GUÍA PARA LA ELABORACIÓN DEL

PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN
EMPRESA DE INCIDENTES O ACCIDENTES DE
TRABAJO
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GUÍA PARA LA ELABORACIÓN DEL

PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN DE
INCIDENTES O ACCIDENTES DE TRABAJO

EMPRESA
XXXXXX

ASESORÍA TÉCNICA Y METODOLÓGICA DE

CIUDAD XXXX
FECHA XXXX
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1. CONTENIDO
2. OBJETIVO.................................................................................................... 5
2.1 GENERAL ............................................................................................. 5
2.2 ESPECÍFICOS ...................................................................................... 5
3. ALCANCE .................................................................................................... 5
4. DEFINICIONES ............................................................................................ 5
5. RESPONSABLES ........................................................................................ 7
5.1 TRABAJADORES ................................................................................. 7
5.2 JEFE INMEDIATO................................................................................. 7
5.3 RESPONSABLE DEL SG – SST .......................................................... 7
5.4 COPASST O VIGÍA SST ....................................................................... 8
5.5 BRIGADISTA ........................................................................................ 8
5.6 ALTA DIRECCIÓN ................................................................................ 8
6. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO ..................................................... 8
6.1 QUE HACER EN CASO DE ACCIDENTE / INCIDENTE LABORAL
(ACTIVIDADES A CARGO DE LA EMPRESA) ............................................... 8
6.2 QUE HACER EN CASO DE ACCIDENTE / INCIDENTE LABORAL
(ACTIVIDADES A CARGO DEL TRABAJADOR). ........................................... 9
6.3 QUE HACER EN CASO DE ACCIDENTE / INCIDENTE LABORAL
(ACTIVIDADES A CARGO DE LOS COORDINADORES DE ÁREA,
TESTIGOS DEL ACCIDENTE Y/O ACCIDENTADO). .................................... 9
7. CUANDO ENVIAR EL REPORTE A LA ARL ............................................. 10
8. METODOLOGIA INVESTIGACION ACCIDENTES E INCIDENTES
LABORALES.............................................................................................. 11
8.1 RECOLECCIÓN DE DATOS O INFORMACIÓN ................................ 12
8.2 EVIDENCIA FÍSICA ............................................................................ 12
8.3 TESTIGO OCULAR............................................................................. 13
8.4 ENTREVISTAS ................................................................................... 13
8.5 INFORMACIÓN DE RESPALDO ........................................................ 14
9. ANALISIS DE CAUSAS.............................................................................. 14
10. DETERMINACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS CAUSAS ........................ 16
10.1 CAUSAS INMEDIATAS ................................................................... 17
10.2 CAUSAS BÁSICAS .......................................................................... 17

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11. PLANES DE ACCION ................................................................................ 18

11.1 MEDIDAS PREVENTIVAS............................................................... 19
12. INFORME ESCRITO .................................................................................. 19
13. COMUNICACION DE RESULTADOS ........................................................ 20
ANEXOS .......................................................................................................... 21

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Listado de Anexos

ANEXO 1. FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE DE TRABAJO

POR PARTE DE LA EMPRESA ................................................................ 21
ANEXO 2 FORMATO DE SEGUIMIENTO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
ARL LIBERTY PARA ACCIDENTES GRAVES Y/O FATALES................ 21

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2. OBJETIVO

2.1 GENERAL

Establecer el procedimiento para el reporte e investigación de incidentes y

accidentes de trabajo en EMPRESA.

2.2 ESPECÍFICOS

- Garantizar el reporte oportuno e investigación de los accidentes e

incidentes laborales que ocurran.
- Establecer los lineamientos necesarios para el reporte e investigación
de accidentes e incidentes laborales.
- Prevenir la ocurrencia de nuevos eventos, lo cual conlleva a mejorar
la calidad de vida de los trabajadores y la productividad de la
empresa.
- Investigar y analizar las causas de los incidentes y accidentes
laborales, con el objeto de aplicar las medidas correctivas necesarias
y de elaborar, analizar y mantener actualizadas las estadísticas.
- Generar la implementación y seguimiento a las medidas de control
derivadas de la investigación.
- Dar cumplimiento a la normatividad aplicable vigente.

3. ALCANCE

El presente procedimiento se aplica a todos los trabajadores directos o

indirectos de EMPRESA, independientemente de su manera o forma de
contratación y que al prestar sus servicios sufran un incidente o accidente de
trabajo.

3. MARCO LEGAL

Ver Matriz de Requisitos Legales

4. DEFINICIONES

Accidente de Trabajo: Es accidente de trabajo todo suceso repentino que

sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el
trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una
invalidez o la muerte.

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Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de

órdenes del empleador o contratante; durante la ejecución de una labor bajo su
autoridad, aún fuera del lugar y horas de trabajo.

Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca durante el

traslado de los trabajadores o contratistas desde su residencia a los lugares de
trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador.

También se considerará como accidente de trabajo el ocurrido durante el

ejercicio de la función sindical aunque el trabajador se encuentre en permiso
sindical siempre que el accidente se produzca en cumplimiento de dicha
función.

De igual forma se considera accidente de trabajo el que se produzca por la

ejecución de actividades recreativas, deportivas o culturales, cuando se actúe
por cuenta o en representación del empleador o de la empresa usuaria cuando
se trate de trabajadores de empresas de servicios temporales que se
encuentren en misión.

Accidente grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier

segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero,
radio y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer
grado; lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras;
lesiones severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal;
lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones
que comprometan la capacidad auditiva.

Incidente de trabajo: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación

con este, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas
involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad
y/o pérdida en los procesos.

Investigación de Accidente de Trabajo: Proceso sistemático de

determinación y ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o
permitieron la ocurrencia del accidente o incidente, que se realiza con el objeto
de prevenir su repetición, mediante el control de los riesgos que lo produjeron

Lección Aprendida: documento público en el cual se determinan las causas

de un incidente o accidente, su descripción y recomendaciones para evitar un
próximo evento.

Formato interno de Investigación de accidentes de trabajo: documento

interno establecido por EMPRESA que contiene la siguiente información:

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Características específicas sobre tipo de lesión, parte del cuerpo afectada,

lesión aparente sufrida por el trabajador, mecanismo del accidente, sitio de
ocurrencia del accidente, descripción del accidente, análisis causal,
conclusiones, medidas de control e intervención que adoptará la empresa para
prevenir la ocurrencia de eventos similares en fuente medio y trabajador, los
responsables y las fechas de ejecución. Se encontrará firmada por el equipo
investigador y el representante legal.

Grupo Investigador: debe estar integrado como mínimo por el jefe inmediato o
supervisor del trabajador accidentado, un representante del Comité Paritario de
la Seguridad y Salud en el Trabajo y el encargado del desarrollo del Sistema de
Gestión en Seguridad y Salud en el trabajo. Adicionalmente, si el accidente
causa la muerte del trabajador en la investigación deberá participar un
profesional con licencia en Salud Ocupacional, propio o contratado, así como el
personal de la empresa encargado del diseño de normas, procesos y/o
mantenimiento.

5. RESPONSABLES

5.1 TRABAJADORES

Es responsabilidad del trabajador reportar inmediatamente a su jefe inmediato

la ocurrencia del accidente de trabajo.

5.2 JEFE INMEDIATO

Liderar el equipo investigador en caso de Incidente o Accidente de Trabajo.

Informar todos los incidentes o accidentes de trabajo que se enmarquen dentro
de la definición de este procedimiento.

Liderar el personal de las brigadas de emergencias para la atención de las

personas que sufran un accidente de trabajo.

5.3 RESPONSABLE DEL SG – SST

Será la persona encargada de realizar el reporte ante la línea de ARL Liberty y

de realizar el reporte del evento a través de diligenciamiento del FURAT ya sea
a través de la página Web o en medio físico.

Garantizar el proceso de formación de las brigadas de emergencia.

Elaborar las estadísticas de accidentalidad de la empresa

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5.4 COPASST O VIGÍA SST

Participar en las investigaciones de los accidentes de trabajo y velar por el

cumplimiento de los planes de acción.

5.5 BRIGADISTA

- Realizar seguimiento a los reportes de accidentes laborales.

- Informar al COPASST (Comité Paritario de Seguridad y Salud en el
Trabajo), para elaboración de informes.
- Si la persona falleció en el lugar del accidente, se debe informar a
Seguridad y Salud en el Trabajo, acordonar el área y llamar a la línea
de emergencias 123.
- Si el accidentado no requiere ser trasladado diligenciar el formato de
reporte de Incidentes.

5.6 ALTA DIRECCIÓN

Garantizar los recursos necesarios para el cumplimiento del presente

procedimiento.

6. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO REPORTE DE ACCIDENTE DE TRABAJO PARA

EMPRESAS AFILIADAS CON ARL LIBERTY.

6.1 QUE HACER EN CASO DE ACCIDENTE / INCIDENTE LABORAL

(ACTIVIDADES A CARGO DE LA EMPRESA)

Determine el tipo de lesión sufrida por el trabajador y proporcione los primeros

auxilios de acuerdo a la naturaleza de la lesión.

Informar de inmediato y a la persona de Seguridad y Salud en el Trabajo; en

caso de presentarse el accidente a un tercero (trabajador indirecto o
contratista) establezca contacto con la persona directa de la empresa
responsable del trabajador.

En caso que el siniestro ocurra con trabajadores directos informe a la a la

LINEA VITAL DE ARL LIBERTY 6445410 en Bogotá ò a nivel nacional
018000919957

Y al #224 desde su teléfono celular al donde le proporcionan la orientación y

apoyo requerido para la atención de urgencias así:

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- Orientación para determinar el origen de la contingencia.

- Asesoría en las actividades de primeros auxilios.
- Remisión al centro asistencial específico para la atención de la lesión
de acuerdo con la complejidad médica y ubicación geográfica.
- Asegúrese que el trabajador porta su carné de afiliado a ARL
LIBERTY y/o cédula de ciudadanía.
- Diligencie el reporte de accidente laboral y envíelo a ARL LIBERTY
vía fax. (091) 6788657, a la IPS donde es atendido el trabajador
lesionado y conserve la copia que le corresponde como Empleador.
- En caso de que el accidente laboral sea secundario a un accidente
de tránsito remita a ARL LIBERTY fotocopia de la póliza del SOAT,
croquis o denuncia del accidente de tránsito.

6.2 QUE HACER EN CASO DE ACCIDENTE / INCIDENTE LABORAL

(ACTIVIDADES A CARGO DEL TRABAJADOR).

- Reportar al Encargado del SG-SST la lesión sufrida por causa del

Accidente laboral.
- Dirigirse con el Encargado del SG-SST o Brigadista para la
respectiva atención.
- El Encargado del SG-SST debe realiza el respectivo reporte por la
página HTTPS://WWW.LIBERTYCOLOMBIA.COM.CO
- Desplazarse al Centro asistencial referido por el empleador y/o la
LÍNEA VITAL DE ARL LIBERTY.
- Presentarse en el Centro Asistencial remitido el carnet de AFILIADO
A ARL LBERTY y/o su cédula de ciudadanía.
- Seguir las instrucciones impartidas por la LÍNEA VITAL DE ARL
LIBERTY
- EL administrador de caso le informará el lugar donde puede
reclamar los medicamentos.
- Asegurarse de entender perfectamente la formula médica, la
administración de los medicamentos y tratamientos ordenados de lo
contrario solicite asesoría LÍNEA VITAL DE ARL LIBERTY y/o al
administrador de casos.
- Cumplir estrictamente el tratamiento médico y la orientación del
administrador de casos.

6.3 QUE HACER EN CASO DE ACCIDENTE / INCIDENTE LABORAL

(ACTIVIDADES A CARGO DE LOS COORDINADORES DE ÁREA,
TESTIGOS DEL ACCIDENTE Y/O ACCIDENTADO).

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- Informar inmediatamente al Encargado del SG -SST o Brigadista del

área
- Conservar toda la evidencia relacionada con el accidente, elementos
de protección afectados, elementos que causaron el accidente o
incidente y tomar fotografías.
- Si el accidentado requiere de ayuda especializada comuníquese con
la ARL correspondiente y traslade al accidentado al centro médico
que está le indique.
- Si se requiere trasladar al accidentado en ambulancia comuníquese
con: el servicio de ambulancias Secretaria de Salud: Línea 123 o de
las ARL.
- Si debe trasladar el accidentado en taxi solicite con el Encargado del
SG-SST el dinero para casos especiales (con previa autorización).
- En caso de presentarse el accidente en la noche trasladar
inmediatamente al accidentado al sitio orientado por la Línea Vital.
- Tome nota de la empresa y número de ambulancia o taxi que presta
el servicio de traslado del paciente.

7. CUANDO ENVIAR EL REPORTE A LA ARL

ENVIO DE
DEFINICIONES ORIENTACIÓN INVESTIGACIÓN
COMPLEMENTARIA A LA ARL

ACCIDENTE LABORAL MORTAL: Es importante que se adelante la

Aquel que trae como consecuencia
la muerte del trabajador, la cual
puede ocurrir al momento del
accidente o posterior a su ocurrencia
pero como consecuencia de este.
ACCIDENTE GRAVE
Aquel que trae como consecuencia
amputación de cualquier segmento
corporal; fractura de huesos largos
(fémur, tibia, peroné, húmero, radio y
cúbito); trauma craneoencefálico;
quemaduras de segundo y tercer
grado; lesiones severas de mano,
tales como aplastamiento o
investigación aun cuando se SI
presente duda del origen del
accidente (no existe claridad si
es común o de trabajo)
*Se tiene un plazo de 15 días
calendario posterior a la
ocurrencia para envió del
informe. Sin embargo es
preferible para efectos de la
investigación en el menor
tiempo posible.
Adicional a lo contemplado en la
normatividad aplicable vigente,
puede presentarse:
- Incertidumbre sobre la
severidad real del accidente,
particularmente en el caso de SI
lesiones de columna y mano
- Sospecha de afectación
permanente de la funcionalidad
de la parte o partes del cuerpo

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quemaduras; lesiones severas de afectadas en el accidente

columna vertebral con compromiso
de médula espinal; lesiones oculares
que comprometan la agudeza o el
campo visual o lesiones que
comprometan la capacidad auditiva.
- Estancia en Unidad de cuidado
intensivo
- Hospitalización superior a 20
días.
- Herida por arma de fuego o
blanca en cráneo, tórax y
abdomen y/o extremidades
- Hecho violento con ocasión del
trabajo, en cuyo caso es
recomendable apoyarse en los
entes especializados en este
tipo de eventos

* Se tiene un plazo de 15 días

calendario posterior a la
ocurrencia para envió del
informe. Sin embargo es
preferible para efectos de la
investigación en el menor
tiempo posible.
INCIDENTE LABORALES: Es recomendable que la
empresa internamente NO
Suceso acaecido en el curso del investigue los accidentes que
trabajo o en relación con este, que tuvieron lesiones leves, pero que
tuvo el potencial de ser un accidente, potencialmente pudieron
en el que hubo personas convertirse en un accidente
involucradas sin que sufrieran grave
lesiones o se presentaran daños a la
propiedad y/o pérdida en los
procesos.

Notas:

- EMPRESA reportará dentro de 2 días hábiles después de ocurrido el

accidente el evento a la Liberty Seguros.
- Realizar la investigación del Accidente en los siguientes 15 días
siguientes a la ocurrencia del evento.

8. METODOLOGIA INVESTIGACION ACCIDENTES E INCIDENTES

LABORALES

Se debe perder el menor tiempo posible entre el momento de un accidente o

incidente y el inicio de una investigación. De ésta forma, se está en mejor
posibilidad de observar las condiciones que se dieron en el momento, evitar
alteraciones a la evidencia, e identificar a los testigos.

El proceso de investigación incluye:

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- Identificar las causas

- Informar de los hallazgos
- Desarrollar un plan para acción correctiva
- Implementar el plan
- Evaluar la efectividad de la acción correctiva
- Hacer cambios para mejoras continuas

Las herramientas que los miembros del equipo investigador pueden necesitar
(lápiz, papel, cámaras, cinta de medir, etc.) deben estar disponibles
inmediatamente para que no se pierda tiempo.

8.1 RECOLECCIÓN DE DATOS O INFORMACIÓN

8.2 EVIDENCIA FÍSICA

Antes de intentar recoger información, examine el sitio para tener una

perspectiva rápida, tome las medidas necesarias para preservar evidencia e
identificar a todos los testigos. La evidencia física es probablemente la
información no controversial más disponible. Está también sujeta a cambios
rápidos o a destrucción. Por lo que debe ser lo primero en registrarse.

Basándose en el conocimiento de los procesos de trabajo, se podrá verificar

puntos como los siguientes:

- Posición de los trabajadores lesionados

- Equipo que se estaba utilizando
- Materiales que se estaban utilizando
- Dispositivos de seguridad en uso
- Posición de los protectores de máquinas apropiados
- Posición de los controles de la maquinaria
- Daño al equipo
- Condiciones de limpieza del área
- Condiciones del tiempo
- Niveles de iluminación
- Niveles de ruido

Se puede tomar fotografías antes de que se muevan las cosas, tanto del área
general como de cosas específicas. Posteriormente un estudio cuidadoso de
éstas puede revelar condiciones u observaciones que no se vieron
anteriormente.

Diagramas de la escena del accidente basados en las mediciones tomadas

puede también ayudar en el análisis posterior y aclararán cualquier informe

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escrito. Equipos quebrados, deshechos y muestras de materiales involucradas

pueden ser removidos para análisis posterior por parte de expertos adecuados.
Incluso si se toman fotografías, se deben preparar las notas escritas sobre la
ubicación de estos puntos en la escena del accidente.

8.3 TESTIGO OCULAR

En algunas situaciones los testigos pueden ser una fuente primaria de

información porque puede ser llevado a investigar un accidente sin haber
podido examinar la escena inmediatamente después del suceso.

Dado que los testigos pueden estar bajo severa tensión emocional o temerosos
de ser completamente abiertos por miedo a recriminación, entrevistar a los
testigos es probablemente la tarea más difícil que tiene un investigador.

8.4 ENTREVISTAS

La entrevista es un arte al que no se le da justicia en un documento resumen

como tal, pero algunos hechos y no hechos pueden mencionarse. El objetivo
de la entrevista es establecer un entendimiento con el testigo y obtener una
descripción del evento en sus propias palabras:

¿Qué hacer?

- Haga que el testigo, que estará probablemente incómodo, se sienta

cómodo
- Enfatice la verdadera razón de la investigación para determinar que
pasó y por qué
- Permita que el testigo hable, escuche
- Confirme que tiene una declaración correcta
- Trate de determinar cualquier sentimiento subyacente del testigo
- Tome notas cortas sólo durante la entrevista

¿Qué no hacer?

- Intimidar al testigo
- Interrumpir
- Presionar
- Hacer preguntas que sugieran la respuesta adecuada
- Mostrar sus propias emociones
- Tomar notas largas cuando el testigo está hablando

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Haga preguntas abiertas que no puedan ser contestadas con un simple "si" o
"no". Las preguntas reales que se le haga al testigo variarán naturalmente con
cada accidente, pero existen algunas preguntas generales que deben hacerse
siempre:

- ¿Dónde estaba usted al momento del accidente?

- ¿Qué estaba haciendo en ese momento?
- ¿Qué vio usted, qué escuchó?
- ¿Cuáles eran las condiciones ambientales (clima, luz, ruido, etc.) en
el momento?
- ¿Qué estaba haciendo el trabajador lesionado en ese momento?
- En su opinión, ¿qué provocó el accidente?
- ¿Cómo se podrían prevenir accidentes similares en el fututo?

Respuestas a unas primeras preguntas generalmente mostrarán que el testigo

también pudo observar verdaderamente lo que sucedió.

Otra técnica utilizada a veces para determinar la secuencia de eventos es

reproducirla como pasó. Obviamente, se debe tener mucho cuidado para que
no ocurran lesiones o daños posteriores. A un testigo (usualmente el trabajador
lesionado) se le puede solicitar re-actuar en cámara lenta las acciones que se
dieron antes del accidente.

8.5 INFORMACIÓN DE RESPALDO

Una tercera y a menudo olvidada fuente de información, se puede encontrar en

documentos tales como hojas de datos técnicos, reportes de mantenimiento,
reportes de accidentes anteriores, procedimientos de trabajo y seguridad
formalizados y reportes de capacitación. Toda información pertinente debe ser
estudiada para ver qué pudo haber pasado y qué cambios pueden
recomendarse para evitar la repetición de accidentes similares.

9. ANALISIS DE CAUSAS

El Diagrama de Ishikawa, también llamado “espina de pescado” es un método

de análisis de causas utilizado habitualmente para problemas complejos en el
área de calidad. El método puede también ser utilizado para el análisis de
accidentes e incidentes. Sobre todo en casos de accidentes graves o
incidentes de alto potencial, en los que el análisis además puede presentar
complejidad y no se sabe a priori cuáles pueden ser las causas principales.

Para el desarrollo del Diagrama se agrupan las causas en los cuatro aspectos
que influyen en el desarrollo de la actividad de un puesto de trabajo, como son:

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• Se debe determinar si existe instrucción o procedimiento

MÉTODO de trabajo que especifique cómo debe desarrollar el trabajo
el operario en condiciones de seguridad.

• Se deben determinar los aspectos humanos que pueden

PERSONA haber contribuido a que ocurra el accidente/incidente:

• Situación anímica, permanencia en el trabajo, falta de
formación. ETC.

• Se debe determinar que equipos de protección individual

utilizaba el operario en el momento del suceso, si estos son
MATERIAL los adecuados o se deben mejorar para desarrollar la
actividad. Lo mismo puede ser para productos y sustancias
peligrosas desde el punto de vista higiénico o ergonómico.

Para la representación del diagrama, se parte a la derecha de la hoja del

suceso que ha ocasionado la pérdida y desde la izquierda se traza una flecha
que divide la hoja en la que lo estamos representando por la mitad. Hacia esta
línea central se dirigen cuatro flechas que agrupan cada una a los aspectos
indicados (método, persona, material, equipo).

Las causas que tienen que ver con cada uno de estos aspectos se agrupan en
torno a cada flecha siguiendo el mismo sistema. Para completar dichas causas
se puede utilizar el sistema de los cinco porqués. Cada antecedente
encontrado al preguntar por qué, se sitúa en una flecha que según el nivel de
por qué se va situando de forma paralela a la central que va a parar a la flecha
principal del aspecto. Así, el siguiente antecedente estará en una flecha
paralela a la del aspecto y que termina en la anterior horizontal. Y así hasta
llegar a las causas raíz en cada rama.

El aspecto que toma el diagrama es el de una espina de pescado, por eso

también se denomina Diagrama de espina de pescado.

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10. DETERMINACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS CAUSAS

El análisis de las condiciones de trabajo en relación con el accidente, así como

el análisis de los últimos hechos vinculados al mismo, como son: el peligro, la
situación de peligro y el suceso desencadenador, ayudado por el diagrama de
espina de pescado, nos conducen a la determinación de las causas del
accidente.

Así como en el momento de la toma de datos el técnico no debe aceptar

suposiciones, ni interpretaciones, sino hechos probados, en esta fase de la
investigación sí cabe la posibilidad de realizar hipótesis, ya que un mismo
hecho probado ha podido ser producido por diferentes caminos y/o
circunstancias.

En el proceso secuencial de las causas que desencadenan el accidente nos

encontramos con tres niveles en función de su proximidad al mismo. Esta
proximidad suele ser inversamente proporcional a la mayor generalidad de las
causas, de forma que las causas más lejanas al accidente suelen estar
relacionadas con aspectos básicos del Sistema de Gestión de la Prevención de
Riesgos Laborales (S.G.P.R.L), mientras que las más próximas suelen estar
más ligadas a las condiciones materiales del puesto de trabajo y a las acciones
del trabajador.

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Entre estos dos niveles, se encuentra una serie de causas que han propiciado
la aparición de las más inmediatas y que suelen ser de carácter personal y de
organización del trabajo.

10.1 CAUSAS INMEDIATAS

Las causas más próximas al accidente, que son las que lo materializan, las
denominamos Causas Inmediatas.

Son las relacionadas con las condiciones materiales y ambientales del puesto
de trabajo (condiciones inseguras) y las relacionadas con las acciones
personales del o de los trabajadores que han intervenido en el accidente (actos
inseguros).

Se trata de las causas que se encuentran en el proceso secuencial próximas al

suceso que desencadena el accidente. Lo fundamental es descubrir en esta
etapa las causas inmediatas, de manera que una vez eliminadas, el accidente
no se puede materializar o es muy difícil que se materialice. Las causas
inmediatas se clasifican en dos grupos, de las que hay que señalar una o más
de una de cada grupo.

10.2 CAUSAS BÁSICAS

Las causas del nivel intermedio, que se corresponden fundamentalmente con

fallos en la aplicación del sistema de prevención, pueden ser de carácter
personal (Factores personales) y de organización del trabajo (Factores del
trabajo) y las denominamos Causas Básicas.

Las causas básicas son las que subyacen a los síntomas; son las razones que
dan explicación a que existan los actos y condiciones inseguras y son las que
permiten un control más profundo, más extenso y más exhaustivo de las
condiciones de trabajo que pueden dar lugar a accidentes de trabajo.

Se les suele denominar causas orígenes, causas reales, causas indirectas,

causas subyacentes o causas contribuyentes. Esto se debe a que las causas
inmediatas aparecen generalmente como bastante evidentes, pero para llegar
a las causas básicas y ser capaces de controlarlas, se requiere llevar la
investigación a un nivel más profundo de las condiciones de trabajo y de todos
los factores que intervienen en el mismo.

Las causas básicas ayudan a explicar por qué las personas realizan actos
inseguros. Un trabajador no podrá ejecutar un procedimiento adecuado de

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trabajo si no se le ha enseñado ese procedimiento. La formación e información

están en el fondo de la manera de realizar nuestros actos.

De forma similar, un trabajador que maneje un equipo de trabajo que requiere

un manejo preciso y especializado no podrá hacer uso del mismo con eficiencia
y con seguridad, si no ha sido debidamente adiestrado en su manejo. El
adiestramiento y las prácticas periódicas están en el fondo del modo de realizar
nuestros actos.

También influyen nuestras condiciones personales de carácter fisiológico y

mental. De manera que cada trabajo tiene unas exigencias para las que el
trabajador que lo desempeñe debe ser apto. La aptitud es un factor que se
encuentra en el fondo de nuestros actos.

Por otra parte, las causas básicas ayudan a explicar por qué existen
condiciones inseguras. Si no hay instrucciones adecuadas acerca de las
exigencias que deben reunir los equipos, los materiales, las instalaciones, se
van a adquirir equipos de trabajo, o se va permitir poner en marcha
instalaciones o se van a adquirir sustancias que constituirán peligros en sí
mismas por no haber sido adquiridos o contratados de forma adecuada. De
forma similar, un mantenimiento inadecuado de los equipos va a facilitar la
existencia de condiciones inseguras.

En el formato de investigación se debe colocar el código correspondiente para

las causas básicas (factores personales o factores del trabajo), o causas
inmediatas (actos o condiciones subestándar) según la Norma Técnica
Colombiana NTC 3701.

11. PLANES DE ACCION

El paso final más importante es tener un conjunto de recomendaciones bien

consideradas diseñado para evitar repeticiones de accidentes similares.

Resista a la tentación de hacer únicamente recomendaciones generales para

ahorrar tiempo y esfuerzo. Por ejemplo, usted determinó que una esquina sin
salida contribuyó a un accidente. Más que recomendar simplemente "eliminar
esquinas ciegas" es mejor sugerir:

- Instalar espejos en la esquina noroeste del edificio X (específico de

este accidente)
- Instalar espejos en esquinas sin salida en el lugar de trabajo en
donde sea necesario (general)

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Nunca haga recomendaciones sobre disciplinar a una persona que haya sido
encontrada culpable o en falta. Esto no debe contar para el objetivo real de la
investigación, pero puede poner en riesgo las oportunidades de un flujo libre de
información en futuras investigaciones de accidentes.

11.1 MEDIDAS PREVENTIVAS

Cuando se produce un accidente laboral, en realidad lo que ha sucedido es que

uno o varios riesgos existentes en el lugar del accidente se han materializado.
El accidente laboral pone de manifiesto una deficiencia en la evaluación de los
riesgos, en concreto en lo referente a la identificación de los peligros, en la falta
de determinación del o de los factores de riesgo que podían materializarlos, la
no aplicación de las medidas preventivas establecidas en la evaluación de
riesgos o la ausencia o insuficiencia de las mismas.

Por todo ello, en la investigación del accidente, después del análisis de las
causas que ha intervenido en la secuencia que ha llevado a su materialización,
esto es, la determinación de los factores de riesgos encadenados, lo más
importante es determinar las medidas preventivas con cuya aplicación se
consiga minimizar lo más posible los riesgos, mediante la reducción del riesgo
y por el control periódico de las condiciones de trabajo, tratando así, en lo
posible, de evitar la repetición.

Cuando se pone de manifiesto la existencia de uno o varios riesgos, se deben

tener en cuenta dos tipos de medidas preventivas: las tendentes a eliminar o a
reducir el riesgo y las medidas de control. En este sentido conviene recordar
que hay determinadas medidas preventivas cuya eficacia depende de que
cumplan a lo largo del tiempo la función para la que fueron diseñadas por lo
que no basta con adoptar medidas preventivas eficaces, sino que es preciso
que se controlen todos aquellos aspectos que vengan exigidos por la
naturaleza de las mismas.

12. INFORME ESCRITO

Con anterioridad se preparó un borrador de la secuencia de los eventos que

ahora puede utilizar para describir lo que pasó. Recuerde que los lectores del
informe no tienen el conocimiento íntimo del accidente así que incluya todos los
detalles pertinentes. Fotografías y diagramas pueden ahorrar muchas palabras
de descripción. Identifique claramente en donde se basa la evidencia de ciertos
hechos, declaraciones de los testigos oculares, o sus supuestos.

Las razones para las conclusiones deben ser establecidas y seguidas por las
recomendaciones. Elimine material adicional que no se requiere para una

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comprensión completa del accidente y sus causas como por ejemplo

fotografías que no son relevantes y partes de la investigación que no le lleven a
ningún lado.

13. COMUNICACION DE RESULTADOS

Los resultados de las investigaciones y las medidas de prevención tomadas,

deberán ser notificados a todos los trabajadores de EMPRESA y se
retroalimenta al accidentado.

En el caso de accidentes graves se realiza una simulación del accidente en los

lugares de posible ocurrencia del mismo tipo de evento, incluyendo aquél
donde ocurrió el accidente objeto de la investigación. Realizar la simulación con
la presencia de los trabajadores de la empresa u otro personal expuestos a que
se repita el accidente.

UNA VEZ SE REINTEGRE EL ACCIDENTADO: Coordinar reunión de

reintegro y firmar acta de reintegro con el accidentado. A esta reunión deben
asistir:

- Jefe de Área
- Encargado SG-SST
- COPASST
- Accidentado
- Testigo, si los hay

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ANEXOS
ANEXO 1. FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE DE TRABAJO
POR PARTE DE LA EMPRESA
ANEXO 2 FORMATO DE SEGUIMIENTO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
ARL LIBERTY PARA ACCIDENTES GRAVES Y/O FATALES

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