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Encuesta y Entrevista Sociodemográfica

Nombre completo:
Procedencia:
Residencia actual:
Sexo: Edad: Estado civil: Tiene hijos: SI ( ) NO ( )
Estrato Socioeconómico: Uno ( ) Dos ( ) Tres ( ) Cuatro ( ) Cinco ( ) Seis ( )
Cohabita en casa: Propia ( ) Arrendada ( ) Pensión ( ) N° de personas que viven en su casa:
Cuál es su rol en núcleo familiar en el que cohabita: Presenta dificultades en su relaciones
familiares a causa de una insertaba
Padre ( ) Madre ( ) comunicación:
Hijo ( ) Pariente Cercano ( )
Ninguno ( ) SI ( ) NO ( )

Carrera: Semestre: Trabaja: SI ( ) NO ( ) Ocupación:


Otros estudios realizados: Técnicos ( ) Tecnológicos ( ) Universitarios ( ) Ninguno ( )
Ingresos económicos de su hogar: - de un SMLV ( ) 1 o 2 SMLV ( ) + de 2 SMLV ( )
Pertenece al régimen prestadora de servicios de salud: Subsidiado ( ) Contributivo ( )
Financia sus estudios universitarios con: Efectivo ( ) Crédito ( ) Beca ( )
¿Ha consultado alguna vez con un psicólogo?: SI ( ) NO ( )
¿Sufre o ha sufrido de alguna patología psíquica?: SI ( ) NO ( )
¿Conoce usted el concepto y/o uso de la asertividad?: SI ( ) NO ( )
¿Se considera usted capaz de defender sus derechos SI ( ) NO ( )
expresando adecuadamente sus sentimientos, opinión y
necesidades?:
¿Diferencia el comportamiento de inhibido o pasivo, el SI ( ) NO ( )
asertivo y el agresivo según la tipología de la asertividad?:
¿Ha recibido orientación psicológica sobre la habilidad SI ( ) NO ( )
social de asertividad?:
¿Cree que cuenta con la asertividad de tomar elecciones y SI ( ) NO ( )
solucionar conflictos?:

¿Mide la consecuencia de su comportamiento antes SI ( ) NO ( )


ejecutar una acción que involucre a terceros?:

¿Conoce herramientas o técnicas para la asertividad?: SI ( ) NO ( )


¿En la mayoría de situaciones comprende la postura de
SI ( ) NO ( )
terceros?:
Defiende su derecho de pasar primero en la fila
solicitando su puesto con educación y sin
originar ningún tipo de conflicto. ( )

Estás en la fila de un banco para pagar una factura y se le Le molestas pero no se atreves a decir o hacer
cuela una persona; ante este caso usted reaccionaria de algo al respeto. ( )
forma:
Demuestras tu enfado e incluso insultas a la
persona. ( )