AMENORREA

Amenorrea corresponde a la ausencia temporal o permanente del flujo menstrual por un periodo de 3 o más meses; sus causas son
múltiples, siendo el enfrentamiento muy diferente según la historia menstrual previa, la edad de la mujer, y el antecedente de
actividad sexual.

CLASIFICACIÓN
• Fisiológica (normales de observar):
 Antes de la pubertad
 Embarazo
 Lactancia
 Menopausia: cese definitivo de la menstruación
• No fisiológica:
 Primaria
 Secundaria

AMENORREA PRIMARIA
Ausencia de menarquia; tiene una incidencia de 0,1% de la población. Un 60% de los casos se origina en anomalías congénitas que
afectan el desarrollo genital; el 40% restante se origina en trastornos endocrinos. Se define amenorrea primaria como:
1. Ausencia de la primera menstruación a los 15 años en presencia de caracteres sexuales secundarios
2. Ausencia de la primera menstruaciones a los 13 años en ausencia de caracteres sexuales secundarios
Nota: se debe recordar que la menarquía puede ocurrir entre los 10 y 14 años (en Chile el promedio es a los 12,6 años).
Los cambios de la pubertad suelen ocurrir en un período de 3 años, y se pueden medir utilizando las Tablas de Tanner.

Relación entre la aparición de la Menarquia y el estadio de Tanner:

• 25% Tanner III
• 60% Tanner IV
• 15% Tanner V

AMENORREA SECUNDARIA
Ausencia de menstruación luego de 3 meses o el equivalente a 3 ciclos en esta paciente. Esta forma de amenorrea es más frecuente
que la Amenorrea primaria.
CAUSAS DE AMENORREA PRIMARIA

I. En presencia de Características Sexuales Secundarias

- Himen imperforado. El himen imperforado o un tabique vaginal transversal pueden causar una obstrucción congénita del canal
de salida, que normalmente está asociada con dolor abdominal cíclico debido a la acumulación de sangre en la vagina
(hematocolpos) y útero (hematómetra) que no sale al exterior; situación que se presenta al momento en que debió aparecer la
menarquia. El diagnóstico se hace por observación del himen abombado, violáceo y sin orificio. El tratamiento es quirúrgico post
puberal.
- Síndrome de Rokitansky–Kuster–Hauser (agenesia parcial o total de la vagina y útero): malformación Mülleriana en la que la
paciente no tiene útero ni los 2/3 superiores de la vagina. Debe sospecharse en una paciente con caracteres sexuales
secundarios normales, incluyendo el vello púbico, y de ser así, se debe solicitar una RNM o una ecografía para determinar la
presencia del útero. Este cuadro de agenesia Mülleriana es responsable aproximadamente del 15% de las amenorreas primarias.
Se cree que su etiología involucra la activación de la hormona antimülleriana durante el desarrollo embrionario, causando
malformaciones del tracto genital femenino. Estas pacientes pueden experimentar dolor abdominal cíclico si hay tejido
endometrial en el útero rudimentario, mittelschmerz (ovulación dolorosa), o sensibilidad mamaria (en relación al ciclo ovárico).
Una vagina rudimentaria o ausente y un útero anormal (evidenciado en la RM o ecografía) confirman la sospecha de agenesia
Mülleriana. En casos confirmados, se debe solicitar un cariotipo para confirmar que la paciente es genéticamente de sexo
femenino.
- Testículo feminizante o Pseudohermafroditismo masculino (46 XY): enfermedad producida por insensibilidad a los andrógenos
total o parcial. Si una paciente con amenorrea presentan desarrollo mamario normal, pero escaso o nulo tiene vello púbico, el
diagnóstico de síndrome de insensibilidad a los andrógenos debe sospecharse. La paciente es fenotípicamente femenina pero
genéticamente es un hombre, con testículos no descendidos, que se presentan como gónadas indiferenciadas en canal inguinal.
Frente a la sospecha, se requiere un cariotipo para confirmar el diagnóstico e iniciar tratamiento adecuado. En estas pacientes,
los testículos deben ser extirpados debido al alto riesgo malignización después de la pubertad (gonadoblastoma- disgerminoma).

II. En Ausencia de Características Sexuales Secundarias

El diagnóstico de las pacientes con amenorrea primaria sin desarrollo de características sexuales secundarias se basa en pruebas de
laboratorio y análisis del cariotipo, y según los niveles de gonadotrofinas pueden ser divididas en: hipogonadismo hipogonadotrófico
o hipogonadismo hipergonadotrófico.

- Hipogonadismo hipogonadotrófico (FSH y LH bajas): su causa más común es el retraso constitucional del crecimiento y la
pubertad. Una detallada historia familiar puede ayudar a detectar esta etiología, ya que a menudo es familiar; y la conducta
expectante resulta ser apropiada para esta condición. El hipogonadismo hipogonadotrófico asociado con el retraso constitucional
del crecimiento y pubertad es indistinguible del de la insuficiencia hipotalámica o pituitaria.
El síndrome de Kallmann es otra causa de hipogonadismo hipogonadotrófico. Se trata de una enfermedad hereditaria ligada al
cromosoma X o autosómica, que se debe a la falla en la migración de las neuronas liberadoras de GnRH desde la placa olfatoria;
se presenta en mujeres con desarrollo incompleto de mamas, amenorrea asociado a anosmia.

Etiología Amenorrea Primaria debida a Hipogonadismo Hipogonadotrófico.

• Retraso puberal familiar
• Enfermedades crónicas
• Anorexia nerviosa (trastorno conducta alimentaria)
• Amenorrea por ejercicio extremo
• Amenorrea por estrés
• Déficit hereditaria de GnRH (Síndrome de Kallmann)
• Tumor del SNC
• Medicamentos

- Hipogonadismo hipergonadotrófico (FSH y LH elevadas): en pacientes con amenorrea primaria sus causas son la disgenesia
gonadal y la insuficiencia ovárica precoz: en este diagnóstico diferencial siempre debe pedirse un cariograma.
Disgenesia gonadal (ausencia de células germinales; también clasificable como falla ovárica con ausencia de folículo).
El síndrome de Turner (cariotipo 45, XO) es la forma de disgenesia gonadal femenina más común, y presenta rasgos físicos
característicos como un cuello alado, pezones ampliamente separados y baja estatura. El mosaicismo se produce en
aproximadamente el 25% de las pacientes con Síndrome de Turner, y estas pacientes suelen tener un fenotipo más normal con
aparición espontánea de la pubertad y la menarquia.
Otras causas raras de disgenesia gonadal pura pueden producirse con cariotipos 46, XX o XY. Por ejemplo, el Síndrome de Sawyer,
que corresponde a una disgenesia gonadal pura, donde el cariotipo es XY, pero existe deleción del brazo corto del cromosoma Y,
 incluyendo al gen SRY (o existen mutaciones puntuales en el mismo). El fenotipo es femenino, y no se observan malformaciones
ni enanismo. Las gónadas se encuentran hipoplásicas, sin células germinales, y un 30% desarrollará cáncer, siendo el más
frecuente el gonadoblastoma.

CAUSAS DE AMENORREA SECUNDARIA

Como observará, existen múltiples causas de amenorrea secundaria, siendo las más frecuentes:
1. Embarazo: primera causa a descartar, incluso en mujeres que no reconozcan inicialmente ser sexualmente activas, es el
embarazo. Una prueba de embarazo en orina es suficiente en la mayoría de los casos.
2. Hipotiroidismo: generalmente se detectan otras manifestaciones de esta enfermedad, antes de que aparezca amenorrea. En el
hipotiroidismo, la deficiencia en niveles de hormona tiroidea, estimula la secreción de TRH hipotalámica. La TRH estimula la TSH
hipofisiaria, y es además un potente estimulador de la secreción de PRL. Este aumento de PRL es responsable de la anovulación y
amenorrea que se observa en mujeres con hipotiroidismo no tratado. El hipotiroidismo leve se asocia más frecuentemente con
oligomenorrea, que con amenorrea. El tratamiento del hipotiroidismo debe recuperar las menstruaciones, pero esto puede
tardar varios meses.
3. Hiperprolactinemia: niveles elevados de PRL actúan sobre el hipotálamo, suprimiendo la pulsatilidad de la secreción de hormona
liberadora de gonadotrofina (GnRH). El cese de la pulsatilidad, afecta la producción hipofisiaria de FSH y LH, produciendo
anovulación, oligomenorrea y eventualmente amenorrea. La causa más común son los medicamentos (ej.: antipsicóticos,
antidepresivos, antihipertensivos, bloqueadores del receptor H2 de histamina, opiáceos), y suelen elevar los niveles de
prolactina en niveles menores que un adenoma.
Niveles de prolactina marcadamente elevados (> 100 ng/ml o 100 μg/ L), asociados a galactorrea, cefalea o trastornos visuales,
requiere descartar un adenoma hipofisiario (RM de silla turca).
El tratamiento de la hiperprolactinemia, basado en agonistas dopaminérgicos (ej. Bromocriptina o Cabergolina) suele mejorar la
función ovárica. Los adenomas pueden ser tratados con agonistas dopaminérgicos y en ocasiones extirpados mediante resección
transesfenoidal.

CLASIFICACIÓN DE AMENORREAS SECUNDARIAS

La mejor forma de clasificar las amenorreas secundarias es en: amenorrea normogonadotrópica, hipogonadismo hipogonadotrófico, y
el hipogonadismo hipergonadotrófico; cada cual se asocia con etiologías específicas.

a. Amenorrea Normogonadotrófica
Dos causas comunes de amenorrea normogonadotrópica son la obstrucción del tracto de salida y la anovulación crónica
hiperandrogénica.
 La causa más común de obstrucción del canal de salida en la amenorrea secundaria es el síndrome de Asherman (sinequias
intrauterinas y cicatrización, generalmente producto de curetaje o infección). La histerosalpingografía, histeroscopía,
histerosonografía pueden ayudar a diagnosticar este síndrome. Otras causas de obstrucción del tracto de salida incluyen la
estenosis cervical y la obstrucción por fibromas o pólipos.
 El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es la causa más común de la anovulación crónica hiperandrogénica.

• Origen uterino: por destrucción irreversible del endometrio

o Radioterapia*
o Legrado uterino enérgico (destrucción endometrial)*
o Infecciones (TBC: Bacilo de Koch tiene gran afinidad por el endometrio y deja a la paciente estéril; otras)
o Ablación endometrial: quemar la superficie endometrial para generar adherencias, por ejemplo, en paciente con enfermedad
de Von Willebrand e hipermenorrea, sin deseo de fertilidad.
o Síndrome de Asherman (sinequias intrauterinas extensas): Corresponde a la formación de adherencias intrauterinas luego de
un procedimiento quirúrgico como un legrado uterino por ejemplo. El manejo es por histeroscopía y resección de sinequias,
seguido de administración de estrógenos para que prolifere el endometrio.
• Origen ovárico:
o Síndrome de ovarios poliquísticos: El diagnóstico de SOP es fundamentalmente clínico, aunque estudios de laboratorio pueden
ser necesarios para descartar otras causas de hiperandrogenismo.
Niveles de testosterona, o índice de andrógenos libres significativamente elevados indican un posible tumor secretor de
andrógenos (ovárico o suprarrenal).
Los niveles de 17-hidroxiprogesterona pueden ayudar en el diagnóstico de hiperplasia suprarrenal congénita de
manifestación en la vida adulta.
La enfermedad de Cushing es rara, por lo tanto, los pacientes sólo deben ser estudiados cuando los signos y síntomas
característicos están presentes (ej. estrías, joroba, obesidad central significativa, fragilidad capilar, hipertensión, debilidad
muscular proximal).
 Las pacientes con SOP tienen exceso de estrógenos circulante sin oposición con progesterona, lo que aumenta 3 veces el
riesgo de cáncer de endometrio.
o Tumores ováricos (productores de andrógenos): en estos ovarios no se desarrolla un ambiente estrogénico propicio. Tecoma
es el más frecuente.
• Origen suprarrenal
o Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica: destaca el hiperandrogenismo de la paciente
o Hiperfunción suprarrenal secundaria (de origen hipofisiario o suprarrenal). Tumor adrenal productor de andrógenos
(adenoma).
o Síndrome de ACTH ectópico.
• Origen hipofisiario:
o Tumores hipofisiarios productores de ACTH o GH.
o Síndrome de silla turca vacía (Aracnoidocele intracelar).
o Síndrome de Sheehan (necrosis hipofisiaria generalmente en el post parto por hemorragia importante; además de no poder
ovular la mujer no puede amamantar a su hijo)

b. Hipogonadismo Hipergonadotrófico (Amenorreas de origen ovárico)

• INSUFICIENCIA OVÁRICA PRIMARIA: puede ser fisiológica (menopausia) o puede producirse antes de tiempo. En este grupo de
condiciones, las pacientes pueden debutar con amenorrea primaria, motivo por el cual es importante distinguir si la insuficiencia
ovárica es con dotación folicular o sin dotación folicular:
o Falla ovárica con ausencia de folículos: En general está asociado a alteraciones cromosómicas 45 XO (Síndrome de Turner),
mosaico 45 XO/46 XY, etc. Suelen corresponder a amenorreas primarias.
o Falla ovárica precoz con dotación folicular: descartar síndrome de Savage (resistencia ovárica a LH y FSH) u ooforitis
autoinmune (30-50% de falla ovárica precoz) mucho más común. En promedio, la menopausia se produce a los 50 años de
edad y es causada por la depleción de los folículos ováricos. La insuficiencia ovárica prematura se caracteriza por amenorrea,
hipoestrogenismo y el aumento de los niveles de FSH antes de los 40 años de edad; no siempre es irreversible (0,1% de las
mujeres son afectadas a los 30 años de edad y 1% a los 40 años de edad). Aproximadamente el 50% de las mujeres con falla
ovárica precoz tienen funcionamiento ovárico intermitente, con un 5 a 10% de posibilidad de lograr la concepción natural.
Las mujeres con insuficiencia ovárica prematura tienen un mayor riesgo de osteoporosis y enfermedad cardiovascular. La
condición también puede estar asociada con trastornos endocrinos autoinmunes como el hipotiroidismo, la enfermedad de
Addison, y la diabetes mellitus. Por lo tanto, debe medirse glicemia de ayuno, TSH y, si es clínicamente apropiado, niveles de
cortisol por la mañana. Aproximadamente el 20 a 40% de las mujeres con falla ovárica precoz desarrollan otro trastorno
autoinmune; por lo tanto, si las pruebas iniciales de laboratorio son normales, debe considerarse evaluación periódica. A las
pacientes menores de 30 años se les debe solicitar un análisis del cariotipo para descartar la presencia de un cromosoma Y,
asociado a la necesidad de extirpación de las gónadas. La biopsia ovárica y las pruebas de anticuerpos antiováricos no han
mostrado tener beneficios clínicos.
• IDIOPÁTICO
• IATROGÉNICO (ooforectomía accidental, radioterapia, quimioterapia)
• DESTRUCCIÓN OVÁRICA POR INFECCIONES SEVERAS (absceso tubo-ovárico)

c. Hipogonadismo Hipogonadotrófico (Amenorreas de origen hipotalámico). También conocida como amenorrea

hipotalámica funcional. Puede ocurrir en cualquier etapa de la vida. Causa un 15-48% de las amenorreas secundarias. Corresponde a
un diagnóstico de exclusión. No existe alteración de los otros compartimentos (útero – ovario - hipófisis) y existe pérdida de la
secreción pulsátil de GnRH y alteración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario (que se manifiesta como hipogonadismo
hipogonadotrófico: bajan los niveles de gonadotropinas y estradiol)
Estresores:
• IMC bajo
• Altos niveles de perfeccionismo
• Alto nivel intelectual
• Ejercicio de alto rendimiento
• Necesidad de aprobación social
• Actitudes negativas hacia la comida
El mecanismo de cómo el estrés o la pérdida de peso afectan la secreción de GnRH, se ha relacionado a bajos niveles de leptina como
consecuencia de la disminución de adipocitos.
El tratamiento de la amenorrea hipotalámica depende de la etiología.
- Las mujeres con pérdida excesiva de peso deben ser evaluadas por posible trastorno alimentario y tratarse si se diagnostica la
anorexia o bulimia nervosa. La menstruación suele reanudarse al lograr un peso corporal saludable.
- Las atletas jóvenes pueden desarrollar una combinación condiciones llamada la “Tríada de las atletas” que incluye un trastorno de
la alimentación, amenorrea y osteoporosis. Las menstruaciones suelen reaparecer luego de un modesto aumento en la ingesta
calórica o una disminución del entrenamiento atlético.
Similar a las pacientes con trastornos alimenticios, las atletas con amenorrea están en riesgo de pérdida ósea. En las atletas
adolescentes, esta pérdida de masa ósea ocurre durante el peak del desarrollo de la masa ósea, y puede no ser reversible. Los
ejercicios con pesas podrían proteger parcialmente contra la pérdida de masa ósea. En las pacientes con amenorrea causada por
trastornos de la alimentación o ejercicio excesivo, el uso de anticonceptivos orales o terapia hormonal utilizada para la menopausia
puede disminuir el recambio óseo y revertir parcialmente la pérdida de hueso, sin embargo, ninguna ha demostrado aumentar
significativamente la masa ósea.

Perfil hormonal:
• Hipoestrogenismo
• LH normal-baja, FSH normal-baja
• PRL normal o baja (hipertono de dopamina)
• Hipercortisolemia (> 25 mg/L), aumento cortisol urinario, baja respuesta a test ACTH
• T3L y T4L bajas, TSH discretamente elevada. Síndrome T3 baja
En pacientes con trastornos de alimentación no se recomienda el uso de anticonceptivos dado que puede enmascarar el origen del
problema de la amenorrea y, por lo tanto, la paciente no logra ver la necesidad de tratar su patología de base.
Los bifosfonatos, son potencialmente teratogénicos y no han sido estudiados como tratamiento para mujeres en edad reproductiva. Se
recomiendan una ingesta adecuada de calcio y vitamina D para estas pacientes. Además se sugiere control con densitometría ósea al
diagnóstico y luego entre los 6-12 meses para ver los cambios en relación al hipoestrogenismo. Así es posible evaluar si requiere o no
terapia de reemplazo con estrógenos.

ALGORITMO DE ESTUDIO DE LA AMENORREA SECUNDARIA

Al igual que en cualquier enfermedad, el enfrentamiento de la amenorrea comienza con una detallada historia clínica y examen físico.

O ETAPA I
- En el enfrentamiento de la amenorrea secundaria, el primer paso es descartar causas fisiológicas, ya que la causa más frecuente
de amenorrea secundaria es el embarazo.
- Después de descartar embarazo, la evaluación inicial debe basarse en la historia clínica y los hallazgos del examen físico de la
paciente.
- El paso siguiente es la Prueba de Progesterona, pues según su resultado se continuará el esquema diagnóstico y terapéutico.
Asociado a la prueba de progesterona, se solicita medición de TSH (4% de las amenorreas de la adultez) y prolactina (7,5% de las
amenorreas) para descartar que la alteración de la menstruación se deba a patologías tales como hipotiroidismo o
hiperprolactinemia.
 La prueba de progesterona se efectúa mediante administración de progesterona oral por 10 días (Acetato de
Medroxiprogesterona 10 mg/día o Progesterona Micronizada 200 mg/día o Nomegestrol Acetato 5 mg/día).
 La prueba de progesterona es (+) si se produce menstruación (el sangrado por deprivación normalmente se produce de 2 a 7
días después de terminar la progesterona). La prueba de progesterona (+) confirma la indemnidad del tracto de salida y
demuestra que existe estimulo estrogénico sobre el endometrio. La prueba positiva, hace el diagnóstico de Anovulación
(falla en la foliculogénesis), como causa de la amenorrea.
 Si la prueba de progesterona es negativa, continuamos en la etapa II.
El manejo de las pacientes anovulatorias puede incluir:
• Ciclar mensualmente con progestágenos. Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg/día por 10 días cada mes (u otro
progestágeno)
• Uso de anticonceptivos orales (ACO)
• Inducción de ovulación, si la paciente desea embarazo.
O ETAPA II
- Una prueba de progesterona negativa es aquella en que, pese a los niveles de progesterona aportados, no induce el sangrado
endometrial. Esto puede deberse a la existencia de un problema en el órgano efector (endometrio) o en el tracto de salida
(Asherman o himen imperforado) o sencillamente a que no existe estímulo endometrial previo con estrógenos.
- Una prueba de Estrógenos + Progesterona puede diferenciar entre los dos diagnósticos.
- Un resultado negativo de la prueba de E+P indicar una obstrucción del tracto de salida como causa de la amenorrea.
- Una prueba de E+P positiva indica una falla en la esteroidogénesis, secundaria a anormalidad del eje hipotálamo-hipófisis o de
los ovarios. En este caso el esquema diagnóstico continúa en la Etapa III.

ETAPA III
- Falla esteroidogénesis. Esta etapa pretende dilucidar si la falla es a nivel ovárico o hipotálamo-hipofisiario.
- Los niveles de gonadotropinas pueden ayudar a determinar el origen de la anomalía.
- Una elevación de la FSH o de la LH sugiere una anormalidad ovárica (hipogonadismo hipergonadotrófico),
- Niveles normales o bajos de estas hormonas sugieren una anormalidad hipotalámica o hipofisaria (hipogonadismo
hipogonadotrófico).
 La RNM puede ser solicitada para descartar un tumor hipofisiario de la silla turca. Una RNM normal indica un origen
hipotalámico de la amenorrea.
 Si la falla es central, el estradiol está bajo y los niveles de FSH y LH pueden estar normales o bajos
 Si la falla es ovárica, los niveles de estradiol están bajos, pero los de FSH y LH estarán elevados.
Se puede llegar a esta misma conclusión midiendo LH y FSH antes de hacer la prueba con estrógenos y progesterona.
 CAUSAS DE AMENORREA
Hiperprolactinemia Hipogonadismo Hipergonadotrófico Hipogonadismo Normogonadotrófico
PRL < 100 ng/ml  Disgenesia gonadal: Síndrome de  Congénito: Síndrome de
 Metabolismo alterado: Falla Turner, Otros síndromes insensibilidad andrógenos, Agenesia
hepática, Falla renal  Falla ovárica Menopaúsica Mulleriana.
 Producción ectópico: Ca  Falla ovárica Prematura:  Anovulación Hiperandrogénica:
Broncogénico, Gonadoblastoma, Autoinmune, QT, Galactosemia, Acromegalia, Tu secretor de
Hipofaringe, Teratoma, Carcinoma genética, deficiencia 17-hidroxilasa, andrógenos, Cushing. Andrógenos
renal idiopática, paperas, radiación pélvica exógenos, HSC, SOP, enfermedad
 Amamantar tiroidea
 Estimulación mamaria  Obstrucción tracto salida: Síndrome
 Hipotiroidismo de Asherman, estenosis cervical,
 Medicamentos: ACO, antipsicótico, himen imperforado, septum vaginal
antidepresivos, Antihistamínicos H2, transverso.
opiáceos, cocaína.
PROLACTINA > 100 MG/ML
 Silla turca vacía
 Adenoma pituitaria
Otras Hipogonadismo Hipogonadotrófico
 Embarazo  Anorexia o bulimia *Causas solo de amenorrea primaria
 Tu del SNC
 Pubertad retrasada
 Enfermedades crónicas: Falla
hepática, Falla renal, diabetes,
inmunodeficiencia, EII, Enf. Tiroidea,
depresión severa, estresores
psicosociales.
 Radiación craneal
 Ejercicio excesivo
 Baja peso excesiva
 Destrucción hipotalámica
 Destrucción hipofisiaria
 Sindrome de Kallman
 Síndrome de Sheehan