SUBUNIDAD 1-1

“EL CONCEPTO DE SALUD DE LA OMS”. STOLKINER

La OMS fue una institución que tuvo una fuerte presencia en la cuestión de salud a
nivel mundial, prácticamente desde la segunda guerra mundial hasta la década del
’80, pero desde finales de los 80, este rol hegemónico que desempeñaba la OMS en
relación con la salud es reemplazado por el Banco Mundial.

La OMS, define a la Salud como “el estado de completo bienestar físico, psíquico y
social y no sólo la ausencia de enfermedad”. Esta definición ha sido severamente
criticada. Stolkiner plantea que debiera decir “proceso” y no “estado”.

La Organización Mundial de la Salud es un organismo de Naciones Unidas. La

representación de la OMS en América es la Organización Panamericana de la Salud
(OPS). Las Naciones Unidas (UN) es un organismo creado después de la segunda
guerra mundial, en la conciencia de que se necesitaría un ámbito supranacional, por
encima de las naciones, de negociación e intercambio entre los países del mundo, en
la perspectiva de que en este lugar fuera evitable la repetición de una experiencia
como fue esa guerra.

La OMS va a surgir al amparo de la ONU y su objetivo desde su fundación fue

crear un espacio en que los distintos países que constituían las Naciones Unidas,
que eran prácticamente todos los países del mundo, pudieran concertar acciones
mancomunadas para mejorar la salud de la población mundial. La OMS, fue creada
en 1946, por un grupo de médicos, que aspiran a incluir la salud como objetivo
dentro de la ONU y, después, se va a armar una gran superestructura burocrática.
Para que esto funcionara, cada uno de los países del mundo debía poner una cuota;
y después, conjuntamente, hacer programas que son para beneficio de la salud
mundial.

La OMS tuvo un gran triunfo en la historia, un objetivo que cumplió exitosamente

y que fue la erradicación, a nivel mundial, de la viruela. Entonces, los objetivos de la
OMS eran las acciones mancomunadas y redistribución de recursos, o sea, tenía la
idea de que los países ricos colaboren con los países pobres.

El keynesianismo será la base de teoría económica en la que se fundan los llamados

estados de bienestar, donde el estado tiene un rol activo en la regulación de los
mercados y en la garantización de derechos sociales. Y esto tiene que ver con las
políticas en salud, educación, etc. Si se piensa que salud es estado de bienestar,
entonces van a entrar en las políticas de salud, la provisión de agua potable, las
condiciones de vivienda digna, va a haber una articulación entre políticas de salud y
políticas educativas, etc. Esta es la definición política que la OMS da en este
punto. Era una definición tendiente a señalar la función del estado y la sociedad en
el cuidado colectivo de la salud, se trata de una definición de condiciones de vida.
Sobre el margen de esta definición se va a plantear la problemática de la salud, no
como atención de la enfermedad, sino como políticas sanitarias, enmarcadas en
estrategias preventivas. Y sobre esto, las problemáticas del sufrimiento psíquico
van a ser incorporadas a las problemáticas de salud.. Desde el campo del
pensamiento crítico en medicina social, se va a cuestionar que se plantee que la
salud es un estado. Porque más que pensar la salud como un estado a recuperar,
plantean la salud como un proceso, como una dinámica permanente. Desde el campo
del psicoanálisis le han hecho una feroz crítica a esto de homologar salud con
completo bienestar, porque es inherente a la condición humana que haya un cierto
malestar, necesario como para mantener el movimiento de la vida. La satisfacción
absoluta no existe y, de existir, sería terrible.

Y hay otra crítica que se hace desde el lugar de los estudios de salud del
trabajador, es que sentirse bien en una situación deteriorante no es un indicador
de salud. El bienestar en determinadas condiciones no es indicador de salud, sino
de enfermedad.

La definición de salud de la OMS fue una definición política, que nace en la

posguerra y está directamente ligada a plantear la salud (y en ese sentido es
progresiva) no como ausencia de enfermedad, sino como presencia, presencia de
aquellas condiciones necesarias para vivir a gusto. O sea, reactualiza una definición
positiva.Y en este sentido es progresiva con respecto a las ideas, casi podría decir,
hegemónicas que había en salud en ese período, con respecto a la idea de que la
enfermedad es exclusivamente un problema individual y biológico.

A su vez, esta definicion plantea una salud que no es sólo cuestión física o
biológica sino también psíquica y social, que inaugura una época en la cual la
hegemonía del pensamiento biológico individual en la explicación del proceso
salud/enfermedad empieza a ser cuestionada. Esta misma definición de la OMS
implica la necesidad de definir el campo de las problemáticas en salud desde la
lógica de más de una disciplina: porque está diciendo desde lo físico, lo psíquico y lo
social. (interdisciplina?)

Porque si uno recorta el problema y se ocupa de lo suyo es mucho mas sencillo,

ahora si hay que abordar la complejidad, de por ejemplo, comprender un proceso de
salud enfermedad en todas las determinaciones ahí se nacesita mas alla de la
disciplina.

“CONCEPTUALIZANDO LA SALUD MENTAL EN LAS

PRÁCTICAS: CONSIDERACIONES DESDE EL
PENSAMIENTO DE LA MEDICINA SOCIAL/SALUD
COLECTIVA LATINOAMERICANAS”. STOLKINER Y
ARDILLA
El campo de la Salud Mental es un subcampo dentro del de la Salud en general,
pero que se ha configurado como el espacio paradigmático del límite a la concepción
biologistaindividual de la enfermedad y se ha diferenciado como tal por mantener
formas institucionales específicas que develan, más claramente que en el campo de
la Salud en general, la imbricación entre mandatos sociales de orden y propuestas
curativas. El éxito del campo de la Salud Mental sería su desaparición para
incorporarse en prácticas sociales de salud-enfermedad-cuidado en las que la
dimensión social y subjetiva haya sido restituida.

El pensamiento médico-social/salud colectiva latinoamericanos es una corriente que

ha adquirido formas institucionales diversas, ha sido sustento de la implementación
de políticas (el caso de Brasil es un ejemplo) y ha funcionado como una red informal
de personas, núcleos académicos y movimientos. Desarrollada desde los 70, ha
tenido también cambios y transformaciones conceptuales. Se constituyó en el
tumultuoso período que va desde la crisis global de los `70 hasta la actualidad. Se
fue generando en el transcurso de una transformación global de la economía y la
geopolítica mundial durante la cual se sucedieron en América Latina dictaduras
militares, movimientos de resistencia, una “década perdida” en el desarrollo (los
80), las reformas neoliberales con las crisis del endeudamiento, junto con
gobiernos de postulados neokeynesianos de diversa índole. Coincidió, a nivel
mundial, con la crisis de eficacia de la Salud Pública tradicional por su imposibilidad
de dar respuesta a los problemas que se generaban en los colectivos humanos, con
la mercantilización extrema de la salud

La corriente médico-social/salud colectiva amalgamó de manera sincrética o crítica

muchos autores y postulados de Europa, Estados Unidos y de los discursos sobre la
salud de la OMS/OPS. Uno de los fundadores de esta corriente, Juan César
García, recuerda que el término “medicina social” nació en el mismo año que los
grandes movimientos revolucionarios europeos de finales del siglo XIX (1848).

Reapareció luego de la Segunda Guerra Mundial en Europa, adecuándose a la

consolidación de los Estados Sociales o de Bienestar de la posguerra; pero no tuvo
la misma evolución en los Estados Unidos, donde el macartismo le puso tope. En ese
período se desarrolló allí la Medicina Preventiva al amparo de la hegemonía de las
ciencias sociales positivistas inicialmente denominadas “ciencias del
comportamiento”.

La entrada en América Latina de la Medicina Preventiva y de la Salud Pública como

parte de la propuesta desarrollista, influyó en la aparición de la Medicina Social
Latinoamericana. La introducción a principios de los 60 de las “ciencias sociales
asociadas a la salud confluyó con un período de crisis, movilización social y
movimientos revolucionarios, generándose las condiciones para una crítica cultural
a los paradigmas hegemónicos, que incluyó una revisión de las ciencias sociales
utilizadas por la Salud Pública y el Preventivismo. Estas fueron consideradas
insuficientes para dar cuenta de la problemática de América Latina

A diferencia de la Salud Pública que construye la población a partir de la suma de

características de individuos, la Medicina Social considera a la población y a las
instituciones sociales como totalidades cuyas características trascienden las de los
individuos que las componen. Por lo tanto, define los problemas y desarrolla sus
investigaciones a través de unidades de análisis sociales e individuales, pero con un
encuadre teórico metodológico colectivo.
 Durante los 90, con el advenimiento de las reformas neoliberales, esta corriente
de pensamiento se centró en su análisis crítico y en la generación de propuestas
que revirtieran el proceso de mercantilización de la salud y la profundización de la
inequidad.

Se incorporaron también aportes de los debates de las ciencias sociales del

período y de nuevos actores sociales. Los derechos de ciudadanía, la cuestión del
Estado y políticas sociales, las categorías de género o de pertenencia cultural-
étnica, las problemáticas de la subjetividad, los debates sobre crisis y nuevos
paradigmas en el campo del conocimiento científico, así como nuevos objetos
complejos como la violencia, se incorporaron a los discursos y estudios del campo.
Los enlaces de estas corrientes con la salud mental fueron múltiples. La
producción del pensamiento médico-social/salud colectiva latinoamericanos se
caracteriza por la confluencia entre densidad teórica y eficacia pragmática, la
articulación entre producción académica rigurosa, práctica política y herramientas
de gestión. La raíz de su pensamiento está en esta particular configuración del
campo. Desde su nacimiento, esta línea de pensamiento abrió un debate
epistemológico sobre la salud.

Se revisaron críticamente los modelos de pensamiento causalistas lineales como los

dualistas dicotómicos (salud-enfermedad, individual-social, biológico-mental),
incorporando la idea de proceso como posibilidad de dar cuenta de la complejidad
del fenómeno. Su multiplicidad de voces y autores contiene tendencias y
diversidades. No construye una definición unívoca de salud y sería antagónico con
sus postulados hacerlo

En su creación, durante la posguerra, la Organización Mundial de la Salud definió

la salud como “Estado de completo bienestar físico, psíquico y social, y no sólo
ausencia de enfermedad”. Se trataba de un enunciado de principios y político
destinado a ligar la salud a la responsabilidad de los Estados que,
mancomunadamente, debían promover su desarrollo.

En esta intervenían componentes “sociales” y “psíquicos”, y haber abierto las

puertas a que, en 1978, la consideraran un derecho humano fundamental, que
requiere de la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos,
además del de salud.

No obstante, fue tomada como definición teórica y consensual, mientras las

prácticas de atención a la enfermedad se establecían como el “Modelo Médico
Hegemónico” y posteriormente “bio-medicina”. Entre los 40 y los 50 la medicina
científica occidental había demostrado su capacidad curativa generando así una
“eficacia simbólica” soporte representacional de su hegemonía. Este modelo
tendría como características estructurales el biologismo, la concepción
evolucionista-positivista y la ahistoricidad, asocialidad e individualismo de su
delimitación de objeto, centrada en la enfermedad, la mercantilización, su adhesión
a la racionalidad científica como criterio de exclusión de otras prácticas, la
medicalización progresiva de crecientes esferas de la vida cotidiana y la relación
asimétrica de poder entre sus actores (profesionalpaciente).
Este es el modelo que comienza a ser cuestionado en la década del 60 ante la
“crisis de la medicina” ya en la segunda mitad del siglo XX por la manifestación de
dos fenómenos contradictorios: 1) el avance tecnológico en la lucha contra las
enfermedades y 2) el estancamiento simultáneo de sus beneficios posibles en las
poblaciones.

A nivel de la Salud Pública se la suele mencionar como la “triple crisis del modelo”:
crisis de costo, de eficacia y de accesibilidad. Su “eficacia simbólica” comenzó a
fisurarse ante el reconocimiento de los efectos iatrogénicos o los daños que
acompañaban el progreso de las ciencias médicas, a lo que habría que agregar una
crisis de legitimidad porque desde la perspectiva de los sujetos.

Desde sus inicios, el pensamiento médico-social/salud colectiva latinoamericano

problematizó la concepción de salud (y por ende de enfermedad) inherente a las
prácticas hegemónicas. Comenzó cuestionando las categorías sociales utilizadas
hasta el momento para incorporar “lo social” y, simultáneamente dejó de considerar
la salud-enfermedad como estados antagónicos, para poner en el centro de la
conceptualización el proceso de producción-reproducción social como matriz del
fenómeno, también dinámico y procesual, de la salud-enfermedad. Se rompía con la
reducción biologista y con la dualidad individuo-sociedad. En este esquema el
concepto de “reproducción de la conciencia y la conducta”, planteado en sus inicios,
fue reemplazado por el de “subjetividad” eliminando la dicotomía mentecuerpo.

Los diversos modos de respuesta social a la enfermedad también fueron

incorporados como parte inherente al proceso mismo. Se rompió con la idea de una
historia “natural” de la enfermedad planteando que era imposible abordar el curso
de los proceso de salud-enfermedad sin reconocer que las formas instituidas de
“respuesta social” .

Algunos de sus autores llegan a plantear que el objeto del campo de la Salud es el
cuidado, que debiera constituirse en el “alma de los servicios de salud” siendo la
cura y la promoción o protección sus objetivos.

En este campo de producción de pensamiento se ha renunciado a los modelos

mecanicistas, a la idea de salud como “normalidad”, se ha tratado de separar las
connotaciones morales que acompañan los procesos mórbidos como parte de la
función reguladora social de la medicina e inclusive se ha definido la enfermedad
como “crisis y oportunidad”;

Desde la corriente médico social/salud colectiva, la idea de “derecho a la salud” se

comprende en el marco de una integralidad de derechos y una conceptualización
procesual de la salud-enfermedad-cuidado. Así, el derecho a la salud, que siempre
fue uno de sus postulados centrales, se incorpora en un marco en el que “la salud
tiene afinidad con la tranquilidad de la vida cotidiana, producto de la garantía
efectiva de los principales derechos, en especial del derecho a la vida, y con tener
satisfechas necesidades fundamentales mediante el acceso a las oportunidades y
servicios socialmente construidos”.
El pensamiento médico social/ salud colectiva en sus prácticas, sostuvo
permanentemente la defensa de la salud como área que debía preservarse de su
sometimiento a las leyes de mercado.

La implementación del Terror de Estado en el subcontinente fue un medio para el

logro del orden social necesario para las reformas promercado y tuvo como
respuesta la aparición de movimientos sociales cuya consigna fundamental y
reivindicación específica eran los derechos humanos. El discurso de los Derechos
Humanos no es unívoco. De sus dos polos posibles: 1) uno con eje central en los
derechos civiles y políticos individuales (1º Generación de derechos humanos) y 2)
el otro en los derechos colectivos y sociales (2º Generación de derechos humanos).
Se sostuvo como discurso fundamental el primero.

Sucede que en la misma raíz de la conceptualización de Derechos Humanos

subyacen concepciones distintas y potencialmente contradictorias. Una de ellas se
construye sobre una concepción “universal”, en su origen, ligado al de los Estados
modernos, esta conceptualización de derechos generó por su propia necesidad las
“excepciones”, quedaron así exceptuados los “distintos” que no respondían al
modelo de occidental, varón, adulto y burgués-propietario que gestó la idea.
Agregaríamos, que los “locos”, privados de la razón necesaria para el ejercicio de la
libertad fueron parte de las excepciones, junto con las mujeres, los niños, los
pueblos colonizados, los asistidos por la lógica filantrópica y los diversos en
general.

Si bien es discutible la idea de “generaciones de derechos”, hay un cierto consenso

en considerar una primera generación de derechos, los derechos “civiles y
políticos” que tratan esencialmente de la libertad y la participación en la vida
política, y sirven para proteger al individuo de los excesos del Estado. Los
derechos “económicos, sociales y culturales” como una segunda generación,
producida básicamente en el marco del conflicto entre capital y trabajo,
relacionados con la igualdad y comenzaron a ser reconocidos por los gobiernos
asegurando a los diferentes miembros de la ciudadanía igualdad de condiciones y
de trato. Y en agregar una tercera generación de derechos “colectivos y difusos”
entre los que figuran, inclusive, los de las generaciones futuras a recibir un
ambiente habitable, se vincula con la solidaridad. Su división sigue las nociones
centrales de las tres frases que fueron la divisa de la revolución francesa:
Libertad, igualdad, fraternidad. En los de 2º y 3º generación su sujeto ya no es el
individuo sino los colectivos humanos. Hablar hoy de derechos humanos trasciende
su manifestación como orden jurídico, para ubicarlos en el lugar de una “idea-
fuerza” capaz de convocar la potencia de actores o agentes en el devenir social.
Finalmente, resulta necesario señalar que un debate inclusivo sobre los derechos
humanos debería sostenerse en diálogos necesarios entre distintas culturas a fin
de no transformar sus enunciados en una “universalización” cultural occidental
dominante.

Todos estos enunciados de derechos han sido objeto desde el último cuarto del
siglo XX, de sucesivos acuerdos y declaraciones internacionales, y a la vez han sido
violados de manera masiva. Podríamos afirmar que en ello se manifiesta de manera
concreta el antagonismo central de nuestra época entre objetivación y
subjetivación, producido en un movimiento en el que prácticamente todos los
componentes indispensables para la vida, la naturaleza y los seres humanos vivos
inclusive, adquieren “condición mercantil” siendo subordinados a la lógica de la
acumulación.

En el pensamiento médico social/salud colectiva, el reconocimiento del derecho a

la salud se basa en una concepción compleja del proceso de salud-enfermedad-
cuidado y requiere de una política de integralidad de derechos, en la que se
fundamentan sistemas de acceso universal.

Dado que la salud concierne directamente la preservación de la vida y el desarrollo

de capacidades humanas se puede además sostener que es una necesidad humana
básica en sentido estricto. Por ello, todo ser humano debería tener derecho a la
satisfacción óptima de esta necesidad; derecho que sólo puede ser garantizado
mediante la acción pública, particularmente en las sociedades marcadas por
profundas desigualdades, como lo son las latinoamericanas”. Aunque este derecho
implica la garantía del acceso a los cuidados simultáneamente incluye también el
derecho a la no medicalización de la vida.

Foucault introduce la categoría biopoder como “el conjunto de mecanismos por

medio de los cuales aquello que, en la especie humana, constituye sus rasgos
biológicos fundamentales podrá ser parte de una política, una estrategia política,
una estrategia general de poder”. Este concepto excede en mucho las prácticas
médicas y abarca la concepción misma de lo social.La biopolítica es
simultáneamente un dispositivo configurador de lo social, de los cuerpos y de la
subjetividad. La medicalización, como concreción de la biopolítica en el campo de la
Salud, es la tendencia creciente a subordinar al discurso y la normatividad médico
científica o disciplinaria todas las esferas de la vida. Este hecho se refuerza por el
proceso de mercantilización.Debido a ello, la construcción social de los problemas
de salud está siendo reemplazada por la construcción corporativa de la
enfermedad, lo que algunos autores denominan creación de enfermedades un
proceso complejo que incluye desde generación de lenguajes hasta estrategias de
mercado.

El desarrollo de las ciencias, entre ellas la genética y la biología molecular, es

utilizado para la construcción de discursos neo-biologista que, una vez más, tienden
a reducir la enfermedad a la unicausalidad o priorizan arbitrariamente una causa
específica. Se trata de discursos que forman parte de prácticas concretas ligadas
a las necesidades de expansión de mercados y al cuidado de la rentabilidad del
aseguramiento en salud, entre otros fenómenos. Se destacan dos tendencias, que
interesan a los fines de la salud mental: 1)En el caso de las “enfermedades
genéticas” se comienza por reducir la complejidad a la unicausalidad y se finaliza
reificando la enfermedad misma -a partir de su riesgo estadístico genético-, pese
a la ausencia de todo síntoma evidente. La genética así es seleccionada como la
causa primordial, desdibujando todos los factores que confluyen con ella.2) En las
“presintomáticas” no se aspira al diagnóstico temprano de una enfermedad
existente (la prevención secundaria de mediados del siglo XX), sino que se propone
una terapéutica actual para una enfermedad que el sujeto “podría llegar a tener” o
“corre riesgo de padecer”.

Finalmente los procesos inherentes a la vida misma -malestares, padecimientos,

singularidades que escapan de las normas, etc.- son nominados como enfermedades
y frecuentemente sometidos a “cura” farmacológica.

En oposición a esto, el pensamiento médico social/salud colectiva pone en escena la

vida y la subjetividad en el sentido social y singular.Los postulados sobre
saludenfermedad-cuidado de la corriente médico social/salud colectiva llevan
indefectiblemente a desplazar el eje de las prácticas de la enfermedad al sujeto y
a cuestionar la práctica médica centrada en las patologías individuales. Se propone,
entonces, una práctica integral que incorpora la dimensión subjetiva, histórica y
social tanto en el abordaje de poblaciones como de sujetos singulares. Práctica que
se desplaza de la “ontología de la enfermedad” al sujeto, produciendo una “clínica
ampliada” que requiere de nuevos modos de gestión del trabajo en salud:
horizontalización y articulación entre especialización e interdisciplinareidad.

Las transformaciones y reformas en el campo de la Salud Mental han tenido

puntos de confluencia y articulaciones rizomáticas con la medicina social/salud
colectiva, pese a haber transitado, muchas veces, caminos paralelos con postulados
o cuestionamientos similares.

Sucede que en el campo de la Salud Mental persisten en el siglo XXI formas

institucionales de respuesta a la problemática de la locura propia del siglo XIX: las
instituciones asilares manicomiales. Los procesos de transformación de la atención
en Salud Mental tienen como escenario las particularidades de los procesos de
democratización de nuestras sociedades y sus actores, y las reformas de los
sistemas de salud.

Del abordaje de la conceptualización del proceso de salud-enfermedad-cuidado de

esta corriente se deriva la imposibilidad de aislar la salud mental de la salud en
general, salvo por finalidades operativas o de acción. Tampoco las prácticas
generales de salud pueden seguir centradas en la suposición de que atienden
“cuerpos biológicos” cuando se trata de sujetos en situaciones de padecimiento. No
existe, desde esta lógica, una “enfermedad mental” como tampoco una
“enfermedad orgánica”. Todos los procesos vitales, que incluyen el enfermar y el
morir, se construyen con la amalgama de determinaciones genéricas pese a su
singularidad, e implican la dimensión subjetiva y orgánica indisolublemente. El
desplazamiento del eje de la enfermedad al sujeto, en esta corriente, es el que ha
llevado a introducir el concepto de “sufrimiento psíquico” o “padecimiento
subjetivo” en la epidemiología y en las prácticas.

Una clínica ampliada no implica una negación de las especialidades, pero sí su

incorporación en procesos de trabajo en salud horizontales, integradores e
interdisciplinarios, el antagonismo entre objetivación/subjetivación está planteado
al interior de todas las profesiones y disciplinas intervinientes en la salud mental.
Hay dos caminos, por un lado reducirse intermediaria entre la industria
psicofarmacológica y los usuarios/población o recuperar su potencia en actos
médicos en donde el vinculo intersubjetivo sea su herramienta fundamental y en
ello se fundamente la prescripción y la eficacia terapéutica del fármaco,
conccebido como parte de una estrategia ampliada de cuidado.

“ESTRUCTURA Y PROCESO EN LA
CONCEPTUALIZACION DE LA ENFERMEDAD”. VASCO
URIBE
Dos corrientes se pueden diferenciar en el campo de la medicina social: 1) Una
implícitamente acepta el concepto de salud y el de enfermedad, en cuanto a
definición básica y conjunto de diagnósticos y que ha venido trabajando por el lado
de ampliar o modificar la explicación de la enfermedad, apoyándose en los factores
sociales y su influencia determinante en la conformación de los perfiles de
morbilidad a nivel de grupos sociales definidos básicamente por su inserción en el
modo de producción. 2) La otra, que cuestiona tanto el concepto de salud
tradicional, como el concepto de enfermedad resultante de aquél y las
implicaciones que ambos tienen en la explicación de la enfermedad y en la práctica
médica concepción causal y del tratamiento de las enfermedades de acuerdo a
dicha explicación.

La crítica al concepto de salud formulado por la OMS seria Su ahistoricidad, ya

que estar descontextuada y sus implicaciones ideológicas apoyadas en una
concepción del mundo idealista, teológico y cristianooccidental. Pero este concepto
sigue vigente, sigue siendo utilizada aun por quienes la critican. La explicación que
dan para seguir utilizando se basa en la idea de que es un concepto idealista pero
un tanto ingenuo, inocuo, útil o aceptable en la medida en que postula una meta
humanística. Por el contrario, Vasco Uribe conceptualiza la enfermedad como algo
diferente a la simple perdida de la salud.

Los modelos explicativos posibles de la enfermedad son:

- Unicausalidad: La Unicausalidad externa siempre ha sido dominante y la

encargada de someter a tesis alternativas. Plantea la causa lineal a través de
agentes patógenos tales como los microorganismos, la identificación de lesiones
específicas. Una vez clarificada la causa de la enfermedad, la medicina que adhiere
a esta tesis se concentra en la curación y la reparación. Es común el supuesto de
que el diagnóstico es univoco, claro y preciso, es decir, que existe una clasificación
determinada de cada enfermedad. X produce a Y. La enfermedad es considerada la
pérdida del estado original, como externalidad de la causa. Este modelo tiene
limitaciones serias cuando se trata de una explicación global y completa de
determinada identidad, ya que ningún microorganismo es suficiente para explicar la
aparición de una enfermedad, y mucho menos si lo que se pretende es establecer
las razones por la que aparece en determinado sitio, época o grupo étnico,
geográfico o socioeconómico.
 Esta insuficiencia obligo a generar nuevas teorías: la multicausalidad. -
Multicausalidad: Se hizo clásico el modelo de la tríada ecológica, es decir, agente-
huésped-medio ambiente. Aunque se introduce al medio ambiente dentro del
cuerpo de los elementos explicatorios, se hace de una manera contextual y
externa, manteniendo como eje central de la explicación, la relación entre el
huésped y el agente, éste identificado como algo único y externo al organismo. No
sale del esquema unicausal externo pero dio resultados prácticos en la medida en
que centró la atención en aspectos medio ambientales y permitió una lucha más
específica y eficaz contra enfermedades. A su vez, la explicación de la
enfermedad introducía como elemento fundamental del medio ambiente los
factores socioeconómicos, pero la explicación seguía siendo unicausal externa.
Plantea que existen algunas enfermedades cuya explicación es biológica (ej.
genéticas) y otras cuya determinación es básicamente social (ej. accidentes de
tránsito). Reconoce la determinación de lo social en la explicación de al menos
algunas enfermedades. Lo delimita el campo de lo social y de lo biológico de manera
tajante, pero lo que se propone es encontrar la forma de articular lo biológico y lo
social. Se llegó a una multicausalidad en abstracto y la aceptación de otras causas y
discursos. Se comienza a pensar en términos de estructura. - Estructura causal
dinámica: Con la constatación de que las enfermedades no son estáticas ni en sus
manifestaciones ni en sus determinaciones sino que se presentan como objetos
cambiantes y dinámicos se llega a abordar como producidas por estructuras
causales dinámicas. El concepto de causa como algo activo y determinante dejo
lugar al concepto de factor de riesgo como un elemento pasivo que adquiere
connotación causal o determinante en su articulación con otros factores dentro de
una estructura. Comienza a entenderse la enfermedad como una relación
bidireccional y no como una agresión unilateral. La enfermedad es entendida no
solo como el resultado de una agresión patógena sino también como una respuesta a
determinados factores. Las estructuras causales son complejas y la
conceptualización como un conjunto de elementos relacionado entre sí, cuya
capacidad de expresarse como enfermedad depende de los factores propiamente
pero también de la forma en que se relacionan entre sí.

“MODELOS DE ATENCIÓN DE LOS PADECIMIENTOS: DE

EXCLUSIONES TEÓRICAS Y ARTICULACIONES
PRÁCTICAS”. MENÉNDEZ
Los modelos de atención hacen referencia no sólo a las actividades de tipo
biomédico, sino a todas aquellas que tienen que ver con la atención de los
padecimientos en términos intencionales, es decir que buscan prevenir, dar
tratamiento, controlar, aliviar y/o curar un padecimiento determinado.

En las sociedades latinoamericanas actuales existen muy diferentes formas de

atención a la enfermedad

Casi totalidad de las actividades de las diversas formas de atención actúan

básicamente respecto de los padecimientos y enfermedades y no sobre la
promoción de salud. Y esto no sólo porque lo proponen e impulsan los curadores,
sino porque lo solicitan los sujetos y grupos sociales, ya que éstos demandan
acciones sobre sus padeceres más que sobre su salud.

En las sociedades actuales predomina el pluralismo medico, ya que la mayoría de la

población utiliza varias formas de atención no solo para diferentes problemas sino
para un mismo problema de salud. Y tamien en latinoamerica y mas en las soc
capitalistas se están incrementando las medicinas alternativas.

Los conjuntos sociales como eje de la atención de los padecimientos. Los procesos
sociales, económicos y culturales posibilitan el desarrollo de diferentes formas de
atención a partir de las necesidades y posibilidades de los diferentes conjuntos
sociales. Si se parte de los comportamientos de los sujetos y grupos respecto de
sus padeceres, y cuando propongo esto pienso en conjuntos sociales estratificados
y/o diferenciados a través de condiciones ocupacionales, económicas, étnicas,
religiosas, etc., que operan en diferentes contextos latinoamericanos, se encuentra
con que los mismos utilizarían potencialmente las siguientes formas de atención:
*De tipo biomédica referidas a médicos del primer nivel de atención y del nivel de
especialidades para padecimientos físicos y mentales que la biomedicina reconoce
como enfermedades. Estas se expresan a través de instituciones oficiales y
privadas

* De tipo “popular” y “tradicional” expresadas a través de curadores especializados

como hueseros, culebreros, brujos, curanderos, espiritualistas, yerberos,
shamanes, etc. Aquí debe incluirse el papel curativo de ciertos santos o figuras
religiosas tanto cristianas como de otros cultos, así como el desarrollo de
actividades curativas a través de grupos como los pentecostales o los carismáticos.

*Alternativas, paralelas o new age que incluyen a sanadores, bioenergéticos,

nuevas religiones curativas de tipo comunitario, etc. *Devenidas de otras
tradiciones médicas académicas: acupuntura, medicina ayurvedica, medicina
mandarina, etc.

*Centradas en la autoayuda: Alcohólicos Anónimos, Neuróticos Anónimos, Clubes de

Diabéticos, padres de niños con síndrome de Down, etc., cuya característica básica
radica en que están organizadas y orientadas por las personas que padecen o
co/padecen algún tipo de problema.

Esta clasificación de las formas de atención, que podría ampliarse y/o

modificarse, no supone que las consideremos como formas estáticas y aisladas cada
una en sí misma, dado que asumimos la existencia de un proceso dinámico entre las
actividades devenidas de diferentes formas de atención; es decir que las mismas
no funcionan siempre excluyentemente sino también a través de relaciones entre
dos o más formas de atención. Dicha dinámica opera en por lo menos dos niveles: el
que refiere a las relaciones establecidas entre las diversas formas de atención a
través de uno de los diferentes operadores de las mismas, por lo cual se genera
algún tipo de articulación entre diferentes formas de atención, inclusive entre
algunas que en determinados momentos aparecían como antagónicas.
Otro nivel refiere a la integración de dos o más formas de atención por sujetos y
grupos que tienen algún padecimiento, lo cual puede ser sobre todo observado a
través de la denominada carrera de enfermo, y constituyéndose este tipo de
articulación en el más frecuente, dinámico y expandido.Los sujetos y grupos
sociales constituyen el agente que no sólo usa las diferentes formas de atención,
que las sintetiza, articula, mezcla o yuxtapone, sino que es el agente que
reconstituye y organiza una parte de estas formas de atención en actividades de
“autoatención”, dado que la autoatención constituye no sólo la forma de atención
más constante sino el principal núcleo de articulación práctica de las diferentes
formas de atención, la mayoría de las cuales no puede funcionar completamente
sino se articula con el proceso de autoatención.

Biomedicina: algunos rasgos y limitaciones:

La biomedicina en tanto institución y proceso social se caracteriza por su

constante aunque intermitente modificación y cambio y no por su inmovilidad,
cambios en sus formas dominantes de organizarse e intervenir económica, social y
profesionalmente.

Las modificaciones y cambios de la biomedicina se expresan a través de su

proceso de expansión. Frente a situaciones de conflicto y/o de cambio o de crisis,
la biomedicina ha encontrado siempre “soluciones” que siguen asegurando su
expansión, y donde reiteradamente el eje de su impulso y justificación está
centrado en la biologización de su enfoque profesional y técnico. La mayor crisis se
dio entre mediados de los 60’ y fines de los 70’, y las criticas iban dirigidas hacia la
pérdida de eficacia de la biomedicina, hacia el desarrollo de una relación
médico/paciente que no sólo negaba la subjetividad del paciente sino que
incrementaba la ineficacia curativa, al desarrollo de una biomedicina centrada en lo
curativo y excluyente de lo preventivo. pero en los 80’ y sobre todo en los 90’
reaparecen las críticas, tal vez menos ideologizadas que en los 60’, denunciando
otra vez la ineficacia de la biomedicina puesta de relieve en el retorno de la
morbimortalidad por tuberculosis broncopulmonar, cólera o dengue; en el
incremento constante de la desnutrición, en la persistencia de problemas éticos,
etc. Pero nuevamente estas críticas están disminuyendo, y el eje estructurador
sigue estando colocado en el biologicismo de la manera de pensar y actuar
biomédica. La biomedicina sigue depositando sus expectativas en explicaciones
biológicas de los principales padecimientos y de soluciones basadas en la
producción de fármacos específicos.

La expansión de la biomedicina se caracteriza por un proceso de

continuidad/discontinuidad, donde la continuidad está dada por el constante
aunque intermitente proceso de expansión basado en la investigación biomédica, en
la producción farmacológica y en la medicalización no sólo de padeceres sino de
comportamientos; y la discontinuidad por las orientaciones críticas surgidas al
interior y fuera de la propia biomedicina. Este proceso de expansión se da
básicamente en dos niveles: - Por una parte a través de las actividades
profesionales que se realizan y que refiere a los niveles de cobertura de atención
alcanzados, al número de profesionales, al número de camas de hospitalización, al
número de partos atendidos institucionalmente, al número de cesáreas, a la
cobertura de inmunización, etc., etc., etc., comparados – o no – con los indicadores
de las otras formas de atención. – Por otra parte a través del proceso de
medicalización, es decir un proceso que implica convertir en enfermedad toda una
serie de episodios vitales que son parte de los comportamientos de la vida
cotidiana de los sujetos, y que pasan a ser explicados y tratados como
enfermedades cuando previamente sólo eran aconteceres ciudadanos.

Las principales características del MMH (Modelo Médico Hegemónico) son las
siguientes: biologismo, a-sociabilidad, a-historicidad, aculturalismo, individualismo,
eficacia pragmática, orientación curativa, relación médico/paciente asimétrica y
subordinada, exclusión del saber del paciente, profesionalización formalizada,
identificación ideológica con la racionalidad científica, la salud/enfermedad como
mercancía, tendencia a la medicalización de los problemas, tendencia a la escisión
entre teoría y práctica. El rasgo estructural dominante de la biomedicina es el
biologicismo.Si bien el saber biomédico, especialmente en algunas de sus
especialidades y orientaciones, toma en cuenta los niveles psicológicos y sociales de
los padecimientos, la biomedicina en cuanto institución tiende a subordinarlos o
excluirlos respecto de la dimensión biológica, es el núcleo de la formación
profesional del médico.

Desde por lo menos la década de los 50’ diferentes tendencias de la psicología, de

la sociología, de la antropología y de la misma biomedicina vienen señalando la
importancia de la relación médico/paciente, para el diagnóstico y para el
tratamiento, y en consecuencia la necesidad de mejorarla, de hacerla más
simétrica, de incluir no sólo la palabra del paciente sino sus referencias
socioculturales, incluyendo dar más tiempo a la palabra del paciente. La relación
médico/paciente se caracteriza especialmente en el primer nivel de atención pero
también a nivel de especialidades por la duración cada vez menor del tiempo de la
consulta, por reducir cada vez más la palabra del paciente, pero también por
reducir cada vez más la palabra del propio médico. Por lo tanto observamos la
reducción del tiempo de la relación médico/paciente a través de la propia
trayectoria histórica de la biomedicina, trayectoria que además indicaría que el
médico ha ido abdicando de su propia posibilidad de detectar y analizar síntomas
respecto de los padecimientos al referirlos cada vez más a indicadores objetivos.
Actualmente la posibilidad de establecer diagnósticos y tratamientos no se
depositan en el análisis de los síntomas, ni en los signos detectados por el “ojo” y
“mano” clínicos, sino en los signos producidos por los diferentes tipos de análisis, es
decir por pruebas objetivas, lo cual ha tenido consecuencias no sólo para la relación
médico/paciente sino para la identificación profesional del médico consigo mismo.
El conjunto de estas y otras características del MMH, y no cada característica en
si misma tiende a establecer una relación de hegemonía/subalternidad de la
biomedicina respecto de las otras formas de atención no biomédicas, de tal manera
que tiende a excluirlas, ignorarlas o a estigmatizarlas aunque también a una
aceptación crítica o inclusive a una apropiación o a un uso complementario sobre
todo de ciertas técnicas, pero siempre con carácter subordinado.

Autoatención como proceso estructural

La autoatención constituye una de las actividades básicas del proceso

salud/enfermedad/ atención, siendo la actividad nuclear y sintetizadora
desarrollada por los grupos sociales respecto de dicho proceso. La autoatención
constituye una actividad constante aunque intermitente desarrollada a partir de
los propios sujetos y grupos en forma autónoma o teniendo como referencia
secundaria o decisiva a las otras formas de atención. Por autoatención nos
referimos a las representaciones y prácticas que la población utiliza a nivel de
sujeto y grupo social para diagnosticar, explicar, atender, controlar, aliviar,
aguantar, curar, solucionar o prevenir los procesos que afectan su salud en
términos reales o imaginarios, sin la intervención central, directa e intencional de
curadores profesionales.En formas que son utilizadas a partir de los objetivos y
normas establecidos por la propia cultura del grupo. Desde esta perspectiva
podemos incluir no sólo la atención y prevención de los padecimientos, sino las
actividades de preparación y distribución de alimentos, el aseo del hogar, del medio
ambiente inmediato y del cuerpo, la obtención y uso de agua, ertc., etc., etc. Y el
nivel restringido refiere a las representaciones y prácticas aplicadas
intencionalmente al proceso s/e/a. La autoatención suele ser confundida o
identificada por la biomedicina exclusivamente con la automedicación, es decir con
la decisión más o menos autónoma de utilizar determinados fármacos para tratar
determinados padecimientos sin intervención directa y/o inmediata del médico o
del personal de salud habilitado para ello. La automedicación sólo es parte de la
autoatención, y el haber reducido la autoatención a automedicación es justamente
un efecto del saber biomédico. La automedicación no refiere sólo a la decisión de
utilizar determinados tipos de fármacos desarrollados por la industria químico
farmaceútica (IQF), sino a todas las sustancias (infusiones de hierbas, alcohol,
marihuana, etc.), y para algunos autores actividades de muy diferente tipo
(cataplasmas, ventosas, masajes, etc.), que son decididas y usadas por los sujetos y
microgrupos con autonomía relativa para actuar respecto de sus padeceres o para
estimular determinados comportamientos.

Otro término que se utiliza como equivalente de autoatención es el de

“autocuidado”, desarrollado desde la biomedicina y desde el salubrismo
especialmente a partir del concepto estilo de vida, de tal manera que por
autocuidado se suelen entender las acciones desarrolladas por los individuos para
prevenir el desarrollo de ciertos padecimientos y para favorecer ciertos aspectos
de salud positiva. La diferencia radica en el énfasis en lo individual impulsado por
las políticas de autocuidado, mientras el concepto de autoatención refiere a la
concepción de salud colectiva, es grupal y social. El concepto de autocuidado
constituye una variante del de autoatención impulsado a través de determinadas
ideologías no sólo técnicas sino sociales.
 En consecuencia las actividades de automedicación y autocuidado son parte del
proceso de autoatención, pero no son equivalentes ya que autoatención constituye
el concepto y proceso más inclusivo. Para nosotros la biomedicina ha desarrollado
una relación contradictoria y escotomizante respecto del proceso de autoatención,
dado que por una parte lo cuestiona en términos de automedicación, mientras por
otra impulsa constantemente actividades de autocuidado y de otras formas de
autoatención. El análisis de estos procesos implica primero precisar algunos
aspectos del proceso de autoatención. A partir de los aspectos señalados
consideramos a la autoatención como un proceso estructural, constante aunque en
continuo proceso de modificación. El carácter estructural de la autoatención, que
implica que la misma se constituye como un proceso necesario en toda cultura a
través de las acciones de los pequeños grupos para contribuir a asegurar el proceso
de reproducción biosocial.

Toda sociedad necesita desarrollar saberes específicos a nivel de los grupos donde
emergen estos padecimientos o estos objetivos de vida, estableciendo inclusive una
división del trabajo especialmente en el grupo familiar donde la mujer en su rol de
esposa/madre es la que se hace cargo del proceso s/e/a de los miembros del grupo.
La autoatención casi siempre es la primera actividad que el microgrupo realiza
respecto de los padeceres detectados, y esa actividad no incluye inicialmente
ningún curador profesional.La decisión de ir a consultar a un curador profesional, y
una parte de las actividades que se realizan luego de la consulta constituyen
también parte del proceso de autoatención. La autoatención no debe ser pensada
como un acto que los sujetos y grupos desarrollan aislada y autónomamente, sino
como un proceso transaccional entre éstos y las diferentes formas de atención que
operan como sus referentes. La autoatención se constituye estructuralmente
porque implica la acción más racional, en términos culturales, de estrategia de
supervivencia e inclusive de costo/beneficio no sólo económicos, sino de tiempo por
parte del grupo, en la medida que asumamos en toda su envergadura la incidencia y
significación que tienen para su vida cotidiana la frecuencia y recurrencia de los
diferentes tipos de padeceres que amenazan real o imaginariamente a los sujetos y
microgrupos. Es decir que hay toda una serie de padeceres que el sujeto
experimenta y autoatiende de alguna manera a través de cada día. Todos estos
padeceres son atendidos y solucionados a través de la autoatención, a menos que se
agraven o que su reiteración y/o continuidad preocupe al sujeto y su grupo.

“DERECHOS HUMANOS Y DERECHO A LA SALUD EN

AMÉRICA LATINA: LA DOBLE FAZ DE UNA IDEA
POTENTE”. STOLKINER
Introducción.

En la última década, el retorno al discurso de los derechos humanos en el campo de

la salud tendió a reemplazar los enfoques tecnocráticos centrados en costo-
efectividad del período anterior. El enfoque de derechos en las políticas públicas,
basado en la normativa internacional sobre derechos sociales, influyó en la
estrategia de atención primaria en salud (APS) impulsando el retorno a su sentido
inicial, garantista del derecho a la salud. A su vez, los derechos humanos en su
proceso de globalización o mundialización, vuelven a ocupar un lugar preponderante
en los documentos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y en el enfoque
de los gobiernos. Esta revitalización de los derechos humanos es contemporánea a
la deslegitimación discursiva del neoliberalismo. En este proceso coexisten, por un
lado, las tendencias a la configuración de sociedades más justas, y por otro la
búsqueda de un nuevo discurso de legitimación del poder ante la pérdida de
consenso del discurso neoliberal. La doble faceta de la incorporación política de los
derechos humanos obliga a analizar con detenimiento en qué discursos y propuestas
se inscriben. El derecho a la salud ha sido una de las premisas de la medicina social
latinoamericana y ésta ha cumplido un papel en la tarea teórica y política de
deconstruir los postulados de los discursos dominantes en el campo de la salud.

El ejercicio pleno de los derechos humanos es una idea-fuerza que puede sostener
prácticas antagónicas con el proceso de objetivación universal inherente a la fase
actual del capitalismo, que se manifiesta también en el campo de la salud. Pero
también el discurso de los derechos humanos reaparece en algunas propuestas
como construcción de una nueva configuración de sentido para legitimar el poder.
Con este carácter paradójico debe ser abordado el objeto.

Luces y sombras de un objeto paradójico: los derechos humanos Los derechos

humanos son un producto de una determinada configuración histórica en el que se
reflejan las condiciones de poder en que se gestaron: el campo de
representaciones de la modernidad occidental.

En el inicio, los derechos civiles individuales de cumplimiento negativo contenían las

ideas de aquéllos que constituyeron el mundo moderno y, por ello, la potencialidad
de la exclusión de algunas “formas humanas”, a pesar del discurso de la
universalidad. Es así que quedaron muchas veces exceptuados los “distintos” que no
respondían al modelo de occidental, varón, adulto y burgués – propietario que gestó
la idea. También la idea de derechos individuales obstaculizó el desarrollo de
conceptos de derechos colectivos o de comunidad. La noción tiene un claro origen
ligado a la instalación del capitalismo y un doble eje en la cuestión de la libertad y
de la dignidad humana. Alrededor del concepto de libertad como autonomía del
sujeto con respecto la comunidad y, básicamente, al estado, se fundamenta el
pensamiento del liberalismo, centrado en el individuo y en un concepto esencialista
de libertad. Desde otro enfoque se trata de la forma jurídica de una voluntad de lo
colectivo.

Boaventura de Souza Campos cuestiona la idea de universalidad, a la que considera

una característica cultural de occidente, y plantea que los derechos humanos
pueden ser concebidos como un localismo globalizado o, por lo contrario, como una
forma de cosmopolitanismo. Para poder operar como una forma cosmopolita y
contrahegemónica de globalización, afirma, deben ser reconceptualizados como
multiculturales y, a la vez, superar el enfoque relativista. En oposición a la idea de
universalidad ejemplifica con la existencia de distintos regímenes de derechos
humanos y propone diálogos transculturales de problemas isomórficos. A la idea de
relativismo contrapone la propuesta de desarrollar criterios procedimentales
transculturales para distinguir entre políticas de regulación y de emancipación,
dado que todas las culturas tienen un concepto de dignidad humana y que todas son
incompletas y problemáticas en esta concepción, considera necesaria una
construcción transcultural.

La tendencia a la objetivación condice con un rasgo estructural inherente la forma

mercantil, tal como lo desarrolla Marx al abordar el fetichismo de la mercancía en
El Capital. Se trata de ese curioso efecto estructural por el cual las relaciones
sociales aparecen como “relaciones propias de cosas entre personas y relaciones
sociales entre las cosas. Se trata de que lo que se intercambia es siempre e
inevitablemente tiempo de vida.

Apparudai aclara que hay objetos en cuya “naturaleza” está el ser mercancías y
otros (objetos o seres) que devienen tales pese a que no fueron producidos para el
intercambio mercantil. En esta última categoría podríamos incluir la vida humana
misma. En la extrema mercantilización de nuestra época todo lo que tiene sentido
para la vida humana, e inclusive los seres humanos o sus órganos, pueden adquirir
“situación mercantil” o sea, ser colocado en el lugar de “cosa”, objetivado en
función de la producción de ganancia, este proceso está en el núcleo de los
fenómenos de objetivación. El fenómeno de la objetivación se extiende más allá de
la intercambiabilidad concreta de cada caso para transformarse en prácticas
desubjetivantes que anulan el sujeto de derecho, por eso, lo antagónico de la
objetivación es la vigencia efectiva de los derechos.

Kant dice que la dignidad del hombre implica, por el contrario que todo ser humano
sea fin en si mismo, insustituible, nunca intercambiable ni tomado como objeto o
cosa, como instrumento o mercancía.

Si no definimos la dignidad de manera esencialista, pero consideramos necesario

mantener el concepto, debemos reconocer que su límite es el de la objetivación y
que se viola la dignidad cuando aquello que se liga a la vida adquiere “condición
mercantil”, se subsume la vida a la ganancia de manera directa o indirecta. En la
bioética actual hay una corriente que plantea la inutilidad del concepto de dignidad
y reivindica exclusivamente el de autonomía, entendida como libertad del individuo
en la toma de decisiones. Una posición de este tipo convalidaría, por ejemplo, que
una persona elija “libremente” vender uno de sus órganos para sacar a su familia de
una situación de indigencia.

El debate sobre el derecho a la salud

Actualmente, muchos de los discursos fundamentados en el neoliberalismo más

radical, para el que cual el mercado era el mejor distribuidor y asignador de
recursos, han sido reemplazados por otros que plantean la necesidad de evitar los
excesos e “imperfecciones” del mercado de la salud e instalar criterios de
“justicia”.

El reconocimiento del derecho a la salud basado en una concepción compleja del

proceso de saludenfermedad-cuidado, requiere de una política de integralidad de
derechos, también incluye el derecho a la no medicalización de la vida. La
medicalización es inherente a la mercantilización de la salud y una faceta de la
biopolítica.

Foucault sitúa el nacimiento del “derecho a la salud” en la implementación del Plan

Beveridge, en Inglaterra reconocer y que nace con los modelos de estados sociales
y tiene una doble faz al incluir una política de los cuerpos. Algunas de las
propuestas actuales de reforma en salud proponen la universalización de las
prestaciones médicas básicas, sin cuestionar radicalmente el modelo y el paradigma
implícito. Resultan así funcionales a la “medicalización indefinida” y coherentes con
la aspiración de la industria químico farmacéutica de ampliar sus mercados
teniendo a los Estados, aún a los pobres, como macro compradores.

El escenario de derechos y salud en América Latina

El Terror de Estado no es cualquier forma de violencia política, es la anulación del

derecho en el espacio mismo que debiera garantizarlo, y es una forma extrema de
disciplinamientos social, cuyo paradigma es el campo de concentración y la
desaparición forzada de personas, dispositivos destinados a operar sobre toda la
sociedad. Como respuesta, surgieron movimientos cuyos objetivos eran denunciar
las acciones del Estado terrorista y concitar la solidaridad internacional con las
víctimas, posteriormente, se abocaron a reclamar memoria y justicia. “Es posible
afirmar que estos movimientos locales e internacionales de resistencia a las
dictaduras del Cono Sur de América generaron una nueva configuración de la praxis
de los derechos humanos no sólo en la región sino a nivel mundial”.

La aplicación de los postulados del llamado “Consenso de Washington” se

acompañó con reformas de los sistemas de salud y seguridad social, promovidas por
los organismos financieros internacionales. El objetivo de mercantilización extrema
de la salud requirió de un borramiento de la idea de derechos sociales y, por
derivación, de derechos humanos. En el documento del Banco Mundial (1993) que
orientó la mayoría de las reformas neoliberales, no se menciona el derecho a la
salud. “No tener que asignar valor monetario a la vida humana” y poder ponderar la
relación costo efectividad. La herramienta sirvió para legitimar y naturalizar la
negación del acceso a servicios indispensables para la sobrevivencia a personas que
no pudieran comprarlos (ejemplo, quimioterapias en cánceres de alta letalidad,
terapias intensivas neonatales o cirugías cardíacas en países de ingresos bajos) es
posible afirmar que subyace allí un supuesto equivalente al de “vidas que no
merecen ser vividas” (Lebensunwertes Leben) del nazismo.

En América Latina coexisten gobiernos innovadores con fuerte anclaje popular y

que reconocen derechos de sectores largamente excluidos, con otros
económicamente heterodoxos o neokeynesianos y otros más que mantienen
políticas ortodoxas y alineamiento con los Estados Unidos. Hay también un nuevo
realineamiento geopolítico que se manifiesta en organismos económicos y políticos
(Mercosur, ALBA, UNASUR) y para algunos países hubo un ciclo económico de
crecimiento. En Bolivia y Ecuador las nuevas constituciones incluyeron una
categoría de innegable riqueza y construcción multicultural: “el buen vivir” o sumak
kawsay (en quechua). Se trata de una innovación en el campo de las
representaciones de derechos que algunos consideran un nuevo paradigma jurídico
y que innegablemente contiene una representación distinta del sujeto. Pone en
primer lugar la armonía y la solidaridad por sobre la acumulación, la competencia y
el mercado. América Latina cuenta, además, como herramienta con una producción
original de pensamiento y prácticas en salud colectiva y medicina social, con ellas
debemos enfrentar el desafío de garantizar el derecho a la salud, sin que al
hacerlo se reproduzca el núcleo mercantilizante y objetivante del proceso de
medicalización.

Se trata de un doble desafío porque implica cambios políticos sociales y

económicos generales y, a la vez, requiere de transformaciones en un campo
específico que tiene actores y resistencias propias.

La medicina social latinoamericana, como praxis, establece una articulación

profunda con las praxis de derechos humanos emancipatorias. Cada práctica en
salud debe propender a la subjetivación. Esto va desde las acciones singulares
cotidianas de relación de los profesionales y el equipo de salud con las personas,
hasta la formulación e implementación de políticas.

“DE LA EPIDEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA A LA

EPIDEMIOLOGÍA EN SALUD MENTAL: EL SUFRIMIENTO
PSÍQUICO COMO CATEGORÍA CLAVE”. AUGSBURGER
La clasificación de los problemas de salud mental: de la enfermedad mental al
sufrimiento psíquico

El proceso de clasificación de las enfermedades mentales es un componente

necesario en el que debe fundarse la investigación epidemiológica en el campo de la
salud mental. Una clasificación de enfermedades se define como un sistema de
categorías a las cuales se asignan entidades mórbidas de acuerdo con criterios
preestablecidos. El propósito que le da origen es permitir el registro sistemático,
el análisis, la interpretación y la comparación de los datos de morbilidad y
mortalidad recolectados en diferentes regiones o países, y en distintos momentos
históricos.

La categoría central que organiza el proceso clasificatorio es la de “trastorno

mental”. Su definición alude a un síndrome o patrón comportamental o psicológico
de significación clínica que aparece asociado a un malestar (dolor), a una
discapacidad (deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo
significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida
de libertad. Además este síndrome o padrón no debe ser meramente una respuesta
cultural aceptada a un acontecimiento particular (por ejemplo la muerte de un ser
querido). Cualquiera sea su causa, debe considerarse como la manifestación
individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el
comportamiento desviado (político, religioso o sexual) ni los conflictos entre el
individuo y la sociedad son considerados trastornos mentales.
Los problemas de orden psíquico o mental no se ajustan al modelo de razonamiento
causal que la clínica asume para definir los fenómenos patológicos, ni se encuadran
dentro de la racionalidad de la semiología que relaciona con un significado unívoco
síntomas y signos a un evento patológico.

Distintos autores señalan de manera crítica esta situación, destacándose entre

ellos los aportes de G. Berlinguer. Este autor formula un agudo cuestionamiento a
este paradigma y propone superar la perspectiva “objetiva” de existencia de
enfermedades sin sujetos a partir de abordar el punto de vista del enfermo. Cómo
la enfermedad es vivida y afrontada, qué consecuencias tiene para el sujeto y qué
comportamientos suscita en los otros. La recuperación por él propuesta de
considerar la dimensión subjetiva de la enfermedad tiene por antecedente la
distinción realizada entre illness y disease. Con disease se refiere a la
conceptualización que de la enfermedad hacen los médicos, mientras que el término
illness pasará a designar la experiencia directa del enfermo, la vivencia de la
enfermedad. Sobre la base de estos elementos, y tendiendo a destacar la
dimensión subjetiva que constituye el proceso mismo de enfermar y su
reconocimiento, es que se ubica el concepto de sufrimiento psíquico, como
categoría diferenciada de la enfermedad. En el campo de la salud mental la
posibilidad de trabajar (intervenir) con la noción de malestar o sufrimiento
encuentra apoyo en varios autores.

Emiliano Galende sostiene que los eventos actuales que afectan la salud mental no
pueden ser descriptos solo con un conjunto de entidades patológicas definidas. Las
dificultades para enamorarse verdaderamente, los infortunios de la vida en pareja,
la insatisfacción general con las vidas actuales, el fracaso o la frustración en el
ámbito del trabajo, la soledad o las dificultades para relacionarse con los otros,
configuran un conjunto de nuevos problemas subjetivos que no pueden resolverse
ensanchando las clasificaciones nosográficas. Postula la necesidad de comprender
el sufrimiento psíquico en función de las cuestiones atinentes al ser y a la
existencia, y no según el modelo médico de enfermedad mental.

Desde otra perspectiva, marcada por el interés en las patologías de género, la

psicoanalista M. Burin propone problematizar la noción de salud-enfermedad,
Introduce entonces un tercer término, el de malestar, como una noción intermedia,
a medias subjetiva y objetiva, externa e interna a la vez, que no refrenda la
separación entre sano y enfermo, entre lo normal y lo patológico. El malestar es
analizado en términos de conflicto y descripto como una situación contradictoria,
incompatible entre sí, que puede ser registrado por el sujeto tanto en forma
consciente como inconsciente. Según esta autora, el malestar debe considerarse
como un hecho social, buscando sus orígenes en las leyes culturales que imponen
condiciones opresivas a las mujeres. Por otro lado, el proceso de etiquetamiento
que la enfermedad produce (diagnóstico) le confiere un destino dentro del
conjunto social, y ese destino desliga el sufrimiento del proceso que le dio origen.

Desde la perspectiva del psicoanálisis, Freud va a utilizar la noción de sufrimiento

para describir las situaciones que conspiran para que los hombres alcancen la
felicidad. Sostiene que el sufrimiento amenaza a los hombres desde tres sitios
diferentes: desde el propio cuerpo, sujeto a la decadencia y finitud, desde el
mundo exterior, desde las fuerzas de la naturaleza que pueden ser destructoras e
implacables, y desde los vínculos con otros seres humanos. Afirma que esta última
fuente de sufrimiento es quizás la más dolorosa. Así, los espacios de pertenencia
social, la integración a una comunidad de intereses y afectos con los otros, quedan
signados por la paradoja de ser simultáneamente proveedores de garantías y
seguridad a la par que centro de producción de dolor y sufrimiento

Las demandas actuales que recepciona el campo de la salud mental pueden ser
incluidas en tres grupos diferentes: • Las de aquellos que se desmarcan de los
comportamientos sociales aceptados (drogadictos, psicóticos, etc.). • Los que por
distintas razones fracasan en sus condiciones o capacidad adaptativa a los
requerimientos del medio social en que viven (neurosis, depresiones, discapacitados
mentales, etc.). • Las de aquellos con mayor riesgo de enfermar en función de su
pertenencia a un grupo etáreo o al atravesamiento de un ciclo vital (niños,
adolescentes, ancianos, etc).

Proponer en el terreno de investigación epidemiológica la distinción entre

sufrimiento y patología y la priorización del concepto de sufrimiento permite
otorgarle visibilidad y reconocimiento a situaciones de afectación de la salud
mental que han permanecido opacadas. Evita considerar los conflictos que
devienen de la vida cotidiana y de las interrelaciones sociales, en términos de
patologías. Por otro lado, el sufrimiento permite incorporar la dimensión subjetiva
del padecimiento, perspectiva sin duda ausente en la nosografía clásica.

Hacia una mayor comprensión de los problemas actuales en el campo de la salud

mental

Las transformaciones sociales y la impronta con que ellas marcan las nuevas
modalidades de conformación de la subjetividad, son una vía legítima para
aprehender tanto las perspectivas actuales como futuras que atañen a la salud
mental a su conservación y a su deterioro.

No existe una subjetividad que pueda aislarse de la cultura y de la vida social, ni

tampoco existe una cultura que pueda aislarse de la subjetividad que la sostiene.
Esta mutua determinación debe ser nuestro punto de arranque.

La familia, la escuela y el trabajo se presentan como instituciones fundantes de la

subjetividad y productoras de relaciones sociales concretas. No constituyen, en el
plano de los problemas de salud mental, un contexto o paisaje externo al
surgimiento de los conflictos, sino que, por el contrario, se presentan como el
ámbito social en el que se gestan y despliegan los mismos. Los procesos de
producción de subjetividad están internamente ligados a ellos en forma tal que no
podemos pensar en instituciones sin sujetos ni en sujetos sin instituciones.

La familia, una institución que cambia:

La pertenencia familiar otorga al individuo una historia, lo incluye en una genealogía
que opera como soporte de la constitución identitaria.

Por un lado la crisis de la familia tradicional ha democratizado la familia patriarcal

tendiendo hacia formas y relaciones que permiten una mayor libertad de las
mujeres a partir de una redistribución del poder y de las funciones, pr otro, se
instituye un proceso de labilizacion y fragilizacion de los vínculos a partir de los
cuales no se constituye una nueva forma sino que se fractura la existente. Diversas
investigaciones epidemiologiccas han alertado sobre la correlacion entre una red
de sociablidad primaria pobre y el incremento de la morbilidad. A mayor
aislamiento social, por ejemplo gente soltera, viuda o con pocos amigos hay una
mayor prevalencia de enfermedades organicas, de accidentes o de problemas de
salud mental.

La incertidumbre en el espacio del trabajo: el trabajo cumpleuna función central en

las posibilidades de producción y reproducción social, también es una dimensión
constitutiva de subjetividad e interviene en la producción y regulación de su
economía psíquica, ya que consigue desplazar sobre si y sobre los otros
componentes libidiinalez que de lo contrario resuelven su destino contribuyendo a
la formación de síntomas neuróticos. Y en el trabajo el hombre se transforma en
sujeto en su sentido mas pleno. El empeño de una tarea valorada permite sublimar
tendencias instintuales y producir satisfacción pero las condiciones crecientes de
explotación imprimen un quiebre en la subjetividad, las condiciones de producción y
emergencia del sufrimiento psíquico son heterogéneas y desiguales según la
inserción laboral de cada grupo social.

El desempleo, la amenaza con la perdida de trabajo, la desprotección gremial,

instalan problemáticas singulares y colectivas. La alternancia entre desocupación y
subocupación constituyen experiencias ampliamente negativas.

Estudios epidemiológicos en mexico plantean la relación entre las depresiones, o el

consumo de alcohol, drogas o psicofármacos con el derrumbe del proyecto
existencial, ligado a la falta de posibilidades sociales de realizarlo por la
marginación social en general y trabajo en particular.

La exclusión no es un estado sino que es un proceso que involucra a la sociedad de

manera globla y al conjunto de transformaciones que la atraviesan

La descalificación social y laboral puede ser vivida de una manera particularmente

penosa por quienes han conocido y tenido una inserción diferente. Estas
desigualdades hacen una ruptura de los espacios de pertenencia y no es posible
construir nuevos espacios ya que se mantienen las pautas culturales y valorativas
de aquel primer grupo de pertenencia. Ponen en crisis no solo su nivel de vida sino
también su identidad.

La escuela es un agente privilegiado de socualizacion, esa dinámica mediante la cual

la realidad se internaliza en los sujetos, se vuelve realidad subjetiva. LA escuela
disciplina, limita y frena los impulsos y las pasiones individuales permitiendo
reconocer(Se) en un espacio colectivo y de regulación de las relaciones sociales.
En la formación de un ser social se pueden reconocer dos momentos: socialización
primaria que es con la flia en los primeros años de vida y socialización secundaria
en la institución escolar.

El llamado fracaso escolar se presenta como una nocion abarcadora de un conjuto

de problemáticas diferenciadas: ingreso tardío, repitencia, deserción, bajo
rendimiento, egreso tardío y problemas de aprendizaje en general. Los factores
que contribuyen son de diferentes ordenes. Este fracaso produce diversas
consecuencias: por un lado el déficit cognitivo tanto en el pensar como en el hacer,
por otro lado el deterioro de la inservion social y por ultimo repercute en el
desarrollo de grupos de pertenencia.

Investigaciones señalan una relación entre problemas de aprendizaje y déficit

nutricionales, fracaso escolar y estimulación del ambiente familiar y sobre todo los
problemas de déficit cognitivo en la infancia se ligan con vicisitudes de la salud
mental del adulto.

Deconstruyendo el objeto de la epidemiologia en salud mental:

Las concepciones dominantes de la enfermedad mental como afecciones

intrapsíquicas y con manifestaciones de naturaleza individual, llevan a que los
procedimientos diagnósticos se focalicen exclusivamente en los individuos,
destacándose el compromiso singular por sobre elementos de índole familiar,
social, relacional.

El proceso de construcción diagnóstica se ordena alrededor de la tarea de

conjunción y diferenciación de signos clínicos con la posibilidad de encuadrarlo en
una clasificación o taxonomía preestabecida. Dentro de una comprensión “objetiva”
de las ciencias, a partir de la ubicación de la medicina y de las ciencias de la salud
en el seno de las ciencias naturales. La lógica dicotómica enfermo-no enfermo,
encuentra falencias para posibilitar una descripción adecuada de los fenómenos de
salud en el ámbito poblacional.

Desde el surgimiento de la medicina mental y en el siglo pasado la psiquiatría como

especialidad médica abocada a las enfermedades mentales, las formas de
elaboración del diagnóstico y los modelos taxonómicos establecidos son
traspasados en bloque al ámbito de la epidemiología.

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM) reconoce en

forma explícita que no existe una definición que especifique adecuadamente los
límites del concepto que allí se utiliza. Sostiene que el término “trastorno mental”
al igual que otros muchos términos en la medicina y en la ciencia, carece de una
definición operacional constante que englobe todas las posibilidades, que son
definidos mediante una gran variedad de conceptos: malestar, descontrol,
limitación, incapacidad, etiología, patrón sindrómico, desviación estadística, etc. Se
afirma a continuación, en el mismo manual, que cada uno de ellos puede ser un
indicador útil para un tipo de trastorno mental, pero ninguno equivale al concepto y
cada caso requiere de una definición distinta.
En el plano epistemológico se trata de la sumisión del objeto teórico a un objeto
empírico, de una confusión entre estos dos niveles de indagación científica que
produce como consecuencia una falta de precisión de las cualidades del objeto de
trabajo. Renunciando a la elaboración de un concepto propio sobre los procesos de
salud-enfermedad mental la epidemiología en salud mental se impone límites,
renuncia a su independencia en la producción de nuevos conocimientos, al
incremento de su capacidad comprensiva y explicativa sobre los problemas de salud
mental de los grupos humanos.

La dimensión colectiva de los problemas de salud-enfermedad requiere hoy de un

nuevo orden de explicación que conduzca a revisar las entidades patológicas
establecidas. Algunos componentes que pueden contribuir a precisar una nueva
propuesta en salud mental son: * La calidad de vida, *el grado de autonomía, * la
percepción subjetiva de sufrimiento, *la existencia de necesidades subjetivas, *
las vicisitudes y experiencias de vida. Se presentan en este campo múltiples
hechos que indicando sufrimiento o malestar, no pueden encuadrarse en la
categoría de enfermedad.

Por otro lado, el concepto de sufrimiento permite incorporar la dimensión subjetiva

del sufriente, dimensión que está claramente ausente en la perspectiva nosográfica
clásica.

Asumiendo esta nueva categoría de sufrimiento, la epidemiología “desnaturaliza” su

objeto. Supera la concepción ontológica de la enfermedad mental que le fue
impuesta y se abre teórica y conceptualmente a los aportes que pueden provenirle
desde las ciencias sociales.

Las clasificaciones son resultado de los modos con que se percibe, se distingue y se
organiza un sector determinado de la realidad. La importancia que tiene un proceso
clasificatorio es enorme. Si se comprende que el sufrimiento humano es un
problema socialmente producido, en contextos culturales y socio históricos
definidos y no un problema biológico, se torna necesariamente crítica la mirada
sobre los sistemas clasificatorios que no contemplan las dimensiones sociales,
culturales o institucionales. La epidemiología debe desarrollar nuevas lógicas
clasificatorias que se apropien de los avances conceptuales sobre la salud mental.
La epidemiología, que continúa siendo adjetivada como psiquiátrica, parece
refractaria a la comprensión del carácter social de la salud mental. Habiendo
tomado de la psiquiatría la noción de enfermedad mental continúa trabajando con
ella como si esta fuera un existente previo, sin poner en relación el padecimiento
mental con la vida social y las condiciones de vida.

Un nuevo paradigma epidemiológico para la salud mental debe tender a introducir

medidas de salud positivas de las poblaciones así como ampliar la comprensión del
papel central de los factores culturales, sociales e institucionales en la producción
de la salud mental.
Cuando hablamos de salud no podemos evitar las referencias al dolor o al placer y
de ese modo, estamos introduciendo, sultimente, eso que canguilhem denomino
cuerpo subjetivo. Si consideramos este elemento, no podremos dejar de hablar en
primera persona allí donde el discurso medico se obstina en hablar en tercera
persona.

Ante el limitado espacio que el saber medico dedica a la compresión de los

sufrimientos individuales, crece la preocupación por medir, cuantificar y localizar
lesiones en ese órgano privilegiado que es nuestro cerebro, para construir
explicacones causales para os demás diversos desvíos de conducta. Basada en
datos cuantitativos y observaciones de nuestras conexiones y neuronales, pretende
ser curativa, preventiva y maximizadora de capacidades individuales.

Los limites de la salud mental

Se propone defender un concepto de salud vulgar que escapa a las mediciones, a los
cálculos, a las estadísticas y a los parámetros de riesgo. Un concepto que se
refiere a individuos concretos situados en contextos sociales específicos. Se trata
de un concepto de salud que es eminentemente social y al mismo tiempo ajeno a
toda reducción a parámetros científicos preestablecidos.

La asociación salud-normalidad parace ser el soporte de la definición mas corriente

y mas utilizada por los profesionales del área de salud, esto es, la definición
bioestadisticada de salud enunciada por Boorse. Alli, el punto de partida para
definir la salud y la enfermedad son los valores patrones de las funciones
consideradas normales. Cualquier desvio o alteración en esos patrones, instalara
una alarma que deberá ser investigada como indicativa de una situación de riesgo o
de un estado patológico.

Para canguihem el recurso a las medidas estadísticas o a los valores frecuentes

puede resultar un auxilio, posibilitando una información complemtaria. Pero, no
debemos reducir la salud a parámetros de normalidad y desvíos estadísticos.

Solo puede afirmarse de un ser vivo que es normal si se lo vincula con su medio, si
se consideran las soluciones morofologicas funcionales, vitales a partir de las
cuales responde a las demandas que su medio le impone.

No es la funga de los intervalos normales lo que indifica el momento en que se inicia

una enfermedad, sino las dificultades que el organismo encuentra para dar una
respuesta a las exigencias que su entorno social le impone. Y es, justamente la
consideración de ese sufrimiento, de ese sentimiento de impotencia idividual que
se escapa a las medias estadisiticas, lo que nos permite intentar una definición
menos retricta del concepto de salud.

Canguilhem tomo como punto de partida para analizar el concepto de salud la

tercera parte del conflicto de las facultades de Kant: El sugiere que la salud es un
objeto ajeno al campo de saber objetivo y canguilhem dice que la salud no es un
concepto científico, es un concepto vulgar. Esto no quiere decir trivial, sino común,
al alncance de todos.
Los conocimientos que toman al cuerpo como objeto son aliados y no enemigos de
una comprensión mas amplia del concepto de salud. Cabe al ser madico sugerir los
mejores arficios para mantener nuestra salud. Un buen medico será, entonces,
aquel que pueda auxiliarnos en la tarea de dar un sentido que para mi no es
evidente, a ese conjunto de síntomas que de manera solitaria no consigo descifrar.

Errores e infidelidades

El concepto de salud deberá integrar las variaciones y las anomalías, deberá

atender a las particularidades de aquello que para unos y otros implica salud y
enfermedad.

Pensar a la salud a partir de variaciones y de anomalías implica negarse a aceptar

un concepto que se pretenda de valor universal y consecuentemente, implica
negarse a considerar a la enfermedad en términos de no-valor o contra-valor:

Si por un lado el concepto de salud se refiere a lass funciones organicas, por otro
lado, debe referirse también al cuerpo subjetivo. Es a partir de esa singularidad
que debe ser pensado el ser vivo.

Ese existente singular cuya salud expresa los poderes que lo constituyen, a partir
del momento en que debe vivir bajo la imposición de tareas, esto es en relación de
exposición a un medio que el mismo no escogio.

Es esa polaridad dinámica con el medio lo que define un ser vivo como individual e
irreptible: Lo normal no tiene la rigidez de un determinante que valga para toda la
especie, sino la flexibilidad de una norma que se transforma en relación a las
condiciones individuales, entonces es claro que el limite ntre lo normal y lo
patológico se hace impreciso.

Esta imprecisión que se refiere a las fronteras estadísticas que separan a varios
individuos considerados simultáneamente, es encambio “perfectamente precisa
para un único y mismo individuo considerado sucesivamente”

La salud, implica una dimensión de la existencia esencialmente creativa, implica la

capacidad de reinvetar ese conjunto de capacidades y poderes necesarios para
enfrentar las agresiones a las que inevitablemente estamos expuestos. Y será una
tarea para cada uno de nosotros, con el auxilio de esos exegetas o lectoes de
síntomas, médicos, psicólogos o psicoanalistas, definir el momento en que se inicia
una patología.

Entre las infidelidades y los riesgos quenuestro medio nos impone, debemos
integrar nuestros fracasos cotidianos, nuestras tristezas y confictos, esto es, ese
espacio ambiguo al que llamamos salud mental.

La definición de la salud como abertura al riesgo, como capacidad de enfrentar

desafíos y novedades, no puede restringirse ala inmunidad que nos produce una
vacuna frente a ls agresores externos, se refiere a los desafíos cotidianos que a
todos nos cabe enfrentar,
cabe recordar que para Canguilhem la búsqueda de la salud perfecta, como la
búsqueda dela completa felicidad, no solo es una tarea inutul, sino que esta siempre
próxima a las intervenciones autoritarias de los higienistas.

La localización cerebral de los comportamientos.

Solo en la polaridad individuo-medio será posible remarcar las fronteras que, para
cada uno de nosotros, separa la salud de la enfermedad. Sin embargo, cada vez son
mas los esfuerzos dedicados a localizar en el cerebro nuestros sufrimientos,
nuestros pensamientos y nuestras afecciones.

La multiplicación de estudios de imágenes cerebrales y las investigaciones

dedicadas a describrir nuevos psicofármacos y nuevas patologías psíquicas, aunque
siguensiendo caminos diferentes, fueron erigidos en saberes privilegiados para
explicar el modo como pensamos, actuamos o desamos. Pero entre la reflexión
teorico y las intervenciones tecnocientificas existe una distancia que no podemos
desconsiderar.

Cuadno se intenta trazar un análisis retrospectivo de las innúmeras tentativas de

reducir el pensamiento al funcionamiento de un órgano, casi inevitablemente
aparecerá el nombre de DEscartees. Canguilhem se preocupa por desarticular el
mito que situa al mecanismo cartesano en el origan de los esfuerzos por reducir
nuestro pensamiento a funciones organicas.

Mas alla de las innúmeras dificultades y fragilidaes epistemológicas que la

frenología presentaba, al intetar reducir todo el conocimiento sobre las facultades
humanas a la craneología, es decir, a la observarcion y comparación de cráneos para
deducir las características anatómicas del cerrebro, siempre se presento como un
instrumento científico para resolver problemas paractivos. Sin embargo, en EEUU
se transfromo rápidamente en un conocimiento aplicado. La frenología dio inicio así
a dos series de estudios dedicados al cerebro. Por un lado, están los primeros
estudios de psicopatología y entre ellos las investigaciones sobre afasia realizadas
por Charcot y Broca, siguiendo el camino abierto por Gall y sus discípulos que
permitieron localizar el centro cerebral del habla. Por otro lado, una serie de
estudios que se proponían encontrar la localización precisa de comportamientos,
aptitudes y delitos, para profundizar el sistema fisiológico-psicológico creado por
la frenología con la finalidad de comprender los mecanismos cerebrales que
producen hechos intelectuales y morales como el pensamiento o los
comportamientos.

La neurología experimental comenzó a elevarse a la categoría de conocimiento

incuestionable, permitiendo que se repitiera, una y otra vez.

Sinapsis, maquinas y fármacos.

Hoy, casi cien años más tarde, podríamos repetir la misma crítica de Canguilhem a
las actuales imágenes por emisión de positrones o a las imágenes de resonancia
magnética funcional, presentadas como la nueva panacea para las neurociencias.
Ellas prometen transformarse en fundamento incuestionable para intervenciones
prácticas.

La incesante proliferación de estas imágenes en los más diversos medios, con la

promesa de tornar cuantificable y científico el conocimiento sobre nuestros
pensamientos, nuestros sufrimientos y nuestras acciones, no legitima, por su sola
reiteración, que estemos frente a estudios epistemológicamente bien
fundamentados.

Sin duda, las sinapsis neuronales y la acción de los neurotransmisores son condición
de posibilidad de nuestros pensamientos y acciones. Conocer con profundidad el
modo como nuestro cerebro opera y funciona es tarea de fisiólogos y neurólogos.
Pero, cabe a la filosofía interrogarse por los límites de estos saberes, por la
validez de sus preguntas y por el alcance de sus afirmaciones.

Para Canguilhem, los esfuerzos dedicados desde Gall a localizar en el cerebro los
comportamientos y pensamientos padecen de las mismas dificultades que se
repiten en la engañadora analogía entre cerebro y computador. Un computador
puede calcular trayectorias, almacenar y comparar datos, establecer bancos de
informaciones, esto es, tener una memoria. Pero su memoria es la del
administrador, la del estratega, es una memoria de archivo o de inventario, capaz
de resolver problemas y desafíos lógicos altamente complicados. Siendo así, la
analogía con el pensamiento resulta imposible, pues, las facultades cognitivas y
morales son irreductibles al cálculo. Solo en la interacción del individuo con su
medio el lenguaje adquiere significados precisos o ambiguos; solo allí es posible
jugar con la palabra, mentir, ocultar, sugerir, desviar las informaciones. Porque
"hablar es significar, dar a entender".

El pensamiento no es una función puramente cerebral, no es ni un producto

biológico, ni es una interacción mecánica; es, fundamentalmente, capacidad de
invención, creación de nuevos modos de interactuar con el mundo. Si es necesario
incluir al entorno social en ese triángulo que articula pensamiento, cerebro y medio
externo, deberemos tomar ciertas precauciones contra esa psicología del
comportamiento que deriva de la teoría del condicionamiento de Pavlov.

Queda en evidencia que no es el simple reconocimiento de la interacción individuo-

medio, sino también el modo como se establece esa relación lo que debe ser
considerado cuando hablamos de salud. Si se trata simplemente de dirigir
conductas por recompensas o estímulos, no existirá lugar para sujetos capaces de
una construcción reflexiva del yo, esto es, capaces de inventar caminos posibles
para enfrentar desafíos.

Canguilhem destaca dos descubrimientos exitosos en el campo de la

psicofarmacología, la L-Dopa para tratamiento de Parkinson y la clorpromazina para
el tratamiento de la esquizofrenia. Una confianza ingenua y excesiva parece
haberse depositado en estos medicamentos, como si tuvieran un poder mágico para
evitar y anticipar sufrimientos o para maximizar capacidades cognitivas.
Canguilhem manifestaba ciertas esperanzas en los psicotrópicos para controlar
sufrimientos, criticaba las denuncias de la anti-psiquiatría contra la llamada camisa
de fuerza química,, consideraba necesario reconocer que los fármacos pueden, en
ciertos casos, aliviar o atenuar problemas metabólicos por su acción sobre los
neurotransmisores. Pero también señalaba que ya era posible prever excesos en la
vulgarización de los potenciales beneficios de los psicotrópicos.

La débil línea que separa sufrimientos normales de patologías y competencias

cognitivas de déficits de atención, es lo que ha permitido la ampliación de la
prescripción y el uso de psicotrópicos a niveles antes inimaginables.

Para concluir.

La idea de normalidad como frecuencia estadística y de patología como desvío de

medias preestablecidas, obstaculiza el entendimiento de la complejidad del
concepto de salud. Como vimos, Canguilhem considera necesario integrar a la salud
a esa dimensión excluida al asociar salud y normalidad, que es la del cuerpo
subjetivo.

Consideramos las dificultades implícitas en una definición de salud mental que

tome como referencia esquemas universales de normalidad y patología. Esas
dificultades se refieren tanto al sueño imposible de alcanzar un estado de salud
mental ideal, esto es una vida sin sufrimientos ni fracasos, como a la reducción de
nuestra identidad y de nuestra historia a medias estadísticas, a datos
cuantitativos y objetivos.

Los diagnósticos que privilegian medias estadísticas, reacciones a psicofármacos o

localización de lesiones cerebrales, tenderán a dejar en segundo plano, o a
desconsiderar las necesarias referencias al cuerpo subjetivo. Esto significa que
tenderán a desoír los relatos referidos a sufrimientos concretos de individuos
concretos, que deben enfrentar determinados desafíos y dificultades, que poseen
una historia de vida, proyectos y sueños que no pueden ser cuantificados ni
medidos.

No se trata aquí de condenar la percepción científica de la salud; se trata, al

contrario, de recuperar su relevancia y dignidad. El discurso científico es, para
Canguilhem, un auxilio indispensable para la construcción de nuestra subjetividad.
Como ya dijimos, el conocimiento del cuerpo subjetivo no se opone al saber
científico.

Cuando la salud se reduce exclusivamente a la aplicación de instrumentos de

observación, medición y cálculo, puede caer en la tentación de perseguir el viejo
sueño de anticipar o corregir perturbaciones o desvíos, de acuerdo a parámetros
científicamente establecidos de cómo es correcto (normal) pensar, sentir o actuar.
La filosofía, como dijimos, se mueve en sentido contrario: si ella se interroga por el
modo como pensamos, lo hace para "defendernos contra la incitación a tener que
pensar como quieren que pensemos".
impedir que el espacio de la subjetividad y la construcción reflexiva del yo se
reduzca a patrones de patología y salud, son tareas que le caben a la filosofía, pero
también a la propia ciencia. Comprender a la salud mental como la capacidad de dar
respuesta a las infidelidades y dificultades que el medio nos impone y no como el
resultado de medias estadísticas, cálculos y mediciones, puede ser un buen punto
de partida para revisar las pretensiones que, desde hace más de un siglo, están
depositadas en la localización cerebral de lo normal y lo patológico.

Ley de salud mental.

ARTICULO 3° — En el marco de la presente ley se reconoce a la salud mental como
un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales,
biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de
construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de
toda persona.
SUBUNIDAD I-2
“MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA, SUFRIMIENTO
SUBJETIVO Y PRÁCTICAS EN SALUD MENTAL”.
STOLKINER
Introducción El objetivo de este trabajo es reflexionar sobre la relación entre el
proceso actual de medicalización de la vida y la producción de sufrimiento psíquico.
Sucede que el fenómeno de la medicalización es un analizador privilegiado de la
articulación entre lo económico, lo institucional y la vida cotidiana en los procesos
de producción de subjetividad, e igualmente en los procesos vitales de
salud/enfermedad/cuidado. La hipótesis en la cual fundamos esta articulación es
que el antagonismo central de nuestra época entre objetivación y subjetivación,
aparece en las prácticas en salud de manera singular, a través del proceso de
medicalización o biomedicalización.

El proceso de medicalización y la hegemonía discursiva

Marc Angenot (2010) señala que la hegemonía discursiva “sólo es un elemento de

una hegemonía cultural más abarcadora, que establece la legitimidad y el sentido
de los diversos ´estilos de vida´, de las costumbres, actitudes y ´mentalidades´
que parecen manifestar”. Define la hegemonía discursiva como el “conjunto
complejo de las diversas normas e imposiciones que operan contra lo aleatorio, lo
centrífugo y lo marginal, indican los temas aceptables e, indisociablemente, las
maneras tolerables de tratarlos e instituyen la jerarquía de las legitimidades”. Se
trata de un canon de reglas que forma parte de los dispositivos de control social.

Hay una profunda imbricación entre el lenguaje “científico” y el “común”, La

presencia hegemónica del discurso médico en la vida colectiva y en las vidas
singulares cotidianas de los sujetos forma parte del proceso de medicalización.
Éste se inició con el nacimiento de los estados capitalistas modernos occidentales
cuando la medicina científica de base positivista hizo parte de la
gubernamentalidad estatal incorporando la vida (“bios”) como objeto de la política,
configurando la biopolítica.

En la actualidad el motor de la medicalización es la incorporación de la vida y la

salud al proceso mercantil, lo que se denomina “mercantilización de la salud”. Dos
grandes fuerzas corporativas globales son actores mundiales de este proceso

: 1) Las aseguradoras que forman parte de la acumulación financiera de capitales

sociales. Las aseguradoras aumentan su ganancia en la medida en que el uso, o sea
el gasto en salud, disminuya, por ello son propugnadoras de “prácticas masivas
preventivas” y abonan una cultura en la cual la salud se transforma en la nueva
moral de la época, su nueva utopía, una cultura de búsqueda de la salud perfecta—
el mito de la Gran Salud-- en la que se estructuran prácticas cotidianas y “estilos
de vida”. En función de ello, ya no se recurre a la medicina y a los medicamentos
solamente ante una situación vivida como enfermedad sino para “prevenir” riesgos,
ampliar los límites corporales y reducir cualquier forma de malestar. La medicación
tampoco es necesariamente propuesta por un médico tratante sino que forma parte
de las “elecciones” vitales de los sujetos. La propaganda se dirige a lo que en salud
se denomina “gasto de bolsillo” y a la incorporación del consumo de fármacos en el
estilo de vida. 2) Las industrias de aparatología y farmacología médica. La
naturaleza misma de las industrias de aparatología y farmacología requiere que el
consumo aumente. La expansión de este mercado se acompaña de un discurso neo-
biologista que se construye ideologizando los notables avances de la biología, la
farmacología y la genética y opera reduciendo la complejidad del proceso de salud–
enfermedad- cuidado a una sola de sus dimensiones , a eso se suma la utilización
clínica del concepto epidemiológico de riesgo (por lo cual se basa el diagnóstico del
caso singular en la probabilidad estadística poblacional) , para finalizar en un
proceso que ha sido denominado “disease mongering” o “creación de
enfermedades”.

La “creación de enfermedades” involucra a actores diversos, entre ellos los

centros de investigación e investigadores cuya dependencia de la financiación suele
determinar que la elección de problemas y la búsqueda de productos sean
determinadas por sectores privados, o estatales con los cuales los privados tienen
capacidad de influencia. La complejidad de actores, como vemos, implica además de
las corporaciones a unidades de investigación, médicos y especialistas, empresas de
marketing, periodismo científico de divulgación general y la promoción de
organizaciones de usuarios, apoyadas financieramente por la industria
correspondiente. Así, se aísla o define un problema, se lo nomina como
“enfermedad” o “síndrome” y se lo reduce a su dimensión individual biológica, a la
par que se seleccionan algunas de sus características como “sintomatología”, a la
cual se ofrece respuesta específica preferentemente medicamentosa y,
eventualmente, acciones preventivas. Una vez instalada la “enfermedad” se apela a
los estados y/o a los sistemas de seguro para que sea incluida dentro de las
coberturas.

Lo paradójico, es que el pedido de inclusión se apoya generalmente en una

reivindicación de derechos, por lo cual resulta difícil diferenciar los “legítimos”,
entre ellos el derecho a la no medicalización de la vida.

En desamparo, como contraparte, quedan quienes padecen las llamadas

“enfermedades huérfanas”, que pese a su gravedad y cronicidad son de tan baja
prevalencia que no resultan rentables a las industrias (no configuran mercado) y
están fuera de cobertura de los seguros, dado que su escaso número impide a las
personas y sus familias constituirse en actores significativos de reclamo. Se
afirma que se invierte más en la búsqueda de un remedio para la calvicie que en
investigación referida a estas dolencias.

Una parte importante de la humanidad no tiene acceso a servicios médicos y

medicamentos, aunque no queda exenta de conocer su existencia y por lo tanto
saber de qué carece.
Históricamente el discurso médico científico coadyuvó a la normalización social
colocando las diversidades y anomalías bajo la categorización de enfermedades, tal
el caso de las diversidades de género o identidades sexuales que no se adecuan a la
heteronormatividad, o buena parte de las conductas atípicas que se incluyeron
como “enfermedades mentales”.

La medicalización implica la expansión del diagnóstico y tratamiento médico de

situaciones previamente no consideradas problemas de salud, como por ejemplo, la
reproducción humana. La biomedicalización, por su parte, supone la internalización
de la necesidad de autocontrol y vigilancia por parte de los individuos mismos, no
requiriendo necesariamente la intervención médica. También se trata de estar
alerta de potenciales riesgos e indicios que pueden derivar en una patología.

En este punto, no podemos dejar de mencionar el debate planteado alrededor del

DSMV. Lo primero a señalar es que resulta asombroso que la increíble diversidad
de formas y padecimientos humanos sea descripta y catalogada por una sola
corporación —los psiquiatras-- de un solo país del mundo –EEUU y se la postule
como herramienta prácticamente universal. Definir la categorización implica
generar los campos de sentidos y prácticas que la acompañan: se trata obviamente
de un proceso de hegemonía discursiva. Una de las características del DSMV es la
forma en que amplía la gama de procesos mórbidos por medio de dos recursos
centrales: la “patologización de procesos vitales” y la utilización del concepto de
“riesgo” como elemento diagnóstico de intervención.

Señalemos un ejemplo de la subordinación política del padecimiento del

estréspostraumatico. Se engloban síntomas desde un veterano de guerra hasta una
mujer violada, pasando por cualquier persona que haya atravesado una situación de
terror o genocidio, un accidente etc y se lo reduce prácticamente a una respuesta
fiologica individual (aunque el hecho traumatico sea colectivo), invisibilizar lo
traumatico siempre se liga con el sentido de que el hecho tiene para el sujeto y
para la sociedad. Permite omitir cualquier pregunta o reflexión sobre la condición
de producción de tal enfermedad. Pero sucede que no hay trauma sin sujeto y no
hay medicamento que procese, por ejemplo, la inexpresable angustia de la
supervivencia.

El proceso de medicalización es el modo en que se manifiesta en este campo el

antagonismo central de nuestra época, la tensión indialectizable entre la tendencia
hegemónica a la objetivación y la tendencia a la subjetivación, esta última
sostenida por actores y sujetos que desarrollan prácticas de ampliación de
derechos, que ponen en escena lo irreductible de la vida.

Como núcleo está el fenómeno de fetichización propio de lo mercantil: hacer

aparecer como relaciones entre cosas lo que son relaciones entre personas,
concomitante al proceso de objetivación. El discurso medicalizante es un
componente habilitador del proceso por el cual todos los aspectos relevantes para
la vida, e inclusive la vida misma adquieren condición mercantil, o sea condición de
“cosa”. Ya no se trata sólo de “gobernar” los cuerpos sino de incorporarlos
definitivamente en la producción de valor.
 Medicalización, subjetividad y sufrimiento subjetivo, y algunas reflexiones sobre
el psicoanálisis

Las categorías sujeto y subjetividad han sido importadas al psicoanálisis y las

ciencias sociales desde la filosofía, así como también que el debate y la reflexión
gira alrededor del sujeto de la modernidad y su crítica. Éste se trata de un
constructo que considera esencialmente separado al hombre de la naturaleza,
relegando el cuerpo a una dimensión de lo natural regido por las leyes de causalidad
y diferenciado de lo “esencialmente” humano que sería una conciencia pura, razón y
libertad, en base a la moral. Así, la medicina moderna occidental pudo reducir el
cuerpo a su dimensión biológica y en algunos casos, como el de las enfermedades
psiquiátricas, incorporar simultáneamente la “falla moral” como enfermedad. Esta
idea, es el sustrato de todas las reducciones biologistas y genetistas que se hacen
hoy en el campo de la salud, que conllevan necesariamente un proceso de
objetivación.

Georges Canguilehm nos recuerda que …“la definición de la salud que incluye la
referencia a la vida orgánica, al placer y al dolor experimentados como tales,
introduce subrepticiamente el concepto de cuerpo subjetivo en la definición de un
estado que el discurso médico cree poder describir en tercera persona”. Se trata
de un sujeto ahistórico, separado de todo contexto, donde se homologa lo humano
al modelo del individuo burgués moderno, el ciudadano. Sucede que al definirse un
solo modo ontológico de “lo humano” se excluían de sus derechos todos aquellos que
no entraban en la definición: las mujeres, los niños, los diversos sexualmente, los
pueblos colonizados, los pobres, los delincuentes, etc. Ellos pasaron a constituir la
“otredad”, los sujetos factibles de ser “objetivados” (y eventualmente sometidos o
destruidos sin que en ello se quebrante la fe en los derechos).

La relación entre subjetividad y objetivación está situada en el nudo del análisis de

las formas actuales de producción de subjetividad, tal como lo afirmamos antes, se
trata de un antagonismo central.

Considerar a los otros como barrera a la libertad individual, antagoniza con la idea
de una subjetividad que se constituye en relación a ellos.

Se naturalizó la idea de individuo y, con ello, se modificó radicalmente la

configuración identitaria del “yo” (referimos a la primera persona singular) que
adquirió dimensión inflacionaria en las relaciones sociales occidentales modernas.

La medicina moderna ha sido uno de los dispositivos de construcción disciplinar del

individuo y, a su vez, lo ha incluido en su propia construcción al reconocerlo como su
objeto. Sin embargo, el constructo de sujeto de la modernidad se ha visto
profundamente conmovido en el siglo que pasó, lo que se manifestó en corrientes
de pensamiento que desarticulaban su “naturalidad” supuesta como el psicoanálisis
o el marxismo, entre otros. El primero al asestarle el golpe de la invención del
inconciente, el segundo al mostrar la determinación social de la “conciencia”. Hay
modos de pensar y lenguajes que permiten definir el sujeto y la subjetividad
renunciando a la idea de individuo pero no a la de singularidad. Sucede que lo
singular no hace dupla con lo genérico sino que lo particulariza, lo concreta, y que el
cuerpo aparece necesariamente como social y subjetivo aún en su dimensión
biológica.

Hay dos definiciones en las cuales la subjetividad se constituye como singularidad

de lo genérico.

Toni Negri define al sujeto como: …“Un ser común y potente que se forma en el
proceso histórico. Ser común, porque está compuesto de las necesidades comunes
de la producción y de la reproducción de la vida. Ser potente, puesto que rompe
continuamente estas necesidades para determinar innovación, para producir lo
nuevo y el excedente de vida. El sujeto es un proceso de composición y
recomposición continua de deseos y actos cognoscitivos que constituyen la potencia
de la reapropiación de la vida”... Dejando pendiente un interrogante sobre las
diferencias conceptuales y etimológicas entre sujeto y subjetividad que señala
Marcelo Raffin, podemos agregar un párrafo de Agamben: ….”El sujeto …no es algo
que pueda ser alcanzado directamente como una realidad sustancial presente en
alguna parte; por el contrario, es aquello que resulta del encuentro cuerpo a cuerpo
con los dispositivos en los cuales ha sido puesto –si lo fue—en juego ...la historia de
los hombres no es quizás otra cosa que el incesante cuerpo a cuerpo con los
dispositivos que ellos mismos han producido: antes que ninguno el lenguaje….la
subjetividad se muestra y resiste con más fuerza en el punto en que los
dispositivos la capturan y la ponen en juego. Una subjetividad se produce cuando el
viviente, encontrando en el lenguaje y poniéndose en juego en él sin reservas,
exhibe en un gesto su irreductibilidad a él”.

Si bien hay diferencias entre ambas definiciones, apuntan en común a

desontologizar el concepto de sujeto y a diferenciarlo radicalmente del de
individuo. En ellas el sujeto y la subjetividad adquieren condición de proceso o
devenir constante, y se abre a una gama de diversidades. Señalemos también que,
en ambas definiciones, está contenida una idea de potencia e innovación, que se
aleja de la idea del sujeto como predeterminación o repetición absoluta (sujeción),
y de anteriores definiciones estructuralistas.

En nuestra época la medicalización es un subrogado de la mercantilización

indefinida de la vida. Así Foucualt nos propone ... “determinar los vínculos entre la
medicina, la economía, el poder y la sociedad para ver en qué medida se puede
rectificar o aplicar el modelo”…. Se trata entonces, de no medicalizar sin renunciar
por ello a herramientas y conocimientos producidos por el hombre y la cultura, que
pueden formar parte de una intervención eficaz sobre el padecimiento.

Trataremos de mostrar, en un ejemplo, en qué medida las prácticas en salud son

“productoras” de subjetividad. No conforme con colonizar el nacimiento y el parto,
la medicalización lo hizo también con lo más primario del vínculo cuidador/aniño/a.
normatizando las prácticas de crianza, reemplazando la lactancia materna por las
fórmulas artificiales o prescribiéndola como si fuera un
medicamento.Paradigmáticamente, trató de dar una solución rápida y tranquilizante
al gesto más primario de la voz infantil: el llanto, proveyendo un fármaco para
acallarlo aún sin presunción de enfermedad alguna. Si la respuesta es un fármaco,
se comienza a construir un modelo de respuesta al malestar que se enlaza al uso de
una droga para suprimirlo e introduce al infans en la lógica del consumo.

Otro de los mecanismos es la dupla normalización-patologización. Sobre esto se ha

escrito y analizado mucho, pero su extensión hoy se amplía en la forma biomédica,
ya que se plantea la utopía de vivir con “malestar cero” y por ende, una serie de
padecimientos subjetivos que forman parte de las vicisitudes de la vida son
considerados suprimibles médicamente a partir de incorporarlos a la patología.

En un segundo movimiento, todo dolor o malestar de una persona que ha sido

encuadrada en una categoría psicopatológica queda subsumido a ello y termina
definiendo algo del orden del ser.

Veamos un ejemplo: el dilema que tienen las personas que viven con HIV, que a las
encuadrables por la psicopatología. Una ansiedad y dolor que se liga al temor al
rechazo, al ser borrado por el otro de su condición de sujeto en una situación cuyo
sobre- sentido social resulta ineludible.

“Las rarezas o exotismos en cuanto a la visión de la vida o las apariencias físicas,

costumbres o formas de pensar y actuar del otro, no deberían ser causas o motivos
de internación o maltrato. Deberían poder incluirse como formas alternativas;
diferentes, pero no enfermas”… (APUSAM, 2008).

Observan que, en tales pericias, rara vez se indaga sobre la vida cotidiana, sus
condiciones y las preocupaciones sobre ella. Este ejemplo nos acerca a la
complejidad de la producción de sufrimiento, dolor o malestar, y a la imposibilidad
de reducirlo a una objetivación nosográfica. Simultáneamente incorpora el cuerpo,
dado que no hay “dolor psíquico” que no lo implique, y coloca lo social en la
determinación misma del proceso. Dentro de lo social, las prácticas y discursos
medicalizantes tienen un lugar privilegiado en este caso. Así, la introducción del
concepto de sufrimiento subjetivo –no sin reconocer sus límites-- permite ampliar
el campo de comprensión de las problemáticas, descentrándolas de la
ontologización psicopatologizante. Al proponer el concepto de “sufrimiento”
psíquico como categoría clave de la epidemiología en Salud Mental, Cecilia
Ausburger (2002) nos recuerda que….“la emergencia del sufrimiento psíquico no
conduce necesariamente a la enfermedad, puede tanto precederla como ser
divergente de ella”…

Una de las críticas que se le hace a la ley es que define sus sujetos como “personas
con padecimiento mental” y no como enfermos. Sucede que la objetivación es
probablemente un determinante fundamental en todas las formas de producción de
sufrimiento psíquico de la época y es, simultáneamente, un componente de las
prácticas en salud.

Todo acto en salud invoca una intervención disciplinaria o técnica, potencialmente

objetivante. En los modelos hegemónicos de atención, es ésta prácticamente la
única que su organización y producción permite. No obstante, en la perspectiva del
pensamiento médico social/salud colectiva, se señala la relevancia de su otra
dimensión: la del cuidado, que implica, entre otras características, una “relación
intercesora con el mundo subjetivo del usuario y el modo en que construye sus
necesidades en salud”. Requiere de prácticas en salud integrales que incorporen la
dimensión subjetiva, histórica y social tanto en el abordaje de poblaciones como de
sujetos singulares. Prácticas que se desplazan de la “ontología de la enfermedad” al
sujeto, produciendo una “clínica ampliada

El proceso de medicalización-mercantilización-objetivación no sólo se manifiesta en

el nivel macrosocial sino que se plantea en cada acto en salud, en una tensión
irreductible.

La objetivación se concreta por un triple movimiento: individualizar el proceso de

salud-enfermedad-cuidado, reducir el padecimiento psíquico a la psicopatología y
ontologizar luego el cuadro psicopatológico.

Por último corresponde revisar las condiciones de posibilidad de tal práctica.

Refiero fundamentalmente a que las instituciones de salud mental tienen todavía
en su núcleo el modelo asilar-manicomial (no referido exclusivamente al
establecimiento sino a la lógica en que se funda), que potencia permanentemente
las tendencias más marcadas a la objetivación. De hecho es un instituido que
conforma paradigmáticamente la posibilidad de excepción, permite colocar al otro
en un lugar social de “no palabra”, de “hiposuficiencia jurídica”. Si la dignidad,
sustento básico de los derechos, consiste en que el otro no sea colocado en el lugar
de objeto, de medio o de mercancía; este modelo de práctica configura violación
básica de derechos:. En el caso específico del psicoanálisis, cuya ética se basa en el
sujeto, me parece que requiere de soporte subjetivante para poder alojar su
especial dispositivo. Con lo cual, la garantía de derechos y de que la palabra del
sujeto tenga valor jurídico, se transforma casi en una condición para su posibilidad.
Es dudosa la posibilidad del acto analítico en una situación objetiva de indignidad.

SUBUNIDAD I-2
“MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA, SUFRIMIENTO
SUBJETIVO Y PRÁCTICAS EN SALUD MENTAL”.
STOLKINER
Introducción El objetivo de este trabajo es reflexionar sobre la relación entre el
proceso actual de medicalización de la vida y la producción de sufrimiento psíquico.
Sucede que el fenómeno de la medicalización es un analizador privilegiado de la
articulación entre lo económico, lo institucional y la vida cotidiana en los procesos
de producción de subjetividad, e igualmente en los procesos vitales de
salud/enfermedad/cuidado. La hipótesis en la cual fundamos esta articulación es
que el antagonismo central de nuestra época entre objetivación y subjetivación,
aparece en las prácticas en salud de manera singular, a través del proceso de
medicalización o biomedicalización.

El proceso de medicalización y la hegemonía discursiva

 Marc Angenot (2010) señala que la hegemonía discursiva “sólo es un elemento de
una hegemonía cultural más abarcadora, que establece la legitimidad y el sentido
de los diversos ´estilos de vida´, de las costumbres, actitudes y ´mentalidades´
que parecen manifestar”. Define la hegemonía discursiva como el “conjunto
complejo de las diversas normas e imposiciones que operan contra lo aleatorio, lo
centrífugo y lo marginal, indican los temas aceptables e, indisociablemente, las
maneras tolerables de tratarlos e instituyen la jerarquía de las legitimidades”. Se
trata de un canon de reglas que forma parte de los dispositivos de control social.

Hay una profunda imbricación entre el lenguaje “científico” y el “común”, La

presencia hegemónica del discurso médico en la vida colectiva y en las vidas
singulares cotidianas de los sujetos forma parte del proceso de medicalización.
Éste se inició con el nacimiento de los estados capitalistas modernos occidentales
cuando la medicina científica de base positivista hizo parte de la
gubernamentalidad estatal incorporando la vida (“bios”) como objeto de la política,
configurando la biopolítica.

En la actualidad el motor de la medicalización es la incorporación de la vida y la

salud al proceso mercantil, lo que se denomina “mercantilización de la salud”. Dos
grandes fuerzas corporativas globales son actores mundiales de este proceso

: 1) Las aseguradoras que forman parte de la acumulación financiera de capitales

sociales. Las aseguradoras aumentan su ganancia en la medida en que el uso, o sea
el gasto en salud, disminuya, por ello son propugnadoras de “prácticas masivas
preventivas” y abonan una cultura en la cual la salud se transforma en la nueva
moral de la época, su nueva utopía, una cultura de búsqueda de la salud perfecta—
el mito de la Gran Salud-- en la que se estructuran prácticas cotidianas y “estilos
de vida”. En función de ello, ya no se recurre a la medicina y a los medicamentos
solamente ante una situación vivida como enfermedad sino para “prevenir” riesgos,
ampliar los límites corporales y reducir cualquier forma de malestar. La medicación
tampoco es necesariamente propuesta por un médico tratante sino que forma parte
de las “elecciones” vitales de los sujetos. La propaganda se dirige a lo que en salud
se denomina “gasto de bolsillo” y a la incorporación del consumo de fármacos en el
estilo de vida. 2) Las industrias de aparatología y farmacología médica. La
naturaleza misma de las industrias de aparatología y farmacología requiere que el
consumo aumente. La expansión de este mercado se acompaña de un discurso neo-
biologista que se construye ideologizando los notables avances de la biología, la
farmacología y la genética y opera reduciendo la complejidad del proceso de salud–
enfermedad- cuidado a una sola de sus dimensiones , a eso se suma la utilización
clínica del concepto epidemiológico de riesgo (por lo cual se basa el diagnóstico del
caso singular en la probabilidad estadística poblacional) , para finalizar en un
proceso que ha sido denominado “disease mongering” o “creación de
enfermedades”.

La “creación de enfermedades” involucra a actores diversos, entre ellos los

centros de investigación e investigadores cuya dependencia de la financiación suele
determinar que la elección de problemas y la búsqueda de productos sean
determinadas por sectores privados, o estatales con los cuales los privados tienen
capacidad de influencia. La complejidad de actores, como vemos, implica además de
las corporaciones a unidades de investigación, médicos y especialistas, empresas de
marketing, periodismo científico de divulgación general y la promoción de
organizaciones de usuarios, apoyadas financieramente por la industria
correspondiente. Así, se aísla o define un problema, se lo nomina como
“enfermedad” o “síndrome” y se lo reduce a su dimensión individual biológica, a la
par que se seleccionan algunas de sus características como “sintomatología”, a la
cual se ofrece respuesta específica preferentemente medicamentosa y,
eventualmente, acciones preventivas. Una vez instalada la “enfermedad” se apela a
los estados y/o a los sistemas de seguro para que sea incluida dentro de las
coberturas.

Lo paradójico, es que el pedido de inclusión se apoya generalmente en una

reivindicación de derechos, por lo cual resulta difícil diferenciar los “legítimos”,
entre ellos el derecho a la no medicalización de la vida.

En desamparo, como contraparte, quedan quienes padecen las llamadas

“enfermedades huérfanas”, que pese a su gravedad y cronicidad son de tan baja
prevalencia que no resultan rentables a las industrias (no configuran mercado) y
están fuera de cobertura de los seguros, dado que su escaso número impide a las
personas y sus familias constituirse en actores significativos de reclamo. Se
afirma que se invierte más en la búsqueda de un remedio para la calvicie que en
investigación referida a estas dolencias.

Una parte importante de la humanidad no tiene acceso a servicios médicos y

medicamentos, aunque no queda exenta de conocer su existencia y por lo tanto
saber de qué carece.

Históricamente el discurso médico científico coadyuvó a la normalización social

colocando las diversidades y anomalías bajo la categorización de enfermedades, tal
el caso de las diversidades de género o identidades sexuales que no se adecuan a la
heteronormatividad, o buena parte de las conductas atípicas que se incluyeron
como “enfermedades mentales”.

La medicalización implica la expansión del diagnóstico y tratamiento médico de

situaciones previamente no consideradas problemas de salud, como por ejemplo, la
reproducción humana. La biomedicalización, por su parte, supone la internalización
de la necesidad de autocontrol y vigilancia por parte de los individuos mismos, no
requiriendo necesariamente la intervención médica. También se trata de estar
alerta de potenciales riesgos e indicios que pueden derivar en una patología.

En este punto, no podemos dejar de mencionar el debate planteado alrededor del

DSMV. Lo primero a señalar es que resulta asombroso que la increíble diversidad
de formas y padecimientos humanos sea descripta y catalogada por una sola
corporación —los psiquiatras-- de un solo país del mundo –EEUU y se la postule
como herramienta prácticamente universal. Definir la categorización implica
generar los campos de sentidos y prácticas que la acompañan: se trata obviamente
de un proceso de hegemonía discursiva. Una de las características del DSMV es la
forma en que amplía la gama de procesos mórbidos por medio de dos recursos
centrales: la “patologización de procesos vitales” y la utilización del concepto de
“riesgo” como elemento diagnóstico de intervención.

Señalemos un ejemplo de la subordinación política del padecimiento del

estréspostraumatico. Se engloban síntomas desde un veterano de guerra hasta una
mujer violada, pasando por cualquier persona que haya atravesado una situación de
terror o genocidio, un accidente etc y se lo reduce prácticamente a una respuesta
fiologica individual (aunque el hecho traumatico sea colectivo), invisibilizar lo
traumatico siempre se liga con el sentido de que el hecho tiene para el sujeto y
para la sociedad. Permite omitir cualquier pregunta o reflexión sobre la condición
de producción de tal enfermedad. Pero sucede que no hay trauma sin sujeto y no
hay medicamento que procese, por ejemplo, la inexpresable angustia de la
supervivencia.

El proceso de medicalización es el modo en que se manifiesta en este campo el

antagonismo central de nuestra época, la tensión indialectizable entre la tendencia
hegemónica a la objetivación y la tendencia a la subjetivación, esta última
sostenida por actores y sujetos que desarrollan prácticas de ampliación de
derechos, que ponen en escena lo irreductible de la vida.

Como núcleo está el fenómeno de fetichización propio de lo mercantil: hacer

aparecer como relaciones entre cosas lo que son relaciones entre personas,
concomitante al proceso de objetivación. El discurso medicalizante es un
componente habilitador del proceso por el cual todos los aspectos relevantes para
la vida, e inclusive la vida misma adquieren condición mercantil, o sea condición de
“cosa”. Ya no se trata sólo de “gobernar” los cuerpos sino de incorporarlos
definitivamente en la producción de valor.

Medicalización, subjetividad y sufrimiento subjetivo, y algunas reflexiones sobre

el psicoanálisis

Las categorías sujeto y subjetividad han sido importadas al psicoanálisis y las

ciencias sociales desde la filosofía, así como también que el debate y la reflexión
gira alrededor del sujeto de la modernidad y su crítica. Éste se trata de un
constructo que considera esencialmente separado al hombre de la naturaleza,
relegando el cuerpo a una dimensión de lo natural regido por las leyes de causalidad
y diferenciado de lo “esencialmente” humano que sería una conciencia pura, razón y
libertad, en base a la moral. Así, la medicina moderna occidental pudo reducir el
cuerpo a su dimensión biológica y en algunos casos, como el de las enfermedades
psiquiátricas, incorporar simultáneamente la “falla moral” como enfermedad. Esta
idea, es el sustrato de todas las reducciones biologistas y genetistas que se hacen
hoy en el campo de la salud, que conllevan necesariamente un proceso de
objetivación.

Georges Canguilehm nos recuerda que …“la definición de la salud que incluye la
referencia a la vida orgánica, al placer y al dolor experimentados como tales,
introduce subrepticiamente el concepto de cuerpo subjetivo en la definición de un
estado que el discurso médico cree poder describir en tercera persona”. Se trata
de un sujeto ahistórico, separado de todo contexto, donde se homologa lo humano
al modelo del individuo burgués moderno, el ciudadano. Sucede que al definirse un
solo modo ontológico de “lo humano” se excluían de sus derechos todos aquellos que
no entraban en la definición: las mujeres, los niños, los diversos sexualmente, los
pueblos colonizados, los pobres, los delincuentes, etc. Ellos pasaron a constituir la
“otredad”, los sujetos factibles de ser “objetivados” (y eventualmente sometidos o
destruidos sin que en ello se quebrante la fe en los derechos).

La relación entre subjetividad y objetivación está situada en el nudo del análisis de

las formas actuales de producción de subjetividad, tal como lo afirmamos antes, se
trata de un antagonismo central.

Considerar a los otros como barrera a la libertad individual, antagoniza con la idea
de una subjetividad que se constituye en relación a ellos.

Se naturalizó la idea de individuo y, con ello, se modificó radicalmente la

configuración identitaria del “yo” (referimos a la primera persona singular) que
adquirió dimensión inflacionaria en las relaciones sociales occidentales modernas.

La medicina moderna ha sido uno de los dispositivos de construcción disciplinar del

individuo y, a su vez, lo ha incluido en su propia construcción al reconocerlo como su
objeto. Sin embargo, el constructo de sujeto de la modernidad se ha visto
profundamente conmovido en el siglo que pasó, lo que se manifestó en corrientes
de pensamiento que desarticulaban su “naturalidad” supuesta como el psicoanálisis
o el marxismo, entre otros. El primero al asestarle el golpe de la invención del
inconciente, el segundo al mostrar la determinación social de la “conciencia”. Hay
modos de pensar y lenguajes que permiten definir el sujeto y la subjetividad
renunciando a la idea de individuo pero no a la de singularidad. Sucede que lo
singular no hace dupla con lo genérico sino que lo particulariza, lo concreta, y que el
cuerpo aparece necesariamente como social y subjetivo aún en su dimensión
biológica.

Hay dos definiciones en las cuales la subjetividad se constituye como singularidad

de lo genérico.

Toni Negri define al sujeto como: …“Un ser común y potente que se forma en el
proceso histórico. Ser común, porque está compuesto de las necesidades comunes
de la producción y de la reproducción de la vida. Ser potente, puesto que rompe
continuamente estas necesidades para determinar innovación, para producir lo
nuevo y el excedente de vida. El sujeto es un proceso de composición y
recomposición continua de deseos y actos cognoscitivos que constituyen la potencia
de la reapropiación de la vida”... Dejando pendiente un interrogante sobre las
diferencias conceptuales y etimológicas entre sujeto y subjetividad que señala
Marcelo Raffin, podemos agregar un párrafo de Agamben: ….”El sujeto …no es algo
que pueda ser alcanzado directamente como una realidad sustancial presente en
alguna parte; por el contrario, es aquello que resulta del encuentro cuerpo a cuerpo
con los dispositivos en los cuales ha sido puesto –si lo fue—en juego ...la historia de
los hombres no es quizás otra cosa que el incesante cuerpo a cuerpo con los
dispositivos que ellos mismos han producido: antes que ninguno el lenguaje….la
subjetividad se muestra y resiste con más fuerza en el punto en que los
dispositivos la capturan y la ponen en juego. Una subjetividad se produce cuando el
viviente, encontrando en el lenguaje y poniéndose en juego en él sin reservas,
exhibe en un gesto su irreductibilidad a él”.

Si bien hay diferencias entre ambas definiciones, apuntan en común a

desontologizar el concepto de sujeto y a diferenciarlo radicalmente del de
individuo. En ellas el sujeto y la subjetividad adquieren condición de proceso o
devenir constante, y se abre a una gama de diversidades. Señalemos también que,
en ambas definiciones, está contenida una idea de potencia e innovación, que se
aleja de la idea del sujeto como predeterminación o repetición absoluta (sujeción),
y de anteriores definiciones estructuralistas.

En nuestra época la medicalización es un subrogado de la mercantilización

indefinida de la vida. Así Foucualt nos propone ... “determinar los vínculos entre la
medicina, la economía, el poder y la sociedad para ver en qué medida se puede
rectificar o aplicar el modelo”…. Se trata entonces, de no medicalizar sin renunciar
por ello a herramientas y conocimientos producidos por el hombre y la cultura, que
pueden formar parte de una intervención eficaz sobre el padecimiento.

Trataremos de mostrar, en un ejemplo, en qué medida las prácticas en salud son

“productoras” de subjetividad. No conforme con colonizar el nacimiento y el parto,
la medicalización lo hizo también con lo más primario del vínculo cuidador/aniño/a.
normatizando las prácticas de crianza, reemplazando la lactancia materna por las
fórmulas artificiales o prescribiéndola como si fuera un
medicamento.Paradigmáticamente, trató de dar una solución rápida y tranquilizante
al gesto más primario de la voz infantil: el llanto, proveyendo un fármaco para
acallarlo aún sin presunción de enfermedad alguna. Si la respuesta es un fármaco,
se comienza a construir un modelo de respuesta al malestar que se enlaza al uso de
una droga para suprimirlo e introduce al infans en la lógica del consumo.

Otro de los mecanismos es la dupla normalización-patologización. Sobre esto se ha

escrito y analizado mucho, pero su extensión hoy se amplía en la forma biomédica,
ya que se plantea la utopía de vivir con “malestar cero” y por ende, una serie de
padecimientos subjetivos que forman parte de las vicisitudes de la vida son
considerados suprimibles médicamente a partir de incorporarlos a la patología.

En un segundo movimiento, todo dolor o malestar de una persona que ha sido

encuadrada en una categoría psicopatológica queda subsumido a ello y termina
definiendo algo del orden del ser.

Veamos un ejemplo: el dilema que tienen las personas que viven con HIV, que a las
encuadrables por la psicopatología. Una ansiedad y dolor que se liga al temor al
rechazo, al ser borrado por el otro de su condición de sujeto en una situación cuyo
sobre- sentido social resulta ineludible.
“Las rarezas o exotismos en cuanto a la visión de la vida o las apariencias físicas,
costumbres o formas de pensar y actuar del otro, no deberían ser causas o motivos
de internación o maltrato. Deberían poder incluirse como formas alternativas;
diferentes, pero no enfermas”… (APUSAM, 2008).

Observan que, en tales pericias, rara vez se indaga sobre la vida cotidiana, sus
condiciones y las preocupaciones sobre ella. Este ejemplo nos acerca a la
complejidad de la producción de sufrimiento, dolor o malestar, y a la imposibilidad
de reducirlo a una objetivación nosográfica. Simultáneamente incorpora el cuerpo,
dado que no hay “dolor psíquico” que no lo implique, y coloca lo social en la
determinación misma del proceso. Dentro de lo social, las prácticas y discursos
medicalizantes tienen un lugar privilegiado en este caso. Así, la introducción del
concepto de sufrimiento subjetivo –no sin reconocer sus límites-- permite ampliar
el campo de comprensión de las problemáticas, descentrándolas de la
ontologización psicopatologizante. Al proponer el concepto de “sufrimiento”
psíquico como categoría clave de la epidemiología en Salud Mental, Cecilia
Ausburger (2002) nos recuerda que….“la emergencia del sufrimiento psíquico no
conduce necesariamente a la enfermedad, puede tanto precederla como ser
divergente de ella”…

Una de las críticas que se le hace a la ley es que define sus sujetos como “personas
con padecimiento mental” y no como enfermos. Sucede que la objetivación es
probablemente un determinante fundamental en todas las formas de producción de
sufrimiento psíquico de la época y es, simultáneamente, un componente de las
prácticas en salud.

Todo acto en salud invoca una intervención disciplinaria o técnica, potencialmente

objetivante. En los modelos hegemónicos de atención, es ésta prácticamente la
única que su organización y producción permite. No obstante, en la perspectiva del
pensamiento médico social/salud colectiva, se señala la relevancia de su otra
dimensión: la del cuidado, que implica, entre otras características, una “relación
intercesora con el mundo subjetivo del usuario y el modo en que construye sus
necesidades en salud”. Requiere de prácticas en salud integrales que incorporen la
dimensión subjetiva, histórica y social tanto en el abordaje de poblaciones como de
sujetos singulares. Prácticas que se desplazan de la “ontología de la enfermedad” al
sujeto, produciendo una “clínica ampliada

El proceso de medicalización-mercantilización-objetivación no sólo se manifiesta en

el nivel macrosocial sino que se plantea en cada acto en salud, en una tensión
irreductible.

La objetivación se concreta por un triple movimiento: individualizar el proceso de

salud-enfermedad-cuidado, reducir el padecimiento psíquico a la psicopatología y
ontologizar luego el cuadro psicopatológico.

Por último corresponde revisar las condiciones de posibilidad de tal práctica.

Refiero fundamentalmente a que las instituciones de salud mental tienen todavía
en su núcleo el modelo asilar-manicomial (no referido exclusivamente al
establecimiento sino a la lógica en que se funda), que potencia permanentemente
las tendencias más marcadas a la objetivación. De hecho es un instituido que
conforma paradigmáticamente la posibilidad de excepción, permite colocar al otro
en un lugar social de “no palabra”, de “hiposuficiencia jurídica”. Si la dignidad,
sustento básico de los derechos, consiste en que el otro no sea colocado en el lugar
de objeto, de medio o de mercancía; este modelo de práctica configura violación
básica de derechos:. En el caso específico del psicoanálisis, cuya ética se basa en el
sujeto, me parece que requiere de soporte subjetivante para poder alojar su
especial dispositivo. Con lo cual, la garantía de derechos y de que la palabra del
sujeto tenga valor jurídico, se transforma casi en una condición para su posibilidad.
Es dudosa la posibilidad del acto analítico en una situación objetiva de indignidad.

SUBJETIVIDADES DE ÉPOCA Y PRÁCTICAS EN SALUD

MENTAL.
Contextos institucionales formalmente definidos la complejidad entre prácticas y
circunstancias aparece en toda su dimensión. La problemática traída por los
usuarios tanto como las vicisitudes institucionales del sector y las variaciones en
los principios y formas organizativas del sistema de salud constituyen un escenario
donde lo genérico, lo particular y lo singular se articulan en cada discurso y en cada
acción.

La concepción de sujeto que utilizamos es inconciliable con la idea de una

determinación estructural absoluta y con la dualidad individuo-sociedad. No se
trata de delimitar un objeto: “lo psíquico” como interior en dicotomía con lo social o
exterior. Definimos sujeto como un ser común y potente que se forma de la
producción y de la reproducción de la vida. Ser potente, puesto que rompe
continuamente estas necesidades para determinar innovación, para producir lo
nuevo y el excedente de la vida. El sujeto es un proceso de composición y
recomposición continua de deseos y actos cognoscitivos que constituyen la potencia
de la reapropiación de la vida, rompe con cualquier idea de determinismo unilineal e
incorpora las dimensiones de producción social de la subjetividad.

Se produjo una acelerada transformación del mundo en el que marco de lo que

algunos denominan tercera fase en el proceso de internalización de los mercados.
fase en la que se trató de imponer la lógica de mercado como principio básico de
organización de las sociedades y se subordinó la lógica productivo a la rentabilidad
financiera.

En la Argentina este proceso de la radical transformación de la relación entre

estado, mercado y sociedad civil, iniciada bajo el periodo dictatorial, se concretó
durante la década del 90 y culminó,en el siglo que se inicia, con altísimos índices de
desempleo, una concentración sin precedentes de la riqueza y una fase recesiva en
profundización.

Vivimos en un mundo cautivo, y transformando por el colosal proceso económico y

técnico-científico del desarrollo del capitalismo
la producción y transformación representadas y prácticas reconoce una dimensión
microsociaL. En cada acto de salud, se reafirma,construye o deconstruye una
concepción sobre su actores que, a su vez, los produce.

SUPUESTOS REPRESENTACIONES Y SUJETOS.

Viejo país y nuevo país, marcando la línea divisoria á las transformaciones

sucedidas en los 90. El viejo se caracterizaba porque la gente era
fundamentalmente lo que hacía en el mundo del trabajo y ese era el organizador
estable de la vida cotidiana. Implicaba la ubicación de los sujetos en redes de
seguridad concurrencia al mercado de trabajo apoyo del estado como proveedor de
consumo colectivos y acciones comunitarias informales. Se lo define como una
sociedad de integración en la que, pagando el costo de regimentación y rigidez
posicional, cada sujeto sabía cuál era su lugar. Inclusive aquellos que no podían
integrarse de manera normal tenían un espacio asignado, definido
institucionalmente y tranquilizador para el conjunto social. El nuevo país es un
escenario de inestabilidad e imprevisibilidad, donde los lugares se redefinen y las
identidades se ven cuestionadas.

Hay un antagonismo central que atraviesa todas las formas institucionales: la

tensión no dialectizable entre tendencia a la objetivación y la subjetivación. Lo
mercantil postula una sociabilidad mínima centrada en el intercambio entre
equivalentes y del cual se excluye todo significado sustancial a las acciones
individuales y colectivas. Es este el modelo de subjetividad que algunos autores
denominan el individuo postmoderno.

En antagonismo con esto, nunca como ahora hubo una enunciación tan explícita de
los derechos que se plantean como objetivo para la organización societal y nunca
fue tan masiva y visible su violación. Y sobre esta enunciación de derechos se
construyen algunos idearios de sujetos que requieren de un nuevo contrato social
redistribuido. Se trata de la relación entre subjetividad y ejercicio de la
ciudadanía. Este es el polo del antagonismo hemos llamado tendencia a la
subjetivación.

En la vieja sociedad la representación de progreso social y la de ascenso individual

organizaba las estrategias familiares y las transmisiones y vínculos
intergeneracionales, dándole un sentido lineal a la temporalidad subjetiva.

En contraste con ese modelo, la sociedad actual que algunos denominan de

exclusión destruye rigurosamente los supuestos o representaciones de progreso y
de seguridad, fragmenta las identidades al tornar inestables y transitorias las
inserciones en el mundo del trabajo y pulveriza cualquier fantasía de previsión de
futuro.

La exclusión el fantasma de quedar afuera, impregnan la sociedad.

Quizás solo están libres de este temor los que formaron el grupo y los que ya
definitivamente han quedado afuera y renuncian a él.

La organización del mundo en la posguerra- con el socialismo promete abolir buena

parte de las causales de inseguridad producidas por la naturaleza. Tuvo logros
destinados a corroborar: la erradicación definitiva de la viruela, fue su paradigma.
Amenaza de su retorno a una población ahora mil veces más vulnerable, bajo la
forma de bioterrorismo también es paradigmática. La naturaleza retorna como
peligro a graves del hombre.

La oferta de la prolongación indefinida de la vida, la eliminación de la vejez y de la

enfermedad se transforman en mercancías limitadas para aquellos que tienen
acceso y no un logro para la especie. Para el resto, queda la búsqueda a la fe
religiosa. Hay en ese movimiento subjetivo no sólo una renovación de la fe sino una
aceptación natural de la muerte. Este proceso se ha desencadenado el aumentar las
barreras de accesibilidad de los servicios estatales de salud, o sea al modificarse
la relación con el estado y la sociedad.

Existe una tenaz resistencia de quienes se niegan a aceptar el lugar de la víctima,

dado que en el lugar de la víctima es el del sometimiento pasivos otro que aparece
como omnipotente, el lugar de la dependencia absoluta. Esta negativa puede
adquirir l forma feroz de la violencia que invierte el polo entre víctima y victimario
(aun cuando esa violencia conlleve la destrucción del propio sujeto) y/o la forma
neo-medieval de la renuncia que deniega el lugar de la privación transformándolo
en un supuesto acto voluntario, la renuncia a desear determinadas bienes- que
aparecen como inalcanzables- alivia. En ambos casos se trata de un movimiento
subjetivo que requiere volver sobre el concepto original psicoanalítico de
desamparo y su relación con la efectividad de lo traumático para comprender
algunas posiciones actuales.

La resistencia y la respuesta se manifiesta de múltiples maneras. Hay resistencia

en la capacidad de rescatar la felicidad en los vínculos humanos aun en situaciones
de carencia. En las familias pobres las mujeres casadas,con hijos y cuyos maridos
tenían algún trabajo remunerado, se consideraban felices… Apelando a una
identidad de genero clasica. Sin embargo, el límite a esa felicidad lo configuraba la
situación de desempleo, ante ella surgía el quebranto definido como un
padecimiento indiferenciadamente corporal psíquico.

Por último hay resistencia en todas las nuevas formas de solidaridad que se
despliegan a contrapelo de la tendencias hegemónicas, tanto en las manifestaciones
del descontento como en las grietas donde los que quedan afuera se organizan
para que su palabra sea socialmente escuchada.

REFLEXIONANDO SOBRE SABERES Y PRÁCTICAS.

Permitiría sostener que no se puede hablar de una subjetividad actual y que ya no

es posible reducir las formas de padecimiento subjetivo al registro conceptual
psicopatológico. No obstante la tendencia a la objetivación se manifiesta de
múltiples maneras en el campo de las prácticas en salud mental. La más evidente es
el resurgimiento del biologicismo. Es transformado en una ideología objetivamente
que reduciría los padecimiento a disfunciones orgánicas individuales. Pero también
de manera menos evidente, en prácticas que objetivan al descontextualizar y negar
la historicidad singulares reduciendo los sujetos a estructuras abstractas
intemporales. Estas representaciones operan en los agentes a partir de su
ubicación en las instituciones.

Sucede que las reformas sectoriales en los sistemas de salud atendieron a su

mercantilización que mencionamos al referirnos a la sociedad en su conjunto.

Esto suscita es que es imposible trabajar en la línea de la subjetivación sin revisar

y actuar sobre las condiciones de objetivación que recaen sobre uno mismo. Dicho
de otra manera se impone un primer paso que es reconocer cuales nuestra
ubicación como actores. Una aproximación reflexiva implica reconocerse en la
posición que ocupa en un determinado campo, externa y no deja de producir
efectos.

Cuando la realidad aparece supuestamente como comprensible y previsible, los

sujetos vuelcan sobre sí mismos la reflexión sobre su padecimiento. Cuando la
realidad y los otros requieren del máximo de atención para garantizar la
sobrevivencia, el malestar subjetivo sólo suscita la necesidad de eliminarlo o
desecharlo para concentrarse en el afuera amenazador,limitando las posibilidades
de elaboración. Elaborar traumas en un contexto traumático crónico (en
situaciones de guerra) no permite la necesaria vuelta sobre si.Hay una fase
ineludible del proceso de resignificación y religamento que pasa por el diálogo, la
concreción de estrategias colectivas y la construcción de discursos alternativos,
esta fase sólo era posible en el lazo social.

“LAS FORMAS DE TRANSITAR LA ADOLESCENCIA HOY,

Y LA SALUD/SALUD MENTAL: ACOTRES Y ESCENARIOS”.
STOLKINER
La complejidad del proceso de salud-enfermedad-cuidado Si se adopta una
conceptualización de salud en la que se la reconoce como un objeto complejo de
conocimiento, se rechaza la idea misma de la existencia de una salud o enfermedad
“mental”. Este es un constructo fuertemente ligado a las formas institucionales y a
los modelos de respuesta que la modernidad dio a la problemática de la locura, pero
mal puede pensarse en una salud fragmentada en mente-cuerposociedad. Como
tampoco puede pensarse en una salud separada de las formas de cuidado y de las
respuestas que la sociedad da frente a las problemáticas del enfermar. Salud
mental es un término que define un campo de prácticas sociales. Se trata de un
subcampo dentro del de la salud, que se define por las instituciones y los actores
que lo configuran, y también por las formas particulares de producción de sentido
que le son propias. Uno de esos sentidos que las instituciones mismas recrean es el
de salud-enfermedad mental y una serie de discursos y prácticas consecuentes.

La salud es un fenómeno complejo que debe ser comprendido como un proceso y no

como un estado. En ese proceso interactúan y devienen corporeidades y
subjetividades configuradas en la trama social. Se habla de proceso de salud-
enfermedad-cuidado. Pero hasta hace pocos años, se usaba proceso de salud-
enfermedad-atención, pero al referirse a atención se establece una línea divisoria
que deja fuera la infinidad de formas de cuidado de la salud y la vida que suceden
fuera de las instituciones de salud, en la trama cotidiana de la vida de las personas
y que son fundamentales. Se usa la categoría de “sufrimiento psíquico” o
“subjetivo” para diferenciar entre la nosografía clásica que define las
“enfermedades mentales” que está en la base de la psiquiatría. Ausburger dice que
“la incorporación de sufrimiento psíquico y su distinción de la patología mental
permiten ubicar dos cuestiones específicas de los problemas atinentes a la salud
mental. Por un lado, evita considerar los conflictos que devienen de la vida
cotidiana y de las interrelaciones sociales, en términos de patologías. Las
condiciones concretas en que se generan los padecimientos le otorgan a estos un
carácter procesual e histórico que no queda expresado en las clasificaciones
mórbidas, y cuya utilización conduce a una patologización de las situaciones
cotidianas. La emergencia del sufrimiento psíquico no conduce necesariamente a la
enfermedad, puede tanto precederla como ser divergente de ella”. El método de
abordaje del problema Para abordar el problema complejo se desarrolló una
estrategia metodológica que consiste en articular interdisciplinariamente
dimensiones y niveles de análisis. Las dimensiones de análisis nos llevan a analizar
la articulación entre lo económico, lo institucional y la vida cotidiana en la
configuración del proceso de salud-enfermedad-cuidado. - La dimensión económica:
refiere a la forma o al modo de producción, desarrollo, intercambio, y acumulación
y a la moneda como equivalente general. No solo lo que se produce y cómo, sino en
qué marco de relaciones y clases se da el proceso de apropiación-distribución, en
qué forma la mercantilización configura los lazos sociales. - La dimensión
institucional: refiere a la forma particular que adquieren determinadas relaciones
sociales en circunstancias históricas particulares, por ejemplo, la familia es una
institución pero las formas familiares son muy diversas y reconocen cambios
sumamente rápido en nuestra época. - La dimensión de la vida cotidiana: es la
forma en que se particulariza lo genérico social, constituida por los procesos
comunes de producción y reproducción de las vidas singulares. Implica un
determinado ordenamiento del tiempo y el espacio, de los objetos y las relaciones
que se resuelve singularmente con la materia de lo genérico. Se materializa el
cuerpo a cuerpo de la subjetividad. Los niveles de análisis consiste en diferenciar
metódicamente un nivel macro, un nivel meso y uno de procesos básicos en el cual
se centra el estudio. Por ejemplo, si se trata de pensar la relación médicopaciente,
se descubre que aunque se la puede definir como objeto de estudio, es inseparable
de las condiciones en las que sucede. Se requiere un nivel de análisis en el que las
políticas y modalidades institucionales de las prácticas en salud, las condiciones de
trabajo de los médicos, etc., sean consideradas. En ese marco se torna
comprensible lo que sucede en el vínculo, en la especificidad del mismo, en cada uno
de los micro-episodios sociales. Es indispensable atender a las formas de
producción de discursos y de sentido que las instituciones tienen y que forman
parte de la producción de subjetividad. En ellas, en esas pequeñas acciones
cotidianas, se construye o no la efectivación de sujetos de derecho. Una institución
produce y reproduce, eventualmente transforma, representaciones de sus actores
que, a su vez, los constituyen. Los adolescentes hoy: ¿actores o analizadores? Los
niños y los adolescentes son analizadores privilegiados de las instituciones. Sus
actos develan y ponen en el discurso social aspectos naturalizados o invisibilizados.
Al entrar una generación nueva en escena entre necesariamente una nueva mirada
sobre los hechos cotidianos y suceden actos que iluminan de otra manera los
instituidos sociales. Un analizador es una persona, acto o acontecimiento que coloca
en el discurso social o institucional, que pone en escena algo que estaba
naturalizado o invisibilizado. El analizado produce un proceso de revulsión del
discurso y del sentido sin que necesariamente haya en su acto una intención de
hacerlo. Un joven que protagoniza un acto de violencia escolar pone en escena toda
la institución, lo hace con el cuerpo, pero no necesariamente trata de cambiar algo.
Simplemente puede haber reaccionado a una situación insoportable. Ser analizador
es distinto que ser actor. Para configurarse como actor se necesita incorporar una
intencionalidad y una búsqueda de asociatividad. Todo el esfuerzo en salud mental
debe estar dirigido a favorecer su pase de analizadores a actores. No se trata de
adaptarlos a modelos preconcebidos, sino facilitar los dispositivos para que
construyan su modelo. No se trata de atenderlo, educarlos, o curarlos, sino de
trabajar conjuntamente con ellos en esos procesos. Esto se favorece a través de
formas institucionales que se sostengan en la lógica de la garantía de derechos. Se
trata de trabajar conjuntamente para que no sea la sociedad la que habla de ellos
sino que ellos hablen en y a la sociedad. La adolescencia es un derecho. Se trata de
constructo social en donde se torna indispensable preservar este periodo que se
caracteriza por la búsqueda, el ensayo y el aprendizaje por error.

TIEMPOS “POSMODERNOS” AJUSTE Y SALUD MENTAL

(STOLKINER) TEXTO Y TEORICO
El texto va a dar cuenta de la salud como un campo de prácticas donde se articulan
las crisis, las políticas del estado y la salud mental. Se plantean desafíos
epistemológicos para afrontar las problemáticas actuales:

● Romper con la idea de determinación lineal (causa-efecto) y con el concepto

de estructura para centrarse en el estudio de procesos.
● Superar las lecturas dicotómicas o fragmentarias de orden disciplinario
(biológico-psíquico, individual-social, biológico-social, etc.)
● Renunciar a la idea de causalidad lineal y de determinación mecánica
●
● Enlazar lo singular con lo genérico.
Stolkiner propone introducir tres delimitaciones metodológicas en la articulación
sujeto/sociedad: Lo económico, las formas institucionales y lo cotidiano ya que lo
económico es no sólo inseparable de lo político, sino también de la vida cotidiana
para dar cuenta de la dimensión subjetiva, se trata de lo que se entreteje en la
configuración de cada sujeto en la medida en que se superpone a las
representaciones sociales y a las formas institucionales.

La dimensión económica hace a la forma o al modo de producción, reproducción

social; a las formas de apropiación e intercambio.

La dimensión institucional es la forma particular que adquieren las relaciones

sociales en circunstancias históricas definidas, como la familia.

La dimensión de la vida cotidiana es el modo en que se particulariza a lo genérico

social, se constituye de modos particulares de gestionar el tiempo, el espacio, etc.

Lo macro económico se relaciona con las dimensiones particulares de los sujetos.

Cada vez que se produce un efecto económico de un tipo, hay micromovimientos
institucionales y, a su vez, hay transformaciones de la cotidianeidad de las
personas y de las producciones colectivas de sentido.

Por lo tanto, hablamos de un enfoque interdisciplinario donde se articulan las

dimensiones macro, meso y microsociales de análisis, tratando de rastrear
metódicamente las transformaciones en lo económico, lo institucional y la vida
cotidiana como vía de comprensión de la producción subjetiva. Estas
transformaciones son vistas como silmultáneas e interactuantes, renunciando a la
idea de causalidad o determinación unidireccional. Se define aquí al sujeto como un
ser común, porque está compuesto por necesidades comunes de la producción y de
la reproducción de la vida, y potente, puesto que rompe continuamente estas
necesidades para determinar innovación, que se forma en el proceso histórico. El
sujeto es un proceso de composición y recomposición continua de deseos y actos
cognoscitivos que constituyen la potencia de la reapropiación de la vida. La
combinatoria entre necesidad y potencia rompe con cualquier idea de determinismo
unilineal e incorpora las dimensiones de producción social de la subjetividad.

La autora utiliza la película “tiempos modernos” de Chaplin para dar cuenta de lo

que fue la crisis del ’30. Usa el ejemplo de esta película, en donde se ve que le
venden al dueño de la fábrica una máquina para que coman mientras trabajan, para
dar cuenta de la incidencia del taylorismo en las fábricas, en las cuales se trató de
aumentar la producción a partir de la eliminación de tiempos muertos del trabajo.
A su vez, con la imagen de la línea de montaje en la que trabaja el actor remite al
fordismo donde se trata de desplazar el producto por la línea a una velocidad
definida y desglosar el trabajo en cada uno de los gestos que lo componen, para que
cada obrero realice ese fragmento de trabajo a la velocidad que fija la línea. Se
mecaniza el trabajo humano y termina sometiendo el tiempo corporal del
trabajador al tiempo de la máquina. La dupla fordismo-taylorismo no sólo fue una
organización de la producción sino también constituyó unas representaciones
sociales de la organización científica del tiempo, organización científico-racional de
la vida.

El ejemplo de la película nos muestra la crisis del ’30, una crisis de

sobreproducción, producida por los mecanismos fordistas que apuntaban a crear en
cantidades masivas un producto para generar consumidores masivos. Keyness dio
cuenta de que cuando sucedían estas crisis la gente quedaba desprotegida, porque
no había seguro de desempleo ni planes de cobertura para la crisis. Así, plantea la
necesidad de un estado que intervenga activamente en la economía y incorpora la
idea de que el salario es un elemento dinamizador de la economía dando cuenta del
concepto de consumidor íntimamente relacionado a esto. El ESTADO DE
BIENESTAR nace bajo la idea de que hay una parte del salario que es redistribuido
a la sociedad, bajo la forma de prestaciones del estado. Los sistemas universales
de salud y sistemas solidarios de jubilación también nacen con el keynesianismo.

En la década del ’70, se pone en crisis este modelo y nace la necesidad de retirar la
regulación del estado y librar la sociedad a las fuerzas del mercado, la propuesta
de salida a la crisis fue: desregulación, privatización y flexibilización laboral. La
crisis del ’70 fue una crisis de exceso de capitales, los cuales no había como
invertir, pero encontraron una manera de invertirlos al prestarlos a países
tercermundistas dando comienzo al endeudamiento masivo de países de América
Latina. Se produce una transformación de los países ligada a los principios de
apertura de mercado, flexibilización laboral y privatización.

Así, estos procesos económicos deberían ser entendidos articulados con lo

institucional y la vida cotidiana para comprender las formas particulares de
producción de padecimientos subjetivos de época.

La concentración de la economía a nivel mundial, de capitales, a menudo tiene como

consecuencia una fragmentación social seguida de reagrupamientos parciales. En la
medida en que determinan una gigantesca concentración de la ganancia, a nivel de la
sociedad en su conjunto, desplazan sectores enteros y promueven a otros a una
cultura del consumo de niveles ascendentes.

La modificación de las formas laborales, la precarización del empleo y la

proliferación de sus formas marginales rompen ejes centrales de organización
social y de establecimiento de acciones solidarias. También producen
modificaciones en la familia y las formas no laborales de relación. Dichos procesos
se manifiestan claramente en las formas de malestar o padecimiento subjetivo y,
por esta razón, la autora propone que las prácticas en Salud Mental se
resignifiquen a partir de las demandas potenciales que se dirigen a ellas.

Con la llegada del capitalismo, no sólo se perpetúa el desempleo sino también se

modifican las formas y relaciones de trabajo, desaparecen industrias tradicionales
y se desarrollan otras, se flexibilizan las condiciones de contratación, los
empleados se dividen en dos grupos: el de los estables, que tiende a ser min
oritario, y la masa flotante de trabajadores precarios. La precarización del trabajo
se demuestra no sólo en los sueldos, sino también en las relaciones laborales y las
condiciones mismas.

Las consecuencias de este modelo son que los vínculos más comunitarios, como los
barriales y de vecindad, los familiares extensos, así como los gremiales y de
participación política se labilizan. Debido a que los espacios públicos se vuelven
peligrosos, se sustituyen las relaciones interpersonales por relaciones con máquinas
y objetos y es aquí donde el neoindividualismo triunfa. Dicho individualismo implica
un sujeto de consumo centrado en los placeres inmediatos que es un portador de
discursos homogeneizados por los medios de comunicación omnipresentes. Un
modelo que determina su negativa a la singularidad.

La familia es una de las instituciones donde más se puede dar cuenta de la crisis.
Hoy en día se tiende a una configuración familiar que tiene a una mujer como
cabeza y principal soporte económico y dónde el varón ocupa un lugar periférico o
circunstancial. Comúnmente, se necesita que más de un miembro de la familia salga
a trabajar para lograr el sostén económico de la familia y, muy frecuentemente,
frente a lo precario de los sueldos, deben trabajar más horas dando lugar a una
restricción del intercambio del grupo doméstico y a la disminución de la
disponibilidad para el cuidado entre y hacia sus miembros. Por lo tanto, la
estructura familiar se labiliza en su conjunto.

La autora nos dice que la crisis de la estructura familiar tiene dos facetas. Una es
la disrupción que se produce en un momento de cambio, donde la tendencia parece
ser la transformación de la familia patriarcal hacia otra forma en que varían las
atribuciones de género, así como la distribución del poder y de funciones. La otra
es la de desarticulación o labilización, donde se fragmenta la forma existente
dando lugar a un tejido social que no contiene familias que, a su vez, no pueden
contener a sus miembros más frágiles.

La desafiliación de grupos sociales dan por resultado formas organizativas en y de

la marginalidad, afiliaciones particulares con sus propias normativas, que tienen la
función de sobrevivencia.

Cada época tiene una forma particular de padecimientos. La carencia de

posibilidades de construcción de una perspectiva de futuro y de espacios claros de
participación social parece asociar, particularmente en poblaciones jóvenes, con la
búsqueda de circuitos sustitutivos como lo son el alcohol y las drogas. En cuanto a
los padecimientos psicosomáticos, aparecen en sujetos que se hallan integrados a
los modos de vida socialmente valorados pero cuya integración es conflictiva.

Con respecto a la Salud mental, las políticas en salud se deslizan hacia el concepto
de mercado de la salud. El Estado se retira de un lugar de garante de derechos y
tiende a dejar libradas las prestaciones al juego de oferta y demanda, con gran
concentración de capitales y configuración de grupos empresariales cuasi
monopólicos en el sector. La prestación gubernamental, entonces, se reserva para
acciones de corte asistencialista dirigidas a los sectores marginados.
La seguridad social se resquebraja ante la disminución del empleo y del salario. En
el sector privado, en la misma, es diversificada la oferta, dando lugar a la
proliferación de hopitales de día, atención domiciliaria, la prestación
psicoterapeútica, etc.

El sector público se debate en la crisis de recursos y está en este momento

atravesado por diferentes propuestas que pueden sintetizarse en: privatizaciones
o subsidiarizaciones puntuales, descentralización y recorte a la gratitud.

Así, la institución manicomial es criticada por el neoliberalismo por ser de alto

costo y “baja eficacia. Se trata de legitimar la marginalidad y generar un
enfrentamiento entre sectores: los integrados vs. Los excluidos. Así, nacen muchos
programas tendientes a disminuir el número de camas de hospitales psiquiátricos
donde se externa al paciente a comunidades precarizadas y familias con escasa
capacidad de continencia.

En este contexto, nacen propuestas contrahegemónicas que den tender a legitimar

la prestación pública para lo cual es necesario disminuir sus barreras de
accesibilidad, promover redes de apropiación de las instituciones por parte de las
comunidades y antagonizar con la tendencia a la burocratización y el aislamiento.

La crisis produce en las instituciones de salud dos tendencias antagónicas: una a la

horizontalización y participación, y otra, a la fragmentación y degradación, las
cuales coexisten y entran en conflicto.

La primera, tendencia positiva, se basa en la horizontalización y el rol protagónico

de sus actores. La defensa del derecho a la salud aúna los intereses de los usuarios
y de los trabajadores del sector. La ruptura de las barreras de accesibilidad,
modelos que han instaurado barreras en las comunidades, es una condición. La
horizontalización cuestiona, en la práctica, el tecnocratismo y autoritarismo de los
modelos hegemónicos.

La tendencia negativa, la segunda, consiste en una progresivas rigidización y

ritualización de sus prácticas, junto con una degradación creciente de sus
instituciones.

En el campo de la Salud Mental, se observa esto en la divergencia de diversas

tendencias y cuerpos conceptuales. La medicalización de la vida cotidiana y aquellos
que critican este modelo.

En la actualidad, existe un antagonismo central que atraviesa todas las forma

institucionales: la tensión indialectizable entre tendencia a la objetivación y a la
subjetivación. La lógica de mercado tiende a la objetivación de los otros no sólo
porque los transforma en mercancía sino porque neutraliza o legitima que la
optimización de la ganancia puede consumir vidas. Esto sería porque lo mecantil
postularía una sociabilidad mínima centrada en el intercambio entre equivalentes y
del cual se excluiría todo significado sustancial a las acciones individuales y
colectivas. Este es el modelo de subjetividad que constituye al individuo
posmoderno.

Dado que el mercado excluye grupos completos resurgen, en contraste con el

individuo posmoderno, fuertes identidades de tradición, religiosas o étnicas e
inclusiva estéticas.

En la “vieja sociedad” la representación del “progreso” social y la de ascenso

individual organizaba las estrategias familiares y las transmisiones y vínculos
intergeneracionales, dándole un sentido lineal a la temporalidad subjetiva.
Simultáneamente, constituía un marco de razón para la postergación de
satisfacciones inmediatas en pro de logros futuros, propios o colectivos.

En contraste con ese modelo, la sociedad actual destruye rigurosamente los

supuestos o representaciones de progreso y seguridad, fragmenta las identidades
al tornar inestables y transitorias las inserciones en el mundo del trabajo y
pulveriza cualquier fantasía de previsión del futuro.

La oferta de la prolongación indefinida de la vida, la eliminación de la vejez y de la

enfermedad se transforman en “mercancías” limitadas para aquellos que tienen
acceso y no un logro para especie. Para el resto, queda la búsqueda de otros
referentes y el retorno a la fe religiosa, que implica también una aceptación
natural de la muerte. Proceso desencadenado por las barreras de accesibilidad de
los servicios estatales de salud, donde se ha modifica la relación con el estado y la
sociedad.

Con respecto a la objetivación de los sujetos, el avance de las neurociencias, de la

psicofarmacología y de la genética es transformado en una ideología objetivante
que reduciría los padecimientos a disfunciones orgánicas individuales. Pero,
también, esta tendencia actúa en prácticas que objetivan al descontextualizar y
negar la historicidad de las narrativas singulares, reduciendo los sujetos a
estructuras abstractas intemporales. Representaciones que operan en los agentes
a partir de su ubicación en las instituciones.
SUBUNIDAD 1-3.

DE INTERDISCIPLINAS E INDISCIPLINAS. ALICIA

STOLKINER.

Hemos visto aparecer en nuestro discurso y en los referentes conceptuales el

término interdisciplina y últimamente el deslizamiento a la transdisciplina.

Pocos aceptan que se trata de formas parciales de prefiguración de un movimiento

que va de la ciencia poseedora de un objeto y un método, a los campos conceptuales
articulados en prácticas sociales alrededor de situaciones problemáticas. Soen
emergentes de un momento en el cual los paradigmas positivistas de las ciencias se
fisuran.

Cuestionar nuestro modelo de ciencia , es cuestionar la posibilidad de la existencia

de un saber racional preconstruido a la acción, neutro, desprovisto de ideologías y
de mitos. Los mitos en los cuales se ha sostenido nuestra cultura: el mito el
progreso fundado en la Ciencia positiva. El positivismo nos legó explícitamente una
propuesta de sociedad en el cual se asigna a la Ciencia el lugar de Razón de Poder.
Que construye sus objetos y sus fronteras.

Solemos titular el fetichismo de las disciplinas al carácter natural con que se nos
aparecen. Se manifiesta en su forma más clara en las ciencias naturales. Sien
embargo a poco adentrarse, se las descubre en el mismo nivel de incertidumbre que
las ciencias llamadas sociales.

Hay que ser capaz de cuestionar la existencia misma de las disciplinas tal cual
aparecen. Se trata de no dar por natural e inmutable una categorización de las
Ciencias que surgen ante una demanda social determinada y quizás, inútil para otra.

La interdisciplina nace de la incontrolable indisciplina de los problemas que se nos

presentan actualmente. De la dificultad de encasillarlos. Los problemas no se
presentan como objetos, sino como demandas complejas y difusas que dan lugar a
prácticas sociales inervadas de contradicciones intrincadas con cuerpos
conceptuales diversos.

Por último sostenemos la necesidad de ser indisciplinado frente a las disciplinas.

Creemos que hoy solo se puede desarrollar la ciencia (con minuscula) con una
actitud irreverente ante la Ciencia (con mayúscula). Es simplemente el no
reverenciar.

INTERDISCIPLINA Y SALUD MENTAL. ALICIA

STOLKINER.

Esbozo de la contextualización de la práctica interdisciplinaria.

De la ciencia poseedora de un objeto y un método, a los campos conceptuales
articulados en prácticas sociales alrededor de situaciones problemáticas. Es de
este movimiento de lo que hablamos cuando hablamos de interdisciplina. En su base
está la transformación de las formas de representar el pensamiento científico y su
relación con las prácticas en el contexto de transformaciones y crisis. Se
produjeron simultáneamente cambios en las formas de representar la salud y la
enfermedad, lo mental y el abordaje de sus patologías.

En la década del 80 ya habían devenido evidente que la comprensión y la respuesta

a los problemas de padecimiento subjetivo no eran abordables desde un campo
disciplinario específico y que deben ser permeables a la caída de paradigmas
hegemonía positivista y a la crisis de las explicaciones mono y multicausales.

La definición compleja del proceso de salud/enfermedad/atención, debate

profundizado por la medicina social latinoamericana; mostraba la imposibilidad de
diferenciar enfermedades mentales de biológicas y la indeclinable necesidad de
incorporar a la dimensión social en su análisis. El éxito del campo de la salud mental
sería su extinción para quedar incorporado en prácticas integrales de salud. Por
esa causa la funcion del psicologo es ocuparse de la dimensión subjetiva del
proceso salud-enfermedad-atención.

La propuesta interdisciplinaria encontraba resistencias notables en los

profesionales de nuestro campo. LA historia de la salud mental en el país tenía
antecedentes de acciones interprofesionales y marcos teóricos comunes desde la
década del 60. Posteriormente habían sido silenciados por la dictadura. Al
retornar la democracia quedaba romper el efecto que el aislamiento y la
invisibilidad habían tenido sobre los actores y las teorías. En contraposición la
entrada del discurso de la Atención primaria de la salud impulsaba a trabajar
desde una lógica no medicalizante y a incorporar actores no convencionales. Hubo
jornadas donde se incorporó un debate de la salud mental. En estas circunstancias,
se reabrió el abordaje de las problemáticas de padecimiento subjetivo desde una
definición de problema multidimensional que llevaba estrategias no reductibles al
exclusivo enfoque terapéutico y/o farmacológico individual.

No obstante mientras el abordaje interdisciplinario requiere de un contexto donde

la tendencia sea a la integración, la década del 90 se caracterizó básicamente por
la desagregación y fragmentación institucional. La reforma del sistema de salud,
consecuente con la de el estado, profundizó la fragmentación histórica del sector
salud en Argentina y fragilizar la inclusión de sus actore.

Si la lógica hegemónica es competencia individual o de competencia de mercado

entre profesiones y corporaciones, las condiciones de desarrollo del accionar
interdisciplinario encuentra grandes obstáculos. También si el trabajo sostenido en
equipo se enfrenta a condiciones de empleo inestables o a exigencias de
rendimiento individualmente evaluadas.

Durante esta década los servicios de salud se vieron fuertemente lesionados. LA

mercantilización del sistema de salud y la inclusión de la lógica y los principios de la
economía neoclásica en el campo sanitario, puso en el centro de la escena la
evaluación del costo efectividad, con una definición de efectividad pobre.

No obstante esto la resistencia teórica de los profesionales del campo de la salud

mental ante lo interdisciplinario había cedido para ser reemplazada por una mayor
aceptación en el discurso, acompañada de una baja capacidad de concretos hechos.
La necesidad de actuar mancomunadamente se imponía por los hechos y resultaba
particularmente evidente en el primer nivel de atención. En investigación en
terreno escuchábamos a los profesionales del primer nivel definirse como bisagra
entre el sistema de salud y las necesidades de la comunidad.

El contexto general no era favorable al desarrollo de prácticas de equipo en el

área, más allá de un discurso que las promovió.

La crisis del 2001 fue el corolario de ese proceso y conjugo deterioro de las
condiciones de vida de más de la mitad de la población con una fuerte aparición de
nuevos actores y formas de participación social ante la emergencia.

LAs políticas en salud vigentes no implican necesariamente un viraje radical con

respecto a las anteriores en cuanto a postulados básicos, pero incluyen una mayor
direccionalidad del estado y el retorno del discurso de la atención primaria de la
salud. En Relación a la salud mental se remoza el propósito de buscar formas de
asistencia y promoción de comunidad, se vuelve sobre los postulados de la atención
de equipos.

En el contexto del marco de la mundialización existe, en relación a la salud mental,

un tensionamiento de antagonismos. En un extremo se renueva el biologicismo duro
que tiende a encontrar en lo genético y lo organizó la raíz de todo padecimiento
subjetivo como causa fundamental, un reduccionismo extremo al servicio de
invisibilizar, los determinantes subjetivos y sociales. Se centra en la terapéutica
individual y la prescripción psicofarmacológica. Por el otro desde lo teórico y desde
prácticas cotidianas se torna insostenible pensar en una comprensión y abordaje
unidimensional de los problemas. El primer polo representa actores poderosos que
van desde la industria farmacológica hasta corporaciones profesionales. El segundo
a la resistencia de lo social y se manifiesta por organismos internacionales, tal es el
caso de la OMS.

De qué hablamos cuando hablamos de interdisciplina.

Interdisciplina. De paradigma pos-positivista. reconoce una epistemología que no

homologa el objeto del conocimiento real, que reconoce historicidad y por lo tanto
la relatividad de la construcción de saberes disciplinarios, que no supone relaciones
lineales de causalidad y que antepone la comprensión de la complejidad a la
búsqueda de las partículas aisladas.

La interdisciplinariedad es un posicionamiento que obliga a reconocer la

incompletud de las herramientas de cada disciplina. Legitima la
multirreferencialidad teórica en el abordaje de los problemas y la existencia de
corrientes de pensamiento subterráneas. Se inscribe en la operación cooperativa
de los sujetos.

Reconocer que no existe un constructo teórico sin sujeto implica una relativización
del concepto de objetividad que incluye dentro de la producción de conocimientos
la dimensión ética y política.

Los espacios posibles de articulación interdisciplinaria

En el debate actual sobre lo interdisciplinario se superponen con una cierta

yuxtaposición dos tipos de práctica: de la investigación y la de configuración de
equipos asistenciales. En el caso de la investigación el énfasis es la producción de
conocimientos, En el otro caso el énfasis está en la acción. No obstante, nadie
podría separar de manera absoluta la investigación de su efecto en las practica y
nadie podría suponer que el desarrollo de acciones no produzca, o deba producir
simultáneamente conocimientos. MÁs aún, sería esperable un futuro en que esta
diferencia se diluyera a su mínima expresión.

Las instituciones universitarias tienden a organizarse disciplinariamente y

configurar un campo y un discurso. Postula una doble normatividad: la que deviene
de la autoridad de quien lo emite y la que deriva del método con el cual de lo
formula. El primero es académico y el segundo científico.

Señala el carácter doblemente preformativo del primero y lo considera sustento

principal de la ideología del modelo médico hegemónico y del status de su práctica.
con respecto al discurso científico considera que puede definirse en oposición al
discurso académico, por su multiplicidad de voces y porque es demonstratio, no
performativo.

LA investigación interdisciplinaria requiere de un particular esfuerzo metódico de

articulación: entre cuerpos teóricos entre niveles de análisis y entre dimensiones
temporales.

En el caso de los equipos llamados interdisciplinarios de los servicios y programas

de salud, la composición de los miembros se desliza de los campos disciplinarios a
incumbencias y perfiles profesionales. Los contextos institucionales no son
académicos y pregnan fuertemente sus prácticas. Diferencia en equipos en
servicios hospitalarios y en prácticas comunitarias.

El segundo es cada vez más frecuente que algunos de sus miembros no sean
profesionales o no representen una disciplina científica sino otro tipo de saber
(saberes no-disciplinares)

La primera tarea de construcción de intersaberes que desafían estos equipos es la

formulación del programa a desarrollar y sus objetivos. Sobre la definición del
problema y sus actores. El marco referencial común,implica entonces acuerdos
básicos ideológicos: cual es el tipo de relación que se intenta construir entre
equipo asistencial y beneficiarios.

Estos dispositivos son los necesarios para pasar de la sustentación pragmática o

intuitiva a la explicación de los distintos saberes en interjuego, resulta
indispensable que los constituyan institucionalizan. Uno de los pasos para
sistematizar los conocimientos producidos en las prácticas es incorporar
herramientas de investigación. Buena parte del propósito de la investigación en
sistemas y servicios de salud es realizar un enlace entre los investigadores
académicos y los atores salud, fructífero para ambas partes.

En el espacio hospitalario lo esperable sería pasar de interconsulta a la integracion

d acciones de salud mental en los servicios, con el objetivo de revertir la
subjetivación de las prácticas tradicionales. Este proceso puede devenir de la mano
de la modificación posible de la institución hospitalaria desde una agrupación de
servicios por órgano a patología a una red de prestaciones por cuidados progresivos
que tenga como figura central al sujeto de atención.

El núcleo de las prácticas interprofesionales es el abordaje interdisciplinario.

Sucede que se conjugan otros problemas: la cuestión del poder. Un discurso
disciplinario y una competencia profesional son herramientas de poder, aceptar su
limitación reduce el mismo. En los equipos de salud lo interdisciplinario se
manifiesta cuando la distribución de funciones y la importancia relativa de cada
saber se define en relación al problema y no por el peso o tradición de cada
profesión. Resulta generalmente necesario para constituir un operador de
interfase.

IMPORTANCIA DE LA ARTICULACIÓN
INTERDISCIPLINARIAS PARA EL DESARROLLO DE
METODOLOGÍAS TRANSDISCIPLINARIAS.

Podemos decir que el enfoque multidisciplinario es aquel caracterizado por una

simple yuxtaposición de áreas del conocimiento, en el cual cada disciplina se dedic a
su especialidad sin que haya una relación ni se evidencian modificaciones o
transformaciones en las disciplinas en las disciplinas involucradas.

Perspectiva de visión atomística de la realidad y un total aislamiento respecto de

toda demanda social.

¿De donde derivan estas prácticas? En general américa latina todos los niveles de
la enseñanza es básicamente disciplinaria. Apegada a la tradicional concepción
positivista e areas del conocimiento, basadas en divisiones supuestamente
pedagógicas.

Esta concepción nos lleva a una excesiva especialización que fragmenta el

conocimiento en áreas y obstaculiza la comprensión de la pluralidad y complejidad
de las dimensiones de la realidad.

Es característico de este tipo de formación el escindir la formación profesional de

la inserción laboral.

Se tiende a la superespecialización y dentro de cada disciplina se forman áreas

más especializadas aunque constituyen escuelas conllevan al aislamiento y al
dogmatismo. Esta carencia de comunicación entre los miembros de la comunidad
académica obstaculiza las relaciones entre las disciplinas y esto suele ser
agudizado por la propia estructura institucional.

Se evidencia una desarticulación entre la teoría y la práctica. en la mayoría de las

carreras, los contenidos teóricos se organizan al comienzo dejando las prácticas
para el final.

En los mismo contenidos deben ser vistos dos veces, como si no fueran teoría y
práctica aspectos complementarios de un mismo proceso de aprendizaje.

Estos tres aspectos de la educación disciplinaria de excesiva especialización, de

división entre formación profesional y laboral y de desarticulación teórica
práctica, tiende a aislar el desarrollo de conocimiento del contexto histórico social,
generando verdadera islas académicas pero de contextuadas de los problemas de
nuestra realidad plantea.

Es por ello que están sujetas a los avatares de las modas intelectuales. de esta
manera solo se logra reproducir conocimientos pero no se generan conocimientos
nuevos.

La aproximación interdisciplinaria, en cambio, surge ante la demanda social, ante

las situaciones de problemas cada vez más complejos.

La orientación interdisciplinaria surge de una concepción constructivista de la

realidad, siendo esta considerada como una totalidad estructurada peroa la vez
estructurante. reconoce la realidad no es algo obvio, unívoco simple sino que es
contradictori. en este sentido se basa en la complejidad y unidad de la realidad
por un lado y en la división del trabajo científico necesario para la evolución de la
ciencia por otro.

Incluye intercambios disciplinarios que producen enriquecimiento mutuo y

transformación. Implican además interacción, cooperación y circularidad. Con
intercambio de instrumentos,métodos, técnicas.

Requiere que se lleve a cabo desde la especificidad de cada disciplina. deben

estructurarse coordinadamente la pluralidad de dimensiones implicadas en la
unidad de la situación problema.
Este es el dilema: unidad y diversidad en las ciencias. ¿Cómo compatibilizar ambas?

Lo fundamental es mantener la identidad y especificidad disciplinarias sólo

entonces se podrán establecer enlaces y relaciones.

Existen otros prerequisitos:

1) Trabajar en equipo formación de actitudes cooperativas en el grupo

2) Intencionalidad: que la relación entre las disciplinas sean provocada.
3) Flexibilidad: que existe apertura en cuanto a búsqueda de modelos, métodos
de trabajo,técnicas etc. sin actitudes dogmáticas, con reconocimiento de
divergencias y disponibili bilidad para el diálogo.
4) Cooperación recurrente. que haya continuidad en la cooperación entre las
disciplinas entre las disciplinas para lograr cohesión del equipo.
5) Reciprocidad dada por la interacción entre las disciplinas. Lleva al
intercambio de métodos, conceptualizaciones, códigos lingüístico, técnicas,
resultados, etc.
Con estos requisitos básicos asegurados nos ubicamos en el nivel máximo desde el
punto de vista estructural, de las relaciones interdisciplinarias, que es el dela
integración sistémica. El sistema funciona si cada disciplina desempeña su función
individual cialmente pero no independientemente.

Esta integración sistémica nos lleva a la orientación transdisciplinaria.

La transdisciplinariedad es una aproximacion metodologica que compatibiliza la

unidad y diversidad de la ciencia.

Supone un sistema total que integra las distintas disciplinas a través de un marco
conceptual común.

Se contentaba con lograr conexiones en el interior de un sistema total sin

fronteras estables entre las disciplinas.

El estructuralismo constructivista es una concepción de sistemas. Lo fundamental

en el sistema es la estructura. Las estructuras no son consideradas como formas
rígidas en condiciones de equilibrio estático, sino como el conjunto de relaciones
dentro de un sistema organizado que se mantiene en condiciones estacionarias
mediante procesos dinámicos de regulación.

Dos grandes riesgos referentes a la especialización absoluta.

Pero un segundo riesgo, es el de la generalización excesiva y la falta de

profundidad.

científicos puede haber muchas discusiones pero lo común es la actitud de

verificación. Lo que ha dado unidad a nuestras ciencias y de una verificación cuya
precisión aumenta previamente en relación con los controles recíprocos e incluso
con las críticas.
De esta manera conjunta se procurar conciliar unidad-diversidad y especialidad
universalidad a través de las las interrelacione de diferenciacion e integracion de
las disciplinas, divergencias, críticas y consensos del equipo del equipo de trabajo.

Lo fundamental entonces será salir del aislacionismo aún vigente y abocamos al

trabajo en equipo sin saberes absolutos.

DIALÉCTICA DE LA INTEGRACIÓN EN LA
INVESTIGACIÓN INTERDISCIPLINARIA

Dr Rolando Garcia. Para mi Investigación interdisciplinaria de sistemas complejos es

el nombre y apellido de una sola entidad. En primer lugar, no toda investigación es
interdisciplinaria, el apelar a otras disciplinas para investigar un tema no lo hace
interdisciplinaria. Puede ser multidisciplinaria. Las propiedades fundamental de los
sistemas son propiedades estructurales.

Cuando me dieron por primera vez esta temática me la dieron como meteorólogo para
estudiar el gran desastre que habían provocado las sequías en el sahel que duraron
del 68 l 72. La única manera de entender, fue estudiar todas las sequias que hubo en
el siglo. Cada 10 años se produce una sequía. Desde el punto climático la sequía en
cuestión no fue peor pero sí sus consecuencias. Se debía simplemente a que la
sociedad se había hecho más vulnerable. A que la situación socio-económica y política
cambió drásticamente de la precolonia, donde los nómadas tenían sus costumbres
ancestrales y sabían como defenderse de estas contingencias.

Lo que parecen efectos de fenómenos físicos son en el fondo efectos de procesos

sociales, económicos y políticos.

La necesidad de estudiar un sistema como tal surge entonces cuando un enfrenta

una problemática frente a la cual las explicaciones clásicas que hay de uno y otro
lado son obviamente falsas cuando uno las analiza. Aparecen cantidad de
componentes cuyas relaciones componen la estructura de un sistema. En este estudio
es sumamente importante distinguir estructura de función. El hecho que sistemas
disímiles en estructura se comporten de la misma manera, lo podemos comprobar a
nivel biológico; el aparato respiratorio, digestivo de un animal y el nuestro es muy
distinto, pero cumple funciones similares. El centro de investigación es estudiar la
estructura del sistema y las propiedades de la estructura del sistema. Para ver
cuales son los mecanismos que con esa estructura desempeñan determinadas
funciones. Es en definitiva los mecanismos de acción y los procesos de esos
mecanismos lo que deben ser el interés de una investigación interdisciplinaria o
sistema complejo.

La distinción de lo que es una estructura que tiene cierto funcionamiento y el

funcionamiento mismo que pone en acción ciertos mecanismo es absolutamente
esencial, para poder llegar al fondo de lo que queremos estudiar, qué son los
mecanismos de deterioro.. Esos son difíciles de detectar. LA gente se queda mucho
en la estructura, en los aspectos estructurales del sistema, sin tomar en cuenta l
estructura misma, es decir, la estructura es un vehículo a través del cual se expresan
mecanismos. Las interrelaciones, eso requiere un proceso de trabajo en equipo
laborioso y tenaz.

Sistemas y totalidades. Una comunidad está metida también en una sociedad

suficientemente extensa como para no poderse estudiar todo el tiempo. Tenemos
que estudiar todo, llevados hasta sus últimas consecuencias esto significa que todos
los proyectos de investigación deben cubrir la totalidad del universo y sus
alrededores. Todo interactúa con todo, todo estudio es un recorte de la realidad,
pero un recorte de más de una manera porque uno estudia un aspecto de la realidad.
El problema es cómo se hace el recorte y una vez que se hace el recorte de qué
manera se toma en cuenta lo que quedó afuera y su interacción con lo que quedo
adentro. A esto yo lo llamo las condiciones de contorno que es cómo interactúan esa
parte que estamos estudiando con el resto.

Hay dos problemas planteado con respecto a las totalidades. Es la totalidad la que
modifica las partes, más que las partes a la totalidad. El Funcionamiento total no es
la suma de las partes. Un sistema lo tomamos como totalidad que representa de
alguna manera una parte de la realidad.

Empezamos por hacer una selección de los datos de algún maner nos configuran el
tipo de problemas que tenemos por delante. Esta selección de los dato es ya una
interpretación de una parte de la realidad. No existen datos puros. Un equipo
interdisciplinario no puede funcionar con personas que tienen concepciones
totalmente distintas. No puede, porque todo dato que se registra esta impregnado
de alguna teoría.

Uno de los problemas fundamentales para formar un equipo interdisciplinario: la

selección del tipo de información con el cual comenzar sus primeros registros, sus
primeros procesamientos de datos.

El otro problema es ponerse de acuerdo sobre cuáles son las preguntas básicas que
uno quiere contestar. No existe proyecto si uno no tiene claro a qué preguntas
responder, cuál es el problema. El problema es el que determina la marcha de la
investigación y el que refleja la ideología, la orientación y las motivaciones del
investigador. Por eso si uno no empieza por las disciplinas y despues hace la
integración de las disciplinas, no se hace integración de las disciplinas. Una
integración es la reconstrucción de una realidad preexistente que uno ha detectado
de alguna manera. Se empieza por esa realidad. Pero ¿¿Cual es? Nosotros nunca
estudiamos una realidad, estudiamos un modelo de esa realidad y todo estudio no
consiste en comparar un modelo con la realidad, consiste en comparar un modelo con
el otro. Es tratar de formular modelos cada vez más precisos, en el sentido de armar
un sistema. Los sistemas los construimos nosotros. El comienzo es esa totalidad más
o menos difusas, más o menos vaga donde uno ha discriminado ciertos problemas,
donde uno empieza a armar. Es decir el equipo parte de un conjunto de preguntas
sobre la realidad en las cuales hay acuerdos.
A partir de ahí la primera etapa es una diferenciación de esa problemática en
aspectos particulares que sí pueden estudiar los especialistas. PEro no es un estudio
aislado, se ha desprendido de esa totalidad y de algo que se analiza con respecto a
esa totalidad. Se analiza en función de las relaciones con los otros aspectos y en
función de las discusiones con los otros intervinientes. Requiere de manera
imprescindible de especialistas. La práctica muestra que uno empieza hace un
trabajo de campo recoge la información antecedente que le va a permitir visualizar
la problemática, arma un aprimera idea, de ahí diferenciar ciertos problemas que se
estudian en profundidad. Esos problemas luego tratan de integrar. El sistema
primitivo se modifica a partir de ahí. La integración es un proceso a los largo de
muchas etapas y que supone diferenciaciones previas. A eso llamo yo la dialéctica de
la interacción entre diferenciaciones e integraciones.

La primera comprensión epistemológica que necesitan los miembros del equipo es ser
consciente que los observables, cualquiera sean, son ya construcciones son ya
interpretaciones de datos. El segundo punto es el proceso mismo del desarrollo
cognitivo que se refleja en la práctica de la investigación. Que todo desarrollo físico,
químico, biológico, social, económico no procede de manera lineal ni continua.

La razón por la cual no se encontró eso en la física, en la química es porque se trabajó

siempre con experiencias de laboratorio, sistemas totalmente aislados controlados.
Si se lo deja solo la energía tiende a uniformizar se por completo. LA biología, del
desarrollo biológico, va de forma primitiva muy diferenciadas hacia formas cada vez
más complejas. En la sociedad pasa lo mismo. La conclusión que se sacó entonces es
que las ciencias fisico quimicas no tenían nada que ver con el estudio de las ciencias
sociales. Eso no es así. En un sistema abierto que intercambia materia, que
intercambia energía, información con el medio exterior, el sistema trata de
mantener un equilibrio con esos flujos.

Son sistemas que se autoorganizan. LA autoorganización de los sistemas abiertos es

una de las grandes conquistas y objetivos de la ciencia contemporánea.

Todo sistema abierto se autoorganiza de manera de mantener un un cierto equilibrio

con los flujos; cuando esos flujos se alteran más allá de ciertos umbrales, el sistema
se reorganiza: entra en desorganización primero y luego vuelve a reorganizarse..
Cuando uno estudia una situación en transición encuentra el caos. El caos es lo que
ocurre entre los dos sistemas estabilizados, entre dos momentos estabilizados de
un mismo sistema.

Aquí la necesidad de que en el fondo la detección de una estructura, está

acompañado de un estudio histórico.

Ese estudio histórico es lo que va a permitir interpelar las fases sucesivas por las
cuales paso el sistema, poder detectar los periodos de transición, que hay que dejar
de lado lado por momentos y centrar el estudio en aquellos períodos estabilizados.
En definitiva una investigación interdisciplinaria supone ir construyendo un sistema
complejo.
Estudiar un sistema complejo supone primero ir definiendo el sistema de estudio en
pasos sucesivos. Esos pasos requieren diferenciaciones e integraciones donde hay
momentos de estudio estrictamente disciplinarios, momentos de integración de
totalidades que se van haciendo cada vez más ricas.

Segundo no se puede hacer un estudio de este tipo sin una cierta comprensión común,
de base epistemológica e ideológica. Las dos cosas van juntas. TErcero hay todo una
teoría hoy de evolución de los sistemas naturales, de los sistemas abiertos que tiene
alto grado de desarrollo que guía a la investigación y permite que puedan entenderse
en el estudio de la evolución de un sistema el cual entran componentes de todas esas
disciplinas. Si mantuviéramos las viejas dicotomías, no sería posible. LA dificultad
siempre está en el elemento humano que interviene en la investigación, en la
comprensión mutua que puedan tener y en la posibilidad de llegar a conclusiones
comunes.

Sin un buen diagnostico la receta puede ser totalmente falsa, porque se empieza a
recetar a actuar or donde no corresponde. Por eso hablo de investigacion, me refiero
a un estudio y analisis del diagnostico. Creo que si hay que estudiar, hay que mostrar
publicamnete que los problemas tienen solucion y estan al alcance de la mano.

Yo creo en la formación de la conciencia publica que finalmente fuerce ciertas cosas

o determine otras lineas de accion. La ultima bruja se quemo el siglo pasado,
simplemnete porque era causa de las pestes.

Lo que podemos hacer los academicos, es tratar de crear conciencia sobre donde
estan los problemas, que no estan donde nos dicen.

Todo lo que nos dicen sobre econmia sobre la produccion son mitos fabricados y hay
que ponerlos en evidencia; hay que poner de manifiesto donde estan realmente los
problemas y hay que mostarrr qiue tienen solcuiones, si no fueran por las fuerzas
quese oponen a el.

Todo diagnostico incluye una orediccion.

En cuanto se empieza a materializar obtenemos los medios para seguir adelante y

entonces empieza a estudiar. Se concreta sobre la base que estan bajo presion de
un estallido social. No es por razones academicas que al final acepten.

La pregunta es ¿Como se reestructura el sistema para absorber eso? y empiezan a

aparecerlas falencias en todo.

Por esto desde el punto de vista del analisis de sistemas complejos el estudio de
politicas alternativs es complejo. Es complejo porwu supone cada propuesta tomarla
como una perturbacion intensa en ese sistema que esta estabilizado, en un analisis
de como reaccionaria todo el sistema para acomodarse a esa nueva condicion.
El estudio de politicas alternativas significa: propuestas sectoriales, analizarlas
sistemicamnete y ver que significa para el conjunto del sistema. Una de las cosas
que hemos demostrado es tomar dos zonas en un estado de mexico. Una con una
economia relativamnte primitiva poco ingfluida por el resto de la economia y otra,
netamnete metida dentro del sistema. Y buscar politicas alternativs en ambas. en
las dos sse pueden aplicar porque las condicones de contorno son sumaemnte
flexibles. Enla otra no se pueden aplicar porque lo que hay que modificar es lo que
viene de afuera, lo que llamo condicion de contorno y significa modificar politicas
nacionales, a veces internacionales, ignific fuerzas de poder, fuerzas economicas
que no permiten ese tipo de cosas.

Saber ue ciertas soluciones no se pueden aplicar se no se cambian otras cosas fuera

de esa region o fuera de ese sector particular.

Cuando se habal de analisis sistemico hay una pluralidad de apoximaciones algunas

de las cuales son obviamnete inaplicables a sistemas complejos. El naalisis sistemico
mas comun es el que hacen por ejemplo ingenieros, economicstas etc. Esos son lo s
que yo llamo sistemas de flujos, algo entra en els sitema, se trasforma y algo sale.
perfecto para una fabrica de zapatos pero inaplicable a un sistema complejo.

hay otros tipos los llamo sistemas sectorializados, porqu no toman en cuenta que la
sociedad es parte de un sistema mucho mas complejo donde entra la economia, la
produccion la politica y todo lo demas. Si no se pone eso junto, no se enetiende lo
que pasa.

¿Por que digo que esos analisis sistemicos basados en flujos no son aplicables? Porque
las propiedades estructurales de un sistema no se pueden reducir a flujos. Esos
modelos no funcionan por esa razon creo en un sistema suficientemente complejo no
es matematizable, es parcialmnete matematizable. Toman algunas variables, suponen
relaciones funcionales entre ellas y luego las meten en la computadora. Esas
estructuras son estructuras de la relación funcional que uno puso como hipotesis,
raramente son resultado de lo que en la relalidad funciona.

Es decir siempre puedo hacer una estructura matematica de cualquier conjunto que
me den y sin embargo, eso no quiere decir que es LA ESTRUCTURA de ese conjunto.
Hay una extrapolacion ilegitima.

NO es un proceso necesariamente conciente el tipo de preguntas que nuno se hace

cuando estudia esas cosas. Tratar de hacer conciente las propias presuposiciones
de uno, esa es una de las conddiciones para un equipoque entra a investigar, trata de
explicitar sus propias presuposiones y tratar d ever si hay algo ideologizado de
manera subconsciente que esta actuando que le hace seleccionar unas cosas y no
otras. PEro en general, esto no se hace, no se es conciente de eso.

Es importante saber la percepcion del actor, pero la percepcion del actor no quiere
decir que el diagnostico correcto de lo que esta pasando.
Entonces la participacion es importante en dos sentidos. En el diagnostico como
fuente de informacion, porque a partir de lo que se percibe la comunidad que uno
esta estudiando, uno puede guiar su investigacion diciendo “”bueno, adonde esta la
causa de esto. Y en politicas alternativas es absolutamente escencial, recomendamos
que no haya sido discutida con las “victimas”, de lo contrario es hacer aterrizar una
propuesta sin que los actores reales van a estar ahi, tomen conciencia de ella.

Preguntsa: Ud hace referencia a solo uno de los 16 rasgos de la dialectica cuando se

refiere que el materialismo dialectico. ¿Que consideraciones le merecen loss otros
rasgos de la dialectica para pensar que no hay dque descalificarla solamente por
tomar uno, el de totalidad?

La categoria de totalidad, es la contribucion mas importante dque ha hecho a la

ciencia el pensamiento marxista.

La logica que uso marx fue la aristotelica. No tuvo acceso a la logica moderna. LA
palabra estructura aparece en las obras de russell. Hay muchas polemicas que se
desarrollan por un dogmatismo estupido que es aferrarse a la terminologia del que
elaboro la teoria. Ninguna teoria cientifica cientifica, ninguna, ha dejado de tener
una evolucion y ha dejado de adaptarse a condiciones nuevas.

El concepto de totalidad al cual ud se refiere se dijo entonces lo que se podia decir

con los instrumentos de analisis que se tenian. Hoy tenemos instruentos de analisis
mucho mas poderosos.. Es cierto que hay que studiar totalidades, es cierto que estas
determinan las partes a traves de esos, procesos dde reorganizacion a los que me
referia antes, ese es el sentido de que la totalidad modifica a las partes. El
funcionamiento de un sistema lo puede hacer desestabilizarse por alguna
perturbacion y es ese mismo funcionamiento el que le hace reorganizarse. La
reorganizacion supone cambiar las partes. Por consiguiente es la totalidad la que
modifica a las partes. Yo lo digo muy rapido, se puede demostrar con absoluta
claridad como son esos procesos.

Entonces apegarse a una terminologia anacronica me parece en general absurdo. La

critica que hago no es a los fundadores es a los que siguen hablando de un lenguaje
que esta desactualizado.

Habia una tercera pregunta. La realidad se construye o existe independientemente

de nuestra percepcion. Lo que llamamos realidad cuando tomamos una paerte,
hacemos un recorte y lo tomamos como objeto de conocimiento, no es la totalidad
de la realidad que esta delante nuestro, es una abstracicon que hacemos, esa
abstraccion es una construccion, a eso llmamos realidad, pero una construccion
nuestra. Y es la que despues tratamos de elaborarla cada vez mas, hasta llega a tener
un modelo o un sistema con el cual volvemos a datos primarios ty vemos si se
conforma o no. Pero son las abstracciones de eso que llamosm realidad, que no la
podemos estudiar totalmente porque solamnete los registros de los obseervables ya
estan cargados de teoria.
Nosotros hacemos abstracciones; los datos que procesamos nosotros muchas veces
inconcientemente a traves del desarrollo psicogenetico, nos dan observables que son
ya interpretaciones de datos, y con eso construimos. Eso es lo que nosotros llamamos
la realidad. Pero es un modelo.