ENCUESTA SOCIODEMOGRAFICA

1. Nombre completo: _______________________________________________________

2. Procedencia: ____________________________________________________________
3. Residencia actual: ________________________________________________________

4. Edad: ___________5. Estado civil: __________________________6. Sexo: F ( ) M ( )

7. Tiene hijos: SI ( ) NO ( ) 8. Número de hijos ( )

9. Número de personas que viven en su casa incluyéndolo a usted: ________________

10. Semestre que cursa: ___________________ 11. Trabaja: SI ( ) NO ( )

12. Ocupación: _________________________________________________

13. Otros estudios realizados: técnicos ( ) tecnológicos ( ) universitarios ( ) ninguno ( )

14. Conteste los siguientes ítems solo si tiene pareja (espos@):

Nivel de estudio de su pareja: primaria ( ) secundaria ( ) técnico ( ) tecnológico ( )
Universitario ( ) ninguno ( ) otro ( ) cual?___________________________________
Ocupación de la pareja: ___________________________________________________

15. A cuánto ascienden los ingresos económicos de su hogar:

Menos de un SMLV ( ) entre uno o dos SMLV ( ) Mas de dos SMLV ( )

16. ¿Cómo financia sus estudios universitarios?: cancela en efectivo ( ) crédito ( )

beca ( )

17. Régimen de la entidad prestadora de servicios de salud a la que está afiliado:

subsidiado ( ) contributivo ( )

18. ¿Sufre o ha sufrido de alguna enfermedad grave? SI ( ) NO ( )

19. ¿Ha consultado alguna vez con un psicólogo? SI ( ) NO ( )