HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRICA

1.- Identificación (nº HC, nombre y apellido, edad, sexo, C.I, fecha y lugar
de nacimiento, procedencia, dirección y teléfono, religión, estado civil,
grado de instrucción, datos aportados por quien?)
2.- Motivo de consulta.
3.- Enfermedad actual.
4.- Familiograma.
5.- Dinámica familiar (Incluye: posición que ocupa entre los hermanos,
producto de unión matrimonial o concubinato o unión libre, condiciones
socioeconómicas, quien estuvo encargado de la crianza del paciente,
quien imponía la disciplina en el hogar o no, su relación afectiva con
familiares, etc.).
6.- Antecedentes patológicos familiares.
7.- Historia personal (Incluye nº de gesta, embarazo planificado o no,
deseado o no, controlado o no, tiempo de embarazo, tipo de parto,
complicaciones o no, cianosis o no, ictericia o no, hospitalización en reten
o no, peso y talla al nacer. Lactancia. Desarrollo psicomotor. Esquema de
vacunación).
8.- Escolaridad (Incluye pre-escolar, escolar, bachillerato, nivel superior).
9.- Área laboral.
10.- Área sexual (Incluye edad de primera relación sexual, si fue
satisfactoria o no y con quien y en qué condiciones, si fue de tipo
heterosexual u homosexual. Preferencia sexual actual del paciente. Si
tiene pareja actual o no). Si existe dispareunía, promiscuidad o algún tipo
de parafilia es importante señalarlo.
11.- Antecedentes patológicos personales.
12.- Antecedentes gineco-obstetricos. Incluye edad de la menarquia, ciclo
menstrual irregular o no y el tiempo (Ej.: 4/28), gestas, paras, abortos. Si
existe algún síntoma importante ginecológico como polimenorrea,
amenorrea, dismenorrea, etc., debe señalarse.
13.- Hábitos psicobiologicos.
14.- Rasgos neuróticos de personalidad (Incluye onicofagia, pesadillas
frecuentes, terrores nocturnos, miedo a la oscuridad, miedo a insectos o
animales, tricotilomania, etc.).
15.- Personalidad premórbida (descripción de la personalidad del
paciente antes de la enfermedad actual).
16.- Examen funcional.
17.- Examen físico.
18.- Examen mental para el momento de la evaluación
16.- Diagnóstico Sindromatico.