Diagnosa Tujuan

No. Rencana Keperawatan Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil
1. Risiko Tinggi Setelah dilakukan tindakan
Penurunan Curah keperawatan selama 3x24
Jantu jam diharapkan penurunan
curah jantung dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Tekanan darah dalam
batas normal (systole :
110-140 mmHg dan
Diastole: 80-90
mmHg).
2. CRT kurang dari 3
detik.
3. Produksi urine › 30 ml/
jam.
4. Nadi 70-90 kali/ menit.
5. Tidak terjadi aritmia.
6. Bebas gejala gagal
jantung.
1. Kaji dan laporkan tanda
penurunan curah jantung.
2. Periksa keadaan klien dengan
mengauskultasi nadi apikal: kaji
frekuensi, irama jantung
(dokumnetasi disritmia, bila
tersedia telemetri).
3. Catat bunyi jantung.
4. Palpasi nadi perifer.
5. Pantau adanya keluaran urine,
catat keluaran dan kepekatan
urine.
6. Istirahatkan klien dengan tirah
baring optimal.
7. Atur posisi tirah baring yang
idel. Kepala tempat tidur harus
dinaikkan 20-30 cm.
8. Berikan istirahat psikologi
dengan lingkungan yang tenang.
9. Berikan oksigen tambahan
dengan nasal kanul/ masker
sesuai dengan indikasi.
10. Hindari manuver dinamik
seperti berjongkok sewaktu
melakukan BAB dan mengepal-
ngepalkan tangan.
1. Kejadian mortalitas dan morbiditas sehubungan
dengan MI yang lebih dari 24 jam
2. Biasanya terjadi takikardia meskipun pada saat
istirahat untuk mengompensasi penurunan
kontraktilitas ventrikel, KAP, PAT, MT, PVC,
dan AF disritmia umum berkenaan dengan GJK
meskipun lainnya juga terjadi.
3. S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya
kerja pompa, irama gallop (S3 dan S4)
dihasilkan sebagai aliran darah ke dalam serambi
yang distensi murmur dapat menunjukkan
inkompetensi/ stenosis mitral.
4. enurunan curah jantung menunjukkan
menurunnya nadi, radial, popiteal, dorsalis
pedis, dan postibial. Nadi mungkin cepat hilang
atau tidak teratur untuk dipalpasi.
5. Ginjal berespons untuk menurunkan curah
jantung dengan menahan cairan dan natrium.
6. Untuk menurunkan beban kerja jantung, tirah
baring membantu dalam menurunkan beban
kerja dengan menurunkan volume intravaskular
melalui induksi diuresis berbaring.
7. Pada posisi ini aliran balik vena ke jantung dan
paru berkurang, kongesti paru berkurang, serta
penekanan hepar ke diafragma menjadi minimal.
8. Stress emosi menghasilkan vasokontriksi yang
terkait, meningkatkan tekanan darah dan
meningkatkan frekuensi/ kerja jantung.
9. Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan
miokardium guna melawan efek hipoksia/
iskemia.

2. Risiko Tinggi Setelah dilakukan tindakan
Gangguan keperawatan selama 3x24
Pertukaran Gas jam diharapkan oksigenasi
adekuat pada jaringan dapat
tercapai dengan kriteria
hasil :
1. Tidak ada keluhan sesak
2. Tidak tampak tarikan
dinding dada
3. Klien bisa istirahat pada
malam hari
4. TTV dalam batas
normal (RR 20-24 kali/
menit).
5. Analisis gas darah
dalam batas normal
3. Risiko Tinggi Setelah dilakukan tindakan
Terhadap Kelebihan keperawatan selama 3x24
Volume Cairan jam diharapkan tidak terjadi
kelebihan volume cairan
sistemik dengan kriteria
hasil :
1. Auskultasi bunyi nafas, catat
adanya mengi.
2. Anjurkan klien untuk batuk
efektif dan nafas dalam.
3. Dorong untuk perubahan posisi
sering.
4. Koreksi keseimbangan asam
basa.
5. Berikan tambahan O2 6 liter/
menit.
6. Kolaborasi :
a. RL 500 cc/ 24 jam.
b. Digoxin 1-0-0
7. Berikan furosemid 2-1-0
1. Kaji adanya edema ekstremitas.
2. Kaji tekanan darah.
3. Kaji distensi vena jugularis.
a. Diuretik bertujuan untuk
menurunkan volume plasma
dan menurunkan retensi
10. Berjongkok dapat meningkatkan aliran balik
vena dan retensi arteri sistemik secara simultan
menyebabkan kenaikan volume sekuncup dan
tekanan arteri. Dan latihan isometrik dapat
meningkatkan.
1. Menyatakan adanya kongestif paru/ pengum-
pulan sekret menunjukkan kebutuhan untuk
intervensi lebih lanjut.
2. Membersihkan jalan nafas dan memudahkan
oksigen.
3. Membantu untuk mencegah atelektasis dan
pneumonia.
4. Mencegah asidosis yang dapat memperberat
fungsi pernapasan.
5. Untuk meningkatkan konsentrasi O2 dalam
proses pertukaran gas.
6. Meningkatkan kontraktilitas otot jantung
sehingga dapat mengurangi timbulnya edema
dan dapat mencegah gangguan pertukaran gas.
7. Membantu mencegah terjadinya retensi cairan
dengan menghambat ADH.
1. Curiga gagal kongestif/ kelebihan volume
cairan.
2. Sebagai salah satu cara untuk mengetahui
peningkatan jumlah cairan yang dapat diketahui
denganm meningkatkan beban kerja jantung
 1. Klien tidak sesak napas. cairan di jaringan sehingga
2. Intake dan output menurunkan resiko
seimbang. terjadinya edema paru.
3. Pitting edema tidak ada b. Hipokalemia dapat.
4. Produksi urine › 600 4. Ukur intake dan output
ml/ hari. 5. Timbang berat badan.
6. Beri posisi yang membantu
drainase ekstremitas, lakukan
latihan gerak pasif.
7. Kolaborasi :
- Berikan diet tanpa garam.
- Berikan diuretik, contoh :
furosemid.
- Pantau data laboratorium
elektrolit dan kalium
4. Risiko Tinggi Setelah dilakukan tindakan 1. Auskultasi TD, bandingkan
Gangguan Perfusi keperawatan selama 3x24 kedua lengan, ukur dalam
Jaringan jam diharapkan tidak terjadi keadaan berbaring, duduk atau
gangguan perfusi jaringan berdiri bila memungkinkan.
dengan kriteria hasil: 2. Kaji warna kulit, suhu, sianosis,
1. Klien tidak mengeluh nadi perifer, dan diaforesis
pusing. secara teratur.
2. TTV dalam batas 3. Kaji kualitas peristaltik, jika
normal : perlu pasang sonde.
yang dapat diketahui dari meningkatnya tekanan
darah.
3. Peningkatan cairan dapat membebani fungsi
ventrikel kanan yang dapat dipantau melalui
pemeriksaan tekanan vena jugularis.
4. Penurunan curah jantung mengakibatkan
gangguan perfusi ginjal, retensi natrium/ air, dan
penurunan keluaran urine.
5. Perubahan tiba-tiba berat badan menunjukkan
gangguan keseimbangan cairan.
6. Meningkatkan venous return dan mendorong
berkurangnya edema perifer.
7. Sebagai terapi.
- Natrium meningkatkan retensi cairan dan
meningkatkan volume plasma yang
berdampak terhadap peningkatan beban kerja
jantung membatasi keefektifan terapi.
- Hipotensi dapat terjadi juga disfungsi
ventrikel, hipertensi juga fenomena umum
yang berhubungan dengan nyeri cemas
karena pengeluaran katekolamin.
- Mengetahui derajat hipoksemia dan
peningkatan tekanan perifer.
1. Hipotensi dapat terjadi juga disfungsi ventrikel,
hipertensi juga fenomena umum yang
berhubungan dengan nyeri cemas karena
pengeluaran katekolamin.
2. Mengetahui derajat hipoksemia dan peningkatan
tekanan perifer.
3. Mengetahui pengaruh hipoksia terhadap fungsi
saluran cerna, serta dampak penurunan
elektrolit.
 - TD : 110-140/80-90 4. Kaji adanya kongesti hepar pada 4. Sebagai dampak gagal jantung kanan, jika berat
mmHg. abdomen kanan atas. akan ditemukan adanya tanda kongesti.
- Nadi : 70-90 kali/ 5. Pantau urine output. 5. Penurunan curah jantung mengakibatkan
menit. 6. Catat adanya murmur. menurunnya produksi urine, pemantauan yang
3. CRT ‹ 3 detik. 7. Pantau frekuensi jantung dan ketat pada produksi urine ‹ 600 ml/ hari
4. Urine › 600 ml/ hari. irama. merupakan tanda-tanda terjadinya syok
8. Berikan makanan kecil/ mudah kardiogenik.
dikunyah, batasi asupan kafein. 6. Menunjukkan gangguan aliran darah dalam
9. Kolaborasi : jantung.
Pertahankan cara masuk heparin 7. Perubahan frekuensi dan irama jantung
(IV) sesuai indikasi. menunjukkan komplikasi disritmia.
8. Makanan besar dapat meningkatkan kerja
miokardium. Kafein dapat merangsang langsung
ke jantung sehingga meningkatkan frekuensi
jantung.
9. Jalur yang paten penting untuk pemberian obat
darurat.
5. Nyeri Setelah dilakukan tindakan 1. Catat karakteristik nyeri, lokasi, 1. Variasi penampilan dan perilaku klien karena
keperawatan selama 3x24 intensitas, lama dan terjadi sebagai temuan pengkajian.
jam diharapkan nyeri penyebabnya. 2. Nyeri berat dapat menyebabkan syok
terkontrol dengan kriteria 2. Anjurkan kepada klien untuk kardiogenik yang berdampak pada kematian
hasil: melaporkan nyeri dengan mendadak.
1. Skala nyeri 0 (0-5). segera. 3. Memberi rasa rileks kepada klien.
2. Wajah tampak rileks. 3. Lakukan manajemen nyeri - Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan
3. Tidak terjadi penurunan keperawatan: O2 ke jaringan yang mengalami iskemia.
perfusi perifer. - Atur posisi fisiologis. - Istirahat akan menurunkan kebutuhan O2
4. TTV dalam batas - Istirahatkan klien. jaringan perifer, sehingga kebutuhan
normal. 4. Berikan oksigen tambahan miokardium mneurun dan akan
dengan nasa kanul atau masker meningkatkan suplai darah dan oksigen ke
sesuai dengan indikasi. miokardium yang membutuhkan O2 untuk
5. Manajemen lingkungan, menurunkan iskemia.
lingkungan tenang dan batasi
pengunjung.
 6. Ajarkan teknik relaksasi 4. Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk
pernapasan dalam. pemakaian miokardium sekaligus mengurangi
7. Ajarkan teknik distraksi pada ketidaknyamanan sampai dengan iskemia.
saat nyeri. 5. Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus
8. Lakukan manajemen sentuhan. nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung
9. Kolaborasi dalam pemberian akan membantu meningkatkan kondisi O2.
terapi: 6. Meningkatkan asupan O2 sehingga akan
- Antiangina (nitrogliserin). menurunkan nyeri sekunder dari iskemia
- Analgesik, morfin 2-5 mg jaringan otak.
intravena. 7. Distraksi (pengalihan perhatian) dapat berupa
- Penyekat beta. Contoh: sentuhan dukungan psikologis dapat membantu
atenolol, tonormin, pridolol. mneurunkan nyeri.
- Penyekat saluran kalsium. 8. Manajemen sentuhan pada saat nyeri berupa
Contoh: diltiazem sentuhan dukungan psikologis dapat membantu
(prokardia). menurunkan nyeri.
9. Membantu proses pengontrolan nyeri.
- Nitrat berguna untuk kontrol nyeri dengan
efek vasodilatasi koroner.
- Menurunkan nyeri hebat, memberikan sedasi,
dan mengurangi kerja.
- Penghambat (adrenergik) beta menghambat
reseptor beta 1 untuk pengontrol nyeri
melalui efek hambatan rangsang simpatis,
dengan demikian denyut jantung akan
berkurang.
- Kalsium mengaktivasi kontraksi miokardium
serta menambah beban kerja.
6. Intoleransi Aktivitas Selama dilakukan tindakan 1. Periksa tanda vital sebelum dan 1. Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan
keperawatan selama 3x24 segera setelah aktivitas aktivitas karena efek obat (vasodilator),
jam diharapkan kebutuhan khususnya bila klien perpindahan cairan (diuretik atau pengaruh
beraktivitas dan kebutuhan menggunakan vasodilator, fungsi jantung).
perawatan diri sendiri diuretik, penyakit dada. 2. Penurunan/ ketidakmampuan miocardium untuk
terpenuhi dengan kriteria : meningkatkan volume sekuncup selama
 1. Tidak terjadi kelema- 2. Catat respon cardiopulmonal aktivitas dapat meningkatkan segera frekuensi
han dan kelelahan. terhadap aktivitas, catat jantung dan kebutuhan oksigen, juga
2. Tanda-tanda vital takikardi, disritmia, dispnea, meningkatkan kelemahan dan kelelahan.
dalam batas normal berkeringat, pucat. 3. Kelemahan adalah efek samping dari beberapa
- TD: 110-140/80-90 3. Kaji presipilator/ penyebab obat.
mmHg. kelemahan. 4. Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi
- Nadi: 70-90 kali/ 4. Evaluasi peningkatan intoleran jantung daripada kelebihan aktivitas.
menit. aktivitas. 5. Pemenuhan kebutuhan perawatan diri tanpa
- RR: 20 kali/ menit. 5. Berikan bantuan dalam mempengaruhi atress miocard. Kebutuhan
aktivitas perawatan diri sesuai oksigen berlebihan.
indikasi, selingi periode 6. Peningkatan terhadap aktivitas menghindari
aktivitas dengan periode kerja jantung/ konsumsi oksigen berlebihan.
istirahat.
6. Kolaborasi:
Implementasikan program
rehabilitasi jantung.
6. Cemas Selama dilakukan tindakan 1. Bantu klien mengekspresikan 1. Cemas berkelanjutan memberikan dampak
keperawatan selama 1x24 perasaan marah, kehilangan dan serangan jantung selanjutnya.
jam kecemasan klien takut. 2. Reaksi verbal/ nonverbal dapat menunjukkan
berkurang atau hilang 2. Kaji tanda verbal dan nonverbal rasa agitasi, marah dab gelisah.
dengan kriteria hasil : kecemasan, dampingi klien dan 3. Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah,
1. Klien menyatakan lakukan tindakan bila menurunkan kerjasama dan mungkin
kecemasan berkurang. menunjukkan perilaku merusak. memperlambat pemyembuhan.
2. Kooperatif terhadap 3. Hindari konfrontasi. 4. Mengurangi ransangan eksternal yang tidak
tindakan. 4. Mulai melakukan tindakan perlu.
3. Wajah rileks. untuk mengurangi kecemasan. 5. Kontrol sensasi klien dengan cara memberikan
4. Klien mengenal perasa- Beri lingkungan yang tenang informasi mengenai keadaan klien.
annya dengan meng- dan suasana pebuh istirahat. 6. Orientasi dapat menurunkan kecemasan.
identifikasi penyebab 5. Tingkatkan kontrol sensasi 7. Dapat menghilangkan ketegangan terhadap
atau faktor yang klien. kekhawatiran yang tidak diekspresikan.
mempengaruhinya. 6. Orientasikan klien terhadap 8. Memberi waktu untuk mengekspresikan
prosedur rutin dan aktivitas perasaan, menghilangkan cemas dan perilaku
yang diharapkan. adaptasi.
 7. Beri kesempatan kepada klien
untuk mengungkapkan
ansietasnya.
8. Berikan privasi untuk klien dan
orang terdekat.
9. Kolaborasi:
Berikan anticemas sesuai
indikasi, contohnya diazepam
7. Kurang Setelah dilakukan tindakan 1. Diskusikan fungsi jantung
Pengetahuan keperawatan selama 1x24 normal, meliputi informasi
jam diharapkan klien sehubungan dengan perbedaan
mengerti mengenai kondisi, klien dari fungsi normal,
program pengobatan sehi- jelaskan perbedaan antara
ngga episode kekambuhan serangan jantung dengan GJK.
kearah yang lebih berat 2. Kuatkan rasional pengobatan.
dapat dicegah dengan 3. Diskusikan pentingnya menjadi
kriteria : seaktif mungkin tanpa menjadi
1. Klien dapat menerima kelelahan dan istirahat diantara
keadaannya. aktivitas.
2. Klien dapat mengiden- 4. Diskusikan pentingnya pemba-
tifikasi stress pribadi, tasan natrium.
faktor resiko dan bebe- 5. Diskusikan obat, tujuan dan
rapa tekhnik untuk efek samping, berikan instruksi
mengatasi. secara verbal dan tertulis.
3. Klien mau melakukan
perubahan pola hidup/ 6. Anjurkan dan lakukan
perilaku yang perlu. demonstrasi ulang kemampuan
mengambil dan mencatat nadi
harian dan kapan memberi tahu
perawat.
7. Jelaskan dan diskusikan peran
klien dalam mengontrol faktor
resiko dan faktor pencetus.
9. Meningkatkan relaksasi dan menurunkan
kecemasan.
1. Pengetahuan proses penyakit dan harapan dapat
memudahkan ketaatan pada program
pengobatan.
2. Klien percaya bahwa perubahan program
pengobatan pasca pulang dibolehkan bila merasa
baik dan bebas gejala atau merasa lebih sehat
yang dapat meningkatkan resiko eksaserbasi
gejala. Pemahaman program, obat dan
pembatasan dapat meningkatkan kerjasama
untuk mengontrol gejala.
3. Aktivitas berlebih dapat berlanjut menjadi
kelemahan jantung, eksaserbasi kegagalan.
4. Pemasukan diet natrium diatas 3 gram/ hari akan
menghasilkan efek diuretik.
5. Pemahaman kebutuhan terapiutik dan
pentingnya upaya pelaporan efek samping yang
dapat mencegah komplikasi obat, cemas dapat
menghambat pemasukan keseluruhan dan klien/
orang dekat dirujuk kemateri tulisan pada kertas
untuk menyegarkan ingatan.
6. Meningkatkan pemantauan sendiri pada kondisi/
efek obat. Deteksi dini perubahan
memungkinkan intervensi tepat waktu dan
mencegah komplikasi seperti toksisitas digitalis.
8. Bahas ulang tanda/ gejala yang 7. Menambahkan pada kerangka pengetahuan dan
memerlukan perhatian medik memungkinkan klien untuk membuat keputusan
cepat, edema, nafas pendek, berdasarkan informasi sehubungan dengan
peningkatan kelelahan, batuk, kontrol kondisi dan mencegah berulang/
hemaptisis, demam. komplikasi, merokok potensial untuk
9. Beri kesempatan klien/ orang vasokontriksi, pemasukan natrium
terdekat untuk menanyakan, meningkatkan pembentukan retensi/ edema air.
mendiskusikan masalah. 8. Pemantauan sendiri meningkatkan
tanggungjawab klien dalam pemeliharaan
kesehatan dan alat mencegah komplikasi.
9. Kondisi kronis dan berulang/ menguatnya
kondisi GJK sering melemahkan kemampuan
koping.