Lampiran: 1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATANKESEHATAN JIWA

Ruang rawat : ………………….................................... Tanggal dirawat : ……….............................

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ……...........................( L/P )
Tgl Pengkajian :....................................
Umur : ……...........................thn
RM No : ……..........................
II. ALASAN MASUK
……………………………………………………………………………………............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
 Ya
 Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
3. Trauma usia pelaku korban saksi
 Aniaya fisik …… ……. ……. …..
 Aniaya seksual …… ……. …… ……
 Penolakan …… …… …… ……
 Kekerasan dalam keluarga …… …… ……. ..…..
 Tindakan criminal …… ……. …… …...
Jelaskan :
.……………………………………………………………………………………………………...................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
..
Masalah keperawatan
………………………………....................................................................................................................................................
4. Adakah anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga : …………………....................................................................................................................................................................
Gejala : ……………………………….............................................................................................................................................................................
Riwayat pengobatan : ……………………………………............................................................................................................................................
Masalah keperawatan ………………………………..................................................................................................................................................
5.
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
……………………………………………..........................................................................................................................................................
……………………………………………..........................................................................................................................................................
……………………………………………..........................................................................................................................................................
Masalah keperawatan ………………………………..............................................................................................................................
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. TTV : TD : ……….mmHg N : ……X/mnt
S : …….….°C P :……X/mnt
2. Ukur : BB : ……….kg, TB : ……..cm
3. Keluhan fisik :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...............................
................................................................................................................................................................................................................................
...
Masalah keperawatan ………………………………...................................................................................................................................................
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :
Jelaskan : ……………………………............................................................................................................................................................................
……………………………….............................................................................................................................................................................................
Masalah keperawatan ………………………………..............................................................................................................................................
2. Konsep diri
a. Citra tubuh : ………………………..………………………………………....................................................................................................................
b. Identitas : ……………………………………………………………………....................................................................................................................
c. Peran :……………………………….……………………………………….......................................................................................................................
d. Ideal diri : …………………………...………………………………………....................................................................................................................
e. Harga diri : …………………………..………………………………………...................................................................................................................
Masalah keperawatan ………………………………............................................................................................................................................
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : …………………………….…………………………………………………....................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :…………..………………………..……………….......................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ……………………………………………………..........................................................
Masalah keperawatan ………………………………............................................................................................................................................
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :………………………………………………………………………………………………………..............................................................
b. Kegiatan ibadah : ……………………………….………………………………………………………………………………........................................................
Masalah keperawatan ………………………………....................................................................................................................................
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
……………………………..........…………………………………………………....................................................................................................
.. …………………………………………………...........................................................................................................................................
Masalah keperawatan ………………………………........................................................................................................................................
2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Inkoherensi
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.
Masalah keperawatan ………………………………................................................................................................................................................
3. Aktivitas Motorik
 Lesu
 Tegang
 Gelisah
 Agitasi
 Tik
 Grimasem
 Tremor
 Kompulsif
Jelaskan :
……………………………………….…………………………………………………..........................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
..
Masalah keperawatan ………………………………...................................................................................................................................................
4. Alam perasaan
 Sedih
 Ketakutan
 Putus asa
 Khawatir
 Gembira berlebihan
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………...............................................................................................................
Masalah keperawatan ……………………………….............................................................................................................................................
5. Afek
 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai
Jelaskan : ………………………………………..…………………………………………………..………………………........................................................................
Masalah keperawatan ………………………………...........................................................................................................................................
6. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensive
 Curiga
Jelaskan :
………………………………………..…………………………………………………..………………………………………………………………………………….......
Masalah keperawatan ……………………………….............................................................................................................................................
7. Persepsi
Halusinasi :
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu/Penciuman
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………….....................................................................................................
Masalah keperawatan ………………………………...........................................................................................................................................
8. Isi pikir
 Obsesi
 Phobia
 Hipokondria
 Depersonalisasi
 Ide yang terkait
 Pikiran magis
Waham :
 Agama
 Somatik
 Kebesaran
 Curiga
 Nihilistic
 Sisip pikir
 Siar pikir
 Kontrol pikir
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………........................................................................................................
Masalah keperawatan ………………………………................................................................................................................................................
9. Arus pikir
 Sirkumstansial
 Tangensial
 Kehilangan asosiasi
 Flight of idea
  Blocking
 Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………........................................................................................................
Masalah keperawatan ………………………………...............................................................................................................................................
10. Tingkat Kesadaran
 Bingung
 Sedasi
 Stupor
 Disorientasi waktu
 Disorientasi orang
 Disorientasi tempat
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………........................................................................................................
Masalah keperawatan ………………………………...............................................................................................................................................
11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini
 Konfabulasi
Jelaskan : ……………………………………….…………………………………………………......................................................................................................
Masalah keperawatan ………………………………...............................................................................................................................................
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : ………………………………………………………………………...........................................................................................................................
Masalah keperawatan ………………………………..............................................................................................................................................
13. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan : ……………………………………………………………………………………………….................................................................................................
Masalah keperawatan ……………………………….............................................................................................................................................
14. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : ………………………………………….……………………………………………………...............................................................................................
……………………………………………………..……………………………………………………......................................................................................
Masalah keperawatan ………………………………..
VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Ya Tidak
 Makanan ………. ………
 Keamanan ………. ………
 Perawatan kesehatan ……… ………
 Pakaian ……… ………
 Transportasi ……… ………
 Tempat tinggal ……… ……...
 Uang ……… ……..
Jelaskan : ………………………………………………………………………………………………………………….................................................................
Masalah keperawatan ……………………………….....................................................................................................................................
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri BT BM
 Mandi …… …….
 Kebersihan …… …….
 Makan …… …….
 BAB / BAK …… …….
 Ganti pakaian …… …….
Jelaskan : ………………………………….……………………………………………......................................................................................................
Masalah keperawatan ………………………………..............................................................................................................................
 b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
 Ya
 Tidak
Apakah anda memisahkan diri ?
 Ya, jelaskan : .......................................................................................................................................................................
 Tidak
Frekuensi makan sehari: ..................X
Frekuensi kudapan sehari : .............. X
Nafsu makan :
 Meningkat
 Menurun
 Berlebihan
 Sedikit – sedikit
Berat Badan :
 Meningkat
 Menurun
BB terendah : ..............kg BB tertinggi : ........kg
Jelaskan:…………………………………….............................................................................................................................................
Masalah keperawatan ………………………………..............................................................................................................................
c. Tidur
1) Apakah ada masalah tidur ?
2) Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?
3) Apakah ada kebiasaan tidur siang ?
4) Lama tidur siang :................jam
5) Apa yang menolong tidur ? .............................
6) Tidur malam jam : ........, bangun jam .............
7) Apakah ada gangguan tidur ?
 Sulit untuk tidur
 Bangun terlalu pagi
 Somnabulisme
 Terbangun saat tidur
 Gelisah saat tidur
 Berbicara saat tidur
Jelaskan :........................................................................................................................................................................
Masalah keperawatan ………………………………..................................................................................................................
3. Kemampuan klien dalam :
Mengantisipasi kebutuhan sendiri
 Ya
 Tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
 Ya
 Tidak
Mengatur penggunaan obat
 Ya
 Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan
 Ya
 Tidak
Jelaskan : ...............................…………………………................................................................................................................
Masalah keperawatan ………………………………....................................................................................................................
Klien memiliki sistem pendukung :
Keluarga : Ya :........... Tidak :.......
Terapis : Ya : ......... Tidak :.......
Teman sejawat : Ya : .......... Tidak : .......
Kelompok sosial : Ya: .......... Tidak :.........
Jelaskan : ..............................................................................................................................................................................
Masalah keperawatan ………………………………...................................................................................................................
Apakah klien menikmati saat bekerja (kegiatan produktif atau hobi) ?
  Ya
 Tidak
Jelaskan : ................................................................................................................................................................................

Masalah keperawatan ……………………………….....................................................................................................................

VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif : Maladaptif :
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/ berlebih
 Teknik relokasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olahgara
Masalah keperawatan ………………………………..  Mencederai diri
 Lainnya ……………  Lainnya…………………
Masalah Keperawatan :....................................................................................................................................................................................
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL & LINGKUNGAN
 Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan ……………………………………………………………...........................................................
 Masalah dengan pendidikan, uraikan ……………………………………………………………….........................................................................
 Masalah dengan pekerjaan, uraikan ………………………………………………………………...........................................................................
 Masalah dengan perumahan, uraikan ………………………………………………………………........................................................................
 Masalah dengan ekonomi, uraikan ……………………………………………………………….............................................................................
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan……………………………………………………...................................................................
 Masalah lainnya, uraikan …………………………………
Masalah keperawatan ………………………………..........................................................................................................................................
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
 Penyakit jiwa
 Factor presipitasi
 Koping
 System pendukung
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lainnya………………………………….
Masalah keperawatan ……………………………….........................................................................................................................................
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosis medik : …………………………………………..............................................................................................................................................
Terapi medik : ……………………………………………………………...............................................................................................................................

Analisa Data :
Data Masalah
Subjektif ..........................................................................................
Objektif ..........................................................................................
Dst ..........................................................................................

XII. DAFTAR MASALAH

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
............................................................................................................................................................................................................

XIII. DAFTAR DIGNOSIS KEPERAWATAN

.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................

Mahasiswa

(..............................................................)

Lampiran: 2
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

MASALAH PSIKOSOSIAL

INFORMASI UMUM
Inisial klien : ___________________

Usia : ____ (tahun)

Jenis kelamin :  perempuan  laki-laki

Suku : ___________________

Bahasa dominan : ___________________

Status perkawinan :  belum menikah  menikah  janda/ duda

Alamat
:__________________________________________________________

Tanggal masuk : ___________________

Tanggal pengkajian : ___________________

Ruang rawat : ___________________

Nomor rekam medik: ___________________

Diagnosa medis : ___________________

Riwayat alergi : ___________________

Diet : ___________________

KELUHAN UTAMA
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

PENAMPILAN UMUM DAN PERILAKU MOTOR

Fisik
Berat badan :

Tinggi badan :

Tanda-tanda vital : TD __________ P___________ N__________ S____________

Riwayat pengobatan fisik

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Hasil pemeriksaan laboratorium/ visum/ dll

 ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan:________________________________________

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Tingkat Ansietas
Tingkat ansietas (lingkari tingkat ansietas dan chek list perilaku yang ditampilkan)

Ringan  Sedang  Berat  Panik 

PERILAKU  PERILAKU 

Tenang Menarik diri

Ramah Bingung

Pasif Disorientasi

Waspada Ketakutan

Merasa membenarkan lingkungan Hiperventilasi

Kooperatif Halusinasi/ delusi

Gangguan perhatian Depersonalisasi

Gelisah Obsesi

Sulit berkonsentrasi Kompulsi

Waspada berlebihan Keluhan somatik

Tremor Hiperaktivitas

Bicara cepat Lainnya:

Masalah Keperawatan:________________________________________

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

KELUARGA
Genogram
 Tipe keluarga
 nuclear family  diad family

 extended family  single parent family

Pengambilan keputusan
 kepala keluarga  istri

 orang tua  bersama-sama

Hubungan klien dengan kepala keluarga

 kepala keluarga  istri

 orang tua  anak

 lain-lain, sebutkan:

Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga

Jelaskan:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat

Jelaskan:_____________________________________________________________
____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan:________________________________________

__________________________________________________________
__________________________________________________________

RIWAYAT SOSIAL
Pola sosial
Teman/ orang terdekat
_______________________________________________________________

Peran serta dalam kelompok

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Obat-obatan yang dikonsumsi

Adakah obat herbal/ obat lain yang dikonsumsi diluar resep
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Obat-obatan yang dikonsumsi klien saat ini

_______________________________________________________________

Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alkohol untuk mengatasi masalahnya

_______________________________________________________________
 Masalah
Keperawatan:_______________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

STATUS MENTAL DAN EMOSI

Penampilan
1. Cacat fisik

 ada, jelaskan
_____________________________________________________

 tidak ada, jelaskan

_____________________________________________________

2. Kontak mata

 ada, jelaskan
_____________________________________________________

 tidak ada, jelaskan

_____________________________________________________

3. Pakaian

 tidak rapi, jelaskan

_________________________________________________________

 penggunaan tdk sesuai_______________________________________

4. Perawatan diri

Jelaskan: ____________________________________________________

Masalah
Keperawatan:____________________________________________

__________________________________________________________

Tingkah Laku
Tingkah Laku  Jelaskan

Resah

Agitasi

Letargi

Sikap

Ekspresi wajah

Lain-lain
 Masalah
Keperawatan:____________________________________________

__________________________________________________________
__________________________________________________________

Pola komunikasi
POLA KOMUNIKASI  POLA KOMUNIKASI 

Jelas Aphasia

Koheren Perseverasi

Bicara kotor Rumination

Inkoheren Tangensial

Neologisme Banyak bicara/ dominan

Asosiasi longgar Bicara lambat

Flight of ideas Sukar berbicara:

Lainnya:

Masalah
Keperawatan:____________________________________________

__________________________________________________________
__________________________________________________________

Mood dan Afek

PERILAKU  JELASKAN

Senang

Sedih

Patah hati

Putus asa

Gembira

Euporia

Curiga

Lesu

Marah/ Bermusuhan

Lain-lain:

Masalah Keperawatan :_____________________________________

__________________________________________________________
Proses Pikir

PERILAKU 

Jelas

Logis

Mudah diikuti

Relevan

Bingung

Bloking

Delusi

Arus cepat

Asosiasi lambat

Curiga

Memori jangka pendek Hilang Utuh

Memori jangka panjang Hilang Utuh

Masalah
Keperawatan:_______________________________________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________

Persepsi
PERILAKU  JELASKAN

Halusinasi

Ilusi

Depersonalisasi

Derealisasi

Halusinasi  jelaskan

pendengaran

penglihatan
 perabaan

pengecapan

penghidu

Lain-lain:

Masalah Keperawatan:________________________________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________
Kognitif
1. Orientasi realita
Waktu : _____________________________________________________

Tempat : _____________________________________________________

Orang : _____________________________________________________

Situasi : _____________________________________________________

2. Memori
Gangguan  jelaskan

gangguan daya ingat jangka

panjang

gangguan daya ingat jangka

pendek

gangguan daya ingat saat ini

paramnesia, sebutkan

hipermnesia, sebutkan

amnesia, sebutkan

3. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Tingkatan  jelaskan

mudah beralih

tidak mampu berkonsentrasi

tidak mampu berhitung

sederhana

Masalah Keperawatan:________________________________________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
IDE-IDE BUNUH DIRI
Ide-ide merusak diri sendiri/ orang lain

Ya Tidak 

Jelaskan:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan:________________________________________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

a) V. KULTURAL DAN SPIRITUAL

Agama yang dianut
1. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya?
_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

2. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya

setelah mengalami kekerasan atau penganiayaan?
_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

3. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Budaya yang diikuti

Apakah ada budaya klien yang mempengaruhi terjadinya perilaku kekerasan?

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Tingkat perkembangan saat ini

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan:_______________________________________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Lampiran : 3

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH KEPERAWATAN
1 Data subjektif : .......
Data objektif :

2 Data subjektif :
Data objektif : ........

3 Data subjektif :
Data objektif : ........

Dst Dst

POHON MASALAH

AKIBAT

EFEK

MASALAH UTAMA

CORE PROBLEM

PENYEBAB

ETIOLOGI

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ……………………………
2. ……………………………
3. ……………………………
4. ……………………………
5. ……………………………
 FORMAT PERENCANAN KEPERAWATAN
( NURSING CARE PLAN )
Nama Klien : ………………………………

Ruangan : ………………………………..

No Tgl Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Intervensi Rasional

Evaluasi
Lampiran : 4

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO Dx. Kep/ SP Hari/Tgl Implementasi Evaluasi
/jam
1 S:

O:

A:

P:
Lampiran 5

DAFTAR PRIORITAS

MASALAH KEPERAWATAN

Nama Klien : ……………………………………….

Ruangan : ……………………………………….
No. Nama Diagnosis Keperawatan Tanggal/Bulan/Tahun
Ditemukan Teratasi

Lampiran 6

STRATEGI PELAKSANAAN
 TINDAKAN KEPERAWATAN

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
2. Diagnosa keperawatan …………………………………………………………….......................................................................................................
3. Tujuan Khusus ……………… …………………………………………………….………………………………………………………………………………………………
4. Tindakan keperawatan ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
B. Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
ORIENTASI
1. Salam Terapeutik …………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………..
2. Evaluasi/validasi…………………………………………………………………………………………………………………………………....................................
3. Kontrak :
Topik : ………………………………………………….............................................................................................................................................
Waktu : ………………………………………………...............................................................................................................................................
Tempat: ……………………………………………………..........................................................................................................................................
KERJA : ( Langkah-langkah tindakan keperawatan )
1. …………………………………………………………………………...................................................................................................................................
2. …………………………………………………………………………......................................................................................................................dst.
TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi subjektif
……………………………………………………………................................................................................................................................................
Evaluasi Objektif
…………………………………………………………………..........................................................................................................................................
2. Rencana tindak lanjut (RTL)
………………………………………………………………………..................................................................................................................................
3. Kontrak yang akan datang
Topik : ……………………………………………….............................................................................................................................................
Waktu : ………………………………………………………...................................................................................................................................
Tempat: …………………………………………………………...............................................................................................................................

Lampiran : 7

RENCANA ACTIVITY DAILI LIVING(ADL)

MAHASISWA PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
Tgl/Bln/Thn : Ruang :

Dilaksanakan
No. Jam Kegiatan Paraf
ya tidak

Lampiran : 8

FORMAT LAPORAN RESUME

1. Pengkajian (dalam bentuk naratif )
………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………...................................

2. Masalah keperawatan / Diagnosis

…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….................

3. Rencana keperawatan
…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………...

4. Implementasi
………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………….

5. Evaluasi
…………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………...........

Lampiran : 9

LAPORAN PENDAHULUAN
 1. Kasus ( masalah Utama ) :

2. Proses terjadinya masalah :

3. a. Pohon masalah

b. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

4. Diagnosis keperawatan

5. Rencana tindakan keperawatan

Lampiran : 10
 DAFTAR KEGIATAN KLIEN

Nama : …………………….....................................
Ruangan : ……………………....................................
TANGGAL
JAM JENIS KEGIATAN

Lampiran : 11
 PROGRAM PROFESI NERS

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

Analisa Proses Interaksi (API)

Inisial Klien : Nama Mahasiswa :

Status Interaksi Perawat – Klien : Tanggal :
Lingkungan : Jam :
Deskripsi klien : Ruangan :
Tujuan (berorientasi pada klien) :

KOMUNIKASI VERBAL KOMUNIKASI NON ANALISA BERFOKUS ANALISA BERFOKUS RASIONAL

VERBAL PADA PERAWAT PADA KLIEN
P........... P.............. P............ K.............. ..........................
K..............

K........... P.............. P............ K.............. ..........................

K..............

P........... P.............. P............ K.............. ..........................

K..............

K........... P.............. P............ K.............. ..........................

K..............

Dst.

Lampiran : 12
 OUTLINE PENULISAN JURNAL PENELITIAN

A. Teknik penulisan
Tema jurnal yang dipresentasikan tentang KEPERAWATAN JIWA. Jurnal diketik 1,5 spasi dengan
jumlah 1500 – 2000 kata atau sekitar 8 – 10 lembar. Jika jurnal yang ditemukan berbahasa asing,
lampirkan jurnal aslinya dan lampirkan abstraknya yang sudah di translate ke bahasa Indonesia.
Jangan lupa mencantumkan nama penulis, dan tahun pemuatan jurnal serta tanggal diakses. Sebaiknya
mengambil jurnal 5 tahun terakhir. Minimal sehari sebelum presentasi, mahassiswa wajib
mengkonsultasikan kepembimbing. Selain jurnal tersebut (jurnal utama) mahasisiwa diwajibkan untuk
mengambil rujukan dari jurnal penelitian lagi ataupun dari sumber lainnya, seperti text book, dll.
Persentasi di sajikan dalam format power point (PPT). Penilaian terhadap isi slide persentasi juga akan
dilakukan
B. Sistematika penulisan
Jurnal yang disusun terdiri dari tiga bagian yang terintegrasi. Bagian jurnal terdiri dari
sampul, isi, dan penutup.
Pada bagian sampul mencantumkan judul asli jurnal dan jika berbahasa asing cantumkan judul
dalam bahasa Indonesia dan bahasa asing tersebut. Jangan lupa mencantumkan nama penulisnya.
Pada bagian isi terdiri dari: ringkasan jurnal (ringkasan keseluruhan isi jurnal) dalam bahasa
Indonesia, latar belakang dan tujuan penulisan jurnal, tinjauan literatur tentang tema jurnal yang
dipilih, pembahasan (berisi bahasan kemungkinan penerapan temuan jurnal dalam tatanan pelanyanan
nyata di Indonesia, serta analisa faktor pendukung dan penghambat penerapannya, termasuk
keberhasilan serta faktor-faktor pendukung dan penghambatnya).
Pada bagian penutup mahasiswa diminta untuk menuliskan kesimpulan dan saran tentang hal-
hal yang dituliskan di tinjauan literatur dan pembahasan. Jangan lupa untuk menyertakan daftar
pustaka.
Lampiran : 13

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN JIWA

1. ASUHAN KEPERAWATAN HARGA DIRI RENDAH

Pasien Keluarga
No.
SPIP SPIk

1. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek Mendiskusikan masalah yang dirasakan

positif yang dimiliki pasien keluarga dalam merawat pasien

2. Membantu pasien menilai kemampuan Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala

pasien yang masih dapat digunakan harga diri rendah yang dialami pasien beserta
proses terjadinya.

3. Membantu pasien memilih kegiatan yang Menjelaskan cara-cara merawat pasien isolasi
akan dilatih sesuai dengan kemampuan sosial
pasien

4. Melatih pasien sesuai kemampuan yang

dipilih

5. Memberikan pujian yang wajar terhadap

keberhasilan pasien

6. Menganjurkan pasien memasukkan dalam

jadwal kegiatan harian

SPIIP SPIIk

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian Melatih keluarga mempraktekkan cara

pasien merawat pasien dengan harga diri rendah

2. Melatih kemampuan kedua Melatih keluarga mempraktekkan cara

merawat langsung kepada pasien harga diri
rendah

3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam

jadwal kegiatan harian

SPIIIk

1. Membantu keluarga membuat jadwal

aktivitas di rumah termasuk minum obat
(discharge planning)

2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang

3.
 2. ASUHAN KEPERAWATAN ISOLASI SOSIAL

Pasien Keluarga
No.
SPIP SPIk

1. Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial Mendiskusikan masalah yang dirasakan

pasien keluarga dalam merawat pasien

2. Berdiskusi dengan pasien tentang Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala

keuntungan berinteraksi dengan orang lain isolasi sosial yang dialami pasien beserta
proses terjadinya.

3. Berdiskusi dengan pasien tentang kerugian Menjelaskan cara-cara merawat pasien isolasi
berinteraksi dengan orang lain sosial

4. Mengajarkan pasien cara berkenalan

dengan satu orang

5. Menganjurkan pasien memasukkan

kegiatan latihan berbincang-bincang
dengan orang lain dalam kegiatan harian

SPIIP SPIIk

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian Melatih keluarga mempraktekkan cara

pasien merawat pasien dengan isolasi sosial

2. Memberikan kesempatan kepada pasien Melatih keluarga mempraktekkan cara

mempraktekkan cara berkenalan dengan merawat langsung kepada pasien isolasi
satu orang sosial

3. Membantu pasien memasukkan kegiatan

latihan berbincang-bincang dengan orang
lain sebagai salah satu kegiatan harian

SPIIIP SPIIIk

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian Membantu keluarga membuat jadwal

pasien aktivitas di rumah termasuk minum obat
(discharge planning)

2. Memberikan kesempatan kepada pasien Menjelaskan follow up pasien setelah pulang

mempraktekkan cara berkenalan dengan
dua orang atau lebih

3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam

jadwal kegiatan harian
 3. ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI

Pasien Keluarga
No.
SPIP SPIk
1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien Mendiskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat pasien
2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien
Menjelaskan pengertian halusinasi, tanda dan
gejala halusinasi, jenis halusinasi serta proses
terjadinya halusinasi
3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien Menjelaskan cara merawat pasien halusinasi
4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi
pasien
5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan
halusinasi pasien
6. Mengidentifikasi respon pasien terhadap
halusinasi
7. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
8. Menganjurkan pasien memasukkan cara
menghardik halusinasi dalam kegiatan
harian
SPIIP SPIIk
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian Melatih keluarga mempraktekkan cara
pasien merawat pasien dengan halusinasi
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi Melatih keluarga melakukan cara merawat
dengan cara bercakap-cakap dengan orang langsung kepada pasien halusinasi
lain
3. Menganjurkan pasien memasukkan ke
dalam jadwal kegiatan harian
SPIIIP SPIIIk
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian Membantu keluarga membuat jadwal
pasien aktivitas di rumah termasuk minum obat
(discharge planning)

2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi Menjelaskan follow up pasien setelah pulang

dengan cara mlakukan kegiatan (kegiatan
yang biasa dilakukan di rumah)
3. Menganjurkan pasien memasukkan ke
dalam jadwal kegiatan harian
SPIVP
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang
penggunaan obat secara teratur
3. Menganjurkan pasien memasukkan ke
dalam jadwal kegiatan harian
 4. ASUHAN KEPERAWATAN PERILAKU KEKERASAN ( PK )

Pasien Keluarga
No.
SPIP SPIk

1. Mengidentifikasi penyebab PK Mendiskusikan masalah yang dirasakan

keluarga dalam merawat pasien

2. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK Menjelaskan pengertian PK, tanda dan

gejala, serta proses terjadinya PK

3. Mengidentifikasi PK yang dilakukan Menjelaskan cara merawat pasien PK

4. Mengidentifikasi akibat PK

5. Menyebutkan cara mengontrol PK

6. Membantu pasien mempraktekkan latihan

cara mengontrol PK secara fisik 1

7. Menganjurkan pasien memasukkan dalam

kegiatan harian

SPIIP SPIIk

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien Melatih keluarga mempraktekkan cara

merawat pasien dengan PK

2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara Melatih keluarga melakukan cara merawat
fisik 2 langsung kepada pasien PK

3. Menganjurkan pasien memasukkan ke

dalam jadwal kegiatan harian

SPIIIP SPIIIk

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien Membantu keluarga membuat jadwal

aktivitas di rumah termasuk minum obat
(discharge planning)

2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
verbal

3. Menganjurkan pasien memasukkan ke

dalam jadwal kegiatan harian

SPIVP

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara

 spiritual

3. Menganjurkan pasien memasukkan ke

dalam jadwal kegiatan harian

SPVP

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

2. Melatih pasien mengontrol PK dengan

minum obat

3. Menganjurkan pasien memasukkan ke

dalam jadwal kegiatan harian
 5. ASUHAN KEPERAWATAN DEFISIT PERAWATAN DIRI

Pasien Keluarga
No.
SPIP SPIk

1. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri Mendiskusikan masalah yang dirasakan

keluarga dalam merawat pasien

2. Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala
defisit perawatan diri, dan jenis defisit
perawatan diri yang dialami pasien beserta
proses terjadinya.

3. Membantu pasien mempraktekkan cara Menjelaskan cara-cara merawat pasien defisit

menjaga kebersihan diri perawatan diri

4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam

jadwal kegiatan harian

SPIIP SPIIk

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian Melatih keluarga mempraktekkan cara

pasien merawat pasien dengan defisit perawatan diri

2. Menjelaskan cara makan yang baik Melatih keluarga mempraktekkan cara

merawat langsung kepada pasien defisit
perawatan diri

3. Membantu pasien mempraktekkan cara

makan yang baik

4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam

jadwal kegiatan harian

SPIIIP SPIIIk

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian Membantu keluarga membuat jadwal

pasien aktivitas di rumah termasuk minum obat
(discharge planning)

2. Menjelaskan cara eliminasi yang baik Menjelaskan follow up pasien setelah pulang

3. Membantu pasien mempraktekkan cara

eliminasi yang baik

4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam

jadwal kegiatan harian

SPIVP
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien

2. Menjelaskan cara berdandan

3. Membantu pasien mempraktekkan cara

berdandan

4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam

jadwal kegiatan harian

6. ASUHAN KEPERAWATAN RESIKO BUNUH DIRI

 Pasien Keluarga
No.
SPIP SPIk

1. Mengidentifikasi benda-benda yang dapat Mendiskusikan masalah yang dirasakan

membahayakan pasien keluarga dalam merawat pasien

2. Mengamankan benda-benda yang dapat Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala

membahayakan pasien resiko bunuh diri, dan jenis perilaku bunuh diri
yang dialami pasien beserta proses terjadinya.

3. Melakukan kontrak treatment Menjelaskan cara-cara merawat pasien resiko

bunuh diri

4. Mengajarkan cara-cara mengendalikan

dorongan bunuh diri

5. Melatih cara mengendalikan dorongan

bunuh diri

SPIIP SPIIk

1. Mengidentifikasi aspek positif pasien Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat

pasien dengan resiko bunuh diri

2. Mendorong pasien untuk berpikir positif Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat
tentang diri langsung kepada pasien resiko bunuh diri

3. Mendorong pasien untuk menghargai diri

sebagai individu yang berharga

SPIIIP SPIIIk

1. Mengidentifikasi pola koping yang biasa Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas
diterapkan pasien di rumah termasuk minum obat (discharge
planning)

2. Menilai pola koping yang biasa dilakukan Menjelaskan follow up pasien setelah pulang

3. Mengidentifikasi pola koping yang konstruktif

4. Mendorong pasien memilih pola koping yang

konstruktif

5. Menganjurkan pasien menerapkan pola

koping konstruktif dalam kegiatan harian

SPIVP

1. Membuat rencana masa depan yang realistis

bersama pasien
2. Mengidentifikasi cara mencapai rencana
masa depan yang realistis

3. Memberi dorongan pasien melakukan

kegiatan dalam rangka meraih masa depan
yang realistis

4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam

jadwal kegiatan harian

7. ASUHAN KEPERAWATAN WAHAM

 Pasien Keluarga
No.
SPIP SPIk

1. Membantu orientasi realita Mendiskusikan masalah yang dirasakan

keluarga dalam merawat pasien

2. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala

terpenuhi waham, dan jenis waham yang dialami
pasien beserta proses terjadinya.

3. Membantu pasien memenuhi kebutuhannya Menjelaskan cara-cara merawat pasien

waham

4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam

jadwal kegiatan harian

SPIIP SPIIk

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien Melatih keluarga mempraktekkan cara

merawat pasien dengan waham

2. Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki Melatih keluarga mempraktekkan cara

merawat langsung kepada pasien waham

3. Melatih kemampuan yang dimliki

SPIIIP SPIIIk

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien Membantu keluarga membuat jadwal

aktivitas di rumah termasuk minum obat
(discharge planning)

2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang Menjelaskan follow up pasien setelah pulang

penggunaan obat secara teratur

3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam

jadwal kegiatan harian

Lampiran ; 13
 YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR

PENGKAJIAN 2 MENIT KEPERAWATAN JIWA

DI PUSKESMAS

Nama Inisial Klien/Umur/Jenis kelamin :....... Tgl.Pengkajian :........................

Alamat : ............................................. Mahasiswa :........................

KELUHAN UTAMA (SPONTAN)

FISIK PSIKO-SOMATIK MENTAL EMOSIONAL

Keluhan yang bersifat fisik & Keluhan fisik yang diduga berkaitan Keluhan yang berkaitan dengan
tidak jelas berlatar belakang dengan masalah kejiwaan : masalah alam perasaan, pikiran,
mental emosional dan perilaku :
1. Jantung berdebar (palpitasi),
membutuhkan terapi utama
tengkuk pegal, darah tinggi 1. Gejala psikologis ; waham,
fisik
2. Sakit ulu hati, perut sakit, haluusinasi, inkoheren, katatonia,
kembung, berak-berakk perilaku kacau
3. Sesak napas, bengek, asma, 2. Gejala ansietas ; cemas, panik,
FISIK MURNI FISIK mengik gelisah, takut, obsesi kompulsif
GANDA : 4. Gatal-gatal, eksim 3. Gejala depresi ; murung, tak
:Keluhan : 5. Encok, pegal-pegal, sakit kepala, bergairah, putus asa, menarik
Keluhan fisik + kejang diri, punya ide bunuh diri
Keluhan lain 6. Berkeringat banyak, gugup, 4. Penggunaan zat psikoaktif
(Komorbiditas) ganguan menstruasi, keputihan 5. Gejala reterdasi mental
6. Gejala epilepsi
7. Gangguan perkembangan anak
dan remaja,

PERTANYAAAN (AKTIF)

1. Ada distress (penderitaan pada diri sendiri, dan atau lingkungan/keluarga)

2. Ada gangguan fungsi pekerjaan/akademik, sosial, sehari-hari
3. Khusus anak : Ada gangguan perkembangan, masih mengompol, hiperaktif, gangguan
makan, kesulitan belajar, tak mau sekolah, sering melarikan diri dan menentang

Ada disertai kelainanan organik Tanpa Kelainan Organik

 Dementia  Ggn. Psikotik

 Delirium  Ggn. Depresi
Gangguan Fisik
 Ggn. Psikosomatik  Ggn. Cemas
 Ggn. Kesehatan jiwa anak dan remaja
 Ggn. Penggunaaan zat
 Ggn. kepribadian
 Ggn. Reterdasi Mental
 Epilepsi

Lampiran : 14
 DAFTAR KASUS

ASKEP PASIEN DENGAN MASALAH ASKEP PASIEN DENGAN

PSIKOSOSIAL MASALAH GANGGUAN JIWA
1. Askep pasien dengan gangguan 1. Askep pasien dengan Harga Diri
Konsep Diri Rendah
2. Askep pasien dengan Kecemasan 2. Askep pasien dengan Isolasi Sosial
3. Askep pasien dengan Kehilangan 3. Askep pasien dengan Halusinasi
4. Askep pasien dengan 4. Askep pasien dengan Resiko Perilaku
Ketidakberdayaan Kekerasan
5. Askep pasien dengan Keputusasaan 5. Askep pasien dengan Defisit
Perawatan Diri
6. Askep pasien dengan Resiko Bunuh
Diri
7. Askep pasien dengan Waham
 BUKU NILAI
PRAKTIK PROFESI

KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PANAKKUKANG
YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN
MAKASSAR
2018
 TARGET
PENCAPAIAN & WAKTU PELAKSANAAN TUGAS
No. Tugas Individu Jml Waktu Pelaksanaan Tugas
1. Pre & post Conference Setiap hari

2. Laporan pendahuluan (LP) Askep 7 Selama praktik

gangguan jiwa :
- Perilaku kekerasan
- Ganggguan persepsi sensori:
Halusinasi ………..
- Harga diri rendah
- Isolasi social
- Deficit perawatan diri
- Resiko bubuh diri
- Gangguan komunikasi verbal:
waham ……………..
3. Laporan pendahuluan (LP) Askep Selama praktik
Psikososial :
- Ansietas
- Ketidakberdayaan
- Keputusaan
- Harga diri rendah situasional
3. Rencana kegiatan harian/ Activity Setiap hari
Daily Living(ADL)
4. Stretegi pelaksanaan komunikasi Tiap hari

6. Askep kelolaan di ruangan 1 Selama praktik di Ruang

intermediat
7. Analisa Proses Interaksi 1 Selama praktik

8. Terapi Aktivitas Kelompok(TAK) 1 Selama praktik

9. Penyuluhan Kesehatan Jiwa 1 Selama praktik

10 Logbook Setiap hari

11. Seminar kasus 1 Diadakan setelah praktik

 FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN
Nama mahasiswa :

Tanggal :

NILAI
No. ASPEK NILAI MAKS CI CI
INSTITUSI LAHAN
1. Teori tentang masalah 25
utama(definisi, proses terjadinya
masalah, tanda & gejala)
2. Ketepatan rumusan diagnose 15
keperawatan
3. Ketepatan rumusan tujuan 10
4. Perencanaan tindakan 20
keperawatan
5. Rasionalisasi tindakan 10
keperawatan
6. Daftar pustaka 10
7. Penampilan laporan 10
TOTAL NILAI 100
PARAF
 FORMAT PENILAIAN
PENAMPILAN KLINIK/SIKAP
PENILAIAN PENILAIAN
NO. ASPEK YANG DINILAI CI INSTITUSI CI LAHAN
1 2 3 4 1 2 3 4
A. PERSIAPAN
1. Mengkaji data subjektif dan objektif
pasien/keluarga
2. Merumuskan masalah keperawatan
pasien/keluarga
3. Merencanakan tindakan keperawatan pasien
4. Merencanakan tindakan keperawatan keluarga
B. PELAKSANAAN
5. Mengucapkan salam
6. Melakukan evaluasi/validasi masalah masalah
pasien/keluarga
7. Membuat kontrak dengan pasien/keluarga
8. Mendiskusikan tentang masalah yang terjadi
9. Mendiskusikan cara-cara mengatasi masalah
10. Melatih pasien/keluarga cara mengatasi masalah
11. Memberikan pujian atas keberhasilan
pasien/keluarga
12. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik
13. Bersikap terapeutik dengan pasien/keluarga
14. Mengevaluasi respon subjektif pasien/keluarga
15. Mengevaluasi respon objektif pasien /keluarga
16 Memberikan rencana tindak lanjut kegiatan untuk
pasien/keluarga
17. Melakukan kontrak pertemuan berikutnya dengan
pasien /keluarga
C. DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
18. Mendokumentasikan data hasil pengkajian
19. Mendokumentasikan masalah keperawatan
pasien/keluarga
20. Mendokumentasikan tindakan keperawatan
terhadap pasien /keluarga
21. Mendokumentasikan evaluasi kemempuan pasien
/ keluarga(SOAP)
TOTAL
PARAF
Total : ……………………………… 4 = baik

Paraf : ……………………………... 3 = Sedang

2 = kurang

1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN
PROSES KEPERAWATAN PSIKIATRI( DI RUANGAN)
NILAI CI NILAI CI
No. ASPEK YANG DINILAI INSTITUSI LAHAN
1 2 3 4 1 2 3 4
1. Mengumpulkan data yang komprehensif
dan akurat
2. Mengidentifikasikan masalah klien yang
potensial dan yang actual
3. Rumusan diagnose keperawatan
berdasarkan masalah dan kebutuhan
klien
4. Set prioritas dari masalah klien
5. Set tujuan klien yang sesuai dari
konsisten dengan diagnose
6. Criteria evaluasi harus realitas dan dapat
diukur
7. Memilih strategi tindakan keperawatan
tindakan keperawatan untuk mencapai
tujuan
8. Strategi tindakan keperawatan yang
dipilih berdasarkan teori dan rasional
yang ditentukan
9. Klien dan atau keluarga berpartisipasi
dalam rencana keperawatan jika mungkin
10. Set prioritas dalam implementasi
11. Mengimplementasikan strategi tindakan
keperawatan yang direncanakan
12. Catat semua prilaku klien setelah
implementasi
13. Lakukan penilaian tentang keberhasilan
rencana tindakan keperawatan
14 Modifikasi rencana keperawatan
berdasarkan evaluasi

Total : ……………………………… 4 = baik

Paraf : ……………………………... 3 = Sedang

2 = kurang

1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN
LAPORAN KASUS RESUME
NILAI NILAI
CI INSTITUSI CI LAHAN
NO. ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Mengidentifikasi individu dan keluarga
dalam risiko
2. Mengidentifikasi masalah psikososial
dan masalah yang ada
3. Mengenali stressor biopsikososial dari
masalah yang ada
4. Merumuskan diagnose keperawatan
individu/kelompok, hubungan dengan
masalah psikososial yang
diidentifikasikan
5. Menetapkan tujuan yang berfokus pada
klien dalam kesehatan jiwa
6. Merumuskan rencana tindakan
keperawatan dengan memakai berbagai
strategi pencegahan dalam kesehatan
jiwa
7. Memakai sumber daya di masyarakat
untuk menyokong keluarga klien
8. Mengimplementasikan rencana tindakan
yang sesuai
9. Mengevaluasi berdasarkan atas criteria
yang ditentukan
10. Memodifikasi sesuai dengan data pada
waktu evaluasi

Total : ……………………………… 4 = baik

Paraf : ……………………………... 3 = Sedang

2 = kurang

1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN
TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK
NILAI NILAI
CI INSTITUSI CI LAHAN
NO. ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Mengidentifikasi tujuan umum dan
khusus dari aktifitas
2. Memilih kegiatan/aktifitas untuk klien
3. Merencanakan waktu yang dipakai
4. Memilih klien untuk bergabung dalam
kelompok
5. Mendorong klien berperan serta dalam
aktifitas yang direncanakan
6. Mengimplementasikan aktifitas yang
direncanakan
7. Mengatasi masalah yang timbul dalam
aktifitas
8. Menerima ide dari peserta, teman dan
staf karyawan

Total : ……………………………… 4 = baik

Paraf : ……………………………... 3 = Sedang

2 = kurang

1 = Sangat kurang
 FORMAT
PENILAIAN SEMINAR KASUS
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI CI NILAI CI
INSTITUSI LAHAN
1. Penyaji mempersiapkan presentase dengan 5
baik
2. Tujuan presentasi dikemukakan / 10
didefenisikan dengan jelas
3. Penyaji menerangkan konsep/ informasi 15
dengan jelas
4. Penyaji menyimpulkan konsep/informasi 15
yang telah diterangkan sebelum menyajikan
konsep yang baru
5. Lingkungan sangat menunjang diskusi 5
6. Penyaji mendorong untuk diskusi dengan 10
baik
7. Pembagian waktu diatur dengan tepat 10
8. Pemakaian audio visual dan materi 5
presentase digunakan dengan tepat
9. Isu/ masalah selalu didiskusi/ dianalisa secara 10
tepat
10. Secara umum, saya puas dengan presentasi 10
lain
TOTAL 100
PARAF
 FORMAT PENILAIAN
ANALISA PROSES INTERAKSI
NILAI NILAI
No. ASPEK YANG DINILAI CI CI LAHAN
INSTITUSI
1 2 3 4 1 2 3 4
1. Memilih dan menata linkungan yang
sesuai dengan interaksi
2. Menetapkan tujuan hubungan perawat
dengan klien
3. Memakai tehnik komunikasi yang sesuai
dalam mendorong impresi pikiran dan
perasaan klien
4. Membina hubungan saling percaya
5. Memutuskan perhatian pada klien
selama interaksi
6. Memperlihatkan perhatian pada
kesejahteraan klien selama interaksi
7. Mengimplementasikan rencana
intervensi keperawatan selama interaksi
8. Membantu klien dalam mememcahkan
menangani masalah
9. Mensintesa pengetahuan dan
memakainya dalam menganalisa
perileku klien
10. Menganalisa perilaku sendiri, khususnya
yang berhubungan dengan interaksi
11. Membantu klien dalam mengakhiri
hubungan melalui fase terminasi

Total : …………………………………. 4 = Baik

Paraf : …………………………………. 3 = Sedang

2 = Kurang

1 = Sangat kurang
 FORMAT

PENILAIAN UJIAN PRAKTIK DI RUMAH SAKIT (KLINIK)

SUPERVISI

Nama Mahasiswa : Ruangan :

Nim :

No Komponen Penilaian Penilaian Supervisi

I SIKAP (10)

1. Tanggung jawab dan inisiatif dalam bekerja(2)

2. Berpenampilan rapih(2)
3. Hadir tepat waktu(2)
4. Bersikap tidak ragu-ragu, tenang & teliti dalam bekerja(2)
5. Berkomunikasi baik dengan klien, keluarga & petugas(2)
Jumlah

II LAPORAN PENDAHULUAN(10)

1. Kasus (masalah utama)(2)

2. Proses terjadinya masalah(2)
3. a. Pohon masalah (1)
b. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji(1)
c. Diagnosis keperawatan(2)
d. Rencana tindakan keperawatan (2)
Jumlah

III LAPORAN STRATEGI PELAKSANAAN(45)

A. Persiapan
1. Mengkaji data subjektif dan objektif pasien
2. Merumuskan masalah pasien
3. Merencanakan tindakan keperawatan pasien
B. Pelaksanaan
1. Mengucapkan salam
2. Melakukan evaluasi/validasi masalah pasien
3. Membuat kontrak dengan pasien
4. Mendiskusikan tentang masalah yang terjadi
5. Mendiskusikan cara-cara mengatasi masalah
6. Melatih pasien cara mengatasi masalah
7. Memberikan pujian atas keberhasilan pasien
8. Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik
9. Bersikap terapeutik dengan pasien
10. Mengevaluasi respon subjektif pasien
11. Mengevaluasi respon objektif pasien
12. Memberikan rencana tindak lanjut kegiatan untuk
pasien
13. Melakukan kontrak pertemuan berikutnya dengan
pasien
Jumlah
IV PENGETAHUAN/RESPONSI(25)

V KEHADIRAN(10)

Jumlah Total

Nilai akhir = jumlah nilai I+II+III+IV+V=

Makassar, 2016

Penguji

( )
 Format
Logbook Mahasiswa Program Studi Ners
STIKes Panakkukang Makassar, 2018

Waktu Praktik :........................................................ Kelompok:.................................................

RS / Bagian :........................................................

Paraf
Rencana Kegiatan
N0 Tanggal Aktifitas Hasil yang diperoleh Kendala Pembimbing Pembimbing
Selanjutnya
Institusi Klinik

MINGGU I

1
2

4
5

MINGGU II

1
2

4
5

MINGGU III

1
2

4
5

Makassar,..........Maret 2017

Mengetahui,

Ketua Program Studi Ners Koordinator Mata Kuliah

Kens Napolion, SKp,M.Kep,.Sp.Kep.J ___________________

 DAFTAR
REKAPITULASI NILAI
NILAI KET
NO. TUGAS INDIVIDU CI CI
INSTITUSI LAHAN
1. Laporan pendahuluan

2. Laporan strategi pelaksanaan

(SP)
3. Askep kelolaan

4. Terapi aktivitas kelompok

5. Seminar kasus

6. Analisa Proses Interaksi

7. Penyuluhan

8. Ujian praktik

9. Logbook

Makassar, Maret 2017

Mengetahui,

Ketua Prodi Ners Koordinator Praktik Kep. Jiwa

_______________________ ________________________