Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Desire Sylvia Pontoh

NIP : 196812221993122001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Barang Non Medik
RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
Alamat : Jl. Let. Jend. S. Parman Kav. 87 Jakarta 11420

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Dina Tama Aguslina .S

Jabatan : Administrasi Proyek
Perusahaan : PT. NUGRAHA ADITARUNA
Pekerjaan : Pelaksanaan Konstruksi (Pemborongan) Pembangunan
Gedung Litbang Tahap II Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh
Darah Harapan Kita
Tahun Anggran : 2009
Waktu Pelaksanaan : 360 (tiga ratus enam puluh) Hari Kalender
Nilai Proyek : Rp. 47.056.892.000,- (Empat Puluh Tujuh Milyar Lima Puluh
Enam Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah)
Mulai : 28 Februri 2008
Selesai : 22 Februri 2009

perlu kami tambahkan selama bekerja pada pekerjaan tersebut yang bersangkutan telah
menunjukkan Dedikasi yang tinggi dan dapat bekerja sesuai dengan jabatannya.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 22 Februari 2009

Pejabat Pembuat Komitmen Barang

Non Medik RS Jantung dan Pembuluh
Darah Harapan Kita
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR
DINAS CIPTA KARYA DAN PERMUKIMAN
Jalan Lintas Bansiapiapi KM. 4 Bagan Punak Bagansiapiapi

SURA T K E T E R A N G A N

Plt. Kepala Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Rokan Hilir Selaku Pengguna
Anggaran, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dina Tama Aguslina .S

Jabatan : Administrasi Proyek
Perusahaan : PT. NUGRAHA ADITARUNA
Alamat : Jl. Bangka Raya No. 27 E Pela Mampang Jakarta Selatan

Telah melaksanakan pekerjaan :

Nama Kegiatan : Pembangunan Gedung Kantor Dinas Sekapas Kecamatan

Rantau Kopar
Nilai Kontrak : Rp. 26.510.900.000,- (Dua Puluh Enam Milyar Lima Ratus
Sepuluh Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah)
Mulai : 12 Februari 2010
Selesai : 09 Maret 2011

Selama pelaksanaan pekerjaan tersebut, telah melaksanakan tugas dengan baik tetap
berkoordinasi Tim yang terlibat pada pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Rokan Hilir

Pada Tanggal : 10 November 2010

PENGGUNA BARANG/JASA
Plt. KEPALA DINAS CIPTA KARYA DAN
PERMUKIMAN KABUPATEN ROKAN HILIR

IBUS KASRI, BE
NIP. 19620125 198503 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS TATA RUANG DAN PERMUKIMAN
Komplek Perkantoran Pemerintahan Kabupaten Bekasi
Desa Sukamahi Kecamatan Cikarang Pusat

SURA T KETERANG A N

Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Seksi Penataan Bangunan Umum Kabupaten Bekasi,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dina Tama Aguslina .S

Jabatan : Administrasi Proyek
Perusahaan : PT. NUGRAHA ADI TARUNA
Alamat : Jl. Bangka Raya No. 27 E Pela Mampang Jakarta Selatan

Telah melaksanakan pekerjaan :

Nama Kegiatan : Pembangunan Gedung Islamic Centre Tahap I

Pekerjaan : Pembangunan Gedung Islamic Centre Tahap I
Lokasi : Desa Srimahi Kecamatan Tambun Utara
Sumber Dana : APBD Kabupaten Bekasi TA 2007-2008
Nilai Kontrak : Rp. 42.313.704.000,- (Empat Puluh Dua Milyar Tiga
Ratus Tiga Belas Juta Tujuh Ratus Empat Ribu Rupiah)
Waktu Pelaksanaan : 360 (Seratus Delapan Puluh) hari kalender, terhitung
sejak tanggal dikeluarkannya Surat Perintah Mulai Kerja
(SPMK).
Mulai : 02 April 2007
Selesai : 16 Februari 2008

Selama pelaksanaan pekerjaan tersebut, telah melaksanakan tugas dengan baik tetap
berkoordinasi Tim yang terlibat pada pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Bekasi
Pada Tanggal : 16 Februari 2008
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KEPALA SEKSI PENATAAN
BANGUNAN UMUM

DRS. IDA NURYADI, SE, MSI

NIP. 1967110320031110001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
SEKRETARIAT DAERAH
JL. DR. CIPTO No. 33 TELPON 662210 – 662610 – 662710
SUMENEP
Kode Pos 69417

SURAT KETERANGAN KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : FERDIANSYAH TETRAJAYA, SH

NIP : 19831112 199003 1005
Jabatan : Selaku Pengguna Anggaran Pembangunan Gedung
Kantor Sekretariat Daerah Lanjutan
Alamat : JL. DR. CIPTO No. 33 TELPON 662210

Menyatakan bahwa :

Nama : Dina Tama Aguslina .S

Alamat : Jl. Joho Blok VII Rt.007/006 Condong Catur Depok
Sleman - Yogyakarta
Perusahaan : PT. KARSA BAYU BANGUN PERKASA

Adalah benar bekerja pada Pekerjaan Pembangunan Gedung Kantor Sekretariat

Daerah, DPRD dan Rumah Dinas Bupati Kab. Sumenep, dari 22 Oktober 2005 s/d
17 Maret 2007 sebagai Administrasi Proyek.

Demikian Surat Referensi Kerja ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di : Sumenep
Pada Tanggal : 18 Juni 2007

Selaku Pengguna Anggaran

Pembangunan Gedung Kantor Sekretariat
Daerah Lanjutan

Ir. FERDIANSYAH TETRAJAYA, SH

NIP : 19831112 199003 1005
 SURAT KETERANGAN KERJA
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ir. Djoko Susanto

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Jl. Titian Puspa Koba Bangka tengah

Menyatakan bahwa :

Nama : Dina Tama Aguslina .S

Alamat : Jl. Joho Blok VII Rt.007/006 Condong Catur Depok
Sleman - Yogyakarta
Perusahaan : BAHAMA RAYA NUSA, PT

Adalah benar bekerja pada Pembangunan Gedung Dinas Perhubungan Komunikasi dan
Pariwisata Tahap II dari 24 Nopember 2012 s/d 09 Agustus 2013 Sebagai Administrasi
Proyek.

Kami atas Kepala Pimpinan Proyek mengucapkan banyak banyak terimakasih atas
sumbangsih yg telah diberikan bagi kelancaran pembangunan Atas Partisipasi yang telah
diberikan dalam pembangunan Pembangunan Gedung Dinas Perhubungan Komunikasi dan
Pariwisata Tahap II.

Demikian Surat Referensi Kerja ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Bangka Tengah

Pada Tanggal : 09 Agustus 2013

Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika

Ir. Djoko Susanto

NIP : 500 091 305
 SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Baihaki
Jabatan : Direktur Sekolah Tinggi Akutansi Negara Selaku Kuasa
Anggaran
Alamat : Jalan Bintaro Utama Sektro V Bintaro Jaya
– Tangerang Selatan

Menyatakan bahwa :

Nama : Dina Tama Aguslina .S

Alamat : Jl. Joho Blok VII Rt.007/006 Condong Catur Depok
Sleman - Yogyakarta
Perusahaan : BAHAMA RAYA NUSA, PT

Adalah benar bekerja pada Pekerjaan Pembangunan 4 (Empat ) Unit Studen Center
Sekolah Tinggi Akutansi Negara Anggaran 2013, dari 28 September 2013 s/d 22 Mei
2014 sebagai Administrasi Proyek.

Atas Partisipasi yang telah diberikan dalam pembangunan proyek tersebut diatas, kami
mengucapkan terimakasih.

Demikian Surat Referensi Kerja ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tangerang
Pada Tanggal : 22 Mei 2014

Kepala Sekretariat STAN

Selaku Penggunan Anggaran

BAIHAKI
NIP : 1962078198209001
 SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H. Suharmanu,ST
Jabatan : Kabib Prasaran Wilayah Dinas PU Daerah Kota Blitar Selaku
Pimpinan Kegiatan Pembangunan Gedung RSUD Jl.
Kalimantan Kota Blitar
Alamat : Jalan A. Yani No. Blitar

Menyatakan bahwa :

Nama : Dina Tama Aguslina .S

Alamat : Jl. Joho Blok VII Rt.007/006 Condong Catur Depok
Sleman - Yogyakarta
Perusahaan : BAHAMA RAYA NUSA, PT

Adalah benar bekerja pada Pekerjaan Pembangunan Pembangunan Gedung RSUD Jl.
Kalimantan Kota Blitar, dari 23 Juni 2014 s/d 12 Desember 2015 sebagai Administrasi Proyek.

Atas Partisipasi yang telah diberikan dalam pembangunan proyek tersebut diatas, kami
mengucapkan terimakasih.

Demikian Surat Referensi Kerja ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan : Blitar
Pada Tanggal :
Pimpinan Kegiatan Pembangunan
Gedung RSD Jl. Kalimanta Kota

H. Suharmanu,ST
NIP : 010 125 632