LAPORAN BULANAN KASUS

BULAN :
TAHUN :

Fasilitas Pel

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn

JUMLAH
NO PUSKESMAS PENDUDU P M P M P M P M P M
K
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 Kijang 29,471 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Sei.Lekop 13,061 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Mantang 4,258 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Kelong 4,170 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Numbing 2,960 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Toapaya 11,549 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kawal 13,049 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Teluk Bintan 5,059 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Teluk Sebong 9,611 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Sri Bintan 6,486 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Berakit 2,931 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Teluk Sasah 13,409 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kuala
13 Sempang 6,232 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14 Tanjung Uban 21,894 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

15 Tambelan 4,339 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

16 RSUD Bintan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 148479 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala UPTD PKM ……………………..
………………………………………………..
NIP. 19770907 200604 2 027
AN BULANAN KASUS DIARE WILAYAH KERJA PUSKESMAS ………………….………………...KABUPATEN BINTAN

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Penderita Jumlah Pemakaian
diare> 5 th
M P M P M P M Zinc Diberi Zinc
Oralit ≥6
0-<6 bln-<1 1-5
RL Oralit 0-<6 ≥6 1 - 5
P L P L P L P L P L P L P bln thn Oralit RL bln bln-<1 thn
th th

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UPATEN BINTAN

Kader Total
Penderita
Jumlah Pemakaian
0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Fasyankes
Jumlah dan Kader
Pemakaian
RL Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P
L P
47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

…………………….., ………………………..

Pemegang Program Diare

P3M
……………………………………………………..
NIP. 19651210 198703 1 021
 BULAN :
TAHUN :

Jml. Jml.
Penddk Perkiraan Kunjungan Pneumonia
Jml
No Desa/Kel Usia Balita Pnemoni Balita Batuk
Pnddk
(10% a Balita / Kesukaran
< 1 th 1-<5 Th
peddk) Bernapas L P L

1 SRI BINTAN 2,042 204 8 210 0 0 0

2 EKANG ANCULAI 1,843 184 7 256 0 0 0
3 BINTAN BUYU 2,457 246 10 315 0 0 0
0 0 0 0 0
Jumlah 6,342 634 25 781 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sri Bintan

BURHANUDDIN,SKM
NIP. 19680217 199003 1 009
 LAPORAN BULANAN PROGRAM
PUSKESMAS ………………………

REALISASI PENEMUAN PENDERITA

umonia Pneumonia Berat Jumlah
1-<5 Th < 1 th 1-<5 Th < 1 th 1-<5 Th Sub Total
P L P L P L P L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

i,
Sri Bintan

,SKM
199003 1 009
 BULANAN PROGRAM PENGENDALIAN ISPA
ESMAS …………………………………………………

RITA
Jumlah
Batuk Bukan Pneumonia yang
% dihitung
Sub Total < 1 th 1-<5 Th napas atau
< 1 th
Total Cakupan Total
P L P L P ada TDDK L

0 0 0.00 30 40 70 69 209 200 0

0 0 0.00 35 53 77 83 248 178 0
0 0 0.00 43 56 98 111 308 299 0
0 0 0
0 0 0.00 108 149 245 263 765 677 0
Prosentase Kasus yang dilakukan Pemeriksaan dan 86.68%
tatalaksana Standar

Pengelola Program Pengenda

RATNA JUWIT
NIP.
 Jml Kematian Balita ISPA > 5 Th
karena pneumonia
Bukan Pneumonia
< 1 th 1-<5 Th Total
P T L P T L P L P T

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola Program Pengendalian ISPA

RATNA JUWITA, SKM

19831230 201001 2 014
ISPA > 5 Th

Pneumonia

L P T

9 3 12
7 6 13
13 17 30
0
29 26 55
 LAPORAN TR
KABUPATEN :
BULAN/TAHUN :

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

NO NAMA PUSKESMAS BELUM

20 - 29 30 - 39
< 20 THN > 40 THN IMUNISA IMUNISA IMUNISA
THN THN SI SI 1 X SI 2 X
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Kijang
2 Sei Lekop
3 Mantang
4 Kelong
5 Numbing
6 Toapaya
7 Kawal
8 Teluk Bintan
9 Teluk Sebong
10 Sri Bintan
11 Berakit
12 Teluk Sasah
13 Kuala sempang
14 Tanjung Uban
15 Tambelan
16 RSUD Tg. Uban

Jumlah

Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas
2 - 5 Kelompok Umur
6 Status Imunisasi
7 Status Imunisasi 1 x
8 Status Imunisasi 2 x
9 Status Imunisasi 3 x
10 ∑ HBsAg Reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif
12 ∑Anti HBs Reaktif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, ma
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmga
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 1
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktif
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
16 ∑ Anti Hbe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif
17 ∑ Anti Hbe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IB

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

NISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ Anti HBe
∑ Anti HBe G
< 2 x batas >= 2 x batas
IMUNISA normal normal
SI 3 X R NR R NR R NR R

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

17 ∑ Anti Hbe Non Reaktif

elompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif
si ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
isasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
isasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
isasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif
23 ∑ Tes HIV Non Reaktif
24 ∑ Tes Sifilis Positif
25 ∑ Tes Sifilis Negatif
26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

NI Rekomendasi

HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif

∑ Anti HBe G
∑ Yg Diperiksa ∑ Yg
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs Dimonitor ∑ Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif

: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
: Tulis jumlahhasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 Hep.03.Bumil_Prov

JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

LAHIR ∑IMUNIS ∑KONSELIKETERANGAN

BULAN DIIMUNIS DAPAT
ASI HB0 < HBIG ASI (IBU) NG (IBU)
INI 12 JAM

29 30 31 32 33 34

Mengetahui :
Kasie P3M
Dinas Kesehatan Kabupaten Bintan

( Erice Eka Putri, S.ST )

NIP : 19790727 200502 2 006
 NAMA-NAMA PASIEN POSITIF HBsAG DIWILAYAH PUSKESMAS…………………

KABUPATEN :
BULAN/TAHUN :

NAMA PASIEN/IBU
NO UMUR NAMA SUAMI UMUR ALAMAT
HAMIL

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mengetahui :
Kasie P3M
Dinas Kesehatan Kabupaten Bintan

( Erice Eka Putri, S.ST )

NIP : 19790727 200502 2 006

NAMA-NAMA PASIEN YANG DIPERIKSAN MENGGUNAKAN HBsAG DIWILAYAH KERJA

KABUPATEN :
 BULAN/TAHUN :

NAMA PASIEN/IBU
NO UMUR NAMA SUAMI UMUR ALAMAT
HAMIL

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mengetahui :
Kasie P3M
Dinas Kesehatan Kabupaten Bintan

( Erice Eka Putri, S.ST )

NIP : 19790727 200502 2 006
SMAS……………………………...TAHUN ……………………….

TANGGAL USIA KEHAMILAN

NO.HP PEMERIKSAAN SEKARANG

Pengelola Program Hepatitis

Ratna Juwita, SKM

NIP. 19831230 201001 2 014

IWILAYAH KERJA PUSKESMAS………………………..TAHUN ……………

 TANGGAL USIA KEHAMILAN
NO.HP PEMERIKSAAN SEKARANG

Pengelola Program Hepatitis

Ratna Juwita, SKM

NIP. 19831230 201001 2 014
MENU

PENGGUNAAN HBIG DI WILAYAH KE

KABUPATEN :
BULAN/TAHUN :

TANGGAL NAMA ORANG TUA NAMA ANAK/

NO PEMBERIAN HBIG Bapak Ibu JENIS KELAMIN
1 2/23/2017 IWAN ISKANDAR SARTIKA (24) AURORA (P)
ALLYNA
2 4/22/2017 MAHARANI
NOVA DELINA (34) TANJUNG (P)

3 7/25/2017 RAZIAL PAULUS (L)

HESTI DINA LERRIK (27)
SEPTA
4 9/19/2017 PRAYOGO
RAHMA WIDYANAKA (P)

TOMAS ALFA
5 10/1/2017 ANDREAS WARE EDISON RAGA (L)
MARIA BUNGA MAWAR METI (22)
BY.NY. TANSRI
6 12/26/2017 FENDRI
TANSRI TRAIANASARI (36) TRIANASARI (P)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas………………………..

( Erice Eka Putri, S.ST )

NIP : 19790727 200502 2 006
G DI WILAYAH KERJA PUSLESMAS ………………………………………….TAHUN

ALAMAT KOTA/KAB NO HP

DESA LANCANG KUNING BUKIT SENYUM BINTAN 0822386773113

TANJUNG PERMAI BLOK A 190 JL. GARUDA BINTAN 081270535957

TAMAN SURYA INDAH GG. CENDRAWASIH NO.7 BINTAN 081344642602

BINTAN 081386986632
JL. LANGSAT SEI KECIL

BINTAN 081270175353
JL. NENAS RT 002/001 SEBONG LAGOI
TANJUNG PERMAI BLOK C5 NO.3 BINTAN 081374602329
……………………….TAHUN ………….

PEMERIKSAAN
TEMPAT MELAHIRKAN KETERANGAN
TANGGAL PEMERIKSAAN TEMPAT
SC RSUD TANJUNG UBAN BB 3,25 PB 49

SC RSUD TANJUNG UBAN BB 3,06 PB 50

SC RSUD TANJUNG UBAN BB 3,36 PB 49

NORMAL DI BIDAN BB 2,95 PB 49

NORMAL DI RSUD TANJUNG BB 2,89 PB 48

UBAN

SC RSUD TANJUNG UBAN BB 2,41 PB 48

Pengelola Program
P3 Hepatitis

( Ratna Juwita, SKM )

NIP. 19831230 201001 2 014
Cek HbBsAg anak
>9bln
 SASARAN BUM

KABUPATEN :
BULAN/TAHUN :

SASARAN
No PUSKESMAS CENTRIFUGE WANITA WARGA
BUMIL NAKES PEKERJA BINAAN
SEKS PENJARA
11 Berakit 66
JUMLAH 66 0 0 0

66 0 0
66

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ……………………

( Erice Eka Putri, S.ST )

NIP : 19790727 200502 2 006
SASARAN BUMIL DAN LOGISTIK HEPATITIS PUSKESMAS……………………………………

DISTRIBUSI DISTRIBUSI ALOKASI SA

HBSag HBSag IBU HAMIL NAKES
JLH DINKES DINKES
KEPRI KE 1 KEPRI KE 2 HBSag % HCV HBsAg Anti HCV Anti HBs

66 55 0.0
66 55 0 0.0 0 0 0 0
55
11 1005 - 30 0 0
………………………………………..

ALOKASI SASARAN DDHBC PROVINSI KEPULAUAN RIAU TAHUN 2018

UMUM/ODA & TB HBIG JUMLAH RAPID TES YANG DI DISTRIBUSIKAN
Rapid Tes Rapid Tes Anti
HBsAg Anti HCV 2017 PENGGUNAAN SISA HBsAg HCV
55
0 0

246 0 12 9 3 55 0

Pengelola Program
P3 Hepatitis

( Ratna Juwita, SKM )

NIP. 19831230 201001 2 014
 JUMLAH PERKIRAAN
TES YANG DI DISTRIBUSIKAN PEMERIKSAAN
IMUNOLOGI
Rapid Tes Anti HBsAg Anti HCV
HBs

0 3694
Formulir 6

Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tahun :

Klinis

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Frambusia

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin
Hubungan

Bentuk Lesi
Umur
dengan
No. Nama Penderita Kepala Keluarga Desa/ Alamat
Kasus
Indeks

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Les
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable fra
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable de
: Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kel
konfirmasi/probable dengan lokasi les

Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu ata

Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)
rambusia
smas

Kode :

Klinis Hasil Follow Up

RDT RPR Pengobatan No. Kasus
Frambusia Hari Ke-
Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi

Tanggal (kasus
Diagnosis Jenis Mulai konfirmasi
Hasil

Hasil

Dosis 7 15 30
Obat Pengobatan dan
(dd/mm/yy) probable)

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25

luarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
, Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)

atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)

atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia
bable dengan lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun

ng menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)

nnya ditulis lengkap
 NAMA
PENDERI
PUSKES NOMOR TA / STATUS
NO MAS / TAHUN TGL REG TRI BLN NAMA ALAMAT
UPK Desa Reg IBU Baru
KANDUN
1 2 3 4 5 6 7 G
8 9 10
1
2
3
4
5
6
7

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ……………………
 KONTAK
STATUS S KEADAAN CACAT LAMA SERUMAH/
U TETANGGA
M E GEJALA
X Awal Akhir AWAL Juml yg
Ulang U Juml
R Umum Score Umum Score diperiksa

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 REGISTER KOH

TANGGAL PENGAMBILAN MDT

TAHUN I

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pengelola Program
KUSTA

F
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB

GAMBILAN MDT STATUS PENGO

TAHUN II Tahun I
Jan - Mar Apr - Jun
Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
 STATUS PENGOBATAN REAKSI BERAT ATAU ENL BERULANG
Tahun I Tahun II Tahun I Tahun II
Jul - Sep Okt - Des Jan - Mar Apr - Jun Jul - Sep Jan - Mar Apr - Jun Jul - Sep Okt - Des Jan - Mar

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
NL BERULANG
PERINGATAN
Tahun II KETERA
Apr - Jun Jul - Sep NGAN Pengisian
RFT
Awal Akhir NOW DAYS per 28
51 52 53
CEK CEK 1/31/2019 42871 1,531 0
CEK CEK 1/31/2019 42871 1,531 0
CEK CEK 1/31/2019 42871 1,531 0
CEK CEK 1/31/2019 42871 1,531 0
CEK CEK 1/31/2019 42871 1,531 0
CEK CEK 1/31/2019 42871 1,531 0
CEK CEK 1/31/2019 42871 1,531 0
 Px Baru RFT
KEMAJU
ALERT ALERT Jml tk cacat saat R
AN PUSK RFT tepat waktu
awal akhir dibandingkan awal M
CACAT
L P L P Baik

TETAP 0 0 0 - - - - -
TETAP 0 0 0 - - - - -
TETAP 0 0 0 - - - - -
TETAP 0 0 0 - - - - -
TETAP 0 0 0 - - - - -
TETAP 0 0 0 - - - - -
TETAP 0 0 0 - - - - -
RFT kontak
Jml tk cacat saat RFT
Default Lain-lain
dibandingkan awal MDT Juml Diperiksa
Tetap Buruk

- - - - 0 0
- - - - 0 0
- - - - 0 0
- - - - 0 0
- - - - 0 0
- - - - 0 0
- - - - 0 0
 KABUPATEN :
BULAN/TAHUN :

NAMA
PENDERI
NOMOR TA / STATUS
PUSKESMAS
NO TAHUN TGL REG TRI BLN NAMA ALAMAT
/ UPK
Desa Reg IBU Baru
KANDUN
1 2 3 4 5 6 7 G
8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ……………………
 KONTAK
STATUS KEADAAN CACAT LAMA SERUMAH/
U
M
S GEJALA TETANGGA
U E Awal Akhir AWAL Juml yg
Ulang Juml
diperiksa
R X Umum Score Umum Score
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 TAHUN I

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pengelola Program
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUST

TANGGAL PENGAMBILAN MDT

TAHUN II

Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
ENDERITA KUSTA TIPE MB

TAHUN III

Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 STATUS PENGOBATAN
Tahun I Tahun II Tahun III
Jan - Mar Apr - Jun Jul - Sep Okt - Des Jan - Mar Apr - Jun Jul - Sep Okt - Des Jan - Mar Apr - Jun

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
 REAKSI BERAT DAN ENL BERULANG
Tahun I Tahun I Tahun III
Jan - Mar Apr - Jun Jul - Sep Okt - Des Jan - Mar Apr - Jun Jul - Sep Okt - Des Jan - Mar Apr - Jun

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
 PERINGATAN KEMAJU
KETERA ALERT
AN
NGAN Pengisian awal
RFT CACAT
Awal Akhir NOW DAYS per 28
71 42 43
CEK CEK 31-Jan-19 42871 1,531 0 TETAP 0
CEK CEK 31-Jan-19 42871 1,531 0 TETAP 1
CEK CEK 31-Jan-19 42871 1,531 0 TETAP 0
CEK CEK 31-Jan-19 42871 1,531 0 TETAP 0
CEK CEK 31-Jan-19 42871 1,531 0 TETAP 0
CEK CEK 31-Jan-19 42871 1,531 0 TETAP 0
CEK CEK 31-Jan-19 42871 1,531 0 TETAP 0
CEK CEK 31-Jan-19 42871 1,531 0 TETAP 0
CEK CEK 31-Jan-19 42871 1,531 0 TETAP 0
CEK CEK 31-Jan-19 42871 1,531 0 TETAP 0
 RFT
ALERT Px Baru Jml tk cacat saat RFT
RFT tepat waktu
akhir PUSK dibandingkan awal MDT
L P L P Baik Tetap Buruk
44
0 0 - - - - - - -
0 0 - - - - - - -
0 0 - - - - - - -
0 0 - - - - - - -
0 0 - - - - - - -
0 0 - - - - - - -
0 0 - - - - - - -
0 0 - - - - - - -
0 0 - - - - - - -
0 0 - - - - - - -
 kontak

Default Lain-lain
Juml Diperiksa

- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0