Manfaat Biaya Vaksin Influenza Dosis Tinggi vs Dosis Standar dalam Populasi Perawatan

Jangka Panjang Selama Musim Influenza A / H1N1-Dominan

ABSTRACT
Tujuan: Influenza adalah penyebab utama penerimaan yang dapat dihindari untuk penghuni panti jompo.
Kami sebelumnya mengevaluasi keefektifan vaksin influenza trivalen dosis tinggi (HD) dosis tinggi
dibandingkan dengan vaksin influenza dosis standar (SD) melalui uji cluster-acak penduduk NH. Lebih
sedikit penghuni dari fasilitas yang diacak ke HD dirawat di rumah sakit. Dalam artikel ini, kami
memperluas analisis untuk mempertimbangkan biaya perawatan medis langsung relatif terhadap biaya
vaksin untuk HD ($ 31,82 / dosis) dibandingkan dengan SD ($ 12,04 / dosis). Desain: Post hoc, analisis
biaya-manfaat.

Pengaturan dan peserta: Dari fasilitas NH yang berpartisipasi (n ¼ 817), kami mengidentifikasi pendaftar
biaya layanan Medicare yang merupakan penduduk lama tinggal (> 100 hari) pada awal musim influenza
2013-2014 (1 November - 31 Mei) . Intervensi tinggal di fasilitas yang diacak untuk vaksin HD atau
influenza SD. Metode: Kami menjumlahkan pengeluaran dari klaim NH-A untuk perawatan-biaya-lama
dari penduduk NH yang tinggal di rumah sakit dan membandingkan pengeluaran di tingkat orang antara
penghuni fasilitas yang menawarkan HD vs SD. Pengeluaran disesuaikan untuk pengelompokan
penduduk dalam NH, waktu orang, dan kovariat yang ditentukan menggunakan 2-bagian, model linier
umum dengan kesalahan standar bootstrap. Kami memeriksa manfaat tambahan biaya vaksin HD vs SD
dari perspektif pembayar.

Hasil: Terdapat 18,605 dan 18,658 penghuni jangka panjang layanan Medicare di fasilitas yang
menawarkan HD dan SD, masing-masing. Pengeluaran total yang disesuaikan dengan orang dan fasilitas
berbeda dengan $ 546 (P ¼ .006). Biaya tambahan HD-SD sebesar $ 20 mengimbangi pengeluaran yang
disesuaikan untuk keuntungan bersih $ 526 per penduduk NH dan pengembalian finansial atas investasi
sebesar 546/20 ¼ 27: 1.

Kesimpulan / implikasi: Penggunaan vaksin influenza HD pada lama tinggal di NH mengurangi

pengeluaran total perawatan kesehatan untuk keuntungan bersih meskipun HD lebih mahal per dosis.
Pengimbangan biaya ini diterapkan pada penerima Medicare yang tinggal di NHs dapat menghasilkan
penghematan penting untuk program Medicare.

2018 AMDA e Masyarakat Obat-Obatan Pasca-Akut dan Perawatan Jangka Panjang

Penelitian ini didanai oleh hibah yang diinisiasi oleh penyelidik dari Sanofi Pasteur, dan hasil
pendahuluan dipresentasikan pada pertemuan tahunan 2018 American American Geriatrics Society.

Semua penulis kecuali M.T. (kolaborator independen) didukung sebagian untuk pekerjaan saat ini di
bawah hibah yang diinisiasi oleh penyelidik dari Sanofi Pasteur. Selain hibah ini, T.S. melaporkan biaya
konsultasi dari Pfizer, yang tidak terkait dengan topik ini. S.G melaporkan hibah dan biaya pribadi dari
Sanofi Pasteur, Seqirus, dan Pfizer; dan biaya konsultasi atau pembicara dari Catapult Consultants,
GlaxoSmithKline, Penasihat yang Berpusat pada Kesehatan, Janssen, Merck, Novartis, Pfizer, dan
Longeveron yang terkait dengan vaksin atau kualitas perawatan NH. H.E. melaporkan hibah dari Sanofi
Pasteur dan Seqirus

di luar karya yang diajukan. M.T. menyatakan tidak ada kepentingan yang bersaing. L.H. melaporkan
hibah dari Sanofi Pasteur dan Seqirus di luar karya yang diajukan. V.M. melaporkan hibah dari Sanofi
Pasteur, Pfizer, dan Seqirus di luar karya yang diajukan. V.M. juga menerima biaya untuk memimpin
komite kualitas independen HCR-Manorcare, sebuah perusahaan NH, dan untuk memimpin Komite
Penasihat Ilmiah naviHealth, sebuah perusahaan perawatan pasca-akut. Semua penulis lain menyatakan
tidak ada minat bersaing tambahan.

Influenza adalah penyakit kedua yang paling mahal biaya yang dapat dicegah dengan vaksin di antara
orang dewasa yang lebih tua dan penyebab utama penerimaan yang dapat dihindari untuk penghuni panti
jompo.1,2 Imunosen dan berbagai komorbiditas yang meningkat seiring bertambahnya usia tidak hanya
meningkatkan morbiditas dan mortalitas infeksi dan penyakit yang dapat dicegah dengan vaksin, tetapi
juga mempengaruhi kemanjuran dan keefektifan vaksin. Kebanyakan vaksin influenza mencakup 15 mg
masing-masing dari 3 (trivalen) atau 4 (kuadranvalen) antigen dan dimurnikan dari virus telur untuk
injeksi intramuskuler. Karena menurunnya keefektifan seiring bertambahnya usia, semakin banyak vaksin
imunogenik telah dikembangkan dan secara khusus disetujui untuk orang dewasa berusia 65 tahun ke
atas. Di antaranya adalah vaksin yang mengandung 4 kali jumlah antigen masing-masing, 60 mg. Vaksin
dosis tinggi ini telah menunjukkan berkurangnya penyakit seperti influenza yang didiagnosis dengan
protokol yang dikonfirmasi oleh laboratorium sekitar 24% dalam uji coba prospektif acak terkontrol dan
influenza yang diputuskan klaim dalam studi tipe metadata di kalangan manula rawat jalan.3e5 Vaksin
dosis tinggi menelan biaya dua kali sebanyak per dosis, dan dengan populasi besar berisiko influenza,
dampak ekonominya menjadi menonjol. Baru-baru ini, Chit et al3 menyarankan bahwa vaksin dosis
tinggi lebih murah dan lebih efektif daripada vaksin dosis standar untuk populasi yang lebih tua rawat
jalan, didorong oleh penerimaan rumah sakit yang lebih rendah di antara penerima vaksin dosis tinggi.
Namun, ketika respons vaksin menurun sebagai fungsi dari usia dan penyakit, pertanyaannya tetap adalah
apakah pada populasi NH yang lebih tua yang lemah, vaksin dosis tinggi masih dapat memberikan
perlindungan superior, hemat biaya.

Kami sebelumnya melakukan uji coba cluster-acak untuk mengevaluasi penghuni jangka panjang
yang tinggal di 823 NHs AS selama musim influenza 2013-2014. Dari uji coba itu, kami
melaporkan bahwa lebih sedikit penghuni jangka panjang yang berusia 65 tahun dan lebih tua
dari fasilitas yang menawarkan vaksin trivalent influenza (HD) dosis tinggi dirawat di rumah
sakit (rasio risiko yang disesuaikan 0,873, 0,776-0,982) dibandingkan dengan mereka di fasilitas
yang menawarkan dosis standar vaksin influenza (SD), 6 mirip dengan studi kelayakan yang
telah diselesaikan sebelumnya.7 Pusat untuk Medicare & Medicaid Layanan yang disetujui harga
dua kali lipat untuk vaksin HD dibandingkan dengan vaksin SD, dan dengan lebih dari 1,7 juta
penduduk NH di Amerika Serikat , biaya tambahan harus dievaluasi relatif terhadap manfaat
bersihnya. Karena kami memiliki data lengkap tentang pengeluaran Medicare di semua kategori
layanan, tujuan dari penelitian ini adalah untuk menghitung perbedaan biaya aktual perawatan
medis relatif terhadap biaya vaksin tambahan.

Metode
Kami memperoleh populasi penelitian dari studi terkontrol kelompok acak sebelumnya yang
mengevaluasi efektivitas komparatif dari vaksin influenza dosis tinggi vs standar (HD vs SD) dalam
perawatan jangka panjang untuk musim influenza 2013-2014 menggunakan institusi lihat kembali
protokol yang disetujui dewan.6 Metode-metode ini sepenuhnya dijelaskan di tempat lain.8 Secara
singkat, kami secara acak menetapkan penugasan vaksin untuk sejumlah besar fasilitas. Kami
mengevaluasi hasil berdasarkan niat untuk diobati, memperlakukan 15% atau lebih yang tidak divaksinasi
seolah-olah mereka menerima vaksin yang ditawarkan secara acak di fasilitas mereka sebagai standar
perawatan dan tidak mengubah cara penolakan atau aspek lain ditangani dalam fasilitas . Kami
mengevaluasi biaya medis langsung dari perspektif pembayar (Medicare) dan termasuk biaya kategori
layanan individual serta jumlah mereka.
Sampel analitik kami termasuk individu yang memenuhi persyaratan inklusi berdasarkan status lama
tinggal, usia minimum, dan status sebagai penerima manfaat Medicare dalam pengaturan di mana jumlah
staf yang serupa di tingkat fasilitas menerima vaksin SD antara kelompok perlakuan. In-dividual dianggap
sebagai penghuni jangka panjang jika mereka tinggal di fasilitas selama setidaknya 90 hari pada tanggal 1
Oktober: kami terbatas pada penghuni jangka panjang untuk menghindari heterogen, faktor-faktor
eksogen yang menggerakkan rumah sakit dan kejadian kesehatan yang merugikan bagi mereka yang lebih
pendek- tinggal populasi Medicare terampil fasilitas keperawatan. Karena vaksin HD adalah Makanan
dan Administrasi Obat yang disetujui hanya untuk digunakan pada individu berusia 65 tahun ke atas,
kami mengharuskan subjek penelitian telah mencapai usia 65 tahun pada 1 Oktober untuk dimasukkan
dalam sampel analitik. Akhirnya, sampel analitik untuk laporan ini terbatas pada subset penduduk yang
merupakan penerima manfaat Medicare fee-for-service (FFS), yang memungkinkan kami menilai biaya
perawatan kesehatan langsung. Jumlah kasus sedikit berbeda dari hasil uji coba yang diterbitkan
sebelumnya karena kami memperpanjang periode pendaftaran FFS wajib untuk mencakup seluruh musim
influenza, daripada bulan-bulan awal. Kami mengevaluasi data pada penghuni NH yang lama tinggal di
823 fasilitas yang berpartisipasi dari 1 November 2013 hingga 31 Mei 2014, musim influenza di terest,
membentuk horizon waktu jangka pendek untuk analisis biaya

Sumber data kami termasuk data yang dikumpulkan langsung dari setiap NH, seperti jumlah lot vaksin
dan tingkat vaksinasi staf, bersama dengan data yang dilaporkan ke pemerintah federal, termasuk
penilaian penduduk Set Data Minimum, Sertifikasi dan Pelaporan Survei Online, dan Bagian Medicare A,
Klaim B, dan D. Sertifikasi dan Pelaporan Survei Online berisi karakteristik tingkat fasilitas, termasuk
informasi tentang kepegawaian. Penilaian Set Data Minimum dan klaim Medicare berisi kode diagnosis,
dan klaim Medicare juga mengandung biaya rehabilitasi rumah sakit, rumah sakit, dan rehabilitasi pasca-
rawat inap di Bagian A; kunjungan dokter dan penyedia lainnya, obat-obatan tertentu, dan prosedur di
Medicare Bagian B; dan obat-obatan dan biayanya dalam Medicare Bagian D. Biaya, didefinisikan
sebagai jumlah yang diganti oleh penyedia layanan, ditabulasi dari perspektif pembayar, khususnya
Medicare, dan mengeluarkan biaya out-of-pocket dari pasien dan fasilitas, biaya pro-duktivitas, dan biaya
NH tidak langsung dicakup dalam Medicare.

Biaya dirangkum pada tingkat layanan individu berdasarkan jenis klaim: rawat inap akut, rawat inap
lainnya, ruang gawat darurat / observasi, fasilitas perawatan terampil pasca-akut, rehabilitasi rawat jalan,
dan layanan penyedia rawat jalan (Bagian B), rumah sakit, kesehatan rumah, dan resep rawat jalan obat-
obatan (Bagian D). Kami kemudian merangkum semua pengeluaran selama periode studi (November-
Mei). Kami membandingkan pengeluaran tingkat orang antara penghuni fasilitas yang menawarkan HD
vs SD menggunakan pendekatan intent-to-treat. Sesuai dengan desain penelitian, biaya tidak disesuaikan
ini diperhitungkan untuk penugasan NH. Biaya vaksin (per dosis) berasal dari jadwal penetapan harga
Pusat Layanan Medicare & Medicaid: HD, $ 31,82; dan SD, $ 12,04. Hasil dilaporkan sebagai manfaat
moneter bersih (perbedaan biaya sumber daya antara SD dan HD dikurangi biaya vaksin) dan sebagai
pengembalian investasi, konsisten dengan analisis biaya-manfaat.

Seperti dalam analisis efektivitas komparatif, kami menyesuaikan pengeluaran pendahuluan untuk
pengelompokan penduduk dalam NH, waktu orang, dan kovariat yang ditentukan sebelumnya. Kovariat
tingkat orang dan tingkat fasilitas termasuk usia dan usia rata-rata penghuni fasilitas, aktivitas kehidupan
sehari-hari dan aktivitas rata-rata kehidupan sehari-hari penghuni fasilitas, fungsi kognitif dan fungsi
kognitif rata-rata penghuni fasilitas, gagal jantung kronis dan prevalensi gagal jantung di fasilitas, dan
tingkat rawat inap tahun 'fasilitas sebelumnya. Untuk memodelkan biaya medis langsung, kami
menggunakan model 2-bagian (logit dari setiap pemanfaatan diikuti oleh model linier umum di antara
yang dengan pemanfaatan) dengan kesalahan standar yang diikat dengan boot (1000 ulangan untuk setiap
model). Model 2-bagian memungkinkan untuk estimasi yang kurang bias karena sejumlah besar biaya nol
(tidak ada pemanfaatan) di beberapa kategori layanan. Model linier umum menggunakan distribusi
gamma untuk memperhitungkan biaya miring, dengan log waktu orang sebagai istilah offset untuk
menjelaskan berbagai waktu tindak lanjut penduduk, dan menghitung pengelompokan pada tingkat
fasilitas. Mengingat tingkat kemiringan yang tinggi dengan data biaya, kami memutar ulang total analisis
pengeluaran dengan menurunkan bobot persentil teratas (1%) dari pencilan sebagai analisis sensitivitas.
Karena uji coba asli diberdayakan untuk mendeteksi perbedaan dalam penerimaan di rumah sakit,
berpotensi tidak berdaya untuk menentukan perbedaan biaya.

Akhirnya, kami merencanakan pengeluaran mingguan rata-rata oleh kelompok perawatan selama periode
uji coba dan memasukkan Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) rawat inap influenza yang
dikonfirmasi.

TABEL

tarif untuk orang dewasa yang lebih tua dari 65 tahun, dilaporkan sebagai penerimaan per 100.000
populasi. Ini memungkinkan kami untuk menunjukkan bagaimana pengeluaran dibandingkan dengan
waktu kejadian influenza. Minggu nol (0) berhubungan dengan minggu pertama pada bulan November,
menangkap awal bulan setelah yang diberikan vaksinasi di NH.

Persetujuan Komite Etika

Uji coba asli telah disetujui oleh Dewan Peninjauan Institusional New England.6,8 Dewan Peninjau
Institusional kami menyetujui analisis biaya dari data sekunder berdasarkan perjanjian penggunaan data
(DUA 24928) dari Pusat Layanan Medicare dan Medicaid

Peran Sumber Pendanaan

Sanofi Pasteur menyediakan dana untuk analisis biaya post hoc ini melalui hibah yang diinisiasi oleh
penyelidik. Semua pengumpulan data, analisis, dan interpretasi dilakukan oleh tim investigasi. Naskah
manu juga ditulis oleh tim investigasi. Penulis dan kolaborator yang terkait memiliki akses penuh ke data
dan mempertahankan tanggung jawab akhir atas keputusan untuk mengajukan publikasi.

Hasil

Ada 18.605 dan 18.658 FFS lama tinggal termasuk masing-masing dari fasilitas yang menawarkan HD
dan SD (Gambar 1). Karakteristik subjek ditunjukkan pada Tabel 1. Tidak ada perbedaan penting antara
peserta HD dan SD: usia rata-rata mereka adalah 83,6 tahun, mereka termasuk proporsi perempuan yang
tinggi (72%) dan proporsi kulit putih yang tinggi (77%). Komorbiditas dominan meliputi hipertensi,
diabetes mellitus, gagal jantung, penyakit serebrovaskular, dan penyakit paru-paru (yaitu, asma atau
penyakit paru obstruktif kronik). Mortalitas serupa antara kelompok (0,812 per 1000 penduduk-hari, HD
15,9%, lebih dari 6 bulan vs 0,829 per 1000 penduduk-hari, 16,2% SD, lebih dari 6 bulan).

Biaya medis langsung per penduduk NH $ 406 lebih tinggi untuk penduduk SD vs HD (Tabel 2), lebih
dari setengahnya ($ 212) di antaranya dikaitkan dengan biaya rumah sakit rawat inap yang lebih rendah.
Kategori layanan biaya tertinggi kedua adalah hospice, meskipun sedikit lebih rendah untuk penduduk
SD.

Model 2-bagian yang sepenuhnya disesuaikan (Tabel 3), hasilnya menunjukkan pengeluaran perawatan
kesehatan per penduduk secara signifikan lebih rendah untuk kelompok HD (D 54 $ 546, P ¼ .006).
Pengurangan dalam biaya rumah sakit rawat inap menyumbang hampir setengah (48%) dari keseluruhan
tabungan, dengan layanan dokter yang lebih rendah menyumbang 19% dari penghematan lainnya.

Gambar 2 menunjukkan biaya relatif dari minggu ke minggu (garis berwarna, sumbu kiri) antara
kelompok perlakuan HD dan SD bersama tingkat CDC nasional dikonfirmasi rawat inap influenza untuk
orang dewasa di atas usia 65 tahun (garis putus-putus, sumbu kanan). Penghematan terjadi selama
minggu-minggu di mana biaya SD melebihi biaya HD. Ada periode singkat, tepat setelah minggu ke-12
musim, di mana biaya HD melebihi biaya SD.

Tingkat puncak untuk rawat inap influenza yang dikonfirmasi CDC terjadi pada sekitar minggu ke 10
percobaan, dengan rawat inap yang tersisa meningkat sampai akhir masa percobaan.

Mengingat bahwa vaksin HD berharga $ 20 lebih tinggi dari vaksin SD, pengeluaran yang disesuaikan
menghasilkan penghematan keuangan bersih untuk Medicare sebesar $ 526 ¼ ($ 546 minus $ 20) per
penduduk NH untuk rasio biaya vaksin terhadap penghematan sistem kesehatan 546/20 ¼ 27: 1.
Tabungan finansial ini untuk Medicare sebagai tambahan dari kerugian bersih kesehatan atau waktu sehat
yang dialami oleh individu yang menerima SD alih-alih HD.

Diskusi

Sebagai tindak lanjut dari percobaan acak kelompok kami yang sebelumnya dilaporkan tentang vaksinasi
HD vs SD pada penduduk NH, kami menunjukkan bahwa harga vaksin HD lebih tinggi $ 20 / dosis
menawarkan pengembalian 27 kali lipat ke Medicare. Penghematan dolar terbesar berasal dari
pengurangan biaya layanan rawat inap dan biaya dokter dan penyedia lain (Bagian B) meskipun biaya ini
tidak berbeda secara signifikan antara kelompok perawatan. Memang, dampak utama influenza di
pengaturan NH adalah kebutuhan untuk rawat inap untuk gejala pernapasan yang parah. Bahkan di musim
2013-2014 yang relatif ringan ini, biaya rawat inap akut adalah $ 262 lebih rendah pada kelompok HD.
Selain itu, ada sedikit perbedaan dalam pemanfaatan departemen darurat. Karena kedua kelompok
perlakuan mengalami kematian yang serupa, tidak ada analisis tahun kehidupan yang disesuaikan kualitas
yang diterapkan.

Dosis tinggi dibandingkan dengan $ 1492 (standar deviasi, $ 7447) pada kelompok dosis standar. Karena
penelitian kami melibatkan penghuni NH yang tinggal lama sebagai lawan penghuni komunitas, populasi
kami lebih tua dengan beban penyakit yang lebih tinggi, dan total pengeluaran adalah urutan yang lebih
besar,> $ 11.000 per pasien rata-rata.

Pada tahun 2010, Komite Penasihat CDC tentang Praktik Imunisasi mengumumkan rekomendasinya
untuk memperluas vaksinasi influenza untuk mencakup semua orang dewasa.9 Rekomendasi tersebut
dibuat berdasarkan peluang untuk mengurangi beban perawatan kesehatan masyarakat yang penting dari
influenza dan meningkatkan cakupan vaksin. Clements et al menunjukkan efektivitas biaya vaksinasi
massal universal di Amerika Serikat dibandingkan dengan program vaksin yang ditargetkan sebelumnya
dan menetapkan bahwa vaksinasi massal akan menghemat biaya menggunakan asumsi yang masuk akal
untuk cakupan, biaya, dan kemanjuran.10 Sebelumnya evaluasi influenza vaksinasi pada orang tua yang
tidak dilembagakan juga menunjukkan penurunan dalam penerimaan di rumah sakit dan efektivitas biaya.
Studi kami dan analisis Chit et al3 dan Izurieta et al5 berkontribusi secara signifikan pada literatur tentang
efektivitas biaya vaksin influenza dosis tinggi, khususnya, pada orang dewasa yang lebih tua dan orang
dewasa yang lebih tua dalam pengaturan NH.

ambang batas untuk mengirim penghuni yang sakit ke rumah sakit hanya karena kesadaran telah
memberikan satu vaksin di atas yang lain. Kami tidak memasukkan penghuni jangka pendek yang juga
dapat menerima vaksin di fasilitas tersebut, dan yang memiliki risiko rawat inap yang tinggi mungkin
berkontribusi lebih jauh pada perbedaan antara manfaat bersih dengan vaksinasi dosis tinggi dalam
pengaturan ini. Akhirnya, analisis biaya ini mungkin tidak dapat digeneralisasikan untuk populasi yang
lebih tua non-institusional, meskipun seperti disebutkan sebelumnya vaksin telah dievaluasi dalam
populasi itu.

Kesimpulan dan Implikasi

Penggunaan vaksin influenza HD pada lama tinggal di NH mengurangi rawat inap dan mengakibatkan
pengeluaran Medicare lebih rendah. Besarnya perkiraan penghematan melebihi biaya tambahan HD
relatif terhadap vaksin SD. Tabungan ini berlaku di semua penerima Medicare yang tinggal di NHs dapat
menghasilkan penghematan penting untuk program Medicare.

Keterbatasan

Kami tidak melakukan pengujian influenza lokal untuk mengkonfirmasi di-agnosis, tetapi mengingat
bahwa kelompok penelitian yang diacak secara acak, dampak bias kesalahan klasifikasi tersebut akan
diminimalkan. Proporsi yang sama dari penghuni jangka panjang HD dan SD tidak dikosongkan, sekitar
15%, jadi perkiraan efek kami tidak mencerminkan dampak politis penuh jika tingkat vaksinasi adalah
100%. Kami tidak memperbaiki kekurangan biaya vaksin untuk subset yang tidak divaksinasi ini. Musim
yang dievaluasi dianggap sebagai musim yang ringan dalam hal rawat inap influenza dibandingkan
dengan musim A / H3N2 yang dominan baru-baru ini. CDC melaporkan musim 2013-2014 sebagai relatif
ringan dibandingkan dengan musim 2012-2013 dan 2014-2015 yang berdekatan (tingkat kejadian
kumulatif pada minggu ke 17 dari rumah sakit influenza yang dikonfirmasi laboratorium untuk mereka
yang berusia 65 tahun ke atas, 84,8 per 100.000 untuk 2013 -2014 vs 183.9 di 2012-2013 dan 308.8 di
2014-2015) di antara individu berusia 65 tahun ke atas, menunjukkan estimasi biaya-manfaat kami
konservatif.11 Analisis biaya utama kami terbatas pada penerima manfaat Medicare FFS, yang berpotensi
membatasi kemampuan generalisasi untuk Penerima Manfaat Medicare Advantage dan penduduk non-
Medicare. Karena proporsi relatif dari pendaftaran Medicare Advantage tidak berbeda secara signifikan
antara kelompok pengobatan, kami tidak mengantisipasi bahwa biaya Medicare Advantage akan berbeda
antara kelompok, tetapi mereka mungkin lebih rendah / lebih tinggi daripada biaya FFS. Kami tidak
memiliki akses ke biaya lain yang dikeluarkan oleh fasilitas atau penghuni perorangan, sehingga estimasi
kami tidak mencerminkan peralihan biaya ke fasilitas untuk penghuni yang mungkin sakit dan
memerlukan waktu perawatan tambahan atau layanan tidak dapat ditagih lainnya tetapi tidak memerlukan
rawat inap. Tidak ada alasan untuk berharap bahwa fasilitas HD dan SD akan berubah