 206 Liter 23.000 4.738.000
Jumlah 11.690.500
PPN 1.169.050
Total 12.859.550

2.Waktu Pelaksanaan : selama 14 (empat belas) hari kalender.

3.Waktu berakhirnya pekerjaan : 21 Agustus 2014

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia

Dinas Kesehatan Kota Denpasar UD. Shinta

dr.Gusti Ayu Sri Yuniari Desak Putu Wirastini, SH

NIP.196206181989032005 Pemilik
 UD SHINTA
Jln Bukit Tunggal no 7 Denpasar
Telp. (0361) 241114, 7471819, 7428116

Nomer : 036 / VIII /2014

Hal : Mohon Pemeriksaan Barang

Kepada, Yth :
Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pelayanan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kota Denpasar
Di Denpasar

Dengan Hormat.
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Desak Putu Wirastini, SH

Jabatan : Pemilik UD. Shinta
Alamat : Jl.Bukit Tunggal No.7 Denpasar

Dengan ini kami sampaikan bahwa ,untuk pengadaan Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan Pemberian
Makanan Tambahan (PMT) kepada Kelompok Resiko Tinggi di Puskesmas,sesuai dengan Surat Pesanan :
027/3848/Dikes tanggal 7 Agustus 2014 pada Kegiatan Pelayanan Kesehatan tahun 2014 . Dinas
Kesehatan Kota Denpasar ,Sudah lengkap dan cukup, maka dengan ini kami mohon dilakukan
pemeriksaan atas barang tersebut.

Demikian kami sampaikan atas perhatiannya tak lupa kami ucapkan terima kasih.

Denpasar, 21 Agustus 2014

UD.Shinta

Desak Putu Wirastini, SH

Pemilik
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG.
Nomor : / / /2014
Pada hari ini,Kamis tanggal Dua Puluh Satu Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat di
Dinas Kesehatan Kota Denpasar ,Berdasarkan surat Keputusan Kepala Dinas Kota Denpasar nomor:
800/0113/Dikes tanggal 2 Januari 2014 yang bertanda tangan di bawah ini:
1. I Ketut Gita ,ST. : Ketua
2. I Wayan Wicitra Hadi Rupana,S.IP : Sekertaris
3. I Made Sukanada, SKM : Anggota
4. Ida Ayu Rai Parwati : Anggota
5. I Gede Sumanta : Anggota
6. Ida Ayu Kusuma Dewi,S.Si : KA TU Puskesmas II Denpasar Barat
7. Ika yanti Christiani : Pemegang Program Perkesmas
Masing – masing karena jabatannya ,dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah
melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan
Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Kepada Kelompok Resiko Tinggi di Puskesmas II Denpasar Barat
yang di pesan dari:
a. Nama perusahaan : UD . Shinta
b.Alamat perusahaan : Jalan Bukit Tunggal no .7 Denpasar
Sebagai realisasi surat Pesanan Nomer 027/3848/Dikes Tanggal 7 Agustus 2014 dengan jumlah
jenis barang sebagai berikut:
Harga Satuan Jumlah Harga
No Nama Barang Jumlah Satuan (Rp) (Rp)

PMT kepada kelompok

Resti di Puskesmas II
Denpasar Barat

Beras C4 515 Kg 8.500 4.377.500

Gula Pasir 206 Kg 12.500 2.575.000
Minyak Goreng cap Masku 206 Liter 23.000 4.738.000
Jumlah 11.690.500
PPN 1.169.050
Total 12.859.550

Hasil Pemeriksaan dinyatakan:

a. Baik
b.Kurang Baik
Apabila hasil pemeriksaan di nyatakan Baik selanjutnya diterimakan kepada Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan Pemerintah pada Dinas Kesehatan Kota Denpasar dan di serahkan oleh Penyedia barang/jasa
kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).Dan apabila barang tidak sesuai spesifikasi /kualitas yang di
pesan/ kurang/tidak baik dinyatakan dalam berita acara tidak baik, akan diserahkan kembali ke penyedia
barang/jasa
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang/Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 7(tujuh)untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya
Panitia Pemeriksa Barang Daerah
Penyedia Barang/ Jasa
Dinas Kesehatan Kota Denpasar
UD. Shinta
1. Nama : I Ketut Gita,ST
Tanda Tangan
2. Nama : I Wayan Wicitra Hadi Rupana,S.IP
Tanda Tangan
Desak Putu Wirastini, SH 3. Nama : I Made Sukanada,SKM
Pemilik Tanda Tangan
4. Nama : I.A.Rai Parwati
Tanda Tangan
5. Nama : I Gede Sumanta
Tanda Tangan
6. Nama : I.A.Kusuma Dewi S.Si
Tanda Tangan
7. Nama : Ika yanti Christiani
Tanda Tangan
 PEMERINTAH KOTA DENPASAR
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
Jl. Maruti No. 8 Lt. III Denpasar
Telepon (0361) 423503,424801, 413965, Fax. 425369

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG / JASA

NOMOR : 027/ / Dikes

Pada hari ini Kamis, Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Gusti Ayu Sri Yuniari
NIP : 19620618 198903 2 005
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen / PPK Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dinas
Kesehatan Kota Denpasar Tahun Anggaran 2014
Alamat : Jl. Maruti No. 8 Lt. III Denpasar
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA
2. Nama : Desak Putu Wirastini, SH
Jabatan : Pemilik UD. Shinta
Alamat : Jl.Bukit Tunggal No.7 Denpasar
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak sepakat mengadakan serah terima barang, dimana Pihak Kedua
menyerahkan barang-barang berupa Belanja Makanan dan Minuman kegiatan Pemberian Makanan
Tambahan ( PMT ) kepada Kelompok Resiko Tinggi di Puskesmas II Denpasar Barat kepada Pihak
Pertama, dan Pihak Pertama menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan sudah sesuai
dengan Surat Pesanan No. 027/3848/Dikes, tanggal 7 Agustus 2014, seperti terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dalam rangkap 7 ( tujuh )untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UD. Shinta Pejabat Pembuat Komitmen/ PPK
Kegiatan Pelayanan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kota Denpasar
Tahun Anggaran 2014

Desak Putu Wirastini, SH dr. Gusti Ayu Sri Yuniari

Pemilik NIP.196206181989032005

PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
Jl. Maruti No. 8 Lt. III Denpasar
Telepon (0361) 423503,424801, 413965, Fax. 425369

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG / JASA

NOMOR : 027/ / Dikes

Pada hari ini Kamis, Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
 1. Nama : dr. Luh Putu Sri Armini, M.Kes
NIP : 19620419 198803 2 007
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Denpasar
Alamat : Jl. Maruti No. 8 Lt. III Denpasar
Selanjutnya disebut : Pengguna Anggaran / PA
2. Nama : dr. Gusti Ayu Sri Yuniari
NIP : 19620618 198903 2 005
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Alamat : Jl. Maruti No. 8 Lt. III Denpasar
Selanjutnya disebut : Pejabat Pembuat Komitmen/ PPK

Dengan ini kedua belah pihak sepakat mengadakan serah terima barang, dimana Pihak Kedua
menyerahkan barang-barang berupa Belanja Makanan dan Minuman kegiatan Pemberian Makanan
Tambahan ( PMT ) kepada Kelompok Resiko Tinggi di Puskesmas II Denpasar Barat kepada Pihak
Pertama, dan Pihak Pertama menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan sudah sesuai
dengan Surat Pesanan No. 027/3848/Dikes, tanggal 7 Agustus 2014, seperti terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dalam rangkap 7 ( tujuh )untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pengguna Anggaran/PA Pejabat Pembuat Komitmen/ PPK
Kegiatan Pelayanan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kota Denpasar
Tahun Anggaran 2014

dr. Luh Putu Sri Armini, M. Kes dr. Gusti Ayu Sri Yuniari
Pembina Utama Muda NIP. 196206181989032005
NIP. 196204 19198803 2 007

PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
Jl. Maruti No. 8 Lt. III Denpasar
Telepon (0361) 423503,424801, 413965, Fax. 425369

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG / JASA

NOMOR : 027/ / Dikes

Pada hari ini Kamis, Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Luh Putu Sri Armini, M.Kes
NIP : 19620419 198803 2 007
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Denpasar
Alamat : Jl. Maruti No. 8 Lt. III Denpasar
Selanjutnya disebut : Pengguna Anggaran / PA
2. Nama : dr. Lanawati
NIP : 19650918 199509 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas II Denpasar Barat
Alamat : Jl. Gn.Soputan gg Puskesmas No. 3 Denpasar
Selanjutnya disebut : Pengelola Barang
Dengan ini kedua belah pihak sepakat mengadakan serah terima barang, dimana Pihak Kedua
menyerahkan barang-barang berupa Belanja Makanan dan Minuman kegiatan Pemberian Makanan
Tambahan ( PMT ) kepada Kelompok Resiko Tinggi di Puskesmas II Denpasar Barat kepada Pihak
Pertama, dan Pihak Pertama menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan sudah sesuai
dengan Surat Pesanan No. 027/3848/Dikes, tanggal 7 Agustus 2014, seperti terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dalam rangkap 7 ( tujuh )untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan :

Kepala Puskesmas II Denpasar Barat Pengguna Anggaran/PA
Dinas Kesehatan Kota Denpasar

dr. Lanawati dr. Luh Putu Sri Armini, M. Kes

NIP.196509181995092001 NIP. 19620419 198803 2 007

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 027/ 3848 /Dikes

Tanggal : 21 Agustus 2014

Harga Satuan Jumlah Harga

No Nama Barang Jumlah Satuan (Rp) (Rp)

PMT kepada kelompok

Resti di Puskesmas II
Denpasar Barat

Beras C4 515 Kg 8.500 4.377.500

Gula Pasir 206 Kg 12.500 2.575.000
Minyak Goreng cap Masku 206 Liter 23.000 4.738.000
Jumlah 11.690.500
PPN 1.169.050
Total 12.859.550

Yang menyerahkan Yang menerima,

UD. Shinta Pejabat Pembuat Komitmen/ PPK
Kegiatan Pelayanan Kesehatan

Desak Putu Wirastini,SH dr. Gusti Ayu Sri Yuniari

Pemilik NIP. 196206181989032005

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Denpasar

dr. Luh Putu Sri Armini, M. Kes

 Pembina Utama Muda
NIP. 196204191988032007

UD SHINTA
Jln Bukit Tunggal no 7 Denpasar
Telp. (0361) 241114, 7471819, 7428116

Kepada, Yth :
Dinas Kesehatan Kota Denpasar
Jalan Maruti No. 8
Di Denpasar

ORDER
Nomor : / / /2014

Harga Satuan Jumlah Harga

No Nama Barang Jumlah Satuan (Rp) (Rp)

PMT kepada kelompok

Resti di Puskesmas II
Denpasar Barat

Beras C4 515 Kg 8.500 4.377.500

Gula Pasir 206 Kg 12.500 2.575.000
Minyak Goreng cap Masku 206 Liter 23.000 4.738.000
Jumlah 11.690.500
PPN 1.169.050
Total 12.859.550

Terbilang : Dua Belas Juta Delapan Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Lima Ratus Lima Puluh Rupiah
Denpasar, 21 Agustus 2014
UD.Shinta

Desak Putu Wirastini, SH

Pemilik