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CONSENSO
SOBRE
CANCROS
DO COLO, CORPO
DO ÚTERO E OVÁRIO
REUNIÃO
CONSENSO SOBRE
CANCROS DO COLO,
CORPO DO ÚTERO E OVÁRIO
Espinho, 4 e 5, Julho 2003
Participantes:
Almerinda Petiz, Ana Francisca Machado Jorge, António Alves, Alexandra Pregal, Ana Branca Sobriños,
Ana Matos, Ana Cleto, António Azinhais, António Gomes, António Ribeiro, António Tomé Pereira,
Branca Veiga Gomes, Catarina Vaz, Carlos de Oliveira, Carlos Guerra, Carlos Marques, Camila Coutinho,
Conceição Domingues, Daniel Pereira da Silva, Deolinda Pereira, Domingos Jardim da Pena,
Domingos Magalhães, Eugénia Cruz, Fernando Mota, Fátima Vaz Lopes, Fernando Regateiro,
Francisco Cortez Vaz, Filomena Santos, Francisco dos Mártires, Francisco Nogueira Martins, Gabriela Sousa,
Gilberto de Albuquerque Melo, Graça Ramalho, Isabel Santana, Isabel Boto, Isabel Macedo Pinto, Inês Roxo,
Isabel Henriques, José Cardoso Moutinho, João Luís Silva Carvalho, J. Pinto Oliveira, J. Silva Couto,
José Herculano Figueiredo Torres, João Carlos Gonçalves, José Teixeira, José Alberto Moutinho,
José Manuel Furtado, José Manuel Lopes, Luís Sá, Luíza Carvalho, Lurdes Salgado, Maria Teresa Osório,
Manuel Pontes Encarnação, Margarida Roldão, Maria José Pires, Maria Margarida Reis Lima,
Maria Cândida Pinto, Margarida Barros, Manuel Teixeira, Margarida Borrego, Maria Cândida Azevedo,
Natália Amaral, Ondina Campos, Paula Soares, Paulo Ribas, Paula Alves, Pedro Vieira de Castro,
Quaresma Albano, Rosa Calisto, Rui Fael, Serafim Guimarães, Teresa Mayer, Teresa Carvalho,
Teresina Amaro, Vera Tomé, Vera Paiva, Vitor Baltar.
Coordenadores:
Maria Teresa Osório, Daniel Pereira da Silva, Almerinda Petiz, João Luís Silva Carvalho, Natália Amaral
Secretariado:
Irene Amorim, Sandra Mendes
Organização:
Secção Portuguesa de Ginecologia Oncológica, Sociedade Portuguesa de Ginecologia
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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)
INTRODUÇÃO
A Medicina é uma Ciência dinâmica, em mutação constante. A explosão de conhecimentos nas novas
áreas da Genética, da Biologia Molecular, da Oncogénese Vírica, etc., modificou a nossa experiência clí-
nica, ampliando a multidisciplinaridade de diagnóstico e tratamento.
Realizámos há cinco anos a primeira Reunião de Consenso para o Diagnóstico, Tratamento e Follow-up
do Cancro Ginecológico, munidos do desejo de estabelecer normas nacionais que permitissem melho-
rar a abordagem do Cancro do Tracto Genital Feminino e ter dados que nos possibilitassem comparar
resultados nacionais.
Decorridos cinco anos, em que a evolução da Medicina foi notável, entendemos ser necessário proce-
der a uma nova reflexão e análise dos temas então propostos, pelo que nos empenhamos na Reunião
de Julho p.p..
E queremos mais!
Queremos que a prática destas disposições se exerça com o maior rigor.
Que a orientação que irá ser distribuída por todos os Serviços de Ginecologia, que praticam Oncologia,
seja cumprida. Que os nossos resultados permitam avaliação internacional, já que alguns de nós cola-
boram no Annual Report.
Em meu nome pessoal e no da Secção Portuguesa de Ginecologia Oncológica, quero expressar since-
ra gratidão a todos os Colegas que se disponibilizaram a colaborar connosco (sendo gratificante a pre-
sença interessada dos mais novos), e que tornaram possível a elaboração final deste documento.
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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)
CAPÍTULO I
CANCRO DO COLO DO ÚTERO
INTRODUÇÃO
O carcinoma do colo do útero constitui, a nível mundial um problema major de Saúde Pública. A incidência glo-
bal anual atinge os 371.000 novos casos e a mortalidade - os 190.000 casos anuais.
É o 3º cancro mais comum nas mulheres a nível mundial, 78% dos casos ocorrem em países em vias de desenvol-
vimento, onde é a 2ª causa mais frequente de morte por cancro.
Em Portugal ocorrem cerca de 900 novos casos por ano, dos quais 87.8% são carcinomas epidermoides e 11.4%
adenocarcinomas, tipo histológico que tem vindo a aumentar consideravelmente.
O declínio substancial na mortalidade, muito significativo em países desenvolvidos, resulta de medidas eficazes de
rastreio.
A infecção pelo papilomavírus humano (HPV) é considerada o factor etiológico necessário para o desenvolvimen-
to do cancro cervical, embora não suficiente, havendo uma relação entre a incidência deste cancro e a prevalência
de infecção por HPV na população.
A prevalência do HPV em países com alta incidência de cancro do colo situa-se entre os 10 e os 20%, enquanto
que em países com baixa incidência a prevalência é de 5 a 10%. Outros factores de risco epidemiológico associa-
dos ao cancro cervical são o tabagismo, a paridade, os contraceptivos orais, coitarca precoce, múltiplos parceiros
sexuais e história de doenças sexualmente transmissíveis.
O carcinoma cervical precoce é na maior parte dos casos assintomático. Pode estar associado a uma leucorreia
vaginal aquosa e/ou coitorragias e/ou metrorragias intermitentes. Esta sintomatologia precoce frequentemente
não é reconhecida pelas doentes.
O cérvix é um órgão de fácil acessibilidade e, por isso, o primeiro alerta é muitas vezes, dado por uma citologia
cervical de rotina ou por uma biópsia a uma área suspeita. A colposcopia impõe-se perante uma citologia suspei-
ta, com o objectivo de dirigir a biópsia. Uma conização é recomendada sempre que a biópsia não define com pre-
cisão a existência ou não de invasão e, quando há suspeita de neoplasia microinvasora.
Existe grande controvérsia sobre o valor dos métodos de imagem na avaliação das doentes com cancro do colo,
tais como: a urografia endovenosa, a TAC, e a RMN. A maioria dos autores considera-os opcionais em doentes clas-
sificadas no estadio IB1 ou inferior.
Os testes de função renal, hepática e a pesquisa de infecção pelo vírus da imunodeficiência (HIV) são executados
sempre que clinicamente indicados.
A execução sistemática de cistoscopia e protoscopia são necessários para cumprir, de modo exemplar, o estadia-
mento preconizado pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), sendo reservado, segundo
a maioria das escolas, para os carcinomas superiores a IB1.
ESTADIAMENTO
O uso de técnicas de imagem não invasivas no estadiamento do cancro cervical é um assunto controverso. A FIGO
limita os métodos de imagem ao RX tórax, urografia endovenosa e ao clister opaco. O estadiamento do carcino-
ma do colo assenta fundamentalmente numa avaliação clínica.
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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)
Estadio II Carcinoma para além do útero, mas não invade a parede pélvica ou o 1/3 inferior da vagina
A realização de uma TAC e ou RMN pode ajudar no planeamento do tratamento, mas não é aceite para propósi-
tos de estadiamento. Além disso, a FIGO tem sempre mantido que o estadiamento tem por objectivo único a com-
paração de resultados e não a orientação terapêutica. Assim, o estadiamento FIGO é utilizado para a estratifica-
ção das doentes, sendo os achados obtidos pela TAC, RMN, laparotomia e/ou laparoscopia utilizados para sub-
estratificar opções terapêuticas.
TRATAMENTO PRIMÁRIO
O tratamento primário do carcinoma do colo nos estadios iniciais é feito quer pela cirurgia, quer pela radioterapia.
Existe hoje consenso, após os resultados de vários ensaios clínicos randomizados, que a quimioradioterapia con-
comitante deve ser o tratamento de escolha para os estadios IIB, III e IVA. O mesmo consenso alargado existe
quanto ao emprego de cirurgia, no tratamento dos carcinomas no estadio IA, IB1 e IIA com lesão inferior ou igual
a 4cm.
Existe grande controvérsia quanto à abordagem terapêutica óptima para as doentes com carcinomas classificados
no estadio IB2 e IIA com lesão superior a 4 cm.
Algumas escolas preconizam, desde que não haja suspeita de metastização nos gânglios lombo-aórticos (gânglios
volumosos na TAC e/ou RMN) ou invasão da parede vaginal anterior, a realização duma histerectomia radical com
linfadenectomia pélvica e estabelecimento de uma terapêutica adjuvante em função dos achados cirúrgico-pato-
lógicos. Existem alguns dados científicos que mostram que é a abordagem com melhores resultados no tratamen-
to do adenocarcinoma do colo nestes estadios.
Parece haver um papel promissor para a quimioterapia neoadjuvante seguida de histerectomia radical com linfa-
denectomia, neste grupo de doentes, tendo sido realizados já alguns estudos randomizados que favorecem esta
atitude terapêutica, estando outros ainda a decorrer (por exemplo GOG 141). Caso seja opção terapêutica desta
forma de tratamento, estas doentes devem ser incluídas em ensaios clínicos.
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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)
Finalmente, a forma mais utilizada entre nós e que merece largo consenso é a utilização do tratamento primário
com quimio e radioterapia concomitantes.
A cirurgia radical, como a operação de Wertheim-Meigs, deve ser realizada por um ginecologista com treino em
Oncologia, devendo de acordo com a recomendação do Colégio da Especialidade da O.M., executar pelo menos
12 cirurgias por ano.
TRATAMENTO DA RECORRÊNCIA
As doentes com doença recorrente localizada após tratamento primário exclusivo com cirurgia, devem ser subme-
tidas a radioterapia. Alguns autores apresentam percentagens de cura na ordem dos 40%, para este casos.
As doentes com recorrência limitada à pelve após tratamento com radioterapia, com intervalo livre de doença
superior a 1 ano, devem ser avaliadas para a realização de exenteração pélvica. Em centros especializados a mor-
talidade operatória é de 5% ou inferior, com sobrevidas entre 20 a 80%.
As doentes com recorrências em forma de nódulo único a nível pulmonar ou hepático podem beneficiar de res-
secção cirúrgica.
A terapêutica paliativa quando há recorrência em locais irradiados que não permitem a utilização de técnicas de
controlo da dor local ou qualquer tipo de ressecção cirúrgica, constitui um problema por resolver. Estas recorrên-
cias são habitualmente resistentes à quimioterapia e o tratamento deve ser individualizado.
Ocasionalmente as doentes podem beneficiar de radioterapia dirigida à recorrência.
A quimioterapia tem um papel limitado no prolongamento e qualidade de vida.
Pode haver melhoria do síndroma doloroso nas doentes que respondem à quimioterapia.
A eficácia da poliquimioterapia versus monoquimioterapia no tratamento da doença metastática é controversa. A
associação da platina a outras drogas configura-se como opção terapêutica.
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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)
Exames auxiliares
• Urografia endovenosa *
• Cistoscopia **
• Rectosigmoidoscopia **
• Rx tórax
* Pode ser substituido por TAC abdomino-pélvico com contraste
** Dispensável nos tumores I e II com diâmetro d 4 cm
Exames Opcionais
• TAC abdominopélvico com contraste *
• RMN **
• Ultrassonografia
• Cintilograma ósseo
• Laparoscopia
* Obrigatório em todas as doentes candidatas a iniciar terapêutica com quimioradioterapia
** O exame de eleição sempre que há dúvidas sobre envolvimento parametrial e quando é importante determinar o volume tumoral
Análises
• Gerais
• SCC- opcional
CAPÍTULO II
CANCRO DO CORPO DO ÚTERO
CANCRO DO ENDOMÉTRIO
INTRODUÇÃO
O carcinoma do endométrio é o segundo tumor mais frequente do tracto genital feminino. Nos Países desenvol-
vidos, USA e Europa, industrializada é a neoplasia maligna mais comum do tracto genital feminino. A American
Cancer Society refere em 2000 - 361.000 novos casos constituindo o 4º cancro mais frequente na Mulher. O núme-
ro de mortes em 2000 foi de 6.500 mulheres. Entre nós a incidência é de 13,2 por 100.000 mulheres e a mortali-
dade de 2.4 por ano por 100.000 mulheres.
É uma doença predominantemente da mulher na pós-menopausa com um pico de incidência entre os 55-60 anos.
Cinco por cento das mulheres apresenta adenocarcinoma antes dos 40 anos.
São referidos múltiplos factores de risco que de uma maneira sumária, podemos apontar como variantes da ana-
tomia e da fisiologia normal e exposição a carcinogeneos externos (ambientais).
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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)
O adenocarcinoma endometrioide representa o tipo histológico mais comum. Os sub-tipos seroso e de células cla-
ras representam entidades clínicas e patológicas diferentes, de pior prognóstico.
DIAGNÓSTICO
Cerca de 90% das doentes com Carcinoma do Endométrio referem hemorragia vaginal anormal. O diagnóstico é
histológico.
Estadio IIIa, G1, 2, 3 Tumor invade a serosa do corpo uterino e/ou os anexos e/ou citologia peritoneal positiva
1. TRATAMENTO CIRÚRGICO
1.1. Papel e tipo de cirurgia
É consensual que o estadiamento deve ser cirúrgico, excepto nas seguintes situações: infiltração dos paramétrios,
metástases vaginais extensas, invasão da bexiga e/ou recto (com comprovação histológica), contra-indicação médi-
ca e metástases à distância.
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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)
1.2.1. Nos tumores (Ia) G1, G2 localizados ao Endométrio e nos (Ib) G1 e G2 invasão da metade interna, não
prosseguir a cirurgia.
1.2.2. Ia G3 e Ib G3; Ic , II e III qualquer G, Ca epidermóide, Ca indiferenciado - linfadenectomia pélvica e lomboaortica
O estadio II clínico - tratar como carcinoma do colo.
A linfadenectomia consiste na obtenção de uma amostragem significativa das cadeias ganglionares obturadora, inte-
rilíaca, ilíaca externa, ilíaca comum (nº mínimo de 5 gânglios de cada lado) e para-aortica abaixo da mesentérica.
É aceitável a histerectomia vaginal assistida por laparoscopia desde que sejam cumpridos os restantes critérios cirúrgicos.
Igualmente se aceita a utilização técnica do gânglio sentinela em situações de investigação.
3. RADIOTERAPIA
No carcinoma do endométrio a radioterapia é predominantemente adjuvante. Pode consistir na braquiterapia vagi-
nal isolada ou associada à radioterapia externa.
A indicação da radioterapia deverá ser considerada em função dos factores de risco presentes.
As doentes com contra-indicação cirúrgica deverão ser submetidas a radioterapia radical.
A radioterapia pode ainda ser encarada como terapêutica sintomática.
4. QUIMIOTERAPIA
Pode ser encarada como terapêutica adjuvante e/ou paliativa em estadios avançados.
A quimioterapia é utilizada em estudos investigacionais.
5. PROTOCOLO DE TRATAMENTO
5.1. Tratamentos adjuvantes após estadiamento cirúrgico completo
5.1.1. IaG1, IaG2, IbG1, IbG2 - Vigilância
5.1.2. IaG3 - Não há consenso quanto à indicação de braquiterapia vaginal
5.1.3. IbG3 - Braquiterapia vaginal
5.1.4. IIa com invasão <50% do miométrio G1 G2 - não há consenso quanto à opção braquiterapia vaginal
versus braquiterapia vaginal + radioterapia externa
5.1.3. IcG1 - Vigilância
5.1.4. IcG2 - Não há consenso quanto à opção braquiterapia vaginal versus braquiterapia vaginal +
radioterapia externa
5.1.5. IcG3, IIa com invasão >50% do miométrio G1 G2, IIaG3 e IIb - Braquiterapia vaginal e radioterapia
externa pélvica
5.1.6. Est. III - Braquiterapia vaginal + radioterapia pélvica
A citologia peritoneal positiva não condiciona por si só o tratamento.
Est. IIIc c/ gânglios paraaórticos positivos - Braquiterapia vaginal + radioterapia pélvico +
radioterapia paraórtica
5.1.7. Est. IV - Terapêutica individualizada
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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)
6. DOENTES INOPERÁVEIS
Fazem radioterapia pélvica com ou sem braquiterapia. Se não tiverem condições, ponderar a terapêutica sistémica.
7. HORMONOTERAPIA
É consensual que os receptores hormonais não são factores de prognóstico independente. Podem ser um factor
preditivo da resposta à terapêutica hormonal.
A hormonoterapia é consensual no carcinoma do endométrio, a título paliativo.
Restantes doentes
Exame clínico e ginecológico:
• 1º e 2º ano de 4/4 meses
• 3º ao 5º ano de 6/6 meses
• A partir do 6º ano anual;
Exames complementares a realizar consoante as queixas da doente e se Ca125 elevado no pré tratamento.
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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)
CAPÍTULO I
CANCRO DO ENDOMÉTRIO
SEGUIMENTO E PREVENÇÃO
Nas famílias em que é diagnosticada a síndroma HNPCC, deve estabelecer-se um programa de vigilância para os
diversos órgãos para os quais o risco de cancro é mais elevado. Em relação ao endométrio deve ser realizado:
1. Exame clínico semestral/anual a partir dos 20-25 anos;
2. Histeroscopia anual a partir dos 25 anos;
3. Ecografia transvaginal anual a partir dos 25 anos
Como intervenções de profilaxia cirúrgica, deve ser proposta a histerectomia total e salpingo-ooforectomia bila-
teral a partir dos 35 anos.
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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)
SARCOMA DO ÚTERO
INTRODUÇÃO
Os Sarcomas uterinos constituem um grupo de tumores de origem mesodérmica raros responsáveis por cerca de
3% dos Tumores malignos uterinos representando cerca de 1% dos Tumores malignos do ap. genital feminino com
uma incidência de 1,7 por 100000 mulheres/ano. Têm na sua maioria mau prognóstico com uma sobrevivência glo-
bal abaixo de 50% aos dois anos, mesmo que diagnosticados precocemente.
CLASSIFICAÇÃO
Histológicamente são uma população tumoral heterogénia e podem ser divididos em três tipos:
• Carcinosarcoma (Tumor mulleriano misto) (CSA) (cerca de 50%)
• Leiomiossarcoma (LMS) (cerca de 30%)
• Sarcoma do estroma endometrial (SEE) (cerca 15%)
ESTADIAMENTO
Adopta-se a classificação da FIGO para o carcinoma do endométrio, embora alguns autores optem pela classifica-
ção TNM para os Leiomiossarcomas.
1. Tratamento cirúrgico
2. Tratamento adjuvante
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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)
• O tumor mulleriano misto é considerado recentemente um tumor de origem epitelial G3 e trata-se tal como
o carcinoma do endométrio.
Nota: O grupo considerou, tendo em conta o número de casos, haver interesse na centralização do tratamento e
sugere a criação de um estudo multicêntrico.
CANCRO DO OVÁRIO
1 - INCIDÊNCIA E MORTALIDADE
De acordo com os últimos dados disponíveis (RO-1993) a incidência é de 7,51 por ano por 100.000 mulheres e a
mortalidade de 3 por ano por 100.000 mulheres. Em relação aos cancros do aparelho genital a mortalidade por
cancro do ovário é das mais elevadas e não tem sofrido grandes modificações nos últimos anos e é o tumor de
pior prognóstico dado que 75% dos casos são diagnosticados em estádios avançados.
Mais de 90% dos tumores malignos do ovário são de tipo epitelial e atingem sobretudo as mulheres na
pós-menopausa
2 - CANCRO HEREDITÁRIO
O cancro hereditário corresponde a cerca de 5 a 10%.
Define-se como mulher em risco de carcinoma hereditário quando se identifica:
• 1 familiar do 1º grau com cancro do ovário antes dos 35 anos;
• 1 familiar do 1º grau com cancros da mama e do ovário (um com aparecimento na pré-menopausa);
• pelo menos dois familiares do 1º grau com cancro do ovário ou da mama (no homem ou na mulher
pré-menopausica);
• mulher com cancro da mama bilateral;
• mulher pertencente a uma família com carcinoma do cólon hereditário não polipotico (HNPCC) - sindroma
de Lynch de tipo II.
As mulheres que se enquadram nesta situação devem ser encaminhadas para as consultas diferenciadas de estu-
do de tumores hereditários.
Na sequência de diagnóstico preditivo pode verificar-se:
(a) Teste negativo para mutação conhecida na família: risco semelhante ao da população em geral.
(b) Teste negativo para mutação desconhecida na família: aconselha-se rastreio
(c) Teste positivo para mutação de significado incerto: aconselha-se rastreio
(d) Teste positivo para mutação conhecida na família ou supostamente patogénica: aconselha-se rastreio ou
prevenção primária.
3 - PREVENÇÃO PRIMÁRIA
Os contraceptivos orais diminuem o risco de cancro do ovário em função do seu tempo de utilização. Quando usa-
dos por um período de 6 anos a redução atinge 60%. Um período superior a 6 anos de utilização não aumenta o
efeito protector, que é idêntico nas nulíparas ou multíparas.
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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)
No caso de risco acrescido por predisposição hereditária a prevenção primária pode consistir :
• Anexectomia bilateral (com laqueação o mais distal possível do pedículo ovárico) aos 35 anos ou 5 anos
antes em relação à idade da familiar mais jovem afectada de cancro do ovário.
• Uso de contracepção oral estroprogestativa por um período de pelo menos 5 anos.
Nos casos de HNPCC em que a doente é submetida a colectomia pode ser considerada a histerectomia total com
anexectomia bilateral, particularmente se existir um familiar com cancro do endométrio e/ou ovário.
4 - PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Não há prevenção secundária para o cancro do ovário, embora sejam eticamente admissíveis estudos clínicos em
populações seleccionadas.
No caso de risco acrescido por predisposição hereditária a prevenção secundária consiste na ecografia vaginal e
CA 125, de 6 em 6 meses, a partir dos 25 anos até efectuar anexectomia. Deve-se informar a mulher da possibili-
dade de falsos negativos e positivos.
5 - DIAGNÓSTICO
Face a um estudo imagiológico, que revele uma massa anexial suspeita a doente deve ser submetida a laparotomia.
O diagnóstico de cancro do ovário é histológico com colheita da amostra por laparotomia (a laparoscopia pode
ser considerada) ou por imagiologia de intervenção.
Desde que haja indicação para laparotomia esta deve ser precedida de :
• Exame clínico, avaliação anestésica e avaliação do “performance status”
• Rx de tórax
• Marcadores tumorais
• TAC de rotina não é consensual
• RM, endoscopia digestiva (EDA e Colonoscopia) sempre que se justifique
6 - CIRURGIA:
A cirurgia do cancro do ovário deve ser realizada por médicos com treino em oncologia ginecológica e com garan-
tia de tratamento sequencial adequado e em tempo útil.
A cirurgia constitui a abordagem inicial do cancro do ovário. É fundamental para o diagnóstico, estadiamento e tra-
tamento.
É obrigatório dispor de exame histológico e citológico intra-operatório para uma correcta conduta cirúrgica, prin-
cipalmente nos estadios iniciais.
As doentes submetidas a cirurgia incompleta, em consequência de diagnóstico inadequado ou de dados insufici-
entes para estadiamento, devem ser submetidas a cirurgia de reavaliação, principalmente nos estádios iniciais ou
no pressuposto clínico de operabilidade.
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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)
Estadiamento:
Nomenclatura da FIGO (1988 - Rio de Janeiro)
Est. III - Tumor envolvendo um ou os dois ovários, com implantes peritoneais fora da pelvis histologicamente
positivos, ou gânglios retroperitoneais ou inguinais positivos. Metástases hepáticas superficiais; ou tumor limi-
tado à pelve, mas com extensão histologicamente comprovada ao intestino delgado ou ao mesentério.
IIIa - Tumor grosseiramente limitado à pelve com gânglios negativos e metástases microscópicas da superfície
peritoneal, histologicamente comprovadas ou extensão ao intestino delgado ou mesentério.
IIIb - Tumor de um ou dos dois ovários com implantes peritoneais, histologicamente comprovados, não exce-
dendo 2cm de diâmetro e gânglios negativos.
IIIc -Metástases peritoneais superiores a 2cm de diâmetro e/ou gânglios retroperitoneais e inguinais positivos.
Est. IV - Tumor envolvendo um ou dois ovários e com metástases à distância. Metástases do parenquima hepático.
Se houver derrame pleural, a citologia deve ser positiva para malignidade.
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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)
7 - RADIOTERAPIA
A radioterapia abdomino-pélvica foi largamente usada como terapêutica adjuvante para o cancro do ovário até aos
anos 80 e foi substituída pela quimioterapia devido principalmente à toxicidade.
Actualmente a radioterapia abdomino-pelvica pode ser empregue após cirurgia secundária cito-redutora, no caso
de não ficarem lesões residuais macroscópicas.
A radioterapia tem algumas indicações no tratamento paliativo.
Os radiosensibilizadores só têm indicação quando a radioterapia for utilizada em protocolos de investigação.
8 - QUIMIOTERAPIA
A quimioterapia que pode ser utilizada nas seguintes modalidades:
(a) Neo-adjuvante ou primária para cito-redução das massas tumorais de modo a permitir uma melhor abor-
dagem cirúrgica em estádios avançados.
(b) Adjuvante com fins curativos após uma cirurgia curativa.
(c) Paliativa visando melhorar a qualidade de vida, podendo aumentar a sobrevivência.
Consideram-se como drogas citostáticas mais efectivas no tratamento do cancro do ovário em 1ª linha a cisplati-
na, a carboplatina e o paclitaxel. Actualmente consideram-se como associações de primeira escolha as da carbo-
platina + paclitaxel e cisplatina + paclitaxel.
Se a recorrência surgir num período superior ou igual a 6 meses devem utilizar-se de novo combinações com deri-
vados da platina.
Se a recorrência se verificar num período inferior a 6 meses podem utilizar-se agentes únicos ou combinações com
agentes de 2ª linha.
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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)
9 - HORMONOTERAPIA
Indicada quando a doença está presente ou em progressão, após falência da quimioterapia de 1ª e 2ª linhas.
As drogas mais utilizadas são: anti-estrogénios e inibidores e inactivadores da aromatase.
11 - PROTOCOLO DE TRATAMENTO
11.1 - Tumor clinicamente limitado ao aparelho genital (estádios I e IIa):
Cirurgia radical e estadiamento cirúrgico completo ou cirurgia conservadora e estadiamento cirúrgico correcto.
Nos estádios Ia (G1 e G2) Ib (G1 e G2) e IIa (G1) não se justifica tratamento adjuvante desde que a cirurgia seja
radical com estadiamento completo.
No estádios IIa G2 não há consenso em relação à quimioterapia adjuvante.
Nos estádios Ic e nas situações G3 deve ser feita quimioterapia adjuvante.
Nas situações incorrectamente estadiadas (sem cumprimento integral do conceito definido para o estadiamen-
to cirúrgico) e que não seja possível a cirurgia de reavaliação, deve ser feita quimioterapia.
A quimioterapia adjuvante compreende a realização de 6 ciclos.
11.2. Tumor para além do aparelho genital
Histerectomia total e anexectomia bilateral com cito-redução e estadiamento cirúrgico correcto.
Se não for possível uma cito-redução primária deve considerar-se a cito-redução de intervalo como alternativa.
A quimioterapia de 1ª linha após cirurgia de cito-redução primária compreende um mínimo de seis ciclos (no
caso de não progressão ou estabilização) e deverá prolongar-se até à obtenção da resposta máxima ou apare-
cimento de toxicidade inaceitável ou previsivel.
A quimioterapia a preceder a cito-redução de intervalo compreende 3 ou 4 ciclos.
Em relação à quimioterapia neo-adjuvante não existe evidência clínica da sua validade, embora em circunstan-
cias particulares de doença avançada possa ser empregue.
12 - PROTOCOLO DE SEGUIMENTO
O objectivo dos protocolos de seguimento é a detecção precoce de recorrência tumoral com possibilidade de um
posterior tratamento para controlo da doença.
Estadios precoces (até IIa) :
• 1º e 2º anos :
• Exame clínico e CA125 cada 3 meses
• 3º ao 5º anos :
• Exame clínico e CA125 cada 6 meses
• A partir do 6º ano :
• Exame clínico anual
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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)
Estadios avançados
• 1º e 2º anos
• Exame clínico e CA125 cada 3 meses
• Exames complementares de acordo com a situação clínica
• 3º ao 5º anos
• Exame clínico e CA125 cada 6 meses
• Exames complementares de acordo com a situação clínica.
13 - NOTAS FINAIS
(a) Não são abordados outros tipos histológicos de tumores do ovário.
(b) Em relação aos tumores “borderline” considera-se :
• O estadiamento deve ser idêntico ao do carcinoma invasivo. Não há indicação para linfadenectomia.
• Não há indicação para quimioterapia desde que os implantes não sejam invasivos. Em relação à ploidia não
há consenso.
• Os factores de prognóstico mais importantes são a presença de implantes invasivos e o estudo da ploidia
do DNA.
(c) Em relação à elevação do CA 125 sem evidência clínica de recidiva não há consenso quanto à atitude terapêutica.
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